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Cesáreas
J. Delotte, J. Bouaziz, S. Verger, A. Bongain

La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas que más se practican en el mundo. Su

índice actual en los países desarrollados es de alrededor del 20%. La técnica de cesárea
mediante acceso abdominal transperitoneal según el método de Misgav Ladach es de
realización rápida y segura. Representa el modelo de las técnicas de cesárea y es el
método que más se emplea y enseña en las maternidades universitarias. Con todo, el
conocimiento y la práctica de algunas variantes técnicas permiten al obstetra enfrentar
las situaciones anatómicas o patológicas que dificulten el desarrollo del procedimiento
usual, lo que limitará las consecuencias maternofetales del parto quirúrgico.
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Palabras Clave: Cesárea; Parto; Extracción fetal; Misgav Ladach

Plan Así, desde hace más de un siglo, las técnicas y las

indicaciones de la intervención «cesárea» han ido
modificándose al ritmo de las ideas de la época, los
¶ Introducción 1
adelantos de la instrumentación quirúrgica, las posibili-
¶ Reseñas 2 dades de la reanimación maternofetal o los parámetros
Reseña histórica 2 medicolegales que pesaban sobre los médicos.
Reseñas anatómicas y fisiológicas 3 La reducción de la morbimortalidad maternofetal
¶ Técnicas quirúrgicas 3 debido a los adelantos técnicos ha sido uno de los
Preparación y colocación 3 factores que han convertido a la cesárea en una de las
Técnicas de cesárea 4 intervenciones más practicadas en todo el mundo. El
¶ Modalidades de la extracción fetal 9 índice de cesáreas ha crecido mucho, hasta el punto de
Presentación cefálica 9 que hoy se considera que su frecuencia es excesiva. En
Presentación no cefálica 9 primer lugar debe decirse que, por encima de una
frecuencia determinada, la cesárea no mejora el pronós-
¶ Alumbramiento 9
tico neonatal y expone a riesgos o consecuencias mater-
¶ Cuidados tras el nacimiento 10 nas difícilmente evaluables a largo plazo, sobre todo en
¶ Problemas frecuentes 10 lo que se refiere a los embarazos futuros.
Agrandamiento de la histerotomía 10
Despegamiento vesicouterino 10
Sutura de la histerorrafia 10
Sutura peritoneal
¶ Morbilidad y mortalidad de la cesárea
10
10
“ Punto importante
Morbilidad materna 10
Mortalidad materna 11 La práctica de una cesárea no se reduce al mero
Morbilidad fetal 12 conocimiento de un procedimiento técnico
¶ Conclusión 12
sistematizado. Su indicación debe ser producto de
una reflexión minuciosa y debidamente sopesada.

■ Introducción La técnica que más se usa en la actualidad es el

acceso transperitoneal mediante una incisión transver-
El concepto de cesárea, es decir, de nacimiento por sal, con histerotomía segmentaria transversal y extrac-
vía abdominal, existe desde hace milenios. Surgió en la ción manual del feto. Esta técnica, perfectamente
Antigüedad en los relatos mitológicos, pero en realidad descrita en todos sus pasos, se enseña en la mayoría de
hubo que esperar hasta finales del siglo XIX para ver los centros universitarios.
aparecer las primeras descripciones de una técnica Sin embargo, algunos casos específicos (vinculados
quirúrgica reproducible, cuyos objetivos eran el naci- con particularidades anatómicas o patológicas) hacen
miento de un niño vivo y la supervivencia de la madre. necesario el conocimiento de otras variantes técnicas

Ginecología-Obstetricia 1
E – 41-900 ¶ Cesáreas

que permitan solventar cualquier situación dificultosa, Las primeras tentativas de nacimiento por vía abdo-
tanto en el caso de una cesárea de urgencia como de minal, efectuadas en mujeres vivas, datan del siglo
una intervención programada. XVI [5]. Jacques Nüfer, un criador de cerdos suizo, sería
el primero en haber practicado esta intervención en el
año 1500. Dado que su mujer había pasado muchas
■ Reseñas horas en trabajo de parto sin dar a luz y a pesar de la
intervención de casi una docena de comadronas, pidió
permiso a las autoridades para practicar él mismo una
Reseña histórica incisión abdominal con el propósito de extraer al feto.
Desde la Antigüedad se conocen nacimientos por vía Tanto el niño como la madre vivieron, y ésta tuvo cinco
abdominal en el seno de diversas sociedades y en zonas hijos más por vía baja. Si se duda de que se trate de la
geográficas alejadas entre sí. En una tablilla cuneiforme primera cesárea, es porque el relato alude muy proba-
se menciona la adopción por el rey Hammurabi de blemente a un caso de embarazo abdominal a término.
Babilonia (1795-1750 a. C.) de un varón nacido por vía Otros facultativos podrían ser los autores de la primera
abdominal [1]. Numerosas leyendas hindúes, algunas cesárea exitosa en una mujer viva, pero a veces es difícil
surgidas en torno al 1500 a. C., mencionan el naci- autentificar los relatos de la época. Se citan sin embargo
miento de dioses del flanco de sus madres. Susruta, los casos de Cristophores Bainus de 1540 o de Traut-
célebre médico hindú del siglo II a. C., aconseja la mann y Seest de 1610. En el último caso, Trautmann
cesárea post mortem en uno de sus tratados de recibió una paciente embarazada que había sufrido un
medicina. traumatismo. Constató la presencia del útero bajo la
También en la mitología griega se encuentran indicios piel. Pudo sacar al niño por vía abdominal y efectuó
de nacimientos por vía abdominal. Zeus, al matar a una marsupialización del útero a la piel. El útero
Sémele y sabiendo que ésta estaba embaraza de 6 meses, involucionó y el niño sobrevivió, pero la paciente
sacó a Dionisio del cuerpo sin vida de su madre y lo falleció 15 días después de la intervención por un
cosió a su pierna hasta que terminó de gestarse [2]. Sin posible cuadro clínico de embolia pulmonar [3].
embargo, en ningún tratado antiguo de medicina griega En la misma época, el término «cesárea» fue usado por
se describe la técnica de la cesárea. Esto podría deberse primera vez en 1581 por François Rousset en la obra
a que las cesáreas, en aquella época post mortem, eran Traité nouveau de l’hystérotomotokie ou enfantement caesa-
confiadas a los esclavos [3]. rien: «De la extracción del vientre y matriz de la mujer
Los hebreos también señalan en el Talmud la posibi- encinta que no puede dar a luz de otro modo, sin ame-
lidad de una cesárea post mortem: «si una mujer muere nazar la vida de la madre y el niño, ni impedir la fecun-
durante el trabajo de parto, debe tomarse un cuchillo y didad materna ulterior». No hay ningún elemento que
abrirle el vientre para extraer el niño. En general, el feto permita conocer exactamente la razón por la que escogió
muere antes que la madre, pero hay casos en que el el término. Hoy se consideran tres hipótesis principales.
niño ha llegado a moverse hasta tres veces después de La primera hipótesis se refiere al texto romano que
la muerte de la madre» [4]. legalizaba la operación: la Lex Regia. Tras la caída de la
Algunos textos legislativos también mencionan la realeza y la llegada de los césares, esta ley recibió el
intervención «cesárea». La Lex Regia, promulgada por nombre de Lex Caesarea [6].
Numa Pompilio (716-673 a. C.) estipula: «La ley real La segunda hipótesis pretende que la palabra «cesá-
prohíbe que una mujer embarazada sea sepultada antes rea» es una derivación del vocablo latino caedere, que
de extraerle el feto. El que obrare de otro modo será significa cortar [7].
considerado responsable de hacer perecer una esperanza En la última hipótesis se alude igualmente al período
de vida junto con la madre». Como en el caso de los latino en recuerdo del nacimiento de Julio César, que
griegos, las cesáreas se encomendaban a los esclavos; no según un mito vinculado a la traducción de un texto de
se han encontrado tratados sobre técnicas relativas a Plinio el Viejo se habría producido por cesárea. En
esta intervención. realidad, es probable que Julio César no naciera por vía
La influencia de la religión en Europa durante la Edad abdominal porque su madre, como lo certifican numero-
Media es la causa de la limitación de algunos estudios sos documentos históricos, vivió muchos años después
anatómicos y de la falta de comunicaciones de tentati- del parto, lo cual resulta totalmente incompatible con los
vas de cesáreas post mortem, pero también la razón de medios quirúrgicos y las condiciones de higiene de la
la existencia de algunos documentos relativos al parto época. Además, Plinio el Viejo había escrito que el
por vía abdominal. Con todo, el objetivo que se perse- primero de los césares había nacido por cesárea. Ahora
guía en aquella época no era la supervivencia fetal o bien, quizá para Plinio, el primero de los césares no era
materna, sino poder determinar la necesidad de bautizar Julio César sino Escipión el Africano, a quien se le otorgó
o no al feto. El concilio de Treves de 1310 señala: el título de César tras su victoria sobre Cartago en
«cuando una mujer muere estando embarazada, hay que Zama [4].
tratar de hacer una operación cesárea de inmediato y Sea como fuere, con base en el libro de François
bautizar al niño, si éste vive aún. Si ha muerto, hay que Rousset, algunos médicos comenzaron a practicar
enterrarlo fuera del cementerio. Si es posible determinar cesáreas en mujeres vivas. Hay que creer que Rousset
que el niño está muerto en el seno materno, no es nunca vio una cesárea o hacía gala de un optimismo a
necesario practicar la operación y hay que sepultar a la toda prueba porque, ante la hecatombe materna que
madre y al niño en el cementerio» [4]. sobrevino, el mundo obstétrico se vio envuelto en una
Con todo, respecto a este período se han encontrado violenta polémica. Unos pensaron que la cesárea era un
descripciones de las incisiones, como la de Guy de importante adelanto y otros, que se trataba pura y
Chauliac de 1363 en Chirurgia magna: «La mujer será simplemente de una condena a muerte quirúrgica.
abierta con una navaja en el costado izquierdo, por No fue sino hasta mediados del siglo XIX, con la
cuanto este lado está más libre que el derecho a causa evolución del material quirúrgico, de los conocimientos
del hígado, y luego se introducirán los dedos para anatómicos, de la aparición de la asepsia y la anestesia,
extraer al niño». pero también con el afán de buscar en algunos casos una
En la misma época, en el mundo árabe ya existían alternativa a la vía baja, que el cuerpo médico volvió a
documentos de técnicas quirúrgicas o textos jurídicos considerar las posibilidades de mejorar el terrible pronós-
que aludían a los nacimientos por vía abdominal. En tico ligado a un nacimiento por vía abdominal.
especial, un manuscrito árabe del siglo XIV de Al Berani Puesto que durante el siglo XIX la sutura de la histe-
muestra un boceto de cesárea por incisión transversal. rotomía se consideraba peligrosa porque se complicaba

2 Ginecología-Obstetricia
 Cesáreas ¶ E – 41-900

con infección e impedía un drenaje correcto, Porro tuvo Linfáticos

la idea de practicar inmediatamente después de la
El útero drena en los plexos linfáticos parauterinos de
cesárea una histerectomía subtotal. Así mismo, colocaba
los mesometrios y los parametrios [9]. Los colectores que
una ligadura hemostática en el segmento inferior. La
drenan los plexos se dirigen básicamente a los ganglios
primera intervención, que Porro practicó, el 21 de mayo
de las cadenas lumboaórticas, ilíacas externas, ilíacas
de 1878, a una enana raquítica en la que la despropor-
internas y sacras.
ción fetomaterna hacía imposible el parto por vía baja,
fue exitosa, con supervivencia del niño y de la madre. Inervación
Aunque el precio a pagar era la histerectomía, la dismi-
El útero está inervado por el plexo uterino. Este plexo
nución de la mortalidad hizo que esta intervención se
se desprende del borde anterior del plexo hipogástrico,
volviera aceptable por primera vez. En 1907, Truzzi
camina por la parte anterosuperior del ligamento utero-
revisó 1.097 intervenciones realizadas por Porro y
sacro y alcanza el útero a la altura del istmo [10].
constató una supervivencia materna del 75,2% y una
supervivencia fetal del 78% [3]. Esta búsqueda de perfec- Particularidades del útero grávido
cionamiento de las técnicas de las cesáreas con el
objetivo de disminuir al máximo la morbimortalidad Morfología, relaciones y modificaciones fisiológi-
fetomaterna fue el punto de partida de los adelantos cas. El útero grávido presenta tres segmentos que
que culminaron en la práctica actual de la cesárea. difieren en sus funciones y su morfología: el cuello, el
La búsqueda de perfeccionamiento sigue vigente en la segmento inferior y el cuerpo uterino.
actualidad. También consiste en mejorar el entorno Cuello. A partir del 3.er mes y debido al aumento del
quirúrgico de una mujer que va a ser sometida a la volumen global del útero grávido, el cuello se desplaza
cesárea, pero sobre todo en la evaluación minuciosa de hacia arriba y atrás. Al final del embarazo, debido a la
las indicaciones de esta intervención quirúrgica o en las tracción ejercida sobre la vagina, el cuello se acerca al
modificaciones técnicas dictadas por condiciones anató- sacro.
micas o patológicas específicas. Segmento inferior. Es una entidad anatómica y fisioló-
gica que adquiere el útero grávido durante la gestación.
Su límite inferior se sitúa a nivel del orificio interno del
Reseñas anatómicas y fisiológicas cuello. Su límite superior es menos claro y está consti-
tuido por el cuerpo uterino, sin que pueda distinguirse
El útero es un órgano hueco y piriforme de gruesas
una zona de unión precisa. Desde el punto de vista
paredes musculares, destinado sobre todo a albergar al
morfológico, el segmento inferior suele describirse como
feto durante su desarrollo y a expulsarlo al término del
«la parte baja y adelgazada del útero grávido a término,
embarazo [8]. Esta definición explica la gran complejidad
localizada entre el cuerpo y el cuello uterinos». El
del órgano, verdadera «encrucijada» de la función
tamaño y la consistencia de este segmento varían en
reproductiva, que durante el embarazo habrá de sufrir
función de la paridad, la presentación fetal o el grado de
impresionantes modificaciones fisiológicas y anatómi-
encaje de la presentación. Como se verá más adelante,
cas. Ahora bien, durante mucho tiempo la anatomía del
en esta zona se practica la histerotomía más corriente,
útero grávido ha sido especialmente difícil de estudiar
es decir, la «histerotomía segmentaria».
porque, antes de la cesárea y de los adelantos de las
Sus relaciones principales son: el peritoneo visceral y
pruebas de imagen, las oportunidades para disecar
la vejiga por delante, el recto por detrás y, por último,
mujeres embarazadas eran escasas y las prohibiciones,
la base del ligamento ancho lateralmente.
numerosas. Aparte de algunas observaciones aisladas o
de disecciones de animales, hubo que esperar hasta el Cuerpo uterino. Es el segmento uterino que más cam-
siglo XVIII para que el doctor William Hunter estudiara bios morfológicos sufre durante el embarazo. Órgano
de forma específica la anatomía del útero grávido. En pélvico en los primeros meses, se sitúa en posición
una época más cercana, a los neófitos de la anatomía abdominotorácica a término, con una altura uterina de
del útero grávido se les recomienda la consulta de obras unos 32 cm. En el plano frontal, el cuerpo uterino está
de anatomía consagradas especialmente a este tema inclinado hacia la derecha. Presenta una dextrorrotación
como, por ejemplo, las del profesor Kamina [9]. fisiológica que varía entre 10-90°. El grosor de la pared
muscular es variable según las parturientas y el término,
El conocimiento de las modificaciones anatómicas y
pero se sitúa entre 1-3 cm. Por delante, el cuerpo
fisiológicas que sufre el útero durante el embarazo es
uterino se relaciona con la pared abdominal. Por detrás,
fundamental para evitar las complicaciones o las inútiles
entra en contacto con la columna vertebral. Por arriba,
pérdidas de tiempo en caso de cirugía del útero grávido
empuja el intestino delgado. A este nivel, está cubierto
o de maniobras complementarias debidas a una compli-
por el epiplón y levanta el colon transverso y la curva-
cación obstétrica.
tura mayor del estómago. Se relaciona con el borde
Vascularización del útero inferior del hígado y la vesícula biliar. Su borde derecho
se sitúa lateral al colon ascendente y el ciego. El ascenso
Vascularización arterial del ciego por efecto del útero grávido explica algunos
La vascularización arterial del útero depende princi- cuadros atípicos de apendicitis durante el embarazo. A
palmente de la arteria uterina. Ésta, rama de la arteria la izquierda, el útero grávido se relaciona con el intes-
ilíaca interna, distribuye el flujo sanguíneo a través de tino delgado y el colon sigmoide.
sus ramas extendidas por la pared uterina.
En menor medida, la vascularización arterial depende
de la arteria ovárica y de la arteria del ligamento ■ Técnicas quirúrgicas
redondo.
Vascularización venosa Preparación y colocación
Las venas del útero acompañan a las arterias en los El equipo obstétrico debe estar compuesto al menos
ligamentos anchos y se reúnen a los lados del cuello por un anestesista, un cirujano y un ayudante quirúr-
para formar los plexos uterinos. Las venas eferentes de gico, además de una matrona o de un pediatra para
los plexos uterinos, que ejercen una función esencial en recibir al recién nacido y practicar, si fuese necesario, la
la circulación venosa, al igual que las venas de los reanimación neonatal.
pedículos lumboováricos, desembocan en las venas El lavado quirúrgico de las manos debe ser sistemá-
ilíacas internas [8]. tico y de por lo menos 5 minutos de duración. En caso

Ginecología-Obstetricia 3
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de extrema urgencia el plazo puede acortarse a 2 minu- morbilidad materna a corto plazo [12]. Esta técnica fue
tos, duración suficiente para erradicar el 98% de los descrita en 1983 por Michael Stark en el hospital Misgav
microorganismos de las manos. Ladach de Jerusalén. Stark trató de simplificar al
Siempre con el objetivo de limitar el riesgo de infec- máximo cada tiempo quirúrgico de la cesárea. Su nota-
ción nosocomial, los autores de este artículo usan dos ble trabajo se apoyó en el análisis de la rapidez técnica
guantes en cada mano de forma sistemática. Para y la morbilidad de cada gesto quirúrgico (incisión
disminuir el riesgo de transmisión debido a los acciden- parietal, histerotomía, etc.), así como en el uso de la
tes por exposición a la sangre durante la práctica de incisión abdominal descrita en la década de 1970 por
cesáreas en pacientes seropositivas al virus de la inmu- Joel Cohen. Por esta razón, la cesárea de Misgav Ladach
nodeficiencia humana (VIH) o el virus de la hepatitis C también es conocida como cesárea de Stark.
(VHC), se usan guantes constituidos por tres capas de Varios estudios y una revisión reciente de la base de
elastómero y una capa intermedia que contiene un datos Cochrane han demostrado las ventajas de esta
líquido desinfectante. incisión en comparación con las incisiones de Pfan-
El cirujano y el ayudante visten batas estériles refor- nenstiel o de Mouchel. En esta comparación, la cesárea
zadas y viseras de protección. de Misgav Ladach disminuye la duración de la interven-
La paciente es colocada en decúbito supino, aunque ción, la pérdida sanguínea durante la cirugía, la fiebre y
antes de la incisión se la dispone en ligero decúbito el dolor postoperatorios y la duración promedio de la
lateral izquierdo de 10-15° para evitar el riesgo de estancia hospitalaria [13-16]. La disminución de la morbi-
compresión de la vena cava inferior por el útero grávido lidad a largo plazo es un dato más controvertido, ya que
(síndrome hipotensor supino). Esta posición se adopta
la falta de comunicaciones sistemáticas de las complica-
basculando la mesa de operaciones, si es móvil, o por la
ciones limita el análisis a largo plazo de la morbilidad
mera interposición de una sábana enrollada o un cojín
fetomaterna real.
blando debajo del flanco derecho. Las medias de con-
La intervención siempre comienza con una valora-
tención se usan de forma sistemática. Antes de comen-
ción sensitiva (pinzamiento cutáneo con una pinza con
zar la intervención se coloca un catéter vesical y una
bolsa de recolección de orina. Los objetivos del catete- dientes) 10 cm por encima de la zona en la que se va a
rismo son múltiples. Debido a que con la vejiga llena la practicar la incisión. Esta maniobra permite verificar la
cúpula vesical es presegmentaria, el primer objetivo es eficacia de la anestesia locorregional, a veces adminis-
mantener la vacuidad vesical para disminuir el riesgo de trada de urgencia, antes de practicar la incisión.
lesión vesical en el transcurso de la histerotomía y de la La incisión cutánea es una incisión transversal que se
extracción fetal. El segundo objetivo es poder controlar efectúa con bisturí frío. Clásicamente se realiza 3 cm por
el color de la orina durante la intervención con el fin debajo de la línea que une ambas espinas ilíacas ante-
de detectar una posible lesión vesical inadvertida. El rosuperiores. En la práctica, la incisión se practica con
tercero es contar con una vía de acceso que permita la frecuencia a tres dedos del pubis. La extensión de la
práctica de una prueba con azul de metileno en caso de incisión es variable y debe permitir una extracción
sospecha de una herida vesical. El cuarto es poder cómoda del niño por nacer: según Stark, debe tener
controlar la diuresis en el período del posparto inme- 17 cm [17].
diato. Por último, el mantenimiento de la sonda Luego se corta el tejido celular subcutáneo en unos
durante algunas horas después de la intervención tiene, 3 cm, exclusivamente en la parte media y con bisturí
para algunos, una función de «comodidad», porque frío, hasta la aponeurosis de los músculos rectos del
evita que la paciente tenga que movilizarse para orinar. abdomen. Este método permite evitar la lesión de los
elementos vasculares subcutáneos y facilita una disec-
Técnicas de cesárea ción no hemorrágica.
La aponeurosis se corta con bisturí frío de forma
Hay distintas técnicas de cesáreas. La cesárea de transversal a lo largo de 2 cm. Una incisión, seguida del
Misgav Ladach es una de las técnicas quirúrgicas que corte transversal de la aponeurosis con tijeras a lo largo
más se emplean. Sus ventajas principales son la facilidad de algunos centímetros, facilita la introducción de los
de aprendizaje, la rapidez con que se la practica y la dedos índices del cirujano quien, tirando de la aponeu-
baja morbilidad intraoperatoria cuando se efectúa en rosis en sentido craneocaudal, permite la exposición de
condiciones obstétricas favorables [11]. La descripción de la línea blanca y de las estructuras anatómicas para
la cesárea de Misgav Ladach va seguida de la descripción pasar al tiempo siguiente. El cirujano y su ayudante
de las principales variantes técnicas de las cesáreas, cuyo deslizan los dedos índice y medio bajo los músculos
conocimiento permite al cirujano hacer frente a las rectos del abdomen y efectúan una tracción divergente
distintas situaciones que se presentan en la práctica que sirve de complemento de la abertura subcutánea y
obstétrica. aponeurótica, pero también para separar los músculos
rectos del abdomen (Fig. 1). Si hace falta más fuerza, se
colocan los dedos índice y medio de la otra mano sobre
los dedos de la primera, pero no al costado de ésta para
▲ Advertencia no provocar un daño muscular inútil. Al practicar esta
maniobra, el cirujano y el ayudante han de tener
presente que no debe acabar en un deterioro completo
La elección de una variante técnica puede ser de la pared abdominal y que la brecha debe ser sufi-
necesaria en función del grado de urgencia, los ciente para posibilitar la extracción fetal. Esta tracción
antecedentes quirúrgicos de la paciente, la podría hacerse con separadores si los elementos parieta-
obesidad materna u otra comorbilidad les se resisten a ser apartados con los dedos o bien
maternofetal. cortando los elementos fibrosos con tijeras o bisturí
eléctrico.
Tras separar el plano muscular y con el fin de llegar
al útero grávido, el cirujano y el ayudante vuelven a
Cesárea de Misgav Ladach abrir el peritoneo parietal con tracciones digitales
Es la técnica quirúrgica de cesárea más utilizada y la divergentes. La tracción debe efectuarse en sentido
que más se enseña en los hospitales universitarios de craneocaudal para evitar cualquier riesgo de herida
Francia. Su fácil aprendizaje y transmisión, así como la vesical. Además, el uso de los dedos también permite
rapidez con que se la efectúa, permitirían reducir la limitar el riesgo de lesionar el tubo digestivo (Fig. 2).

4 Ginecología-Obstetricia
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Figura 3. Histerotomía.

Figura 1. Separación de los músculos rectos del abdomen.

Figura 2. Incisión del peritoneo parietal.

El acceso al segmento inferior puede ser directo, pero

la colocación de un separador suprapúbico permite
facilitar el acceso a este segmento uterino y ejercer a la
vez un efecto de protección vesical. La fase quirúrgica
siguiente consiste en identificar los elementos que van
a servir de referencia para las incisiones siguientes: los
límites vesicales y el segmento inferior. Figura 4. Extracción fetal.
Con bisturí frío se efectúa una incisión transversal de
2 cm en el peritoneo visceral, a la altura del segmento
inferior del útero grávido. A continuación se procede a subida y luego de liberación de la cabeza fetal. El
separar la vejiga con ayuda de los dedos o con una ayudante ejerce presión sobre el fondo uterino para
torunda. Se hace otra incisión de 1-2 cm con bisturí frío facilitar la extracción fetal (Fig. 4). Stark, en la descrip-
hasta que aparecen las membranas extraembrionarias o ción de la técnica [17], hace referencia a una extracción
se produce la salida de líquido amniótico (Fig. 3). En artificial de la placenta de forma sistemática para
caso de cesárea en una mujer con anamnios o ruptura disminuir la magnitud de la hemorragia durante esta
de membranas, la incisión debe hacerse de forma fase de la intervención.
prudente y progresiva para evitar lesionar el feto, que Tras la extracción fetal y placentaria se lleva el útero
puede encontrarse justo debajo del segmento inferior. El fuera de la cavidad abdominal (Fig. 5). Esta maniobra
cirujano puede introducir entonces el pulgar de la mano (que no se practica en todas las maternidades) facilita la
derecha y el índice de la mano izquierda para practicar sutura de la histerotomía. También permite hacer un
esta incisión segmentaria, realizando una histerotomía masaje uterino, que es especialmente eficaz en caso de
transversa con ayuda de una tracción transversal diver- atonía uterina. La sutura comienza con la colocación de
gente. Debido a que el pulgar es más ancho que el pinzas atraumáticas (de tipo Green-Armitage) en la parte
índice, esta posición de los dedos permite efectuar una central del segmento caudal de la incisión de histeroto-
abertura uterina más amplia en el lado derecho del mía. La colocación de esta pinza permite presentar
útero. Esta asimetría es producto de la dextrorrotación perfectamente la histerotomía y hacer una sutura
uterina, que permite limitar el riesgo de lesión de los continua extramucosa con hilo reabsorbible 1/0 (de tipo
plexos vasculares izquierdos. La extracción fetal se fibra de polipropileno) y puntos en X en los ángulos de
efectúa (en caso de presentación cefálica) con una toma la histerotomía. Los puntos deben ser suficientemente
digitopalmar que permite imprimir un movimiento de amplios como para asegurar la calidad de la hemostasia,

Ginecología-Obstetricia 5
E – 41-900 ¶ Cesáreas

artículo efectúan la incisión de forma transversal, previa

tracción hacia arriba de la piel abdominal con la mano
libre. Al relajar la tracción, la incisión adopta un aspecto
arciforme que se incorpora de forma espontánea a los
pliegues cutáneos. De esta manera, se limita la secuela
estética de la incisión.
La incisión subcutánea se practica con bisturí eléctrico
y una orientación ligeramente oblicua hacia arriba.
Durante la sección del plano subcutáneo a lo largo de
la incisión cutánea aparecen las venas subcutáneas
abdominales, que deben ser coaguladas selectivamente
para evitar una hemorragia innecesaria. El corte del
plano subcutáneo continúa hasta que aparece la apo-
neurosis de los músculos rectos del abdomen.
Se practica entonces una incisión transversal aponeu-
rótica de 3 cm, a unos 2 cm por arriba del nivel de la
incisión cutánea, para facilitar las maniobras de extrac-
ción fetal y limitar los riesgos de lesión vesical. El corte
transversal de la aponeurosis, que evita seccionar en la
Figura 5. Exteriorización uterina. misma fase los músculos subyacentes, se prolonga con
tijeras de Mayo o, para algunos equipos, con bisturí
eléctrico. La incisión aponeurótica debe ser más arci-
pero con la precaución de no suturar la vejiga. Si es forme que la cutánea y dirigida hacia arriba en sus
necesario, es decir, si la hemostasia es incompleta, tras ángulos. La anchura de la incisión debe ser de unos
la práctica de la sutura continua se añaden puntos 15 cm para que la extracción fetal pueda efectuarse en
simples o en X. Después se extraen los coágulos sanguí- condiciones de buena visibilidad.
neos abdominales y se efectúa un control visual y Tras la incisión transversal de la aponeurosis, en el
manual de la cavidad abdominopélvica. Tras verificar la borde superior de ésta se colocan dos pinzas de Kocher
retracción uterina y la falta de hemorragia residual, (a ambos lados de la línea blanca) con el fin de ejercer
puede reintegrarse el útero con ayuda de una presión una tracción vertical. Con esta maniobra aparece un
manual suave y constante en dirección a la pelvis. plano en el cual, con los dedos o una compresa, se
separa de forma progresiva la aponeurosis anterior de
los músculos rectos del abdomen. La coagulación minu-
ciosa, así como la sección progresiva de la línea blanca

“ Punto importante
y los vasos tendidos entre la aponeurosis y el plano
muscular, facilitan la creación de este espacio y limitan
la hemorragia en este momento de la intervención. Este
En todos los casos, antes de emprender la sutura despegamiento debe continuar medialmente hasta el
aponeurótica debe verificarse que la retracción anillo umbilical. Lateralmente la maniobra puede ser
más limitada, ya que el aumento moderado del campo
uterina sea correcta y que no haya hemorragia
quirúrgico por efecto del despegamiento completo de
debido a la separación de la placenta. los espacios laterales no justifica el incremento del
riesgo de hemorragia.
Las dos pinzas de Kocher se retiran de la hoja supe-
Los peritoneos viscerales y peritoneales no se suturan. rior de la aponeurosis seccionada. En la lámina inferior
Stark recomienda colocar el epiplón mayor frente a la de la aponeurosis se coloca medialmente una pinza de
cicatriz de la histerotomía. La aponeurosis se cierra Kocher para facilitar (con el dedo o una torunda) la
mediante sutura continua de hilo reabsorbible (fibra de separación del espacio musculoaponeurótico. Por lo
polipropileno n.° 0), previa identificación y tracción de general, el despegamiento continúa en dirección medial
los ángulos aponeuróticos con pinzas de prensión. El hasta el pubis y también en esta zona puede ser más
plano subcutáneo no se sutura. La técnica «original» limitado lateralmente. El despegamiento musculoapo-
descrita por Stark incluía una fase de sutura cutánea con neurótico y el proceso cicatrizal ulterior de las cesáreas
algunos puntos de Blair y una aproximación de los podrían, para algunos autores, causar dolores abdomi-
bordes con pinzas de Allis, que se mantenían durante nales crónicos postoperatorios [18].
unos 5 minutos. En algunos centros, esta forma de La identificación de la línea blanca permite, de forma
cierre cutáneo ha sido sustituida por una sutura conti- espontánea o con una leve separación de los músculos
nua intradérmica con hilo reabsorbible monofilamento rectos del abdomen, alcanzar el peritoneo parietal. Se
3/0 (copolímero de poliglactina) o con grapas cutáneas, usan dos pinzas de Kelly para sostener el peritoneo y
aun si dejan un espacio libre subyacente que eliminaban crear un pliegue que posibilite una incisión peritoneal
los puntos de Blair que recomendaba Stark. centimétrica, previa verificación de la inexistencia de
Al final de la intervención se coloca un apósito algún elemento digestivo en el pliegue.
simple y no compresivo. Se toman entonces los dos bordes peritoneales con
pinzas de Kelly y se corta el peritoneo en sentido
Incisiones abdominales vertical bajo control visual.
Incisión de Mouchel. Difiere de la técnica de Pfan-
Incisiones transversales nenstiel por el corte de los músculos rectos del abdo-
Incisión de Pfannenstiel. Antes de la aparición de la men. Esto no incrementa el riesgo de dehiscencia
cesárea de Misgav Ladach, era la técnica de referencia parietal secundaria y ofrece una excelente exposición
para la abertura parietal en la práctica de una cesárea del campo quirúrgico para efectuar la extracción fetal.
segmentaria. Tras haber hecho la misma incisión de los planos
La incisión cutánea se efectúa a un dedo del pubis. La cutáneos, subcutáneos y aponeuróticos que en la técnica
incisión puede ser estrictamente horizontal o ligera- de Pfannenstiel, se practica una sección de los músculos
mente curva (concavidad superior) para incorporar la rectos del abdomen de dentro hacia fuera en algunos
cicatriz a los pliegues cutáneos. Los autores de este centímetros (2-3 cm a cada lado) por encima de los

6 Ginecología-Obstetricia
 Cesáreas ¶ E – 41-900

piramidales. La sección muscular puede ser ampliada de Incisión vertical baja o incisión de Konig
forma permanente, con la precaución de limitar el
La incisión vertical baja se indica cuando el segmento
riesgo de lesión digestiva cortando por encima del dedo
inferior está poco desarrollado. Se la considera en los
colocado en la interfaz entre el músculo y la cavidad
embarazos múltiples, las presentaciones podálicas (con
peritoneal. Los vasos epigástricos se aíslan y ligan para
ruptura de membranas) y las presentaciones transversas
evitar el riesgo de hemorragia intraoperatoria o de
o en presencia de una placenta anterior oclusiva. Por
hematoma postoperatorio por caída de escara.
desgracia, en este caso es más difícil mantenerse en
En la práctica, aunque incluye una fase quirúrgica de posición segmentaria estricta y la incisión rebasa la
sección muscular, la incisión de Mouchel tiene fervien- parte inferior del cuerpo uterino.
tes defensores y para ellos sustituye a la de Pfannenstiel El inconveniente es el riesgo de extensión baja con
por su práctica rápida y la buena exposición uterina, posibilidad de lesiones del cuello, la vagina y la cara
incluso en caso de relajación muscular moderada. posterior de la vejiga. Tras la incisión transversal del
Incisión de Bastien. Sólo se realiza de manera excep- peritoneo, se diseca el espacio vesicouterino en busca
cional. Constituye una alternativa interesante cuando se del despegamiento casi completo de la cara anterior del
pretende efectuar una cesárea por vía extraperitoneal. segmento inferior. La incisión comienza lo más abajo
Consiste en una incisión transversal de los planos posible, pero siempre es supracervical. La brecha uterina
parietales superficiales con desinserción suprapúbica de inicial se prolonga introduciendo dos dedos para prote-
los músculos rectos, seguida de una incisión aponeuró- ger el feto y la incisión se amplía en sentido vertical con
tica a la altura de las incisiones precedentes. La desin- bisturí frío. Esta incisión debe medir 10-12 cm para
serción de los músculos rectos del abdomen se practica permitir una extracción fetal fácil.
fácilmente con tijeras de Mayo o con bisturí eléctrico. El
rechazo de los cabos musculares hacia arriba permite Incisión corporal
alcanzar el peritoneo y cortarlo en sentido transversal. Esta incisión se practica poco porque aumenta el
La exposición obtenida es especialmente amplia y la riesgo de ruptura uterina en los embarazos ulteriores. Se
extracción fetal puede llevarse a cabo en buenas condi- indica básicamente en caso de histerectomía progra-
ciones locales. Al final de la intervención se suturan los mada al final de la cesárea, para facilitar la extracción de
músculos rectos del abdomen a las estructuras fibrosas grandes prematuros e hipotróficos mayores, cuando se
suprapúbicas. presentan grandes dificultades en la cirugía del seg-
Incisiones verticales mento inferior o ante la necesidad de cambiar la locali-
zación habitual de la histerotomía, por ejemplo, debido
Aunque las incisiones transversales se recomiendan a la presencia de una placenta accreta en el segmento
por razones estéticas y de recuperación postoperatoria inferior.
evidentes, a veces es necesario practicar incisiones La histerotomía se efectúa en la cara anterior del
verticales. Se trata, sobre todo, de los casos en que es útero y, por tanto, a través de un miometrio grueso, lo
preciso hacer una exploración de la cavidad abdominal que explica la hemorragia, en ocasiones abundante, que
debido a un estado patológico intercurrente o cuando acompaña a este tipo de incisión. Clásicamente, la
desea efectuarse la reparación de una cicatriz medial incisión se extiende por 15 cm desde la parte superior
anterior por razones funcionales o estéticas. de la vejiga (poco o nada despegada) hasta el fondo
Incisión medial. La laparotomía medial infraumbili- uterino en sentido vertical. Esto facilita la incisión de las
cal es rápida y puede efectuarse incluso en caso de membranas y la extracción fetal, como en la incisión
extrema urgencia. Su práctica es simple y poco hemo- segmentaria vertical.
rrágica y no produce ningún espacio de separación. La
incisión cutánea medial, efectuada con bisturí, no Otros procedimientos quirúrgicos
necesita salvo en casos excepcionales una prolongación
supraumbilical. La grasa subcutánea se corta con bisturí Para hacer una cesárea pueden usarse otros procedi-
eléctrico y se alcanza la aponeurosis, que se abre longi- mientos quirúrgicos. Estas variantes quirúrgicas conser-
tudinalmente a la altura de la línea blanca. van algunas indicaciones y deben conocerse para poder
Incisión paramedial. Se la practica en casos excep- aplicarlas en caso de necesidad.
cionales debido a su morbilidad. No ofrece ninguna
ventaja en términos de exposición o de rapidez.

Tipos de histerotomía ▲ Advertencia

Incisión transversal baja o incisión de Kerr
Su principio es que se efectúa sobre el polo fetal que Conocer sólo la cesárea de Misgav Ladach expone
se presenta a la altura de su mayor diámetro. La altura de al obstetra al riesgo de no poder hacer frente a las
la histerotomía depende entonces del nivel de la presen- variaciones anatómicas o patológicas que pueden
tación, pero siempre en el plano segmentario. Cuando el presentarse en la práctica obstétrica.
segmento inferior está bien ampliado, la incisión se hace
fácilmente. Con bisturí de hoja fría se practica una
incisión arciforme de concavidad superior que se extiende
Cesárea extraperitoneal
de forma progresiva hacia la profundidad; el riesgo reside
en que una maniobra mal controlada puede causar daño El principio de la cesárea extraperitoneal es evitar la
fetal. En caso de cesárea con membranas intactas, éstas contaminación de la cavidad peritoneal por gérmenes
protruyen a modo de hernia en la brecha y (como reco- patógenos de origen uterino. Las indicaciones principa-
mendaba Stark) puede introducirse el pulgar de la mano les se refieren a algunas corioamnionitis, a las rupturas
derecha y el índice de la mano izquierda para ampliarla. prolongadas de las membranas o a las muertes fetales
También es posible efectuar la ampliación con tijeras. con maceración.
Ningún estudio aleatorizado ha permitido determinar qué La eficacia de esta vía sobre la prevención de las
método aventaja al otro. La mayoría de las veces, los infecciones abdominales es discutida. Para algunos
autores de este artículo realizan una histerotomía digital autores permite disminuir la morbilidad y la mortalidad
con la precaución de no proseguir la ampliación hasta las maternas [19, 20], aunque para otros influye poco en las
porciones laterales del útero, pues esto podría lesionar los consecuencias maternas o incluso nada si media una
pedículos uterinos, muy dilatados en un útero grávido. profilaxis antibiótica adecuada [21].

Ginecología-Obstetricia 7
E – 41-900 ¶ Cesáreas

En la primera descripción de Waters de 1940, al Cesárea vaginal

segmento inferior se llega por vía supravesical. Latzko y
La cesárea vaginal se usa poco en la actualidad. Las
Norton describieron otra manera de alcanzar el seg-
indicaciones se limitan a los casos en que no se prevé
mento inferior, que consiste en rodear lateralmente la
ninguna distocia (el parto se produce por vía vaginal),
vejiga [22]. Esta forma es la más utilizada en caso de que
el cuello está parcialmente dilatado y el segmento
se realice una cesárea extraperitoneal.
inferior está bien formado. Para algunos, estas indica-
Técnica. A través de un catéter se llena la vejiga con
ciones agrupan a los casos con pronóstico materno o
500 ml de solución estéril, idealmente acompañada de
una ampolla de azul de metileno. El llenado de la vejiga fetal de riesgo inmediato, cuando se pretende evitar un
permite no sólo facilitar la identificación de los planos traumatismo por el trabajo de parto en un feto frágil, en
de disección, sino no pasar por alto una posible lesión las corioamnionitis con el fin de evitar las complicacio-
vesical intraoperatoria. nes sépticas vinculadas a la contaminación de la cavidad
La incisión cutánea puede ser transversal o medial peritoneal, algunos grandes prematuros, la muerte fetal
infraumbilical. El tipo de incisión se escoge según los in utero con un feto de pequeño volumen o algunos
criterios habituales (antecedentes quirúrgicos, enferme- estados hemorrágicos maternos [22].
dad intercurrente, estética, extracción fetal, etc.), pero Técnica. Se coloca a la paciente en decúbito supino,
cabe señalar que la incisión transversal corriente ofrece con las nalgas rebasando ampliamente el extremo de la
una exposición muy conveniente para la práctica de mesa y los muslos hiperflexionados sobre la pelvis. La
esta intervención. posición correcta del cirujano es fundamental, como en
Al abrir la pared, debe evitarse cuidadosamente la toda cirugía vaginal, con el fin de que el campo de
abertura del peritoneo parietal. Tras obtener un campo visión sea lo más amplio y profundo posible. La mesa se
quirúrgico lo suficientemente amplio como para permi- desciende entonces hasta la altura de los ojos del
tir la extracción fetal con facilidad, hay que dirigirse a cirujano y con una leve inclinación de Trendelenburg
la zona laterovesical izquierda. La incisión, seguida de la para favorecer la penetración de la luz a la altura del
separación prudente (por lo general con el dedo) del fondo vaginal.
tejido conjuntivo laterovesical izquierdo, permite Tras desinfección vaginal minuciosa y vaciado vesical,
alcanzar la cara anterolateral izquierda del segmento el cirujano dispone a los ayudantes de modo que pueda
inferior. Esta fase quirúrgica está marcada por la proxi- visualizarse perfectamente el cuello uterino y la porción
midad de los vasos uterinos dilatados en la mujer vaginal anterior. Para esto, el primer ayudante coloca
embarazada, por lo que el cirujano debe palpar de forma una valva vaginal por encima del cuello a fin de separar
constante esta región parauterina con el fin de evitar la pared anterior de la vagina. El segundo ayudante, que
una lesión vascular perjudicial para la prosecución de la puede ser sustituido por una valva de peso, coloca su
cirugía. Una vez que se alcanza el segmento inferior, el valva en la parte posterior de la vagina. Esta separación
vaciado de la vejiga permite crear un espacio entre el vaginal permite que el cirujano coloque fácilmente dos
útero y el plano precedentemente disecado, donde el pinzas de Museux a ambos lados de la línea media, a la
ayudante puede insertar una valva flexible. Esta manio- altura del labio anterior del cuello. Al tirar de estas
bra le proporciona al cirujano una visión apta para el pinzas es posible presentar el labio anterior y efectuar
acceso extraperitoneal del segmento inferior. La histero- un corte longitudinal con tijeras rectas. El fin de la
tomía se ha de practicar de modo transversal bajo, con incisión es entrar al espacio subperitoneal, situado entre
la precaución de evitar no sólo una efracción vesical la vagina y el segmento inferior, comúnmente llamado
sino también una lesión peritoneal. espacio vaginosegmentario. Después de exponer este
La sutura de la histerotomía y de la pared abdominal primer espacio de disección, se agranda separando las
se practica del modo habitual. tijeras o por tracción divergente con dos pinzas de
disección. El aumento del espacio hace posible, también
por tracción de las pinzas de Museux para acercar el
espacio a una zona accesible a los dedos, practicar por

“ Recomendación digitoclasia un despegamiento vaginal que permita

alcanzar el segmento inferior. El objetivo del procedi-
miento destinado a crear este espacio de despegamiento
Ante los riesgos de lesión vesical debido a esta debe ser no sólo alcanzar el segmento inferior sin dañar
técnica, tras la sutura de la histerotomía se efectúa las estructuras vasculares o urinarias adyacentes, sino
una prueba con azul de metileno para permitir la también permitir el descenso futuro del móvil fetal por
reparación inmediata de una posible lesión el canal del parto. La aplicación de una valva ancha,
inadvertida. sostenida por el primer ayudante en el espacio de
despegamiento, permite ver perfectamente el segmento
inferior al practicar la incisión y separar la vejiga con el
fin de evitar cualquier tipo de lesión a este nivel.
Algunas variantes de esta técnica atañen a las formas La incisión del segmento inferior debe hacerse en la
del despegamiento peritoneal. La exclusión de la cavi- línea media con tijeras rectas y bajo control visual. La
dad peritoneal del nivel de la extracción fetal también colocación de dos pinzas de Museux debajo de la
puede hacerse mediante un acceso bilateral a través de incisión uterina permite descender con una tracción
los tejidos conjuntivos laterovesicales o, tras un suave el borde superior de la incisión. El tamaño de la
comienzo de procedimiento similar al de la vía transpe- incisión depende de la dificultad que se prevea respecto
ritoneal, mediante una sutura del peritoneo parietal con a la extracción o del volumen del móvil fetal: por
el peritoneo visceral [22]. ejemplo, en caso de muerte fetal in utero antes del
Las contraindicaciones de esta técnica son: término. El tamaño de la incisión segmentaria puede
• una placenta previa; variar entonces entre 10-15 cm. En caso de dificultad
• un útero cicatrizal; puede ser necesaria una incisión complementaria: una
• una presentación transversa; incisión transversal anterior o una incisión longitudinal
• una presunción de peso fetal superior a 4.000 g; posterior (cervicosegmentaria), que está precedida por
• la necesidad de practicar en el mismo tiempo quirúr- una abertura del fondo de saco rectouterino [23].
gico un procedimiento intraperitoneal (por ejemplo, Tras finalizar la incisión segmentaria se retiran las
esterilización tubárica); valvas que sostienen los ayudantes. Las modalidades de
• el sufrimiento fetal agudo. la extracción fetal varían en función de la presentación

8 Ginecología-Obstetricia
 Cesáreas ¶ E – 41-900

fetal, del descenso más o menos fácil de esta presenta- Variaciones técnicas
ción y de la capacidad de la madre para pujar. En la
Si la introducción de la mano para sostener la cabeza
presentación podálica se practica una extracción de
fetal se presenta difícil, puede usarse una sola rama de
nalgas; también puede emplearse esta forma en la
un fórceps a la manera de un tobogán que orienta la
presentación cefálica móvil, previa versión mediante
cabeza fetal hacia la histerotomía.
maniobras internas. En el caso de una presentación
Si la extracción fetal con la mano o con una sola
cefálica encajada, el descenso por el canal del parto
rama del fórceps no resulta exitosa, se recurrirá a la
puede ser espontáneo, sobre todo en caso de volumen
extracción con fórceps, respetando las mismas reglas de
fetal reducido, aunque a menudo es necesario emplear
orientación que en la vía baja.
un medio de extracción complementario. Según se sabe,
Cuando no se consigue llevar la cabeza hasta la
ningún instrumento de extracción ha demostrado ser
histerotomía y todavía se encuentra demasiado alta a
superior a otro en esta indicación, por lo que la elección
pesar de una buena presión fúndica, puede usarse una
del instrumento puede ajustarse a cada caso.
ventosa obstétrica. La ventosa debe aplicarse lo más
Tras la extracción fetal, el cirujano puede optar
cerca posible del occipucio para favorecer al máximo la
(aunque no es obligatorio) por una separación artificial
flexión de la cabeza y la tracción hacia la histerotomía.
de la placenta. Cualquiera que sea la elección, siempre
Durante la extracción con la ventosa obstétrica, el
debe hacer una exploración manual que le permita
ayudante debe mantener la presión fúndica.
prever una extensión de la histerotomía durante la
Cuando la cabeza está profundamente encajada, se le
extracción fetal. La exploración manual ha de ser suave
puede solicitar a la partera presente en la sala de partos
y abarcar la totalidad del volumen uterino, pero el
que empuje la cabeza por vía vaginal para desencajarla.
cirujano debe evitar hacer con la mano movimientos
El cirujano ejerce al mismo tiempo una presión hacia
bruscos que expongan a la dilaceración de la
arriba sobre el hombro anterior.
histerotomía.
La sutura uterina se facilita mucho gracias a dos
elementos. El primero es la buena retracción uterina, Presentación no cefálica
que permite reducir la extensión de la histerotomía. El
segundo es la ubicación de los ayudantes, quienes al Presentación podálica
colocar correctamente las valvas vaginales permiten En la mayoría de los casos, la extracción se efectúa
despejar por completo la zona que se va a suturar. El con facilidad gracias a la presión fúndica ejercida por el
primer ayudante reclina la vejiga y el segundo se apoya ayudante. Así, las técnicas de extracción son similares a
sobre la cara posterior de la vagina para facilitar los las que se aplican en la presentación de nalgas por vía
movimientos del cirujano. Esta histerorrafia se practica baja.
con puntos separados extramucosos y está facilitada por
la tracción de los bordes de la histerotomía con dos
pinzas de Museux dispuestas simétricamente a uno y
otro lado.
La sutura vaginal y la del labio anterior del cuello se
practican según las modalidades habituales de la cirugía
“ Recomendación
vaginal. Las suturas segmentarias y cervicales pueden Es necesario conocer las maniobras de extracción
acompañarse de un drenaje subperitoneal. Frente a los por vía baja para limitar la morbilidad de las
riesgos infecciosos de algunas indicaciones de la cesárea extracciones por vía alta.
vaginal o a las posibilidades de derrame después de este
tipo de cesárea, se recomienda suturar la incisión
vaginal con puntos separados.
Presentación transversa (o cefálica o pelvis
inaccesible)
■ Modalidades de la extracción Hay que colocar al feto en una posición podálica.
fetal Para esto se efectúa una versión y una gran extracción.
Si se presentan dificultades de extracción (útero retraído
Esta fase quirúrgica es la más delicada de la interven- u oligoamnios) pueden usarse derivados nitrados (glice-
ción. Hay que respetar los mismos principios de la ril trinitrato) en dosis de 300 µg en bolo intravenoso
extracción por vía baja. No hay que precipitarse, ni (i.v.) que puede repetirse tras 1-2 minutos. Si no resulta
siquiera en caso de urgencia, pues los traumatismos suficiente, de forma excepcional puede ampliarse la
causados por la extracción (sobre todo la lesión del histerotomía.
plexo braquial) pueden ser graves e irreversibles en el
recién nacido.
■ Alumbramiento
Presentación cefálica En una cesárea, el alumbramiento no debe dar lugar
a maniobras invasivas intrauterinas que no sólo son
Técnica del movimiento de palanca
innecesarias, sino también peligrosas porque aumentan
El cirujano (situado a la derecha de la paciente) el índice de las endometritis postoperatorias [24, 25].
desliza su mano derecha con el fin de sostener la cabeza Los autores de este artículo efectúan de forma siste-
fetal con la palma y levantar la presentación cuando es mática un alumbramiento dirigido con una inyección
demasiado baja. Una vez asegurada la fijación palmar de i.v. de 5 unidades internacionales (UI) de oxitócico en
la cabeza fetal, se le pide al ayudante que aplique una el momento de la extracción del niño. Se tracciona
presión manual continua en el fondo uterino para suavemente del cordón para exteriorizar la masa placen-
permitir que la cabeza fetal (guiada por el movimiento taria. La extracción complementaria de membranas
de palanca) franquee la incisión uterina (Fig. 4). Tras la residuales puede efectuarse con pinzas atraumáticas.
salida de la cabeza, se recomienda buscar el hombro Cuando el útero está muy hipotónico, la tracción
posterior para evitar una tracción cervical que impulsa- forzada del cordón podría causar una inversión uterina.
ría la salida de ambos hombros al mismo tiempo, Es mejor esperar al desprendimiento espontáneo de la
habida cuenta de que este mecanismo ha sido implicado placenta, siempre que no haya un riesgo hemorrágico
en la génesis de lesiones del plexo braquial. inmediato.

Ginecología-Obstetricia 9
E – 41-900 ¶ Cesáreas

Al final del procedimiento se practica una revisión

manual (sin compresa) suave, fijando el fondo uterino
■ Morbilidad y mortalidad
con una mano y retirando con la otra posibles restos de la cesárea
placentarios o membranas inadvertidas.
Hay que proscribir la exploración digital o instru- Morbilidad materna
mental del cuello, pues no ha demostrado ninguna
utilidad y es altamente séptica. Las complicaciones de las cesáreas son numerosas.
Durante la cirugía, se trata básicamente de las heridas
quirúrgicas o los traumatismos. En el postoperatorio
■ Cuidados tras el nacimiento inmediato prevalecen las complicaciones infecciosas y
tromboembólicas. En el postoperatorio a largo plazo, en
Se coloca al recién nacido sobre el campo quirúrgico las publicaciones no hay datos que permitan sacar
en posición declive y se lo deja durante algunos segun- conclusiones respecto a un aumento determinado y
dos para evitar las apneas secundarias. preciso del índice de complicaciones (ruptura uterina,
El pinzamiento del cordón se efectúa según la técnica etc.). Del mismo modo, las reducciones de frecuencia de
de Dellenbach: pinza curva intestinal colocada a pocos complicaciones ligadas a los partos (incontinencia
centímetros del ombligo fetal y dos pinzas de Kocher urinaria, etc.) todavía deben confirmarse y, hecho esto,
ubicadas a unos 15 centímetros del ombligo; el cordón evaluarse en caso de cesárea [30].
se corta entre estas dos pinzas. La matrona o el pediatra De forma global, la morbilidad materna también
reciben al recién nacido en un campo estéril. En este depende del momento de la práctica de la cesárea,
momento y antes del alumbramiento se toman (si es puesto que la morbilidad durante el trabajo de parto es
necesario) las muestras del cordón en la porción unida superior a la observada fuera del mismo, entre otras
a la placenta. La sala de reanimación debe estar próxima razones por un incremento del riesgo hemorrágico
a la sala de partos y la matrona o el pediatra efectúan precoz del posparto [31].
allí todos los procedimientos necesarios.
Complicaciones hemorrágicas y traumáticas

■ Problemas frecuentes Las complicaciones hemorrágicas y traumáticas se

relacionan con factores generales (trastornos de la
coagulación, de la hemostasia) o factores locales (de
Agrandamiento de la histerotomía origen placentario, uterinos, traumáticos). Constituyen
la mayoría de las complicaciones intraoperatorias.
Para una histerotomía transversal es preferible pro-
También pueden ser la consecuencia de una atonía
longar las extremidades laterales con una incisión hacia
uterina, una herida o un desgarro o de una anomalía de
arriba y hacia afuera antes que hacer una incisión
inserción placentaria. Están favorecidas por la multipa-
vertical.
ridad, la hiperdistensión uterina, el trabajo de parto
Para una histerotomía vertical es preferible efectuar el
prolongado, la coexistencia de un estado infeccioso, las
agrandamiento hacia abajo en dirección a la vagina,
anomalías de la pared o de la cavidad uterina, las
antes que hacia arriba en pleno cuerpo uterino (más
alteraciones constitucionales o adquiridas de la coagula-
hemorrágico y difícil de suturar).
ción y el uso de medicamentos uterorrelajantes.
Las hemorragias representan un momento difícil para
Despegamiento vesicouterino el cirujano, quien debe actuar rápidamente y de manera
El despegamiento vesicouterino ya no se efectúa de correcta en una situación de estrés. Las medidas tera-
forma sistemática. El vaciado y el desplazamiento de la péuticas deben tomarse de forma automática y en
vejiga con una valva permiten proteger este órgano coordinación con el anestesista. Es fundamental estar
durante la práctica de una histerotomía. Sin embargo, bien entrenado y deben conocerse los distintos procedi-
en algunos casos (por ejemplo, útero cicatrizal) puede mientos. El tratamiento de las hemorragias intraopera-
ser necesaria su realización. torias en la cesárea se ha modificado de manera
considerable desde el desarrollo de la radiología inter-
vencionista y de la embolización superselectiva o de las
Sutura de la histerorrafia arterias uterinas. El conocimiento, el nivel de equipa-
La sutura uterina en dos planos no ofrece ninguna miento disponible y la organización de redes de aten-
ventaja. Se observa una leve ganancia de tiempo con la ción son indispensables para poder escoger entre las
sutura continua en un solo plano [26]. distintas modalidades de tratamiento.
La fiebre postoperatoria es menor en caso de sutura La vertiente quirúrgica del tratamiento de la hemo-
extraabdominal, tal vez debido a una revisión uterina de rragia del alumbramiento implica:
mejor calidad. La duración de la estancia en el hospital • en un primer tiempo, la exteriorización del útero:
se prolonga ligeramente en caso de sutura extraabdomi- esto permite explorar ambas caras uterinas, verificar la
nal. La técnica empleada no produce diferencias en vacuidad uterina y retirar restos placentarios y, al
términos de hemorragias postoperatorias. Sin embargo, mismo tiempo, verificar la ausencia de una zona de
los estudios se han efectuado con muestras demasiado placenta accreta. Esta exteriorización también permite
pequeñas como para detectar el aumento de complica- identificar los límites de la histerotomía y buscar un
ciones infrecuentes y graves [27]. desgarro traumático hemorrágico. A veces es necesario
practicar un despegamiento vesicouterino o ampliar
un despegamiento preexistente para explorar el
Sutura peritoneal segmento inferior. Si la hemorragia se comprueba
No suturar el plano peritoneal es una práctica después de la histerorrafia, no debe dudarse en
ampliamente difundida en las cesáreas. Esta técnica deshacer la sutura para controlarla. En la misma fase
permite reducir la duración de la cirugía en unos quirúrgica se efectúa una exploración de los pedículos
7,33 minutos de promedio. La ausencia de sutura uterinos; la posible hemostasia puede practicarse con
peritoneal reduce de modo significativo la frecuencia de puntos pasados a la altura del inicio del trayecto
los síndromes febriles del posparto y la duración prome- ascendente de la arteria uterina, en contacto con el
dio de la hospitalización [28]. Para algunos, la sutura borde lateral del útero y apoyándose en ocasiones en
peritoneal debe platearse, porque su práctica permitiría el miometrio. Por último, se comienza un masaje
disminuir las adherencias poscesáreas [29]. uterino con el fin de estimular el tono miometrial;

10 Ginecología-Obstetricia
 Cesáreas ¶ E – 41-900

• la administración parenteral de oxitocina; procedimientos hemostáticos en la urgencia). El riesgo

• en caso de atonía uterina persistente tras la adminis- de herida vesical está aumentado en caso de cesárea
tración de oxitocina y tras el acuerdo con el equipo reiterada, de elevación anómala de la vejiga y de adhe-
de reanimación, una perfusión de sulprostona: rencias postoperatorias.
1 ampolla de 500 µg en 1 hora con jeringa eléctrica, Identificar una herida vesical suele ser fácil y la
siempre que no haya una contraindicación cardiovas- reparación consiste en una sutura en dos o tres planos
cular y con la protección de una vigilancia adecuada; con hilos reabsorbibles. Una sonda evacuadora se deja
• ante la falta de respuesta al cabo de 30 minutos y en durante 7 días con el fin de facilitar la cicatrización
presencia de un estado hemodinámico satisfactorio o vesical. La detección de una herida vesical y su trata-
antes de los 30 minutos en caso de hemorragia miento postoperatorio posibilitan, en la gran mayoría
masiva no controlada, se efectúan ligaduras vasculares de los casos, una buena evolución sin secuelas.
escalonadas según la técnica de Tsirulnikov [32], sutura El tratamiento de una herida ureteral depende del
uterina (capitonaje) [33, 34] o ligadura bilateral de las tipo de lesión y de su nivel. Con frecuencia se solicita
arterias hipogástricas [35]; una opinión urológica para que la estrategia quirúrgica
• la histerectomía de hemostasia es la última solución se determine en conjunto con el especialista, quien
si la paciente ya recibió transfusiones masivas y están tendría a cargo el tratamiento de una posible complica-
presentes los trastornos de la coagulación, pero hay ción de la reparación ureteral (estenosis, etc.).
que pensar en la alternativa de una embolización Las heridas de las vías urinarias pueden detectarse en
arterial si el estado hemodinámico lo permite. Ante el período postoperatorio en presencia de fiebre, incon-
trastornos graves de la hemostasia, junto con la tinencia urinaria, hematuria menstrual o fístula
histerectomía puede efectuarse un packing pélvico. Los vesicovaginal.
campos se retiran después de la estabilización hemo-
dinámica dentro de las 48 horas siguientes al episodio Complicaciones infecciosas
hemorrágico;
Las más frecuentes se investigan de forma sistemática
• en el caso de una gran insuficiencia hemodinámica,
en caso de fiebre postoperatoria: se trata de infecciones
puede ser necesario (de común acuerdo con el equipo
urinarias, endometritis e infecciones de la pared.
de anestesia) aplicar una compresión de la aorta
Se señala que las complicaciones infecciosas son de
abdominal con el fin de disminuir la pérdida sanguí-
dos a cinco veces más frecuentes después de una cesárea
nea y favorecer un llenado vascular concomitante.
que de un parto por vía baja; estas infecciones son las
que más comprometen la calidad de la curación.

Complicaciones tromboembólicas
“ Punto importante Las complicaciones tromboembólicas representan
menos del 1% del total de las complicaciones desde que
En una hemorragia del alumbramiento de causa se usa la prevención sistemática con heparina de bajo
indeterminada o en caso de fracaso del peso molecular.
tratamiento inicial, debe efectuarse una
exploración de las vías genitales bajas con valvas, Reintervenciones
sobre todo si la cesárea ha sido consecutiva a Las complicaciones que necesitan una nueva laparo-
tentativas infructuosas de extracción fetal por vía tomía tras la cesárea son, por orden de frecuencia
baja. decreciente: las hemorragias, las eventraciones y los
abscesos intraabdominales.
Un estudio efectuado a partir de 3.380 cesáreas arrojó
un índice global de segundas laparotomías de 0,53% [36].
Desgarros traumáticos de las vías genitales
Los desgarros traumáticos de las vías genitales se Mortalidad materna
producen sobre todo en el momento de la extracción
fetal y pueden afectar al útero, la vagina y el ligamento La mortalidad materna es un importante indicador
ancho. La prevención consiste en una histerotomía cuya sanitario de la calidad del sistema de salud de un país.
amplitud sea adecuada al volumen fetal, así como en Varias conferencias internacionales han fijado en su
respetar la mecánica obstétrica. orden del día el objetivo de reducir la mortalidad
materna. Sin embargo, la evaluación de los avances
Heridas intestinales logrados resulta problemática porque la mortalidad
materna es difícil de medir, sobre todo en los países en
Las heridas intestinales son muy infrecuentes y sólo vías de desarrollo, en los que todavía deben perfeccio-
se producen cuando hay adherencias parietales. Deben narse los sistemas de información sanitaria y de registro
buscarse minuciosamente si se efectúa una liberación de de los datos demográficos. Muchos estudios en estos
asas digestivas. Una adherencia que no perturbe la países usan dos indicadores asociados a la mortalidad
histerotomía no debe resecarse antes de la extracción materna: el porcentaje de partos hechos por un agente
fetal. La reparación de una herida del intestino delgado sanitario calificado y la proporción de partos por
se efectúa en un asa aislada sobre campos, previa cesárea [37].
extracción fetal e histerorrafia. La sutura siempre se En Francia, por ejemplo, la cesárea se acompaña de
completa con un lavado abundante de la cavidad un aumento del riesgo de muerte en el posparto, en
peritoneal con el fin de disminuir los riesgos de infec- comparación con el parto por vía vaginal. En este
ción. En el caso de una herida cólica deben respetarse sentido, un estudio retrospectivo de 1996-2000 relativo
los mismos principios y se justifica la administración de a 65 muertes maternas poscesáreas, reveló que el riesgo
un tratamiento antibiótico de amplio espectro. de muerte en el posparto aumentaba en 3,6 tras cesárea,
en comparación con un parto por vía baja [38] . El
Heridas urinarias aumento del riesgo de muerte se vinculaba a complica-
Las heridas urinarias son menos infrecuentes (0,6%) ciones anestésicas, infecciones puerperales y accidentes
que las digestivas. Se trata básicamente de heridas de la venosos tromboembólicos. En cambio, en este estudio el
cúpula vesical y, más raramente, de heridas ureterales riesgo de muerte por hemorragia no aumentaba de
(sobre todo a la izquierda, en particular en caso de manera significativa para la cesárea, en comparación

Ginecología-Obstetricia 11
E – 41-900 ¶ Cesáreas

con el parto por vía baja. Con todo, el debate sobre este maternofetal. Así, hoy se observa sobre todo el desarro-
tema sigue vigente pues, según los estudios, el aumento llo de la cesárea a término por razones no obstétricas. La
de la mortalidad con relación a la cesárea es más o revisión de las publicaciones de la base de datos
menos marcado y la cifra verdadera todavía es difícil de Cochrane de 2006 destaca, además, la importancia y la
determinar [39-41]. urgencia de efectuar estos estudios, así como de mejorar
la recolección de los datos para tratar de determinar las
Morbilidad fetal consecuencias a corto y largo plazo de estas prácti-
cas [49]. En este contexto, los obstetras no sólo deben
Si, como se vio antes, es erróneo pensar que la dominar las técnicas de la cesárea a la perfección, sino
práctica de una cesárea es un acto trivial que no pro-
.

también sopesar caso a caso las indicaciones de esta

duce ninguna morbilidad materna, lo mismo es válido intervención quirúrgica.
respecto a la morbilidad fetal [42-44].
Por lo general, la cesárea expone a los mismos riesgos .

de complicaciones traumáticas que el parto por vía

baja [45]. El conocimiento y el dominio de las maniobras
■ Bibliografía
obstétricas son, por tanto, necesarios para disminuir los [1] Lurie S, Glezerman M. The history of cesarean technique. Am
riesgos de lesiones del sistema nervioso central o perifé- J Obstet Gynecol 2003;189:1803-6.
rico (plexo braquial, hemorragia intracraneal, etc.). Cabe [2] Weber VE. Post mortem cesarean section: review of the
señalar, por ejemplo, que para limitar el riesgo de literature and case reports. Am J Obstet Gynecol 1971;110:
morbilidad fetal en una cesárea efectuada con un feto 158-65.
en presentación de nalgas deben conocerse las manio- [3] Delotte J, Mialon O, D’Angello L, Toullalan O, Bongain A.
bras de extracción válidas para un parto de nalgas por Une brève histoire de la césarienne. Lettre Gynécol 2007;321:
vía baja. 15-8.
De forma específica, la cesárea expone al riesgo de [4] Aubard Y, Le Meur Y, Grandjean MH, Baudet JH. Histoire de
herida fetal durante la práctica de la histerotomía, sobre l’opération césarienne. Rev Fr Gynecol Obstet 1995;90:5-11.
[5] Barrat J. Histoire de la césarienne, son implication dans la
todo cuando el segmento inferior es muy fino, durante
conduite obstétricale actuelle. Rev Fr Gynecol Obstet 1988;
el trabajo de parto, así como en una cesárea reiterada o
83:225-30.
efectuada con ruptura de membranas.
[6] Boley JP. The history of cesarean section. Can Med Assoc J
También se observa un aumento de la frecuencia de 1991;145:319-22.
dificultad respiratoria neonatal poscesárea, que se [7] Racinet C, Favier M. La césarienne : indications, techniques,
explica por un defecto de reabsorción del líquido complications. Paris: Masson; 1984 (184p).
pulmonar. En este sentido, la cesárea elude el verdadero [8] Moore KL, Dalley AF. Anatomie médicale. Bruxelles: de
«escurrido fisiológico» que representa el paso por el Boeck Université; 1996.
canal del parto. La frecuencia de esta complicación es de [9] Kamina P. Anatomie : Petit bassin et périnée. Paris: Maloine;
alrededor del 5%. Puede ser motivo de hospitalizaciones 1995.
en neonatología y de un aumento de la estancia hospi- [10] Rouvière H, Delmas A. Anatomie humaine. Tome 2. Tronc.
talaria de los recién nacidos, según la gravedad del Paris: Masson; 1997.
efecto de las dificultades respiratorias «inducidas». Esta [11] Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, guedj P, Finkel AR.
complicación es más frecuente en caso de cesárea Evaluation of combinations of procedures in cesarean section.
profiláctica que de cesárea efectuada durante el trabajo Int J Gynaecol Obstet 1995;48:273-6.
de parto, pues las contracciones tienen una acción [12] Abalos E, Addo V, Sharma JB, Matthews J, Oyieke J,
directa sobre la caja torácica fetal a término. Masood SN, et al. The CORONIS Trial. International study of
caesarean section surgical techniques: a randomised
fractional, factorial trial. BMC Pregn Childbirth 2007;7:24.
[13] Le Dû R, Bernardini M, Agostini A, Mazouni C, Shojai R,

▲ Advertencia
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La práctica de una cesárea aumenta el riesgo de [14] Belci D, Kos M, Zoricić D, Kuharić L, Slivar A, Begić-
Razem E, et al. Comparative study of the ‘‘Misgav Ladach’’
dificultad respiratoria neonatal. and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean
section. Minerva Ginecol 2007;59:231-40.
[15] Kulas T, Habek D, Karsa M, Bobić-Vuković M. Modified
Para limitar el riesgo de dificultad respiratoria posce- Misgav Ladach method for cesarean section: clinical
sárea, los autores insisten (fuera del contexto de la experience. Gynecol Obstet Invest 2008;65:222-6.
urgencia) en la necesidad de practicar las cesáreas [16] Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for
después de las 39 semanas de amenorrea (SA) y de caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):
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considerar la instauración de una corticoterapia
[17] Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach
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Pfannenstiel incision as a source of chronic pain. Obstet
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La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas
[19] Hanson HB. Current use of the extraperitoneal cesarean
más practicadas en todo el mundo. El conocimiento de
section: a decade of experience. Am J Obstet Gynecol 1984;
las técnicas y de los medios de reanimación maternofe- 149:31-4.
tal debe permitir que el obstetra adapte su práctica a los [20] Phelan JP, Clark SL. Cesarean delivery. Amsterdam: Elsevier
trastornos que se le presentan, a las posibles variaciones Science publishing; 1998 (570p).
anatómicas y a los aspectos técnicos relacionados con el [21] Wallace RL, Eglinton GS, Yonekura ML, Wallace TM.
sitio en que se lleva a cabo el procedimiento. Sin Extraperitoneal cesarean section: a surgical form of infection
embargo, el beneficio proporcionado por el desarrollo prophylaxis? Am J Obstet Gynecol 1984;148:172-7.
de técnicas simples, rápidas y poco mórbidas de cesáreas [22] Racinet C, Meddoun M. Césariennes. EMC (Elsevier Masson
ha sido contrarrestado por una «trivialización» de esta SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Gynécologie, 41-900,
intervención quirúrgica, que ha inducido un aumento 2001 : 20p.
de la frecuencia de las intervenciones sin beneficio [23] Kamina P. Anatomie opératoire. Paris: Maloine; 2000.

12 Ginecología-Obstetricia
 Cesáreas ¶ E – 41-900

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J. Delotte ([email protected]).
J. Bouaziz.
S. Verger.
A. Bongain.
Service de gynécologie-obstétrique-reproduction et de médecine fœtale, Hôpital Archet 2, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, BP
3079, 06202 Nice cedex 3, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delotte J., Bouaziz J., Verger S., Bongain A. Césariennes.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-900, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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