HISTORIA CLINICA

Nombre: omar enrique

Apellidos: alvarez aular

Edad:43 años

Sexo: m

Raza: Mestiza

CI: 14414273

F/N:02/03/1978

Direccion: MALABARES CALLE MARIÑO CASA 30-12

Telefono: 04123456481

MC: dolor en el pecho

H.E.A: Se trata de paciente masculino de 43 años de edad de raza mestiza natural y procedente
de esta localidad con antecedentes patológicos de HIPERTENSION ARTERIAL desde hace 5 años
Que lleva tratamiento con captopril de 25mg 1 tab diaria orden día. Acude a consulta el día de
hoy por presentar dolor precordial desde hace 1 meses de moderada intensidad, con carácter
opresivo que se irradia hacia hombro y brazo izquierdo, se alivia al estar en reposo, se exacerba
cuando realiza esfuerzo físico y durante el trabajo, con una duración aproximadamente de 5
minutos, concomitantemente diaforesis, náuseas y vómito, motivo por el cual se valora y se
decide su ingreso.

Antecedente Patológico Familiares

Abuelo paterno : vivos aparentemente sano

Abuela paterna:

Abuelo materno:

Abuela materna:

Madre: viva aparentemente sana

Padre: fallecido hace 20 años por infarto agudo de miocardio

Hermanos: 4 dos con hipertensión arterial

Antecedentes patológicos personales
HIPERTENSION ARTERIAR: desde hace 5 años controlada con captopril de 25mg

Hospitalizaciones: no refiere

Cirugía: no refiere

Transfusiones: no refiere

Traumatismo: no refiere

Alergia: al polvo

Alergia a medicamentos: no refiere

Hábitos Tóxicos
Alcohol: no refiere

Drogas: no refiere

Tabaco: 2 cajetilla diaria

Café: 1 tazas diarias

Vacunación: esquema cumplido según la edad

Historia psicosocial
Familia pequeña unigeneracional de tipo nuclear cuya vivienda es propia de cemento, todos los
servicios básicos de buena iluminación y ventilación. Agua potable, electricidad, gas doméstico,
agua servida. De buena relación familiar es habitada por 2 personas posee 2 habitaciones su
situación económica es estable no existe hacinamiento, posee un empleo como abogado

Ingreso Mensual: 81,800BsS

Interrogatorio por sistema

-sistema respiratorio: no refiere disnea, no refiere tos, no refiere expectoración, no refiere
hemoptisis y no refiere cianosis

-sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, no vértigo, refiere taquicardia, no refiere

edemas, no refiere cefalea, refiere astenia, no refiere lipotimias
-Sistema digestivo: no refiere disfagia, no refiere pirosis, no refiere acidez, no refiere dolor, no
refiere cólicos, refiere nauseas, refiere vómito, no refiere hematemesis, no enterorragia, no
diarrea, no hemorroides

-Sistema genitourinario: no refiere dolor, no refiere hematuria, no refiere nicturia, no refiere

ardor

-Sistema hemolinfopoyetico: no adenopatías, no purpura

-Sistema nervioso: no refiere cefalea, refiere vómitos, no traumas craneales, no refiere

convulsiones, no alteraciones de la personalidad, refiere ansiedad

-Sistema endocrino: no refiere astenia, no refiere polifagia, no refiere polidipsia, no poliuria, no

refiere pérdida de peso, refiere obesidad

Examen físico general

Paciente normolineo que deambula sin dificultad con facies y marcha no característica de
procesos patológico, que guarda en el lecho un decúbito activo indiferente y su actitud de pies es
normal, Peso:80kg estatura:1,50m IMC: 35 Temperatura:36°C piel de color morena de buena
pigmentación, elasticidad, grosor e higiene conservada, no lesiones, mucosa húmedas y normo
coloreadas, cabello abundante de color negro con buena textura e higiene conservada, uñas de
forma normal de color rosada de superficie plana, consistencia elástica, lúnula presente y llenado
capilar de 3segundo no lesiones, tejido celular subcutáneo no infiltrado, panículo adiposo
conservado.

Examen físico regional

Cabeza: cráneo: normo configurado, cabello abundante, de buena implantación, de color negro,
de buena textura y distribución.

Cara: simétrica, facies no asociada a ninguna patología

Ojos de color marrón, pupilas redondeas, de igual tamaño en los 2 ojos, no lesiones de iris,
conjuntivas y corneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas
completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena
implantación, pabellones auriculares, sin deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones
ni obstrucciones.

Cuello: ancho y corto. Flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, abducción,
aducción, rotación y lateralización. No adenopatías, no ingurgitación yugular. Pulsos carotideos
presentes y sincrónicos. Tiroides no visible, ni palpable.
Tórax: simétrico, armónico con relación al resto del cuerpo, Angulo epigástrico intermedio entre
agudo y obtuso, musculatura desarrollada.

Mamas:

Inspección: simétricas, no lesiones de la piel, ni enrojecimientos, no dilataciones venosas, no

retracciones, pezón y areolas sin lesiones, ni secreciones, no tumores visibles.

Palpación: no dolorosas a la palpación. No se palpan nódulos en ningún cuadrante de ambos

mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías.

Abdomen:

Inspección: globoso, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en línea
media situado en mesogastrio , sin cambios de coloración ni aumento de volumen . No lesiones de
la piel. No hernias.

Regiones inglino crurales: no se observa aumento de volumen

Percusión: timpanismo abdominal

Palpación: blando depresible , no dolorosas a la palpación superficial ni profunda . No

tumoraciones.

Regiones inguino crurales: tacto de canal inguinal

Agujero inguinal superficial cerrado

Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.

- Extremidades: simétricas, sin deformidades.

Columna vertebral:

Inspección: no sifosis, no tumefacción o edema de las partes blandas, piel sin Cambios de
coloración.

Palpación: no doloroso a la palpación, no aumento de volumen o presiones Oseas, movilidad

normal, no crepitación.

Examen físico por aparato

Aparato respiratorio
Inspección: tórax simétrico, respiración rítmica , expansibilidad torácica normal .Fr : 16/min

Palpación: expansibilidad torácica normal, vibraciones vocales normales.

Percusión: sonoridad pulmonar conservada

Auscultación: murmullo vesicular presente, no presencia de estertores

Aparato cardiovascular:
Inspección: latido de la punta no visible, no arañas vasculares.

Palpación: latido de la punta no palpable

Percusión: área de matidez cardiaca dentro de los límites normales

Auscultación: ruidos cardiacos arrítmicos de baja intensidad y timbre, no desdoblamiento T/A:

120/80mmhg FC:60xmin

Sistema arterial periférico

Pulsos presente y sincrónico de buena amplitud y ritmo frecuencia del pulso 60 x min

Sistema venoso periférico

Inspección y palpación de los miembros inferiores: llenado vascular dentro de los límites normales
paredes de los vasos fáciles de deprimir, pulso venosos yugular: visible

Vaciamiento venoso total y rápido al situar al paciente en decúbito dorsal con elevación del
miembro inferior prueba de trendelamburg y de perthess negativa

Aparato digestivo
Boca

Labios: con coloración rosada y húmeda, no depuración de la comisura, no lesiones

Mucosa oral: de coloración rosada y humeda, no presenta lesiones

Dentadura: conservada, formula dentadura 16/16

Lengua: de forma, tamaño húmedad y color conservado,

Región sublingual: rosada, húmeda sin presencia de lesiones

Bóveda palatina: paladar duro de forma y coloración conservada, paladar blando de coloración
rosada, forma y movilidad conservada úvula de forma normal y situación central

Papilas anteriores y posteriores: de coloración y humedad normal, no presenta lesiones

Amigadlas: coloración rosada de tamaño conservado sin presencia de secreciones, ni lesiones en

su superficie

Oro faringe: coloración rosada, húmeda, sin presencia de lesiones en su superficie

Abdomen
Hígado: no palpable con ninguna de las maniobras

Percusión: borde superior n 9no espacio intercostal izquierdo y borde superior que no rebasa y el
borde costal

Vesícula biliar: no se evidencia dolor a la palpación punto dolorosos negativos

Páncreas: no palpable con ninguna de sus maniobras puntos pancreáticos negativos

Apéndice: puntos dolorosos negativo

Región anal: forma y coloración normal, no lesiones

Sistema renal
Inspección: no tumoraciones en flanco ni en hipocondrio, no signo de inflamación

Palpación: riñón no palpable, no peloteable, puntos pieloreno-ureterales anteriores y posteriores

no dolorosos

Percusión: maniobra puño percusión negativa en ambas fosas lumbares

Auscultación: no soplos de la arteria renal

Genitales: NO EXAMINADOS
Inspección : coloración normal , no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.

Especulo : vagina de elasticidad conservada , cuello central de coloración normal , no lesiones a

este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.

Tacto vaginal : vagina normotermica , cuello de consistencia y tamaño normal , utero en

(anteversion , de tamaño y consistencia normales , no dolorosas a la movilización , no
tumoraciones.

Añejos : no palpables , no tumoraciones.

Aparato Hemolinfopoyetico
Ganglio linfáticos: cadena cervicales axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas no se palpan

Bazo: no palpable ni percutirle en decúbito supino ni en posición de schister, no petequias,

equimosis

Aparato Osteomioarticular
- Músculos: simétricos de contornos regulares, fuerza, tono y trofismo conservado
- Huesos: forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción, ni edemas de partes
blandas, resistentes y estables a la formación, no depresiones óseas, ni deformidades, no
dolorosos a la palpación

- Articulación: Arco de movilidad activo y pasivo conservado en todas las articulaciones

- Articulación temporomaxilar: no dolor, ni crepitación a la palpación

- Miembros superiores:

- Manos: en actitud de flexión moderada de articulaciones movilidad pasiva y activa

conservada, movimiento de abducción y aducción de los dedos conservados

- Muñeca: movimientos de flexión, extensión aducción, abducción y pronosupinación en

forma pasiva y contra resistencia conservada

- Codo: movimientos de flexo extensión pasivamente y encontrar resistencia conservados

- Hombros: movimientos de circunduccion aducción abducción. Flexo extensión rotación

interna y externa conservados corredera bicipital y manguito rotador no doloroso a la palpación

- Articulación sacro iliaca: no dolorosa a la palpación comprobado con las maniobras de

henell , punto de rotes , querol ericen.

- Articulación de la cadera: compresión de ambos regiones trocarterias no dolorosa.

- Articulación de la rodilla: no cambios de temperatura y alteraciones oseas

Peloteo rotuliano negativo

Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones

- Articuacion tibioastralgia : no dolor a la palpación de los maléolos ni de las regiones

retromaleolares

- Articulación del pie :

- Astralago – calcanea: inversión – eversión conservada

- Medio-tarsiana : aducción – abducción conservada

- Interialongicas : flexo extensión de los dedos conservada

Sistema Nervioso
- Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona que responde al
interrogatorio con un lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión .
- Memoria inmediata, reciente y dinámica conservada.

- Taxia: coordinación estática y dinámica conservada

- Praxia : movimientos transitivos , intransitivos e imitativos conservados.

- Sensibilidad: superficial: táctil, térmica y dolorosa conservados

- Profunda: barestesia, borognosia, balestesia , batiestesia , estereognosia y sensiblidad

dolorosa profunda conservada

- Reflectividad : osteotendinosa y cutaneomucosa conservadas

- Motilidad:

- activa voluntaria: conservada

- Pasiva: tono y trofismo musculares conservado

- Esfera meníngea: no rigidez de nuca

- Pares craneales:

- Par l: sentido del olfato conservado

- Par ll: agudeza visual conservada 20/20. Visión de colores conservada. Prueba de
pericampimetria dentro de los límites normales.

- Par lll lV y Vl : movimientos oculares dentro de los límites normales . Porción intrínseca del
lll par: reflejo foto motor, consensual de acomodación y convergencia conservadas.

- Par V: porción sensitiva: sensibilidad táctil térmica y dolorosa de la piel de la cara

conservadas

- Porción motora: fuerza y tono muscular de los maceteros conservados

- Par Vll : porción sensitiva : sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua
conservadas

- Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservado.

- Porción motora: movimientos de los músculos de la mímica conservados

- Par Vlll : rama coclear : paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en
ambos oídos , prueba de weber , rinne dentro de los límites normales

- Rama vestibular: marcha fluida y coordinada en línea recta, no signo de babinski ,

maniobras de romber simple y sensibilisado negativas
- Par IX: sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua, reflejo faríngeo presente, reflejo del seno
carotideo presente.

- Par X: examen del velo del paladar normal , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo y óculo-cardiaco presente .

- Par Xl : cuello y nuca no se observan asimetrías , tono y fuerza musculares de los

esternocleidomastoideo y de los trapecios conservadas.

- Par Xll : inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal , no se observan atrofias ni

desviaciones de la punta de la lengua , fuerza muscular segmentaria de la lengua conservada .

Resumen sindromico
-síndrome de hipertensión arterial: por presentar cifras de tensión arterial 140/90mmhg

Síndrome emético: por la presencia del vomito a la hora del dolor precordial

- Síndrome de insuficiencia coronaria: debido a que la angina de pecho pertenece a esa

clasificación

Diagnostico nosológico
Angina de pecho: se establece teniendo en cuenta los elementos recogidos en la anamnesis y los
hallazgo al examen físico que se corrobora con los exámenes complementarios

Diagnóstico diferencial
• ANGINA DE PECHO: SE PRODUCE UNA ISQUEMIA TRANSITORIA, ES DE LOCALIZACION
RETRO ESTERNAL PUEDE IRRADIARSE AL CUELLO, MANDUBULA, HOMBROS Y EPIGASTRIO, SUELE
SER INTENSO Y OPRESIVO QUE DURA SOLO 10 A 15MINUTOS, LO PUEDE DESENCADENAR EL
ESFUERZO FISICO, ESTRÉS EMOCIONAL, COMIDAS COPIOSAS Y SE ALIVIA CON EL REPOSO O CON
LA APLICACIÓN DE NITROGLICERINA SUB BLINGUAR

• I.M.A: AQUÍ LA ISQUEMIA ES PERSISTENTE CON NECROSIS, EL DOLOR PUEDE SER

RETROESTERNAL CON DIFERENCIA DE QUE SE IRRADIA AL CUELLO Y AL BRAZO IZQUIERDO
TOMANDO EL DEDO MENIQUE, EL DOLOR SUELE SER INTENSO Y DURA 30 MINUTOS Y NO SUELE
SEDER CON LOS NITRITOS COMO LA NITROGLICERINA

• REFLUJO GASTRO ESOFAGICO: POR UNA ESOFAGITIS EL DOLOR TAMBIEN TIENE UNA
LOCALIZACION RETROESTERNAL Y PERO ESTE SE IRRADIA A LA ESPALDA POR LO GENERAL SUELE
SER ARDIENTE, Y SE DESENCADENA POR COMIDAS COPIOSAS POSICION INCLINADA DE DECUBITO

• DOLOR OSTEOARTICULAR: ES LA INFLAMACION DE LAS ARTICULACIONES ESTERNO

COSTALES Y ESTERNICLAVICULARES O POR TRAUMATISMO, SE PRODUCE EN LA PARED ANTERIOR
DEL TORAX ES UN DOLOR AGUDO U OPRESIVO LO DESENCADENA LOS MOVIMIENTOS DEL
TORAX EN ESPECIAL AL TOSER Y ES DOLOROSO A LA PALPACION
• PLEURARGIA: INFILTRACION INFLAMATORIA DE LA PLEURA ES UNILATERAL SE IRRADIA A
LA ZONA INTERESCAPULAR ES AGUDO Y ARDIENTE LO DESENCADENA LA RESPIRACION
PROFUNDA, LA TOS , MOVIMIENTOS DEL TRONCO Y SE ALIVIA CUANDO YASE SOBRE EL LADO
AFECTADO

Evidencia diagnostica
Electrocardiograma: Las alteraciones más frecuentemente encontradas en este tipo de enfermos
son los trastornos inespecíficos de la repolarización ventricular, dados por desviaciones menores
del segmento ST y aplanamiento de la onda T.

Agrupación de signos y síntomas

Tratamiento farmacológico