Caso de demencia vascular

Caso clínico Mujer de 82 años, que acudió acompañada por su marido a urgencias de Psiquiatría
por presentar agravamiento de las alteraciones del comportamiento, con un mes de evolución.
Éstas se caracterizaban por ansiedad, insomnio casi completo, labilidad emocional (con llanto fácil)
y hetero agresividad dirigida sobre todo a los familiares. En los antecedentes médicos de la
paciente se incluían hipertensión arterial (HTA) de grado leve diagnosticada hacía 30 años,
controlada con medicación y dieta; diabetes mellitus no insulinodependiente, detectada hacía 20
años y controlada con medicación; fibrilación auricular crónica, medicada con un digitálico hacía
20 años e hipocoagulada con warfarina; infarto agudo de miocardio (IAM), hacía 10 años y
actualmente con angor estable, sin insuficiencia cardíaca; traumatismo craneoencefálico (TCE)
hacía 10 meses, con múltiples focos de hemorragia intracraneal; y neoplasia de la mama derecha,
con mastectomía hacía dos años. Sin historia familiar de enfermedad mental o psiquiátrica ni de
enfermedad neurológica previa. En el examen del estado mental, la paciente se presentaba
vestida con ropa andrajosa, vigil, poco colaboradora, confusa y parcialmente desorientada en
tiempo y espacio, con un comportamiento y actitud inadecuados y heteroagresividad verbal y
física dirigida tanto a los familiares como a los profesionales de la salud. Afecto conservado, a
pesar de un estado de ánimo ansioso y subdepresivo, y labilidad emocional (caracterizada por
llanto fácil). Discurso coherente y lógico, pobre de contenido y a veces místico. Presentaba ideas
delirantes paranoides y de perjuicio (‘andan por ahí personas para robarme...’) y actividad
alucinatoria visual (‘vi varios hombres allí en casa que querían tener relaciones conmigo...’). La
paciente no presentaba insight ni juicio crítico para las ideas delirantes ni para su situación clínica.

La información clínica sobre la paciente, por ese motivo, se obtuvo a través de los familiares. La
paciente estaba asintomática hasta hacía un mes, cuando se notó una disminución progresiva de
la capacidad de realización de las actividades diarias, déficits de memoria y en el reconocimiento
de los familiares (prosopagnosia), y alguna desorientación. Según los familiares, presentaba
también aislamiento creciente y disminución de la comunicación, labilidad emocional y llanto fácil.
Con el paso del tiempo, la paciente presentó alteraciones de la personalidad con agresividad
cuando se le llevaba la contraria. Los familiares relataban enlentecimiento de la marcha,
incontinencia urinaria y voz más arrastrada. Las tareas domésticas pasó a realizarlas el marido. El
empeoramiento progresivo de la sintomatología, principalmente con heteroagresividad (llegando
a amenazar al marido con un cuchillo), motivó el traslado a urgencias y su ingreso posterior en el
Servicio de Psiquiatría. Respecto a su personalidad premórbida, los familiares consideraban a la
paciente alegre, extravertida, no conflictiva y bastante comunicativa. La paciente estaba jubilada
desde hacía 20 años (trabajaba de modista). Era autónoma e independiente en las actividades
diarias, con un papel activo en la vida doméstica y familiar. Sin hábitos tabáquicos ni de consumo
de alcohol o drogas. En el examen físico se encontraba hemodinámicamente estable y apirética,
sin quejas cardiorrespiratorias, gastrointestinales, urinarias u otras. Neurológicamente se
mostraba apática, con escasa iniciativa verbal y motora, y marcha lenta, sin desequilibrios.
Ligeramente disártrica. Sin fasciculaciones, ni alteraciones de los reflejos osteotendinosos
profundos o de los pares craneales. Se realizó un hemograma completo, ionograma, función renal,
función hepática, función tiroidea, ácido fólico, vitamina B12, proteína C reactiva y análisis sumario
de orina tipo II, con resultados dentro de la normalidad. El estudio de la coagulación estaba dentro
de los parámetros normales, teniendo en cuenta el control con warfarina. Los marcadores del
virus de inmunodeficiencia humana, de hepatitis B y C y de sífilis eran normales, así como el
rastreo de drogas/alcoholemia. Radiografía de tórax y electroencefalograma sin alteraciones
relevantes. La tomografía computarizada (TC) cerebral mostró lesiones secuelares córtico-
subcorticales en las fosas temporales, con mayor extensión a la derecha, atrofia córtico-
subcortical, leucoencefalopatía isquémica frontal y parietal, y señales difusas de aterosclerosis
vertebrobasilar y carotídea. En la evaluación neuropsicológica, la paciente no se mostró muy
colaborativa y presentaba alguna desorientación temporal y espacial, y baja iniciativa verbal y
motora. En el test minimental (MMSE) obtuvo 21 puntos (considerado un déficit cognitivo
moderado para el sexto año de escolaridad de la paciente) [2] y apenas 5 puntos en la prueba de
diseño del reloj. Presentaba, así, déficits de recuperación espontánea y déficits de memoria
semántica, de atención, visuoespacial y visuocontructiva. Las pruebas frontales estaban alteradas,
con dificultad en el raciocinio abstracto, sobre todo en la planificación y organización. Realizó
también la batería de Lisboa para la evaluación de las demencias (BLAD) [3], verificándose una
franca disminución de la memoria de trabajo y de la fluencia verbal, con afectación de las
funciones ejecutivas. En el EasyCare mostró afectación en las actividades de la vida diaria y
autonomía en las simples. En la escala geriátrica de depresión no presentó esta sintomatología.

1. Teniendo en cuenta el caso qué intervención realizaría con el caso

2. Plantee actividades que permitan la estimulación cognitiva del paciente

SOLUCIÓN

1. Teniendo en cuenta el caso qué intervención realizaría con el caso.

Paciente de 82 años, que llega a urgencias psiquiátrica a través de su esposo, ya que ella presenta
alteraciones de su comportamiento.

 Según la información planteada por su familia, la paciente tiene momentos de ansiedad,

insomnio, labilidad emocional, hetero agresividad a su familia y luego al personal de la
salud (verbal y física), por momentos se confunde en tiempo y espacio, tiene momentos
de depresión. Se presentan ideas delirantes o paranoides, alucinaciones visuales y
prejuicios ya que cree que personas le pueden robar.

La información de los padecimientos es suministrada por la familia, otros síntomas que ellos
expresan son los siguientes:

 Déficit de memoria, no reconoce familiares, asilamiento creciente, disminución de la

comunicación, alteración de la personalidad con agresión, enlentecimiento de la marcha e
incontinencia urinaria.

Cuando se realiza la entrevista con la familia de los antecedentes de la paciente, ellos manifiestan
que era una persona alegre, extrovertida, no conflictiva y comunicativa.

 Según las intervenciones médicas arrojaron diferentes diagnósticos como lesiones

secuelares córtico-subcorticales en las fosas temporales, atrofia córtico-subcortical,
leucoencefalopatía isquémica frontal y parietal, y señales difusas de aterosclerosis
 vertebrobasilar y carotídea, y las pruebas psicológicas que encontramos en el historial son
desorientación temporal y espacial, y baja iniciativa verbal y motora.

El Minimental arroja como resultado:

 21 puntos considerado un déficit cognitivo, déficits de recuperación espontánea y déficits

de memoria semántica, de atención, visuoespacial y visoconstructiva. dificultad en el
raciocinio abstracto, sobre todo en la planificación y organización.

También se encuentra la aplicación de la batería de Lisboa para la evaluación de las demencias

(BLAD), que como resultado obtenemos los siguientes:

 Una disminución de la memoria de trabajo y de la fluencia verbal, con afectación de las

funciones ejecutivas.

Para finalizar las pruebas encontramos El EasyCare, que nos muestra los siguientes resultados:

 Afectación en las actividades de la vida diaria y autonomía en las simples.

 En la escala geriátrica de depresión no presentó esta sintomatología

Según los datos entregados por la familia, inicialmente estos podían apuntar a un diagnostico
como:

- Depresión Mayor – Trastorno Bipolar – o ciclotíomia

Pero finalmente podemos ver una demencia cognitiva, un posible caso de Alzheimer en una etapa
inicial o leve.

INTERVENCIÓN

Se realizará una intervención cognitiva de la demencia

- inicialmente comenzando por la teoría de Kitwood, donde se realizará una

psicoeducación con la familia, dándoles a conocer el padecimiento que tiene su familiar, y
como a través del amor, el confort y la identidad le pueden ayudar a mejorar su calidad de
vida.
- Seguido se realizará la terapia orientada a la realdad: Donde a través de imágenes, fotos,
de personas, lugares, ayudará a fortalecer el proceso de memoria. Así como establecer un
trabajo en equipo con la familia para una retroalimentación de fechas, día y hora, durante
el día con la familia.
- Se puede realizar el programa de psicoestimulación: que consta de una asistencia durante
5 días, durante ocho horas al día donde se puede tratar orientación, atención, memoria,
lenguaje entre otros.

2. Plantee actividades que permitan la estimulación cognitiva del paciente

Atención: Secuencia de números – recordarlos de orden inverso, leer un texto y preguntas,

listado de palabras y recordar cuales estaban y cuáles no.
Memoria: Fijarse en una imagen y responder preguntas sobre la misma, coincidir imágenes,
repetir palabras y memorizarlas.

Orientación: Leer un texto y hacer preguntas de tiempo, recorridos por un mapa,

Razonamiento: se le presenta una imagen buscando que observe y encuentre relaciones, se le

enseña una palabra y debe buscar otra relacionada, sumar, restar etc.