UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
ASIGNATURA DE CUIDADO ENFERMERO II
GUÍA PARA LA PRESENTACIÓN DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(Proceso de atención de Enfermería)
FILIAL CHINCHA
OBJETIVOS
❖ Aplicar el proceso de Atención de Enfermería en todas sus etapas.
❖ Desarrollar experiencias en la presentación de trabajos académicos.
❖ Presentación
❖ El estudio de caso se desarrollará aplicando el Proceso de Atención de enfermería
en todas sus etapas, en el paciente asignado a la estudiante en la rotación de la
práctica hospitalaria.
El contenido del trabajo será el siguiente:
❖ Carátula
❖ Presentación (similar a la introducción)
❖ Índice (con una numeración de páginas)
Capítulo I Valoración
❖ I a. Situación problema
I. FASE DE VALORACIÓN
Elección del Caso
Datos de filiación.
Nombre:
Sexo:
Etapa de vida:
Edad cronológica:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Estado civil:
Número de hijos:
Religión:
Domicilio:
Motivo de ingreso.
Antecedentes patológicos.
Diagnóstico médico.
Tratamiento médico.
Recolección de datos.
Datos subjetivos
Entrevista (Valoración de enfermería según patrones funcionales).
Datos objetivos
Observación (Examen físico céfalo caudal o por sistemas)
Documentos o medición
Historia Clínica (Exámenes de laboratorio y resultados de ecografías
y radiografías)
Informe de ínter consultas.
2. Organización de datos. (Modelo dominios)
3. Análisis e interpretación de datos: (Confrontación con la literatura)
Datos Dominio/ Base Problema/ Factor
relevantes Clase Teórica Código relacionado
CAP II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
-Priorización de diagnóstico (Mínimo 6 diagnósticos enumerados)
Datos Dominio/ Problema Factor relacionado
Deducción
relevantes Clase Real Potencial Determinante Condicional
CAP. III. PLANIFICACIÓN
1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 6 diagnósticos)
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico
Implementación del Plan
Resultado
Diagnóstico Intervención de Fundamento
Objetivos esperado
Enfermero Enfermería Inter. Enf.
Evaluación
CAP. IV. EJECUCIÓN
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)
CAP. V. EVALUACIÓN
- Evaluación del logro de objetivos y atención.
- Evaluación del proceso.
❖ Capítulo V Conclusiones y Recomendaciones
❖ Conclusiones
❖ Recomendaciones
❖ Anexos
❖ Bibliografía
❖ El contenido específico según cada capítulo del trabajo es el
siguiente:
❖ Carátula: De acuerdo a siguiente hoja
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA CUIDADO ENFERMERO II
ESTUDIO DE CASO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PRESENTADO POR
APELLIDOS Y NOMBRES
LI PERU
2022 - II
❖ Valoración:
❖ Situación problema: describir la primera observación realizada al paciente durante
la rotación de la práctica clínica.
❖ Recolección de datos: mencionar los datos recolectados considerando todas las
fuentes primarias y secundarias.
❖ Describir los datos obtenidos por la observación: interrogatorio, examen físico,
incluir entrevista al familiar más cercano o responsable del cuidado del Paciente,
informe de la visita domiciliaria (No aplica) (condiciones de la vivienda, entorno
familiar, situación social, económica, espiritual de la familia, redes de apoyo,
ubicación de la vivienda, número de miembros en el hogar, posición del paciente
en el hogar, percepción de la familia, en relación a la enfermedad del paciente)
revisión de la historia clínica (anamnesis, examen físico, diagnósticos, exámenes
de laboratorio, evolución, tratamientos, anotaciones y plan de trabajo o kárdex de
Enfermería).
❖ Organizar los datos, enumerando los datos problemas.
❖ Analizar e interpretar los datos problema identificados anteriormente, se refiere a la
sustentación y explicación de cada dato según la teoría, revisión bibliografía o
experiencia profesional.
❖ Diagnóstico de enfermería, concluir con los problemas del paciente, considerando
los problemas reales y potenciales con sus causas.
❖ Planificación: elaborar el plan de atención según prioridades
❖ Presentar el Plan de Atención Funcional:
PROBLEMAS Y OBJETIVOS ACCIONES CRITERIOS DE EVALUACIÓN
❖ Implementación del plan: describir los recursos que requeriría para la ejecución del
plan, incluir necesidades del personal.
❖ Intervención: describir las acciones realizadas durante la atención que brindo al
paciente durante el periodo de práctica, detallar aquellas que fueron consideradas
en el plan de atención.
❖ Evaluación: describir su opinión con relación a la formulación de las etapas del
Proceso que Usted ha desarrollado, si considera que reflejan las necesidades del
paciente, o considera que falto algunos aspectos, también describa su opinión con
relación a la atención de enfermería brindada, los cuidados de Enfermería fueron
completos o faltaron realizar algunos, la prioridad fue la adecuada, si contó con los
recursos necesarios.
❖ El trabajo se presentará escrito a computadora y anillado luego de la exposición.
❖ Evaluación
❖ La presentación y exposición del estudio de caso forma parte de la práctica clínica
❖ Los criterios de evaluación serán los siguientes:
❖ Trabajo:
❖ Puntualidad de entrega
❖ Calidad de Presentación
❖ Contenido
❖ Fundamentación Científica
❖ Exposición:
❖ Asistencia y puntualidad
❖ Uso de ayuda Audiovisuales
❖ Características de la exposición
❖ El alumno(a) que no exponga en las fechas programadas tendrá como nota 05 .
❖ Para la exposición asistirán todas las profesoras de las asignaturas de las
prácticas clínicas.
GUÍA DE ENTREVISTA
1. INICIO U ORIENTACIÓN
Presentación del alumno (INICIO DE LA RELACIÓN TERAPEUTICA)
Dirigirse al paciente con respeto y calidez
A. DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRES: …………………………………………………………………….
• FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………………………….
• LUGAR DE NACIMIENTO:…………………………………………………….
• EDAD: ……………………………………………………………………………
• SEXO: ……………………………………………………………………………
• ESTADO CIVIL: …………………………………………………………………
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: ………………………………………………….
• OCUPACIÓN:……………………………………………………………………
• DOMICILIO: …………………………………………………………………….
2. CUERPO O TRABAJO
B. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
• HOSPITAL: ……………………………………………………………………..
• SERVICIO: ……………………………………………………………………..
• NRO. H. CL.:……………………………………………………………………
• FECHA DE INGRESO:………………………………………………………..
• NRO. CAMA:……………………………………………………………………
• DX MEDICO:……………………………………………………………………
C. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades propias de la infancia
Recibió tratamiento médico y evolución
Intervenciones quirúrgicas
• ACCIDENTES: …………………………………………………………………
• ALERGIAS: …………………………………………………………………….
D. FUNCIONES BIOLÓGICAS
• ALIMENTACIÓN: ……………………………………………………………….
• ELIMINACIÓN: ………………………………………………………………….
• REPOSO – SUEÑO: ……………………………………………………………
• SED: ………………………………………………………………………………
• ACTIVIDAD: ……………………………………………………………………..
E. HÁBITOS NOCIVOS
• TABACO: ………………………………………………………………………..
• ALCOHOL: ………………………………………………………………………
• CAFÉ: …………………………………………………………………………..
• TE: ………………………………………………………………………………
• DROGAS: ………………………………………………………………………
F. ANTECEDENTES FAMILIARES
• PADRES: ………………………………………………………………………
• HERMANOS: ………………………………………………………………….
• HIJOS: ………………………………………………………………………….
G. ANTECEDENTES SOCIO CULTURAL ECONÓMICO
• RELACIONES INTERPERSONALES: ……………………………………..
• DEPENDENCIA ECONÓMICA: ……………………………………………..
• TRABAJOS REALIZADOS: ………………………………………………….
• EDUCACIÓN: ………………………………………………………………….
• AMBIENTE DONDE VIVE: ……………………………………………………
• RELIGIÓN: ……………………………………………………………………..
• HOBBIE: ………………………………………………………………………..
H. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
• ANSIEDAD: …………………………………………………………………….
• TEMOR: …………………………………………………………………………
• MIEDO: …………………………………………………………………………
• ANGUSTIA: …………………………………………………………………….
I. ANTECEDENTES ALIMENTICIOS
• TIPO DE ALIMENTACIÓN: ………………………………………………….
• DIETA: ………………………………………………………………………….
J. MOTIVO DE CONSULTA
• CAUSAS DE ASISTENCIA AL HOSPITAL: ………………………………..
3. FINAL O CIERRE
Informar al cliente de que la entrevista está finalizando
Agradecimientos por su colaboración
Despedirse amablemente
