HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
CÓDIGO: FO-CQ-GO-001
VERSIÓN: 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICA FECHA:
ASISTENCIAL
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD CEDULA
FECHA: __________ HORA: _____ SERVICIO:
PROCEDIMIENTO: CUIDADOS PALIATIVOS
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria ( ) Hospitalización ( )
EL DIAGNÓSTICO CODIFICACIÓN (CIE10):
Y EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: CUIDADOS PALIATIVOS
QUE CONSISTE: SON CUIDADOS QUE AYUDAN A LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES GRAVES A SENTIRSE MEJOR
AL PREVENIR O TRATAR LOS SÍNTOMAS Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO
RIESGOS: PARADA CARDIORRESPIRATORIA, MUERTE.
RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON LA PACIENTE
Edad ( ) Estado de salud ( ) Creencias ( ) Valores ( ) Otros:
_______________
……………….
GRÁFICO EXPLICATIVO
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: NINGUNA
CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO.
PARADA CARDIORESPIRATORIA
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares
y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de
acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo,
se me ha explicado de forma clara en qué consisten los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He conocido
también que toda la información obtenida acerca de mi salud y resultados médicos será tratada confidencialmente, a
menos que con mi autorización específica o a petición de una autoridad competente se acceda a los resultados cuando
sea necesario y estén disponibles para terceras personas como empleadores, organizaciones gubernamentales,
compañías de seguros o instituciones educativas. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha
dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizarlo.
Consiento que durante la intervención se realice cualquier otro procedimiento adicional si es considerado necesario a
juicio del profesional de la salud para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime necesario.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional que realiza el Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional de la salud que
procedimiento realizará el procedimiento.
REF.: Acuerdo Ministerial 5316 - MSP Página 1
HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
CÓDIGO: FO-CQ-GO-001
VERSIÓN: 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICA FECHA:
ASISTENCIAL
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: _________________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles NO autorizo y
me niego a que se me realice el procedimiento ,intervención o internación propuesto y desvinculo de responsabilidades
futuras de cualquier índole al Establecimiento de salud y al Profesional sanitario que me atiende por no realizar la
intervención sugerida.
En caso de alta voluntaria, sin autorización médica, se registre en la historia clínica.
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
sanitario que me atiende
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional tratante Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite
Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _______________ y manifiesto expresamente
mi deseo de no continuar con el procedimiento, intervención o internación propuesta por médico que doy por finalizado
en esta fecha: _____________________. Liberó de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de
salud y al profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
REF.: Acuerdo Ministerial 5316 - MSP Página 2
