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M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
CRED DE 0 - 4 AÑOS
DE EDAD 260 18 45875 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
180101A303 C.S. SAN ANTONIO
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA
x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
PUEDE SER REALIZADO POR : REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL
- ENFERMERA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE - MEDICO
EMERGENCIA
- O PERSONAL CAPACITADO (DONDE NO EXISTA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS PROFESIONAL RESPECTIVO)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 71584589 260 2 71584589 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ACEVEDO GUTIERREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN CARLOS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4158
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA
HOSPITALIZACIÓN
UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 6 0 4 2 0 1 5 15 50 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. LAS VACUNAS SERAN REGISTRADAS SEGUN EL Nº
DE DOSIS CORRESPONDIENTE DEACUERDO A LA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO EDAD .
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL EJM. SI A LOS 6 MESESFALLECIDO
RREFERIDO DE EDAD CORRESPONDE
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
1ERA. DOSIS DE APO Y A LOS 18 MESES
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CORRESPONDE 1ER. REFUERZO ESTE SERA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
REGISTRADO EN EL FUA CON EL Nº "2" DE MISMO
MODO EL 2DO. REFUERZO SERA REGISTRADO EN
EL FUA CON EL Nº "3"
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 80 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 6 PAB (cm)
INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
ESCRIBIR "SI" O "NO " SI EL NIÑO
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL PRESENTA ALGUNA DE LA GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
INFORMACION SOLICITADA CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P D R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45128965 YENY AROCUTIPA CENTELLAS 12548
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO: MARIA GUTIERREZ VILCA
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45187895 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00794 AMOXICILINA 250mg/5mlLX 60
SUS.
mL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 200mg+40 mg/5mL
SUS.
x 60 mL
04582 MEBENDAZOL 100mg/5mLx
SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
05309 PARACETAMOL 120 mg/5 mL x 60
JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
03519 SULFATO FERROSO 15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
03536 SULFATO FERROSO 25mgFe/mL x 30
SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943 Tbo 90g
DE DIENTES PARA NIÑOS
MICROCUBETA DESCARTABLE PARA REGISTRAR SI SE
28777 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL REALIZA EL
PROCEDIMIENTO DE
11393 LANCETA ESTERIL DESCARTABLE 1 1 1 HB.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
REGISTRAR SI SE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5 REALIZA EL
PROCEDIMIENTO
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 OPCIONAL SOLO
EXAMEN DE OXIUROS (TEST DE GRAHAM) 1 1 1
PARA [Link]. QUE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3
87177 MUESTRAS)
1 1 1 CUENTAN CON
LABORATORIO
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 2 2 1
99381 ATENCION INTEGRAL CRED MENOR DE 1AÑO 1 1 1
99382 ATENCION INTEGRAL CRED DE 1 A 4 AÑOS 1 1 1 REGISTRAR SEGUN
EDAD
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
REGISTRAR SI SE
SE REALIZO DOSAJE CON HEMOCUE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
