GESTIONANDO EN SALUD/SALUD MENTAL

Ficha de Cátedra, Salud Pública/Salud Mental II. Facultad de Psicología,

Universidad de Buenos Aires.
2014

Sara Ardila Gómez1 y Mariana Parenti2

Con la colaboración de: Teresa Machuca3 y María Rosa Riva Roure4

¿POR QUÉ HABLAR SOBRE LA GESTIÓN EN SALUD/SALUD MENTAL?

El presente texto tiene como objetivo introducir a quienes cursan la cátedra II de salud
pública/salud mental en el territorio de discusiones y prácticas referidas a la gestión en Salud.
El mismo surge de la necesidad que teníamos desde el equipo docente de la cátedra de
encontrar alguna forma de mostrar de manera clara, el modo en el cual algunos de los
conceptos y temas abordados durante la cursada, particularmente en la segunda unidad
temática (planificación, epidemiología, evaluación...), no eran elementos aislados ni
netamente “herramientas técnicas”, sino que constituían aspectos que hacen a las
posibilidades y a la viabilidad misma de la Salud y sus formas de cuidado.

En un texto fundante de la cátedra (Stolkiner, 1989) se planteaba que las prácticas de los
psicólogos, incluso cuando éstas se referían al quehacer psicoterapéutico en el consultorio
privado, estaban atravesadas por las Políticas de Salud (y demás Políticas Públicas).
Retomamos aquí este planteo para señalar que algo similar ocurre con la gestión. Por ejemplo,
un psicólogo puede trabajar en un servicio o programa de Salud Mental, y lo que ocurra en su
trabajo estará en buena medida atravesado por la gestión: si puede o debe trabajar con otros
profesionales, si puede hacerlo en un solo lugar o es necesario hacerlo en varios, si es
contratado y de qué modo, si tiene disponibles los materiales necesarios para su trabajo, el
modo en que se valora lo que hace, por quiénes y de qué modo. A su vez, si este mismo
profesional quiere llevar a cabo alguna acción (iniciar por ejemplo, un grupo de reflexión
sobre violencia de género) deberá hacer cosas para lograrlo: identificar quiénes de sus
compañeros -jefes, pares o subalternos- podrían apoyar o no la idea, determinar cuál sería el
mejor horario para hacerlo, idear la forma de convocatoria y quién podría ayudarle en esa
tarea, obtener la aprobación de las autoridades de la institución, conseguir el espacio para
hacerlo y negociar con quienes pueden querer ocupar el mismo espacio en el mismo horario,

1
Docente/Investigadora Cátedra Salud Pública/Salud Mental II, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos
Aires. Becaria Posdoctoral Conicet, sede Universidad Nacional de Lanús.
2
Docente/Investigadora Cátedra Salud Pública/Salud Mental II, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos
Aires. Jefa del Programa Club de Día para Adultos Mayores, Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados.
3
Coordinadora Unidad Sanitaria Loma Grande, Municipalidad de Merlo, Provincia de Buenos Aires.
4
Coordinadora Área Externación, Programa de Rehabilitación y Externación Asistida, Hospital José A. Estéves,
Ministerio de Salud, Provincia de Buenos Aires.

1
entre otras.

También, si volvemos al ejemplo del consultorio individual, podríamos decir que allí también
entra en juego la gestión: pensar dónde será mejor ubicar el consultorio y cómo sostener sus
gastos, mirar el diario para ver anuncios de consultorios en alquiler, ir a ver los lugares
posibles, idear conseguir que lleguen pacientes, tener al día los trámites de la habilitación
profesional, llamar a colegas que puedan remitir pacientes, entre muchas otras acciones.
Finalmente, podríamos pensar en un tercer ejemplo referido a la implementación de la Ley
Nacional de Salud Mental: ¿Cómo se hace eso? ¿Qué tareas/actividades deben hacerse para
poder lograrla? ¿Quiénes deben hacerlas? ¿Cómo conseguir que tales personas hagan eso que
se espera que hagan? Todo esto requiere de gestión.

¿Qué queremos decir entonces cuando hablamos de gestión? Partiendo de una definición
básica, podemos retomar lo que se señala en el diccionario de la Real Academia Española
(2001) según el cual la gestión se refiere a la acción y el efecto de gestionar; y define a su vez
“gestionar” como el hacer diligencias conducentes al logro de (...) un deseo cualquiera. Así
pues, por gestionar nos referimos a las acciones necesarias de llevar a cabo (pensar, hacer,
conversar) para lograr un deseo, un objetivo, una meta. La gestión se ocupa entonces de
generar las condiciones necesarias para poder desarrollar y lograr aquello que queremos.

Una segunda aproximación a la noción de gestión, esta vez desde el área de programas y
proyectos, es aquella que la concibe como el proceso de planificación/ejecución/evaluación,
proceso conformado por momentos o funciones que se retroalimentan permanentemente, y
que sólo son separables conceptualmente, ya que en la práctica constituyen una integridad
indivisible (Niremberg, Brawerman y Ruiz, 2000). El momento de la planificación se refiere,
como lo señala Rovere (1993) al “pensar antes de actuar” es decir, a la “reflexión orientada y
dirigida a la acción”. La ejecución, como su nombre lo indica, se enfoca en la realización de
las acciones concretas. La evaluación por su parte, tiene que ver también con la reflexión,
pero principalmente de las acciones realizadas o ejecutadas, con la finalidad de tomar
decisiones apropiadas y fundamentadas, retroalimentando en este sentido un nuevo momento
de planificación.

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Estas definiciones básicas nos servirán como punto de partida para la discusión sobre la
gestión en Salud y Salud Mental que aquí desarrollaremos. Consideramos que conocer y
reflexionar acerca de la gestión, y específicamente de la gestión en Salud, es relevante como
parte del proceso de formación de los profesionales de psicología por dos razones. Primero,
porque como ya lo señalamos de algún modo, su práctica se verá atravesada, potenciada o
limitada por la gestión, y en este sentido reconocer su importancia le ayudará, idealmente, a
generar mejores condiciones de posibilidad para su trabajo. Segundo, porque el área de
gestión constituye en sí misma un posible escenario de inserción profesional para los
psicólogos, tanto a nivel de su conceptualización como a nivel de su práctica.

A partir de lo anterior organizaremos este texto en tres apartados. Primero, presentaremos lo

que denominamos “preconceptos sobre la gestión en salud”, los cuales se refieren a las ideas
que privilegiamos para entender esta temática, así como su papel como herramienta dentro del
campo de la Salud. Posteriormente, señalaremos algunos ejemplos referidos a experiencias de
gestión en Salud en Argentina, a fin de ver cómo se practica la gestión en diversos ámbitos.
Finalmente, y a partir de los ejemplos, propondremos algunos interrogantes y líneas de
discusión acerca de la gestión, con el propósito de que los mismos potencien la reflexión
sobre esta temática entre los psicólogos en formación.

PRECONCEPTOS SOBRE LA GESTIÓN EN SALUD

1. La gestión es necesaria

Partimos del supuesto de que la gestión es necesaria en tanto contribuye a aumentar las
probabilidades de alcanzar aquello que se ha establecido como objetivo. Permite organizar y
utilizar de la mejor manera posible los recursos con los que se cuenta para el logro de ese
objetivo. La gestión contribuye a aumentar los márgenes de acción, reduciendo el desgaste
que se produce por la improvisación, sin que eso signifique la rigidez absoluta.

Algo importante a considerar es que los recursos con los cuales se dispone para el desarrollo
de cualquier acción o proyecto en salud, no son infinitos. Ahora bien, el que no sean infinitos
es diferente a señalar que los mismos son escasos (Laurell, 1994), aclaración necesaria de
hacer, ya que hablar de escasez de recursos remite simbólicamente a los argumentos
utilizados en los 90s como parte de las propuestas de reforma de los sistemas de salud en el
contexto de la reforma de los Estados de corte neoliberal (Almeida, 2001). Este hecho, no
obstante, no debe limitarnos para enfrentar el problema de la correcta asignación de los
recursos en el marco de la salud como derecho social.

Ahora bien, volviendo al ejemplo del consultorio individual a fin de ilustrar la finitud de los
recursos, es necesario considerar que dispongo de determinada suma de dinero para los
gastos, lo cual limita el tamaño del consultorio o el número de horas que lo puedo alquilar.
También dispongo de determinadas horas en las cuales puedo atender, y eso entonces traza
límites a mi práctica. También de acuerdo a mi formación estaré más capacitado para atender,

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por ejemplo, adultos, y eso en consecuencia establecerá la búsqueda de contactos con colegas
para que me hagan posibles derivaciones de pacientes. Lo anterior no significa que con el
tiempo y gracias a las acciones que se vayan desarrollando, esos límites se vayan
modificando: puedo evaluar luego de un tiempo que es conveniente modificar los horarios
para poder atender a más pacientes, que muchos problemas con los que llegan los consultantes
podrían ser abordados en modalidades de pareja o familia por lo cual decido ampliar mi
formación, etc.

Si lo pensamos en el ámbito de un servicio de salud, éste seguramente tendrá una serie de

recursos limitados, hecho que incorpora las variables que pueden condicionar positiva o
negativamente nuestra gestión. A partir de allí se vuelve necesario pensar que algunas de
dichas variables deben modificarse si se oponen al cumplimiento de los objetivos, lo cual,
como se observa, dista de la postura que tiende a naturalizar la cantidad o calidad de los
recursos con los que se cuenta. Por ejemplo, si en un servicio dado tengo trabajadores de
ciertas profesiones o especializaciones, pero no aquellos que se requieren para el tipo de
población al que debo atender (por ejemplo, una población con un alto porcentaje de adultos
mayores) posiblemente sea necesaria alguna reconversión de la configuración de ese equipo
profesional o capacitación del mismo, de modo tal que se adecue a las necesidades de la
población de acuerdo a los objetivos del servicio. Un ejemplo interesante de los servicios de
salud, si lo pensamos desde la variable limitante del “tiempo” es que se cuenta con
trabajadores contratados por un determinado tiempo o número de horas de trabajo en ese
servicio. El reto desde la gestión es el de lograr organizar la tarea en esas horas de modo tal
que se pueda trabajar de la mejor manera posible (por ejemplo, con tiempos para reuniones, si
es que eso se considera importante desde la gestión) y con disponibilidad para la oferta de
servicios de acuerdo, también, a los horarios y tiempos de la población.

2. Gestionar no es sinónimo de administrar

Otro de nuestros supuestos se refiere a que la gestión, pese a incluir elementos de

administración, no se reduce ni es sinónimo de ésta, en la medida en que gestionar implica
decidir y en ese sentido entran en juego dos elementos que van más allá de las ideas
tradicionales sobre la administración. Por un lado, la toma de decisiones implica que el
proceso de gestión no es neutral, sino que las elecciones se basan en determinados valores, y
que a su vez las decisiones tomadas contribuyen a la producción, mantenimiento y/o cambio
de valores. Por el otro, que esas decisiones pueden ser tomadas de distintas maneras, es decir,
que en ese proceso de decisión pueden hacer parte diversos actores, y que eso va a configurar
modelos distintos de gestión.

Las aclaraciones anteriores son necesarias ya que la noción de gestión que quedó de algún
modo asentada en el sentido común, es aquella que la equipara con la administración de
carácter economicista, la cual tuvo un gran auge durante el periodo neoliberal de los 80s y
90s. La misma se liga entre otras, a la corriente anglosajona denominada como “nueva gestión
pública”, en la cual los principales lineamientos son la desregulación, la agencialización, la
gerencialización, la privatización, la externalización o tercerización (servicios públicos

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gestionados por organizaciones privadas con y sin fines de lucro), la ética en la gestión
pública, la “participación” ciudadana, entre otros, todo ello intentando vertebrar un nuevo
paradigma que se ha denominado “postburocrático” (Barzelay, 1998) con un enfoque
neoempresarial y que hacen énfasis en la economía, la eficacia y la eficiencia de los aparatos
públicos.

Este y otros modelos desarrollados en plena etapa neoliberal parten de concebir a lo público
como altamente ineficiente y burocrático, y lo privado como paradigma de la eficiencia.
Como el tiempo lo ha mostrado, este postulado ha resultado ser falso, en el sentido de que el
carácter público o privado de un servicio no garantiza su eficiencia o su no burocratización.
Sin embargo, y como lo señalaron desde el inicio algunos críticos de este modelo, se intentaba
mediante la división entre lo técnico y lo político, eliminar el carácter político de todo modelo
de administración (Laurell, 1994). Así pues, la división entre lo técnico y lo político era en sí
misma una idea política que buscaba, a través del privilegio de los argumentos de racionalidad
y eficiencia, la reducción del gasto público, dejando de ese modo a los servicios de salud
(entre otros) al libre juego de la oferta y la demanda, es decir, como una mercancía.

En este sentido, y retomando lo hasta aquí dicho, la gestión incluye elementos de la

administración, pero a su vez reconoce el elemento de decisión en las acciones que se
realizan, orientadas éstas al logro de un objetivo, que ha sido en sí mismo una decisión.

3. Yo gestiono, tu gestionas, el gestiona… nosotros gestionamos

Al indagar en ámbitos sanitarios sobre el proceso de gestión, suele encontrarse como

respuesta frases del estilo: “no, nosotros hacemos los que nos dicen desde arriba” o “yo no
gestiono porque estoy en la parte asistencial, en nuestro equipo solo atendemos a los
pacientes, tenés que hablar con la jefa”. Tales respuestas se sustentan en el supuesto de que no
se es parte del proceso de gestión, aunque con responsabilidades, roles y grados de poder
diferentes. Esto nos lleva a pensar por un lado, en los niveles de intervención como
necesarios para la implementación de políticas sanitarias, y por el otro, en las relaciones de
verticalidad, horizontalidad y transversalidad de la gestión, lo cual remite a formas más o
menos democráticas de funcionamiento institucional.

Respecto a los niveles de intervención, la palabra “nivel” se refiere a la organización misma

de un sistema u organización, y no a un aspecto valorativo de las intervenciones. En el caso
del sistema de salud, los niveles remiten a la noción de referencia y contrarreferencia que un
determinado servicio o efector de salud tiene con otra institución de menor o mayor
complejidad o con una dirección, secretaría o ministerio. A su vez, esta dependencia podrá ser
municipal, provincial o nacional o inclusive dependencias mixtas, siempre hablando del
subsector estatal. Incluso si pensamos en la organización del funcionamiento de una
institución del subsector privado, también tendrá regulaciones de organismos y normas que
determinarán o condicionarán la gestión.

Los niveles de intervención pueden encontrarse también al interior de la misma institución u

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organización. La forma de reconocerlos estará dada por la amplitud del zoom al momento del
análisis o de la intervención. Por ejemplo, si el objeto de mi acercamiento es conocer el
funcionamiento de un hospital general en relación a las políticas actuales de Salud Mental y
en el marco de la Ley 26.657, seguramente mi foco estará puesto en la institución de manera
global, con énfasis en los servicios de salud mental. También a su vez, deberé preguntarme
¿Cuál es la relación de este hospital con la secretaría de salud y la dirección de salud mental?
Aún si decido poner el foco en estudiar solo un servicio (por ejemplo, el de salud mental
infanto-juvenil), el mismo estará dirigido por un jefe del servicio, que a su vez dependerá de
una jefatura hospitalaria y del cual podrán depender otras jefaturas, por ejemplo de jefatura de
admisión en servicio, consultorio externo, adolescencia, enfermería, etc. También, al interior
de este servicio, además de profesionales participarán personas que desempeñan tareas
administrativas.

Ayuda a la comprensión de los niveles de intervención, la teoría acerca del control de la

gestión (Corella, 1996), la cual propone que a cada nivel le corresponde un tipo de gestión,
como se puede observar en el siguiente gráfico.

Tomado de: Corella (1996)

La gestión estratégica sería la encargada de definir un plan o política a nivel global,

trabajando por lo general con un horizonte temporal de mediano a largo plazo. Un ejemplo de
esto sería la “implementación de la Ley Nacional de Salud Mental”. Por su parte, la gestión
táctica elaborará un diseño de cómo llevar adelante ese plan en determinado lugar y con
metas a mediano y corto plazo. Siguiendo el ejemplo anterior, en este nivel podríamos ubicar
la reconversión de un servicio de psicopatología en servicio de salud mental y las acciones
necesaria para lograrlo, en el marco de la implementación de la Ley. En cuanto a la gestión
funcional, ésta se ocupa de distribuir las funciones: quién se ocupa de que parte del plan.
Suele trabajar conjuntamente con la táctica y muchas veces puede formar parte de ésta.
Finalmente, la gestión operativa se refiere a las acciones concretas realizadas o a realizar para

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el cumplimiento de las metas. Por ejemplo, capacitación de profesionales del servicio sobre la
nueva normativa.

Es importante destacar que las funciones descritas en la pirámide no hacen más o menos
importante un determinado rol. Muchas veces es confuso el límite entre compromiso y niveles
de responsabilidad y tienden a sobrestimarse las funciones ejecutivas por sobre las operativas.
Sin embargo, los niveles operativos, incluyendo el poder administrativo, suele contar con una
fuerza poco reconocida y que puede obstaculizar o posibilitar la implementación de acciones
concretas. De alguna manera, este será un punto central para plantearnos la gestión en
instituciones en el marco de formas democráticas de organización y la participación de los
diferentes actores sociales involucrados, poniendo el acento en el compromiso con el objetivo
primordial que es brindar salud a los usuarios del sistema, incorporando como variable, la
salud de los trabajadores de la salud.

Ahora bien, respecto a las formas de participación en el proceso de toma de decisiones en

las instituciones, resulta de utilidad el concepto de “Coeficiente de Transversalidad” acuñado
por Lourau (2001) y trabajado fuertemente en nuestro país por Kaminsky (Kaminsky y
Varela, 2001). De acuerdo con dicho concepto, los dos extremos en la toma de decisiones
serían la verticalidad absoluta y la horizontalidad total, pero la noción de transversalidad
permite pensar en el movimiento entre una y otra en el proceso de toma de decisiones, y en
ese sentido le da lugar a la variable relacional, al malestar en las instituciones, así como a la
relación entre lo que ocurre en una institución y el afuera de la misma.

Entonces, como expresamos más arriba, entendemos a la gestión como el proceso de toma de
decisiones y acciones. Dichas decisiones y acciones se orientan hacia un horizonte compartido
y pueden darse en diferentes niveles, con diferentes responsabilidades y cuotas de poder, pero
es necesario reconocer que TODOS gestionamos.

4. Existen particularidades de la gestión en Salud

Si bien la gestión de políticas, planes, programas, proyectos y acciones en diversas áreas tiene

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una serie de características comunes, el trabajo en salud, y por ende su gestión, tiene también
algunas especificidades. Éstas se fundamentan en el hecho de que en Salud el objeto de
trabajo es, a su vez, un sujeto, y además, muchas veces, un sujeto en una situación de
vulnerabilidad o dependencia -por ejemplo, cuando pensamos en sujetos enfermos- (Testa,
1994). Esto implica que en este campo cobren particular relevancia para la gestión, lo que se
han denominado las variables “blandas” de la organización de los servicios (Saraceno,
Fratura, Bertolote, 1993), tales como la confianza, el interés, el acogimiento, por citar algunas
de ellas. En este sentido, en la toma de decisiones propia de la gestión, resulta necesario tener
presente en qué medida se está favoreciendo el desarrollo de tales “variables blandas”. Por
ejemplo, un factor muy importante en la atención en salud es el tiempo de la consulta, en el
sentido de que contar con tiempo favorece el que se produzcan estas variables “blandas” de la
atención, sin que, desde luego, las garanticen. También, el que un sistema de salud se
organice de modo tal que se privilegie el que los usuarios tengan un médico de cabecera,
favorecerá también el desarrollo de tales variables, contrario a un sistema que propicia la
fragmentación de la atención.

También es importante enfatizar que la gestión en este campo implica considerar de manera
simultánea la salud tanto de las poblaciones a las que se atiende, como de los trabajadores de
los servicios e instituciones de salud. Esto significa que la organización de las acciones deberá
atender a este doble objetivo, lo cual implica orientar las acciones hacia el logro del derecho a
la salud en tanto propósito de los servicios (en su dimensión de acceso como en la de calidad)
como hacia el derecho a la salud de los trabajadores. Un ejemplo posible lo constituye el
modo de organización de las guardias, en donde es necesario cubrir tanto las necesidades de
atención de la población como atender a las condiciones de trabajo de quienes hacen la
guardia.

Finalmente, el desarrollo de los aportes hechos desde la Salud Colectiva a la teoría y práctica
de la gestión en Salud exceden los límites de este escrito, pero no pueden dejar de
mencionarse. Entre ellos resaltamos los realizados por Merhy (2006) y Sousa Campos (2009)
en Brasil en la experiencia de implementación del Sistema Único de Salud (SUS). Basándose
en una multireferencialidad teórica, se alejan de los modelos funcionalistas tradicionales,
cuestionándolos críticamente, y enfatizando tanto en el concepto complejo de salud-
enfermedad como en los procesos de trabajo que implican los modelos de atención. Merhy
(2006) resalta la singularidad de los procesos productivos de "salud", remarcando la
importancia de que la gestión sea inevitablemente marcada por la idea de la salud "como un
derecho universal de ciudadanía" (pág. 28). Por su parte, Sousa Campos (2009) propone un
método para cogobernar instituciones de salud al que denomina Gestión Colegiada Centrada
en los Equipos de Salud. El mismo incluye dispositivos específicos como Unidad de
Producción, Equipo de Referencia y Trabajo de Apoyo Matricial, Sistema de Gestión
Colegiada, etc. La característica de estas propuestas es que necesariamente se inscriben en el
campo del pensamiento estratégico en planificación.

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LA GESTIÓN EN LA PRÁCTICA

A fin de reflexionar y debatir sobre las ideas hasta aquí expuestas, presentaremos a
continuación dos ejemplos concretos de gestión de programas y servicios, de modo tal que
ayuden a comprender cómo se practica la gestión. Los ejemplos fueron seleccionados a partir
de una idea eje de la materia, referida ésta a la articulación entre la Atención Primaria de la
Salud y la Salud Mental. Uno de los ejemplos se refiere al trabajo desde una Unidad Sanitaria
del Municipio de Merlo, y el otro al Programa de Rehabilitación y Externación Asistida
(P.R.E.A.) del Hospital José A. Estéves, ambas experiencias ubicadas en la Provincia de
Buenos Aires.

La información aquí presentada se obtuvo mediante la realización de entrevistas con

trabajadores de dichas experiencias -algunos de ellos en cargos formales de gestión o
coordinación-, así como en conversaciones informales, textos que ellos mismos escribieron y
observaciones. Los ejes para la descripción y análisis de la información fueron:
Contextualización de la experiencia (qué se hace, desde cuándo), ideas sobre la gestión;
financiamiento, instancias de toma de decisiones (centralización/participación), trabajo en red
con otras organizaciones (co-gestión); y evaluación.

EL P.R.E.A. del Estéves: 15 años gestionando por el derecho a vivir en comunidad

Contextualización de la Experiencia

El Programa de Externación y Rehabilitación Asistida (P.R.E.A.) es un Programa del

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires que funciona desde 1999, y cuyos
objetivo principal es el lograr la externación y la reinserción social de pacientes que, pese a
tener el alta médica, permanecen en el hospital psiquiátrico por falta de recursos económicos
o de redes sociales y familiares. El Programa fue originariamente concebido para ser
implementado en todos los hospitales de la Provincia de Buenos Aires, aunque el lugar en el
cual ha funcionado desde su creación hasta la actualidad de manera más cercana a lo
planteado inicialmente en el documento del programa es en el Hospital José A. Estéves, un
monovalente de mujeres localizado en la zona sur del Gran Buenos Aires.

El modo en que se organiza el P.R.E.A-Estéves (en adelante, P.R.E.A.) se encuentra descrito

en detalle en un trabajo realizado por algunos trabajadores del mismo (Cáceres, Druetta,
Hartfiel. y Riva, 2009). Vale la pena mencionar aquí, para comprender la experiencia que se
presenta, que el programa cuenta con tres grandes dispositivos de trabajo: (1). El área
enfocada en el trabajo con las usuarias, el cual cuenta con dispositivos intra-hospitalarios
(preparación para la externación) y extra-hospitalarios (acompañamiento en la externación);
(2). el área del centro comunitario, en donde se desarrollan diversas actividades educativas y
culturales orientadas a toda la comunidad; y (3). el área de capacitación, la cual se encarga de
la capacitación en servicio de los trabajadores del programa, a partir de la detección de
situaciones que requieren de reflexión y análisis por parte de los mismos.

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En lo que refiere al proceso de externación, una vez que las personas salen del hospital, pasan
a vivir por grupos en lo que se denomina “casas de convivencia”. En la actualidad el
programa cuenta con 17 casas de convivencia en las cuales viven 80 mujeres. Centraremos
nuestro análisis en el dispositivo de trabajo con las usuarias del programa, específicamente en
lo que tiene que ver con la puesta en funcionamiento de una casa de convivencia. Para ello
focalizaremos en la última casa abierta, en enero de 2014, en la cual viven siete señoras: tres
mujeres externadas desde el año 2000, una desde el año 2006 y tres por primera vez. Esta casa
presenta algunas diferencias respecto del resto de las casas de convivencia, pues tiene una
modalidad de mayor apoyo dadas las características de las mujeres que allí viven: edad
avanzada, problemáticas clínicas (tratamiento oncológico, diabetes descompensada, escoliosis
y anorexia) más problemas relacionados con los cuadro psiquiátrico de base.

El equipo de trabajo de la casa está conformado por dos enfermeros comunitarios, dos
acompañantes comunitarias, una psicóloga y una médica psiquiatra, siendo esta última la
coordinadora del equipo. Además de estos integrantes permanentes, trabajan a su vez en
relación a la casa: la coordinadora de la cooperadora del hospital, una persona de
mantenimiento del hospital, la trabajadora social del programa y una tallerista del centro de
día.

La gestión

Preguntamos explícitamente a la coordinadora de la casa qué entendía por gestión y cómo era
la gestión en esa casa. Al respecto nos respondió:

“Gestionar es llevar adelante todas aquellas instancias que hacen posible la

realización de un proyecto sea este de la magnitud que sea. El objetivo de la
gestión es lograr que se alcancen las metas propuestas”.

En lo que respecta a la gestión de la casa, esta puede dividirse en cinco etapas: 1. El alquiler
de la casa; 2. Puesta a punto de lo edilicio; 3. Conformación del equipo de trabajo; 4. Trabajo
con las usuarias; 5.Mudanza y comienzo de la vida dentro de la casa.

La primera etapa consistente en el alquiler de la casa fue realizada por quien coordina la
cooperadora del hospital, acompañada por el equipo del programa. La segunda etapa fue
realiza en conjunto por la cooperadora del hospital más el área de mantenimiento del hospital,
concretamente con la participación de una persona de mantenimiento, más el equipo del
programa. En la misma se revisó el estado en que se encontraba la casa, se hicieron algunos
arreglos necesarios para hacerla habitable, y se consiguieron los materiales necesarios para
pintarla y amueblarla. Por ejemplo, algunos de los muebles provinieron de donaciones, las
camas fueron recuperadas del depósito del hospital, adecuadas y pintadas. La tercera etapa,
consistente en la conformación del equipo fue llevado adelante por la coordinadora del
equipo, y requirió de conversaciones y acuerdos para que personas de diversos equipos
pudiesen utilizar horas de trabajo para el acompañamiento de esta casa de mayores cuidados.

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La cuarta y quinta etapa involucró ya directamente al equipo conformado, e incluyó tareas
tales como ayudar en la mudanza del hospital y de las otras casas a las señoras, entrar en
contacto con algunas de las familias de las señoras para que estuvieran al tanto de la nueva
dirección de su familiar, organizar algunas pautas de convivencia, identificar elementos
necesarios para la vida en la casa, estar al tanto de las necesidades de las habitantes de la casa,
ayudarlas y acompañarlas en algunos de sus trámites y actividades cotidianas, entre otras. En
la última etapa se visita diariamente la casa y se realiza semanalmente una asamblea de
convivencia. Cada señora que habita la casa realiza algunas actividades relacionadas con el
cuidado y mantenimiento de la misma, y además de acuerdo a sus intereses y necesidades,
realiza actividades fuera de la casa (salir a caminar, ir a talleres al centro comunitario, trámites
bancarios, hacer las compras, turnos médicos, entre otras).

Financiamiento

El financiamiento de la casa cuenta con diversas fuentes: El salario de los trabajadores es

pagado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires a través del Hospital, así
como la medicación. Además de esto, la cooperadora del hospital recibe una partida
presupuestaria del Ministerio de Salud de la Provincia, dinero con el cual se pagan los
alquileres de las casas así como los impuestos de las mismas (agua, luz, gas, etc.). Las casas
alquiladas en las que viven las mujeres se consiguen mediante dos vías: por un lado,
alquileres a personas particulares, sirviendo el Ministerio de Salud como garante, y por el
otro, alquileres a mujeres del programa que han recuperado en su proceso de externación sus
bienes. No obstante, las mujeres, al no poder vivir solas, continúan en el programa y viven en
una casa distinta a la suya, para evitar problemas de convivencia derivados de esto (vivir en la
propia casa con otras personas que no son dueñas de la misma), pero reciben un pago de
alquiler por su casa por parte de la cooperadora.

A su vez, todas las usuarias del programa hacen un aporte mensual a la cooperadora
proporcional a los ingresos que tienen (recepción de alquileres, salario, pensiones no
contributivas, jubilaciones derivadas, jubilaciones por ama de casa, etc.) y ese dinero se usa
también para el pago de los alquileres e impuestos. En lo concerniente a la alimentación y
artículos de aseo de la casa, específicamente en lo que se refiere a esta casa, las mujeres hacen
un aporte semanal, proporcional a sus ingresos, y con ello hacen las compras. Aquellas
mujeres que aún no reciben ingreso alguno por estar en trámite su jubilación o pensión,
reciben mercadería de la cocina central y depósito del hospital, y este es considerado su aporte
a la casa.

Instancias de toma de decisiones

En lo que respecta a la centralización/participación en la toma de decisiones, puede

observarse que existen diversas instancias de participación efectiva por parte de los diversos
trabajadores y usuarios de la casa, y que a su vez existe una coordinación, cuya función es
direccionar las acciones que se realizan, lograr asentar los acuerdos a los que se llegan, y en
determinados casos, señalar la conducta a seguir frente a determinado hecho. La coordinación

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es, en última instancia, responsable del funcionamiento de la casa.

Entre las instancias de toma de decisiones están la asamblea de convivencia la cual se realiza
semanalmente y en la que participan todas las señoras que viven en la casa y los integrantes
del equipo de acompañamiento. La misma es conducida por la coordinadora o la co-
coordinadora de la casa, y se habla allí de lo ocurrido en la última semana, los problemas
surgidos y se idean allí estrategias para resolverlos. Otra instancia de toma de decisiones es la
reunión del equipo de la casa, de frecuencia quincenal en la que participan los trabajadores
del equipo de la casa. En ésta se habla de los asuntos surgidos, las soluciones dadas, las
percepciones de los integrantes del equipo sobre el trabajo y se establecen acuerdos de
trabajo. Uno de los objetivos de dichas reuniones es poder direccionar las intervenciones, en
el sentido de que las acciones de los distintos integrantes partan de principios comunes y se
dirijan a objetivos compartidos. Esta función de direccionamiento es realizada por la
coordinadora del equipo, con base en las discusiones que se desarrollan.

Trabajo en red con otras organizaciones

El funcionamiento de la casa requiere del trabajo conjunto con otras instancias. Para empezar,
con otras áreas del programa (cooperadora, centro comunitario) que ayudan en determinadas
tareas. Por ejemplo, la profesora de yoga que da clases en el centro comunitario está yendo en
la actualidad una vez por semana a la casa para coordinar alguna actividad física con las
señoras que viven allí. La idea de esto es que se motiven con la actividad, y puedan luego ir
directamente al taller de yoga en el centro comunitario.

En relación al trabajo con otras instancias, éstas se producen de acuerdo a las necesidades de
cada usuaria: por ejemplo, una es afiliada de PAMI y dado su estado de salud, se han
realizado contactos entre el equipo de la casa y el personal de PAMI. También está el trabajo
con algunas curadurías, en el cual un enlace importante es la trabajadora social del programa.
A su vez una de las usuarias es beneficiaria del plan “promover” del Ministerio de Trabajo de
Nación, lo cual ha requerido entrar en contacto con dicho ministerio. La relación más cercana
en términos de salud se hace con la “Salita” que se encuentra en el barrio para consultas por
seguimiento clínico en general.

Evaluación

La casa lleva tres meses de funcionamiento, por lo cual en este tiempo pueden observarse
algunos cambios en las mujeres que allí habitan, sirviendo estos como indicadores de
evaluación. Cabe señalar entre éstos:
- La reducción de las conductas “asilares” de una mujer que fue externada tras 27 años en el
hospital (aprehensión frente a sus cosas por temor a que se las roben, reducción en el trato
violento hacia los demás, orinar en la rejilla del patio);
- La mejoría física de las señoras que viven en la casa: aumento de peso en la persona con
anorexia, mayor actividad física y regulación en las comidas en la persona que tiene un

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problema de diabetes y obesidad mórbida. Ligado a esto, la realización de controles médicos
en la “salita” del barrio.
- Contacto con la familia de las tres mujeres que salieron del hospital, habiendo una de ellas,
incluso, conocido en este tiempo a sus dos nietas y a su yerno.
- Participación de seis de las mujeres en actividades del centro comunitario.

Sumando Parcelas: 26 años en una Unidad Sanitaria

Contextualización de la Experiencia

La experiencia relatada se refiere a la organización de las fiestas populares en el barrio de

Loma Grande, Municipalidad de Merlo, a partir de la coordinación y trabajo conjunto de la
Unidad Sanitaria de dicho barrio con otras organizaciones sociales del mismo. La Unidad
Sanitaria a la que hacemos mención es una “salita” de Atención Primaria, la cual presta
distintos servicios de salud, ejecutando planes y programas nacionales y provinciales (por
ejemplo, Plan Nacer, Programa Prodiaba para diabéticos, entre otros), con un fuerte énfasis en
sus acciones en los componentes promocional y preventivo.

La sala fue construida en el año 1972 por los vecinos del barrio, constando en sus orígenes de
una pequeña habitación en la cual prestaba sus servicios una enfermera. Posteriormente, y
también a partir del accionar de los vecinos, se solicita a la municipalidad que envíe a un
médico a la salita, lo cual se logra, y poco tiempo después de incorpora un pediatra.
Progresivamente se van incorporando distintos trabajadores, siendo un momento importante
de crecimiento el producido en los años 90s a partir del Programa Nacional Materno Infantil,
con financiamiento del Banco Mundial, mediante el cual se realizaron mejoras en lo edilicio,
se puso en funcionamiento la parte informática de la sala, se posibilitó la ampliación del
personal y se desarrollaron acciones centradas fundamentalmente en lo nutricional, lo cual
constituía un problema de gran magnitud en ese momento del país. En la actualidad la sala
consta de un equipo de trabajo conformado por dos enfermeras, una mucama, dos
administrativos, un pediatra y un médico clínico que asisten dos veces por semana, una
trabajadora social y una nutricionista que van una vez por semana, y una psicóloga que va tres
veces por semana siendo esta última quien cumple además la función de coordinadora de la
sala.

La primera fiesta barrial se realizó en el año 2009 y surgió de la priorización de la

problemática de la violencia y la necesidad de crear estrategias de intervención frente a ésta.
Hubo varios factores que hicieron posible el desarrollo esta primera fiesta. El primero de ellos
fue que desde el programa nacional PROMIN Materno-Infantil se realizó una capacitación a
fin de fomentar el trabajo interdisciplinario en las distintas unidades sanitarias así como su
vinculación y salida a los barrios. A partir de dicha capacitación se realizó en la salita un
ejercicio de planificación estratégica para lo cual se convocó a diversos actores institucionales
de la comunidad (escuela, centro de jubilados, parroquia, etcétera) con el fin de identificar de
manera conjunta los problemas sobre los cuales era necesario idear estrategias de

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intervención. El problema que surgió como prioritario fue la violencia. El segundo factor que
posibilitó el desarrollo de la fiesta fue la gran apropiación del barrio de la salita, ya que de
hecho, como ya se relatara, fue concebida por el barrio mismo, de modo tal que la relación
entre la comunidad y la salita ha sido siempre muy fluida. Finalmente, también fue un factor
facilitador del desarrollo de la fiesta el que la salita era sede de residentes de psicología,
quienes hacían su rotación de APS en el primer año. Los residentes fueron una pieza clave en
la motorización de las actividades vinculadas con la fiesta.

La idea de la fiesta surgió del interés de hacer algo que uniera a los vecinos, y a la
coordinadora de la sala se le ocurrió la idea de hacer una maratón. A partir de esto se organizó
la maratón como una de las actividades de la fiesta, creándose diferentes categorías por
grupos de edades, pero siendo lo central que todos pudiesen participar. Además de la maratón
se convocaron a grupos musicales y hubo puestos de comida. La fiesta fue una manera de
generar vínculos entre las personas y las instituciones del barrio a partir de la alegría.

Se han realizado cinco fiestas a la fecha, y se encuentra en preparación la sexta. Cada año se
idean actividades distintas, como por ejemplo la entrega de placas conmemorativas a los
fundadores del barrio. El inicio de la fiesta se produce de modo espontáneo, como relata la
coordinadora de la salita:

El otro día fui a comprar un yogurt al kiosko y me encontré con una

vecina del barrio quien me dijo “¿cuándo vamos a hacer una fiesta,
porque está muy triste el barrio”. Le dije, bueno, vamos a organizarla, así
que después pasé por la biblioteca popular para convocar a la
bibliotecaria, y ella de paso me dio folletos para pegar en la salita
promocionando actividades que hacen ellos. Y es así como se inicia la
fiesta de este año. A las fiestas vienen las profesoras de gimnasia y bailan
reguetón, vienen los abuelos. Y así cada organización tiene que traer
artistas. Al padre de la parroquia le gusta por ejemplo cantar, así que
canta.

La gestión

Al preguntar explícitamente a la coordinadora de la Unidad Sanitaria qué entendía por

gestión, la respuesta dada fue:

“La gestión tiene que ver con la sumatoria de parcelas. Esto tiene que ver
primero con el propio equipo, en donde se suma a partir del proyecto. Después
es una relación entre distintas personas en donde tratamos de llegar a una
articulación y a acuerdos, y a gestar un proyecto en común, tendiente a mejorar
la atención en salud”.

A partir de esto se señala que la gestión en el contexto de una Unidad Sanitaria tiene que ver

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además con la relación que se debe establecer entre las “bajadas”, por ejemplo de programas,
y la toma de decisiones a partir del saber cotidiano. Se retoma en este sentido una frase del
campo de la planificación según la cual “un equipo que no programa, es programado”. Así, la
salita y el trabajo en ésta se encuentra atravesado por todos los programas necesarios, pero es
función del equipo el hacerlos bajar de la mejor manera para acercarlos a la comunidad.

A su vez, y desde el rol de la coordinación, se plantea que la gestión tiene que ver también
con el cuidado y protección de los compañeros de trabajo. Desde tener las estufas andando en
invierno, hasta lograr identificar qué es aquello que convoca la subjetividad. Plantea la
coordinadora que “si se siente cómodo, si pescamos el deseo, por ahí es una vía para el
trabajo”.

Financiamiento

La Unidad Sanitaria tiene diversas fuentes de financiamiento. En palabras de la coordinadora,

una unidad se compone de “capas geológicas” en donde cada gobernador, por ejemplo, arma
sus planes, y estos van permaneciendo, por lo cual los distintos trabajadores suelen
“pertenecer” o ser “pagados” por planes diferentes. La coordinadora, por ejemplo, llegó a la
Unidad Sanitaria en el año 1988 a partir de un programa provincial llamado “Atamdos”
(Atención Ambulatoria y Domiciliaria en Salud). De este modo, algunos trabajadores cobran
por Provincia, otros por el Municipio, y el personal administrativo cobra a partir de la
organización de cooperativas, en donde en la actualidad reciben subsidios del plan nacional
“Trabajar”.

Ahora bien, la administración de la Unidad depende de la secretaría de salud del municipio,

pero como se observa, se reciben recursos tanto de este nivel, del provincial, así como del
nacional, por ejemplo a partir de ciertos programas (Nacer, Remediar).

En lo que se refiere a la financiación de las fiestas comunitarias, a partir de su organización

desde diversas instituciones, cada una de ellas aporta algo, y luego lo invertido puede ser
recuperado mediante la venta, por ejemplo, de comida en la fiesta.

Instancias de toma de decisiones

Las decisiones respecto a lo que se hará en la fiesta son tomadas en las reuniones a las que
asisten integrantes de distintas instituciones. Por lo general, la sede de la reunión es rotativa
entre las distintas instituciones. Los asistentes van aportando ideas que van siendo tomadas
por el colectivo y llevadas a cabo, como por ejemplo la idea de las placas a los fundadores del
barrio que surgió de un jubilado quien propuso buscar a los primeros pobladores y de este
modo reconstruir la historia del barrio.

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Trabajo en red con otras organizaciones

Como se observa en lo hasta aquí relatado, la fiesta sólo es posible en tanto se trabaja en red
con otras organizaciones. Podría decirse que este trabajo en red es tanto una condición de
posibilidad para la organización y desarrollo de la fiesta, como un producto de la misma.

Evaluación

La evaluación que se ha hecho del trabajo alrededor de las fiestas comunitarias se relaciona
con la convocatoria que tiene dicha actividad, es decir, la participación que ha habido en esta.
El hecho de que se haya repetido en varios años la actividad (durante cinco consecutivos), es
para la coordinadora un indicador de evaluación, el cual también se utiliza en otras
actividades realizadas en la Unidad Sanitaria. Esa continuidad en el tiempo, y el seguir
contando con participación por parte de las personas en la misma, se considera un elemento
que da cuenta de que la actividad es adecuada y tiene sentido para las personas que a ella
asisten.

A MODO DE CIERRE

Algo que se ha querido mostrar a partir de las dos experiencias relatadas es que el logro de
ciertas acciones -el funcionamiento de una casa de externación y el desarrollo de una fiesta
comunitaria-, direccionadas éstas por determinados objetivos, son posibles gracias a un gran
número de pequeños actos que construyen y constituyen la “gestión”.

Los relatos presentados evidencian además una idea que consideramos fundamental sobre la
gestión, y es que, tomando prestada la metáfora de Kernick (2002), esta tiene más que ver con
la jardinería que con la ingeniería.

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