Embarazo múltiples

Se define como el desarrollo simultaneo en el útero de dos o más fetos. El termino gemelo se refiere a cada uno de
dos o más hermanos nacidos en el mismo parto.
El embarazo gemelar corresponde al 1% de los nacimientos
La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que en el único.
Etiología:
Métodos de reproducción asistida: aumento de embarazo múltiples 16-40 %
Herencia: 2-4 veces mayor probabilidad, importa más el historial familiar materno
Edad materna: 35-45 años, paridad, mayor cantidad de FSH a los 37 años.
Raza negra: mayor cantidad de FSH, Nigeria 1/20 embarazos son gemelos.
Tipos de embarazos múltiples
  Embarazo univitelino o monocigoto
  Emabrazo bivitelino o bicigoto
CLASIFICACION SEGÚN LA DIVISION
1_ monocigoticos, diamnioticos, dicorionicos: Con dos placentas y dos sacos amnióticos. Esto ocurre cuando la
división tiene lugar en los primeros 3 días (fase del blastómero) tras la fecundación. La frecuencia es del 30%.
2_ monocigoticos, diamnioticos, monocorionicos: Una sola placenta y dos bolsas amnióticas. Este tipo aparece
cuando la división ocurre entre 4 y 4 y 8 días (faces del blastocito), tras la fecundación.
3_ monocigoticos, monoamnioticos, monocorionicos: La bipartición ocurre entre el 7 y 13, fase de embrión
bilaminar), luego de formarse el amnios común, comparte placenta, saco corionico y amniótico (1 placenta, 1 corion,
1 amnios).
Gemelos conjugados (monstruos dobles):
Se originan cuando la división es incompleta se produce luego del 13 dia. Pueden considerarse como una variación
de gestación monocorial, mono amniótica. En casos muy raros, 1/50.000 embarazo, existen dos clases de monstruos
dobles:
A_ simétricos (siameses): cuando cada gemelo ha desarrollado completamente, pero han quedado unidos por
alguna parte de su organismo, según puede ser: toracopagos (unidos por la parte anterior), piopagos (unidos por la
parte posterior), craneopagos, etc
B_ asimétricos: cuando los gemelos sean desarrollado de forma parcial, o ha quedado incluido dentro del otro
(teratomas, epignatos, teratopagos, fetos bicéfalos, con tres o cuatro brazos).
Clasificación según cantida
Monocigoto
Monocigoto o movitelino: una única placenta, se produce la fecundación de un solo ovulo por solo espermatozoide
y con menor frecuencia por partición del material genético de un solo ovulo. Son del mismo sexo, igual fenotipo, por
lo cual su aspecto puede ser idéntico, con similar psiquismo y genética
Monocorionicos-biamnioticos: entre 4 a7 días post fecundación 2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amnióticos. Muy
común existencia de conexiones vasculares.Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las dos circulaciones
fetales.
Bicigoto Dicigoticos o divitelino: se origina por la fecundación de dos óvulos, de un mismo folículo o folículos
diferentes y dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus
propias membranas (dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la circulación de cada uno es
diferente, el parecido físico entre ellos es similar al del hermano de enfrente
Bicorionicos-biamniotico: antes de llegar a estadio de 8 celulas depues de 72 horas de fecundación desdoblamiento
precoz del blastocito. 2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas. (Igual a bicigoto) 1/3 de gemelos
monocigoto.
Presuntivo
1) Antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de rama materna.
2) Intensificación de molestias generales del embarazo, especialmente la hiperémesis gravídica y acentuación
de movimientos fetales.
3) Altura uterina aumentada para la edad gestación.
4) Auscultación de más de un latido fetal.
5) Palpación de más de un feto.
Diagnóstico clínico
Otros:
  Tacto
  B-hcg
  Ecografía: posible desde la 9 semanas.
  Elctrocardiograma fetal
  Hematocrito
  Radiografía de abdomen: después del sexto mes si el diagnostico de embarazo aun no está claro.
Diagnóstico diferencial
 fum errónea
 polihidramnios de otra causa
 doble foco auscultatorio
 hidrops fetal
 emabrazo de mayor edad gestacional
 macrosomia fetal
 mola hidatiforme
 embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico.
Diagnósticos de certeza
Según los fetos o cigotos a encontrar
Se realiza Ecografía transvaginal 1 trimestres
Donde se podrá observar
2 vesículas: embarazo gemelar
1 vesícula (5-6 semana) posible duplicación del embrión
Latidos cardiacos fetales son audibles 6 o 5 semana: DX certeza
Confirmar dagnostico:
Ecografía:
  números de fetos y sexos.
  Números de sacos amniotiocos
  Numero de placentas
  Descartar fetos unidos
Complicaciones maternas
Adaptación materna:
Expansión volumen sanguíneo: 40-50% feto único
50-60% gestación multiples,500 ml adicionales.
Anemia Anemia patológica más pronunciada.Requerimientos de mayor fosfato y hierro.
Parto vaginal el sangrado aumenta 935 cc.
Cardiovascular 20% mas gasto cardiaco. Volumen sistólico y fc mayor.T/A elevada 15 mmhg parto
Abdomen Crece hasta 10 litros.Compresión de viseras abdominales toraxicas
Estreñimiento
Renales: uropatia obstructiva, hidronefrosis
preeclampsia Hemorragias Otros
3-5 más probabilidad que en 2-3 veces más frecuente Hipernemesis gravidica
un embarazo monofetal.
T/A elevada mas Mayor superficie placentaria Diabetes gestacional
tempranamente
Mayor tendencia a la Abruptio de placenta piolonefritis
eclampsia
Hemorragias pos parto= Colestasis intrahepatica
sobredistension y atonia
anemia

Evolución clínica. Del embarazo.

Del embarazo. La frecuencia de abortos es dos a tres veces mayor que en los embarazos con feto único.
Puede ocurrir el aborto de un embrión y continuar el desarrollo normal del otro.
Si la muerte fetal se produce tardíamente, el feto muerto se atrofia y puede ser comprimido por el otro.
También existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo peso al nacer (< 2500 g}, por pre termino o por retardo
del crecimiento.
Un hecho importante es la aparición de hidramnios (especialmente en monocigóticos) en el 3 a 120fo de todos los
embarazos gemelares, habitualmente alrededor de las 28 semanas en un solo saco amniótico.
Además se observa una mayor frecuencia de hemorragias por la implantación baja de la placenta.
Parto.
1) Evolución normal. Desde el inicio del parto es habitual una hipodinamia que probablemente obedece a la sobre
distensión de la fibra muscular uterina; en consecuencia, e!lo habría que esperar una dilatación lenta.
El periodo expulsivo suele ser rápido por el menor tamaño de los fetos.
Luego del nacimiento del primer niño suele haber un periodo de reposo de 20-30 minutos
Evolución anormal.
Raramente trascurre entre el nacimiento de ambos fetos más de una hora
Las membranas suelen romperse prematuramente y tiene entonces Jugar el prolapso de pequeñas partes fetales
y/o del cordón umbilical.
En el periodo expulsivo puede producirse el descenso simultáneo de los dos polos (engatillamiento)
La distocia por enganche de los polos es rara; se produce cuando el primer feto se presentas en pelviana; el
encajamiento de la cabeza última puede ser obstruido por la cabeza del segundo feto (en cefálica).

Durante el alumbramiento excepcionalmente puede expulsarse la primera placenta antes del nacimiento del
segundo feto y tironear la segunda con el riesgo de desprenderla.
Además por inercia uterina se prolonga el período placentario y, por lo tanto, se acentúa el riesgo de hemorragia y
shock.
Del puerperio. La involución uterina es más lenta y el riesgo de infección algo mayor.
Cuidados prenatales.
En el control prenatal se instruirá a la embarazada sobre los síntomas precoces de amenaza de parto prematuro.
Se proscribirán los esfuerzos físicos y se indicará reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo
uteroplacentario, lo que permite aumentar el aporte de nutrimientos al feto.
El control del incremento de peso de acuerdo con la semana de gestación que cursa.
Antes de las 30 semanas la prematuridad es la complicación de mayor riesgo; por tanto, es conveniente realizar un
examen vaginal en cada control para investigar modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) y verificar la
contractilidad uterina.
A partir de las 27 semanas comienza a aumentar la probabilidad de desarrollar en ambos o en alguno de ellos un
retardo en el crecimiento intrauterino.
No puede evaluarse el crecimiento fetal a través de la altura uterina; por tal motiva es necesario efectuar ecografías
cada 2 a 4 semanas midiendo especialmente el perimetro abdominal del feto.
Para favorecer el crecimiento fetal al llegar a las 28 semanas de amenorrea, es conveniente indicar reposo absoluto
hasta las 37 semanas, aun cuando no se presente ninguna complicación.
Asistencia del parto.
Si el primer feto se encuentra en:
Presentación cefálíca o pelviana, se seguirá la conducta mencionada para el embarazo único.
Situación trasversa, se realizará operación cesárea. Ante esta eventualidad se halla contraindicado todo intento de
versión.
Si el segundo feto está en:
Presentación cefálica, parto por vaginal.
Presentación pelviana, algunos realizan parto por vía vaginal, otros intentan una versión externa bajo control
ecográfico de tiempo real, en caso de ser gemelos biamnióticos con saco integro.
Situación trasversa, se intentará rotar o por medio de maniobras externas a longitudinal. De ser imposible, se
realizará versión interna y gran extracción pelviana.
En el parto vaginal, una vez nacido el primer niño, debido a la posible demora en el nacimiento del segundo feto, se
debe proceder a la ligadura inmediata [precoz) del cordón umbilical.
Dos posibles situaciones indeseables para el 2' feto, especialmente si el embarazo gemelar es univitelino o
monoplacentario:
a) si se demora en ligar el cordón del primer feto recién nacido, puede ocurrir una transfusión sanguínea del 2'
feto aún en el útero hacia el 1' ya nacido, en especial si está colocado a un nivel más bajo que la madre (placenta)
b) hay que tener especial cuidado de ligar ambos extremos del mismo. Si sólo se liga el extremo del niño y se
deja sin ligar el extremo placentario, el cordón puede sangrar por ese extremo y ocurrir una hemorragia en
el 2' feto que aún está en el útero
Nacido el primer niño
Se vigilará la cantidad de pérdida sanguínea y la frecuencia cardiaca del segundo feto, a fin de descartar un
desprendimiento prematuro de placenta.
Se diagnosticará por palpación abdominal la situación del segundo, se procederá a la rotura artificial de las
membranas de la segunda bolsa y se asistirá el parto del segundo gemelo.
Segundo niño
Si éste se encuentra en situación Longitudinal, es prudente la infusión continua de oxitocina con objeto de que su
expulsión no exceda los 30 minutos, y además para prevenir las posibles hemorragias del periodo placentario.
Situación trasversa irreductible por maniobras externas, se efectuará versión interna y gran extracción pelviana bajo
anestesia general con narcóticos que produzcan una excelente relajación uterina. Luego de esta circunstancia, se
procede al alumbramiento manual y la subsecuente inyección de oxitócicos.
Durante el alumbramiento
El sangrado suele ser más importante que en el embarazo único, puesto que el campo de inserción placentaria es
más amplio y el útero se contrae mal por la sobredistensión que sufrió.
Por esta razón es conveniente tener canalizada una vena y administrar oxitócicos.
Se debe vigilar en forma estricta la retracción uterina y la hemorragia del posalumbramiento