Ginecología

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA

EN GINECOLOGÍA
5
LIBRO 2
Infecciones genitales femeninas
DR. GERARDO CASANOVA ROMÁN
Copy­right © 2018/ In­ter­sis­te­mas S.A. de C.V.

Di­se­ña­do y pro­du­ci­do por:

PAC® Ginecología 5 / Infecciones Genitales Femeninas

Derechos reservados © 2018 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.

To­dos los de­re­chos re­ser­va­dos. Es­ta publicación es­tá pro­te­gi­da por los derechos de au­tor. Nin­gu­na par­te de la misma pue­de re­pro­
du­cirse, al­ma­ce­narse en nin­gún sis­te­ma de re­cu­pe­ra­ción, inventado o por inventarse, ni trans­mi­tirse de nin­gu­na for­ma ni por nin­gún
me­dio, elec­tró­ni­co o me­cá­ni­co, in­clu­idas fo­to­co­pias, sin au­to­ri­za­ción escrita del edi­tor.

ISBN 978-607-443-788-1 PAC® GINECOLOGÍA / Edición completa

ISBN 978-607-443-799-7 PAC® GINECOLOGÍA / Infecciones genitales femeninas

Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma indivi-
dual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación,
la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en:

info@[Link]

Créditos de producción
Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño: LDG Marcela Solís Mendoza
Formación de interiores: LDG Marcela Solís Mendoza
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico

 Autor
Dr. Gerardo Casanova Román
Médico Infectólogo. Infecciones de Transmisión Sexual. Maestro en Ciencias Biomédicas. Maestro en
Educación. Maestro en Educación Médica. Diplomado en Colposcopia. Presidente Fundador de la
Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones de Transmisión Sexual AMEITS A.C. Je fe de la
Clínica de Infecciones de Transmisión Sexual del Instituto Nacional de Perinatología 1990-2011. Profesor
Titular de Biología Celular e Histología Médica de la Escuela de medicina “Saint Luke”

Coautores
Dr. Federico Javier Ortíz Ibarra
Médico Infectólogo Pediatra y Perinatal. Epidemiólogo Clínico del Hospital Ángeles del Pedregal. Jefe del
Departamento de Infectología e Inmunología del Instituto Nacional de Perinatología 1993-2009. Presidente
de la Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones de Transmisión Sexual AMEITS 2005-2007.
Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica 2006-2008

Dra. Elsa Díaz López

Especialidad en Ginecología y Ostetricia Hospital Ángeles del Pedregal, emitidos por la Universidad La
Salle. Diplomado en Colposcopia Hospital General de México CANACLID (Centro Nacional de Clínica
de Displasias). Diplomado en Bioética Colegio Mexicano de Ginecología y Ostreticia A.C. Diplomado en
Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles Clínica Londres. Curso D1 Alta Dirección Empresarial, Instituto
Paramericano. Alta Dirección Empresarial (IPADE). Certificación y recertificación por Consejo Mexicano de
Ginecología y Obstreticia, A.C. Titular del Curso en línea Latinoamericano de Patología del Tracto Genital
Inferior y Colposcopia, avalado por la Universidad Anáhuac México. Director General de GESFEM SC
(Grupo Especializado en Salud Femenina)

Dra. Yolanda Guadalupe Méndez Mireles

Médica Pediatra
Maestría en Educación Médica
Instituto Nacional de la Nutrición
Miembro Fundador de la Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones de Transmisión Sexual,
AMEITS
Profesor Titular de Biología Celular e Histología Médica, Escuela de Medicina “Saint Luke”

Dr. Israel Dayenali Casanova Méndez

Maestría en Investigación Clínica y Experimental con Especialización en Farmacología Clínica
en la Universidad Nacional Autónoma de México
Profesor de Biología Celular e Histología Médica. Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad
de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Instructor de SVB/BLS (Soporte Vital Básico/Basic Life Support) del Centro de Entrenamiento
de la Escuela de Medicina “Saint Luke”
Contenido
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Cervicovaginitis mixta 24
Y LA MICROBIOTA VAGINAL 7 Tratamiento para la cervicovaginitis mixta 24
Introducción 7
Microbiota genital femenina 8
ENFERMEDADES BACTERIANAS
La microbiota vaginal y su relación con la edad 8 SIN ÚLCERA, RELACIONADAS
Especies de lactobacilos predominantes en vagina 9 CON LAS INFECCIONES DE
Expresión o mutualismo de los lactobacilos 10 TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) 25
Probiótico, prebiótico y simbiótico 11
Introducción 25
Importancia de los probióticos en las alteraciones
Infección por micoplasmas genitales 25
de la microbiota vaginal 12
Introducción 25
Asociación de los micoplasmas con la vaginosis 25
INFECCIONES GENITALES Cuadro clínico silente 25
FEMENINAS NO ESTRICTAMENTE Complicaciones 25
DE TRANSMISIÓN SEXUAL 12 Micoplasmas vaginales en el embarazo 26
Vulvovaginitis, cervicovaginitis. Diferencias Diagnóstico por laboratorio 26
entre vaginitis y vaginosis 12 Tratamiento 26
Vulvovaginitis 12
Cervicovaginitis 13 Chlamydia trachomatis 26
Diferencias entre vaginitis y vaginosis 13 Introducción 26
Características biológicas del patógeno 26
Candidosis vulvovaginal 13 Fisiopatología 26
Introducción 13 ¿De dónde se toma la muestra? 26
Etiología 13 Datos epidemiológicos 26
Cuadro clínico 14 Infección de Chlamydia trachomatis en el embarazo
Diagnóstico 14 y su repercusión perinatal 26
Tratamiento 15 Infección en el recién nacido 27
Candidosis recurrente 15 Diagnóstico 27
Tratamiento 27
Vaginosis 15 Prevención 27

Introducción 15
Etiología 16 Neisseria gonorrhoeae 27
Fisiopatología 16 Introducción 27
Fuentes de infección 17 Epidemiología 27
Diagnóstico de laboratorio 17 Gonorrea en el embarazo 27
Microorganismos anaerobios 19 Infección perinatal 27
Complicaciones relacionadas con la vaginosis 20 Diagnóstico 27
Tratamiento 21 Tratamiento 28
Vaginosis en el embarazo 22 Prevención 28
Tratamiento de la pareja sexual 24
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) 28
Introducción 28 Introducción 37
Definición de EPI 28 Etiología 38
Epidemiología 28 Epidemiología 38
Etiología 29 Fisiopatología 38
Fisiopatología 30 Cuadro clínico 39
Cuadro clínico 30 Diagnóstico 39
Exámenes de laboratorio 31 Tratamiento 40
Pruebas de imagen 31 Régimen recomendado 40
Diagnóstico con técnicas invasivas 31 Régimen alternativo 40
Diagnóstico diferencial 31 Prevención 40
Tratamiento 32
Tratamiento ambulatorio actual recomendado para EPI 32 Granuloma inguinal (donovanosis) 41
Tratamiento ambulatorio de primera elección para EPI 32 Introducción 41
en pacientes alérgicas a betalactámicos 33 Cuadro clínico 41
Complicaciones y pronóstico 32 Diagnóstico 41
Manejo de las parejas sexuales 33 Tratamiento 41
Prevención 33 Prevención 41
Pacientes con VIH y EPI 33
Conclusiones 33 42
PROTOZOARIOS EN ITS
Tricomoniasis 42
ENFERMEDADES BACTERIANAS Introducción 42
ULCERATIVAS, RELACIONADAS Cuadro clínico 42
CON LAS ITS 33 Diagnóstico 43
Tratamiento 43
Introducción 33
Sífilis (treponematosis venérea) 33 Conclusiones 43
Introducción 33
Epidemiología 34
MANEJO DE INFECCIÓN DE VÍAS
Biología del patógeno 35
URINARIAS FEMENINAS 44
Cuadro clínico 35
Introducción 44
Sífilis primaria 35
Infección de vías urinarias 44
Sífilis secundaria 35
Clasificación de las infecciones de vías 44
Sífilis latente 35
urinarias (IVU) 47
Neurosífilis 36
Tratamiento 48
Sífilis cardiovascular 36
Tratamiento de las IVU con ciprofloxacina
Sífilis gomatosa 36
Nuevas alternativas terapéuticas para el
Sífilis congénita 36
manejo de las infecciones genitourinarias 49
Cuadro clínico de la sífilis reciente sintomática
femeninas
en el neonato 36
Tratamiento 37
Seguimiento 37 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 53

Chancroide (chancro blando) 37 55

AUTOEVALUACIÓN
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
7

DATOS como por el reconocimiento de la transmisión sexual de

microorganismos ya conocidos. La liberación de la conduc-

EPIDEMIOLÓGICOS ta sexual y el incremento de la drogadicción y el alcoholis-

mo, han llevado a un ascenso impresionante de las ITS en
Y LA MICROBIOTA población de gente muy joven. Hay fenómenos sociales,
bélicos, movimientos migratorios y la caída económica glo-
VAGINAL bal de muchos países, que han condicionado el aumento
desenfrenado de las ITS. En general la prevalencia de ITS
es mayor en poblaciones de zonas urbanas, en individuos
no casados y en adultos jóvenes. Actualmente todas las
Introducción especialidades médicas están involucradas con la solución
El crecimiento de la ciencia se manifiesta de diferentes de problemas relacionados con las ITS.
maneras, pero en el área de la Medicina lo hemos visua- A partir de la década de 1970 ha habido un incremen-
lizado a través del tiempo; hasta hace algunas décadas la to de las infecciones de origen viral, como el virus de la in-
humanidad sufría de grandes epidemias y enfermedades munodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis B (VHB)
bacterianas como la sífilis y la gonorrea, hoy la situación y C (VHC), el virus herpes simple (VHS), el citomegalovi-
ha cambiado, seguimos sufriendo, pero ya no con infec- rus (CMV) y el virus del papiloma humano (VPH).
ciones de transmisión sexual bacterianas, ahora el prin- Las mucosas de los órganos genitales constituyen la
cipal problema de las infecciones de transmisión sexual principal vía de entrada de los microorganismos causales
(ITS), es que son virales. de las ITS. Las mucosas tienen, en comparación con la
En la consulta ginecoobstétrica son muy comunes las piel, menor capacidad como barrera de protección contra
infecciones recurrentes de vías urinarias, asociadas con el medio, un ejemplo de ello es la unión del exocérvix con
las infecciones vulvovaginales. Anatómicamente sabe- el endocérvix, en donde las microexcoriaciones poscoi-
mos de la cercanía que existe entre las estructuras de to permiten el libre acceso del VPH hacia las capas más
vías urinarias y las vulvovaginales. Hay múltiples estudios profundas del epitelio plano estratificado o escamoso y
que caracterizan la composición microbiana urogenital en del columnar. Así pues, durante el trauma de la relación
pacientes sanas y enfermas. Uno de tantos factores que sexual, se producen lesiones, en la mayoría de casos
parece influir en la aparición de las disbiosis de la región microscópicas, con las cuales se pierde la integridad de la
genitourinaria femenina es el pH. piel y mucosas de los órganos genitales, de esta manera
Aparentemente hay una fuerte correlación entre un se permite el ingreso de agentes causales de ITS.
pH vaginal alto y la colonización de E. coli en el introito Los mecanismos de transmisión de las ITS consisten
uretral, situación que pudiese ser favorecida por la vagino- en: 1) contacto con lesiones ulcerosas, vesiculares o neo-
sis, debido a que el pH del fluido vaginal es mayor de 4.5; formaciones ricas en microorganismos infectantes, como
en donde hay disminución de lactobacilos, constituyentes es el caso de la sífilis primaria, el herpes genital o los con-
de la biota vaginal que controlan el microambiente ecoló- dilomas acuminados; 2) contacto con exudados cervicova-
gico por varios mecanismos como producción de ácido ginales o semen que contienen los agentes infecciosos,
láctico, competencia por la adherencia al epitelio vaginal, como en la infección por Chlamydia trachomatis, micoplas-
producción de peróxido de hidrógeno y de otras sustan- mas genitales o la tricomoniasis; 3) contacto con sangre o
cias antibacterianas, estimulación del sistema inmune y secreciones genitales que contienen agentes infecciosos,
capacidad para coagregarse con otros miembros de la como el VIH, el CMV o el virus de la hepatitis B (VHB).
biota. El cuarto patrón de enfermedad es una lesión local
Si el equilibrio del microecosistema genitourinario se con fenómenos inflamatorios reactivos, como la uretritis
rompe, se propicia la infección urinaria recurrente. por Chlamydia trachomatis, gonorrea y micoplasmas geni-
En este libro hemos tratado de reunir los principales tales que pueden ocasionar artritis reactiva o un síndrome
mecanismos fisiopatológicos que ocurren en las infeccio- de Reiter, y/o perihepatitis (Síndrome de Fitz Hugh Curtis).
nes genitales femeninas y las de vías urinarias. Se ha establecido que en el mundo anualmente ocu-
Las ITS son tan antiguas como la humanidad misma; rren más de 300 millones de nuevos casos de infecciones
hay vestigios de estos padecimientos en papiros del an- relacionadas con transmisión sexual en individuos entre
tiguo Egipto y en escritos del antiguo testamento. El es- 15 y 49 años de edad, de estos cerca de 35 millones
pectro de las ITS se ha incrementado en los últimos años, ocurren en la región de Latinoamérica y del Caribe. Las
tanto por la identificación de nuevos agentes etiológicos, cifras que antes se mencionan son sólo estimaciones, ya
8

que existen diversos factores que influyen en el descono- De acuerdo con los estudios hechos por algunos inves-
cimiento de la cifra real de ocurrencia de ITS. Entre estos tigadores en México, la vaginosis junto con la candidiasis
factores podemos mencionar que existen muchos casos genital son las causas más comunes de infección cervico-
en que el curso de la infección es subclínico y el individuo vaginal, independientemente de los hábitos y costumbres
afectado no acude a tratamiento médico, por ejemplo, las sexuales de las pacientes, de tal forma que se encuentra en-
estimaciones indican que de 70 a 75% de mujeres con in- tre 17 a 30% con discreto predominio en las embarazadas.
fección por Chlamydia trachomatis cursan asintomáticas; Hillier, Holmes y Sobel encuentran que la frecuencia
otros pacientes recurren a la automedicación, el estigma de este padecimiento varía según el motivo por el cual la
social que representan estas infecciones ocasiona que paciente acude a la consulta. De tal manera que en pacien-
un número importante de la población afectada no acuda tes que acuden a clínicas de atención ginecológica, sólo
a servicio de salud para su tratamiento y por último, en para revisión anual, se encuentra vaginosis en 5%, de 24 a
muchos países el sistema de notificación de ITS es defi- 37% en las clínicas de Infecciones de Transmisión Sexual,
ciente, lo que ocasiona un subregistro importante de las y 16% en las pacientes de la consulta privada.
enfermedades notificables. En el Instituto Nacional de Perinatología es la segunda
La diseminación de una infección transmitida sexual- causa de consulta por infección cervicovaginal después de la
mente depende del promedio de nuevos casos generados candidosis en la Clínica de Infecciones de Transmisión Sexual.
por una persona infectada; este fenómeno puede descri- En un estudio prospectivo en 234 pacientes embara-
birse en términos de la razón caso-reproducción (Ro), en el zadas y no embarazadas se encontró vaginosis en 27.7%
cual para la aparición de una ITS depende de: eficacia de la de los casos, no hubo diferencia estadísticamente signifi-
transmisión (a), la tasa promedio de parejas sexuales (b) y cativa entre los dos grupos.
el tiempo promedio de infectividad de la enfermedad (c); Sereno Colo y colaboradores, en un estudio multicén-
entre mayor sea el valor de Ro existirá un potencial más trico efectuado en pacientes no embarazadas, reporta una
alto de diseminación de la infección: Ro = abc. frecuencia de 24.8%.
La Organización Mundial de la Salud registra al año
300 millones de casos nuevos de ITS, en Estados Unidos
se registran al año por lo menos 15 millones de casos
Microbiota genital femenina
• Conjunto de microorganismos que viven de manera
nuevos de ITS.
natural y sin causar daño en la vagina.
La infección por Chlamydia trachomatis tiene una preva-
• En los humanos representa la concentración de bac-
lencia de 4.19% en mujeres y de 3.67% en hombres, pero
terias más alta del cuerpo humano, con la excepción
hablando de mujeres de raza afroamericana la prevalencia es
del colon.
de 13.9% y en hombres, 11.2%. La clamidiasis en hombres
asiáticos se presenta en 1.1%. La coinfección de Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae es de 0.03%. La microbiota vaginal y su relación
En México, la prevalencia de mujeres con anticuerpos con la edad
contra Neisseria gonorrhoeae es de 13.7%, pero para Chla- En la microbiota vaginal convive una serie de microorganis-
mydia trachomatis es de 11.4%. La seroprevalencia en hom- mos que forman un ecosistema. Existen bacterias con funcio-
bres para N. gonorrhoeae es de 3.3 a 13.3%, pero para C. tra- nes atacantes y otras que se encargan de tareas defensivas.
chomatis es 7.2%. En trabajadoras sexuales la seroprevalencia En cierto modo, estas formas de vida viven en un sis-
para gonorrea es de 31.2% y para clamidiasis es de 25.0%. tema equilibrado, cuya conservación tiene efectos positivos
En la Clínica de Infecciones de Transmisión Sexual del para mantener la homeostasis. Sin embargo, el equilibrio de
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los estos ecosistemas dista de ser permanente, ya que se ve
Reyes” encontramos la siguiente frecuencia en los últimos alterado por distintas problemáticas. Entre los motivos que
15 años: candidosis vulvovaginal 39.4%; diferentes lesio- pueden causar las complicaciones en la vagina, se encuen-
nes provocadas por papilomavirus humano genital 20.7%; tran la falta de estrógenos asociada con la menstruación
vaginosis 19.4%; infecciones vulvovaginales mixtas 14.6% y su sequedad, las infecciones por hongos, la práctica del
(candidosis + vaginosis); clamidiasis 6.9%; micoplasmosis coito o el uso de determinados productos higiénicos que
4.8%; tricomoniasis 2.9%; herpes genital 2.3%; sífilis 2%; acaban con la función protectora que tiene la biota vaginal.
molusco contagioso 1.1%. La microbiota vaginal tiene una relación muy impor-
Hablando específicamente de las cervicovaginitis, la tante con la edad y pasa por diversas etapas, controladas
candidosis vulvovaginal sigue ocupando el primer lugar de por la actividad endocrina, que condiciona la microarqui-
las infecciones genitales femeninas en México. tectura y función de la cavidad vaginal.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
9

durante el tercer trimestre. La razón de estos cambios es

Cuadro 1.
la protección de la mucosa vaginal frente al desarrollo de
Eventos cronológicos de cambios de la microbiota
patógenos vaginales o perinatales.
vaginal y en el ph En las mujeres posmenopáusicas, la interrupción del
Edad Estrógenos Glucógeno Lactobacilos pH ciclo estrogénico se acompaña de una gran sequedad vagi-
vaginal nal o disminución del volumen de exudado vaginal y de sus
Recién ↑ ↑ ↑ ↓ 4 a 4.5 nutrientes. Como consecuencia, la densidad microbiana
nacida disminuye hasta en 1% de los valores del periodo fértil y
las bacterias intestinales y de la piel vuelven a ser la micro-
Premenarquia ↓ ↓ ↓ ↑5a6
biota predominante. Sin embargo, casi 50% de las mujeres
Adolescente ↑ ↑ ↑ ↓ 4 a 4.5
conserva una población apreciable de lactobacilos y ese
Climaterio ↓ ↓ ↓ ↑5a6 porcentaje puede incrementarse con terapia hormonal.
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo. Los lactobacilos se denominan así por tener forma ci-
líndrica alargada y un catabolismo estrictamente fermen-
tativo en el que el producto final de la degradación de los
Las niñas en etapa fetal reciben los estímulos de las azúcares es el ácido láctico. Se han descrito más de 100
hormonas maternas a través de la placenta, por lo que su especies dentro del género Lactobacillus. Lo mismo ocu-
vagina se colonizará con lactobacilos adquiridos durante rre con las especies típicas de la vagina, prácticamente
su paso por el canal del parto, ya que son los dominantes este es su único hábitat y se han hecho dominantes allí.
de la microbiota vaginal de mujeres sanas en edad fértil. Los Lactobacillus tienen capacidad de multiplicarse más
La microbiota residente será producto de la contami- rápido que los otros microorganismos de la biota vaginal, lo
nación desde la piel y el intestino. cual es un problema serio para un organismo que genera la
En el Cuadro 1 se muestran los eventos cronológicos energía que necesita por vía fermentativa, con menor efica-
en cuanto a los cambios de la microbiota vaginal y por lo cia que la respiración. Los genomas de los lactobacilos son
tanto, los cambios en el pH. tan pequeños que no albergan factores de virulencia.
En las niñas premenárquicas el sistema endocrino Así pues, llevamos consumiendo alimentos fermenta-
produce pocos estrógenos o nulos, lo que favorece que la dos desde el periodo Neolítico, en la mayoría de los cuales
vagina presente un epitelio de pocas capas, escasa hume- los lactobacilos son mayoritarios y sabemos también que
dad y en consecuencia una baja cantidad de nutrientes. forman parte de nuestra microbiota autóctona y en casos
La producción de estrógenos marca el inicio de la puber- excepcionales han sido asociados con procesos patoló-
tad, incrementa el espesor del epitelio vaginal y la forma- gicos y siempre en pacientes con enfermedades previas
ción del exudado rico en nutrientes, situación que facilita extremadamente graves. Por todo ello, se les considera
la colonización vaginal de lactobacilos. Los lactobacilos como bacterias GRAS (Generally Regarded As Safe) según
fermentan el glucógeno para su metabolismo, generando la nomenclatura de la FDA (Food and Drug Administration)
como producto residual de este fenómeno bioquímico, norteamericana y QPS (Qualified Presumption of Safety) por
ácidos orgánicos, en especial ácido láctico y peróxido de la EFSA (European Food Safety Authority) Los lactobacilos
hidrógeno (agua oxigenada), que eliminarán a los contami- son considerados inocuos, en principio, tanto por las auto-
nantes intestinales y controlarán la proliferación excesiva ridades europeas como por las norteamericanas.
de varios tipos de bacterias como Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus sp., Atopobium vaginalis, y hongos como Can- Especies de lactobacilos
dida albicans y otros patógenos potenciales. predominantes en vagina
La armonía del microecosistema es tan buena, que La identificación de los Lactobacillus se hacía analizando
en 70% de los cultivos vaginales de mujeres sanas sólo propiedades bioquímicas, como la identificación por la fer-
se aíslan Lactobacillus sp. mentación de azúcares o hipuratos, los datos se confron-
El embarazo induce cierta inmunosupresión, con dis- taban con tablas que permitían identificar de acuerdo con
minución en la actividad del linfocito T, pero un aumento las características peculiares de cada bacteria a especies
en el número y tamaño da los morfotipos lactobacilares. concretas. En esas condiciones, las especies más abun-
Este efecto se verá compensado por la disminución del dantes de lactobacilos vaginales eran L. acidophilus y L.
pH vaginal (un pH más ácido), debido al aumento de la fermentum. En la actualidad la clasificación se realiza por
secreción de glucógeno y por tanto el incremento subsi- métodos moleculares (fundamentalmente el análisis de la
guiente de la concentración de lactobacilos, sobre todo secuencia del ARNr 16S) lo cual revela que los lactobaci-
10

los predominantes en vagina son Lactobacillus crispatus, la misma sea de 4 a 4.5 y da lugar a unas condiciones que
L. iners, L. jensenii y L. gasseri. También son frecuentes L. resultan ser tóxicas para la mayoría de los patógenos (el
salivarius y L. vaginalis. Por último, aparecen con alguna pH del resto de las mucosas y también el del interior del
frecuencia lactobacilos ambientales y colonizadores del organismo suele estar próximo a la neutralidad).
tubo digestivo como L. rhamnosus, L. casei y L. plantarum. El peróxido de hidrógeno o agua oxigenada es un
La falta de correlación entre los resultados obtenidos antiséptico que oxida la maquinaria celular de los microor-
por ambos tipos de métodos es debida, probablemente, a ganismos anaerobios y la inactiva.
que en las tablas suministradas por los fabricantes de los A pesar del efecto tóxico, los lactobacilos vaginales
laboratorios en las que se realizaban las pruebas fisiológicas, aguantan concentraciones relativamente elevadas de la
raramente se incluían las especies prevalentes de vagina. misma, existe una relación directa entre la colonización
por estirpes que la generan y la salud vaginal. Las bacte-
Expresión o mutualismo riocinas son péptidos (proteínas pequeñas) que matan a
las bacterias porque abren poros en sus membranas que
de los lactobacilos
hacen que las células se vacíen e inhiben la formación de
Los Lactobacillus expresan tres mecanismos principales
la pared que las envuelve (este modo de acción es seme-
en la mucosa vaginal:
jante al de las penicilinas).
• La interferencia con la colonización de las mucosas
Coagregación con los patógenos. Esta cualidad es
• La producción de compuestos antimicrobianos
muy evidente en algunos lactobacilos vaginales respecto
• La coagregación con los patógenos potenciales.

Interferencia con el establecimiento de organismos patóge-

nos. La colonización depende del reconocimiento específico
entre moléculas superficiales del microorganismo (adhesi-
nas) y del hospedador (receptores) y de la adaptación a las
condiciones del ambiente, incluyendo la utilización eficaz
de los nutrientes disponibles. La microbiota de ocupación
lleva conviviendo y evolucionando con nosotros desde
siempre, por lo que sus componentes presentan un al-
tísimo grado de adaptación a las condiciones de las ca-
vidades orgánicas, mostrandose muestra así una ventaja
capital en la competencia con otros microorganismos.
Esto explica que la colonización por patógenos sólo ocurra
cuando la microbiota autóctona ha disminuido (por ejem-
plo, posterior a un tratamiento con antibióticos).
Los compuestos antimicrobianos sintetizados por los Figura 1.
lactobacilos vaginales son tres: Las flechas señalan los lactobacilos modificados
• Ácidos orgánicos por el abuso de los antimicóticos locales.
• Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada H2O2) Los lactobacilos normalmente miden entre 10
• Bacteriocinas
y 20 micrómetros, pero los que observamos
en esta Imagen son de entre 30 y 60 micrómetros.
La producción de ácido láctico es el principal mecanis-
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
mo de protección de la mucosa vaginal, hace que el pH de

Cuadro 2.
Definiciones utilizadas por las asociaciones científicas para probióticos y prebióticos
Probióticos Microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped cuando se los administra en cantidades adecuadas
Prebióticos Ingredientes fermentados selectivamente que dan lugar a cambios específicos en la composición y/o actividad de la flora
gastrointestinal, confiriendo así beneficios a la salud del huésped
Simbióticos Productos que contienen tanto probióticos como prebióticos
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
11

a diversos patógenos que comparten su hábitat, como vaginal y que pueden de algún modo intervenir en este
Candida albicans. La trascendencia de este hecho es do- medio, aumentando la población y los mecanismos de
ble: por un lado, bloquean a las adhesinas del patógeno, defensa. De este modo contribuyen a reducir las recaí-
que no pueden ya promover su unión a la mucosa y por das de las infecciones y a recuperar el correcto funciona-
otro, la vecindad de ambos microorganismos aumenta la miento de la vagina.
efectividad de los compuestos antimicrobianos produci- Se pueden utilizar vía oral y/o vaginal. Entre los
dos por dicho lactobacilo (Figura 1). más utilizados están los probióticos que contienen
Cuando aparece una alteración de la biota se deno- Lactobacillus rhamnosus y/o Lactobacillus gasseri. Son
mina disbiosis (por ejemplo: se ha visto que las personas numerosos los estudios que han probado su eficacia,
que abusan de los antimicóticos locales, como los que por lo cual existe una franca tendencia a generalizar
anuncian en la radio y la televisión, han provocado altera- su uso como coadyuvante en las vulvovaginitis, sobre
ciones genéticas de los lactobacilos, lo cual se manifiesta todo en las infecciosas.
en un crecimiento exagerado con disminución o nula pro- Cabe destacar que 75% de las mujeres padecen como
ducción de peróxido de hidrógeno). mínimo una vaginitis a lo largo de su vida y que más de 50%
reinciden entre 2 y 4 veces en un año, por fortuna, encontra-
Probiótico, prebiótico y simbiótico mos en los probióticos una nueva terapia muy válida como
En el Cuadro 2 se muestran las definiciones utilizadas por coadyuvante tras el tratamiento antiinfeccioso elegido.
las asociaciones científicas para probióticos, prebióticos Para prevenir la aparición de infecciones vaginales,
y simbióticos. es primordial mantener un buen cuidado sobre la higiene
Hemos escuchado en los medios masivos de comu- íntima, utilizar ropa adecuada y poco ajustada, seguir una
nicación, mencionar con gran frecuencia a los probióticos. dieta equilibrada y tener muy en cuenta el uso de probió-
La administración de probióticos para equilibrar la flora va- ticos ya que permiten regenerar la biota vaginal y evitar la
ginal es un recurso de salud relativamente reciente en el reaparición de la candidiasis.
ámbito médico. Se trata de una práctica con la que se ha Los prebióticos son sustancias de la dieta (fundamental-
estado experimentando durante algunas décadas, pero mente consistentes en polisacáridos, con excepción del al-
de la que todavía se pueden sacar nuevos beneficios y midón y oligosacáridos no digeribles por enzimas humanas)
conclusiones. que nutren a grupos seleccionados de microorganismos.
Los probióticos son microorganismos vivos que pue- Favorecen el crecimiento de bacterias beneficiosas por
den agregarse a la fórmula de muchos diferentes tipos de sobre las nocivas.
productos, incluyendo alimentos, medicamentos y suple- A diferencia de los probióticos, la mayoría de los pre-
mentos dietéticos. Sin embargo, en términos estrictos, el bióticos son utilizados como ingredientes de alimentos:
término “probiótico” debería reservarse para los microbios en galletitas, cereales, chocolates, productos para untar,
que en estudios controlados en humanos han demostrado y productos lácteos, por ejemplo.
conferir beneficios a la salud. Recientemente, los probióti- Los prebióticos más conocidos son:
cos han sido definidos por la Organización de las Naciones • Oligofructosa
Unidas para la Agricultura y los Alimentos (FAO) y por la • Inulina
Organización Mundial de la Salud (OMS) como el conjun- • Galacto-oligosacáridos
to de “microorganismos vivos que, administrados en las • Lactulosa
cantidades adecuadas, aportan un beneficio a la salud del • Oligosacáridos de la leche materna.
huésped” y ambas entidades han transmitido simultánea-
mente unas directrices para la evaluación de los probióticos La lactulosa es un disacárido sintético utilizado como
en las que se establecen los modelos que deben desarro- medicamento para el tratamiento del estreñimiento y de
llar para establecer la calidad y la fiabilidad apropiadas que la encefalopatía hepática. La oligofructosa prebiótica se
proporcionen su prescripción y/o recomendación. encuentra naturalmente en muchos alimentos tales como
En este sentido, el uso de probióticos tiene un efec- trigo, cebollas, plátanos, miel y ajo. La oligofructosa tam-
to positivo en los casos de desequilibrios en la microbio- bién se puede aislar de la raíz de achicoria o sintetizarse
ta vaginal, vaginosis, vulvovaginitis candidiásica o seque- por vía enzimática a partir de la sacarosa.
dad vaginal, y está recomendado tanto en la fase aguda La fermentación de la oligofructosa en el colon da lugar
como en el mantenimiento del bienestar íntimo. a una serie de efectos fisiológicos entre los que se incluyen:
Los probióticos utilizados en estas afecciones inclu- • Aumento del número de bífidobacterias en el colon
yen lactobacilos que han sido aislados en la microbiota • Aumento de la absorción de calcio
12

• Aumento del peso fecal

Acortamiento del tiempo del tránsito gastrointestinal INFECCIONES GENITALES
• Posiblemente, una reducción de los niveles séricos de
lípidos
FEMENINAS
Se supone que el aumento de bífidobacterias coló-
NO ESTRICTAMENTE
nicas beneficia a la salud humana al producir compues-
tos que inhiben los posibles patógenos, reduciendo los
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
niveles sanguíneos de amonio, y produciendo vitaminas y
enzimas digestivas.
Los simbióticos son combinaciones apropiadas de Vulvovaginitis, cervicovaginitis.
prebióticos y probióticos. Un producto simbiótico ejerce
tanto un efecto prebiótico como probiótico. Diferencias entre vaginitis
y vaginosis
Importancia de los probióticos
en las alteraciones de la microbiota Vulvovaginitis
vaginal La vulvovaginitis es un proceso inflamatorio (diferentes
No sentir molestias en la vagina resulta fundamental para grados) de la vulva y la vagina, que puede o no, manifes-
mantener una calidad de vida óptima. A grandes rasgos, tarse por uno o varios signos y síntomas: flujo transvagi-
sabemos que muchas de las infecciones en la vagina son nal, prurito, eritema, dolor vulvar o vaginal, inflamación,
recurrentes así como las recaídas, pero ¿por qué sucede dispareunia y en ocasiones por disuria. En más de la mitad
esto?, se debe en especial a las alteraciones de la mi- de los casos son de etiología infecciosa (a veces por trans-
crobiota vaginal y del pH vaginal. misión sexual), y en otros casos son no infecciosas, por
Las épocas calurosas son muy propicias para padecer alergia o por traumatismo.
estas infecciones vaginales, ya que se producen numero-
sos cambios de ambiente, debido al uso de trajes de baño Cervicovaginitis
húmedos por mucho tiempo, cambios de alimentación y Es el proceso inflamatorio que involucra el tejido conecti-
costumbres relacionadas con los viajes y otras actividades vo del cérvix y la vagina. La etiología infecciosa es diversa:
vacacionales. Hemos de tener en cuenta que estas con- hongos (Candida albicans, Candida glabrata, Candida sp.),
diciones particulares provocan una vulnerabilidad mayor bacterias, parásitos (Trichomonas vaginalis). Las manifes-
del microecosistema vaginal, la cual queda a expensas de tacionnes más comunes son el eritema vulvar y la presen-
ataques nocivos por parte de diferentes patógenos. Las cia de flujo transvaginal, y dicho sea de paso, es incorrecto
molestias que se producen en la vagina, por otra parte, decirle “secreción” vaginal al flujo transvaginal; una secre-
resultan muy desagradables; entre ellas, podemos des- ción es la exocitosis de productos útiles de las células de
tacar: sequedad, prurito, fetidez, flujo transvaginal, dispa- las glándulas de cualquier tejido u órgano de la economía.
reunia y disuria. Y el flujo transvaginal es en gran parte, producto de un
En este sentido, resulta positiva la administración de trasudado del proceso inflamatorio que se está llevando
probióticos, para recuperar el equilibrio del ecosistema. Ya a cabo en el tejido conectivo subyacente a las mucosas.
que de no abordar este problema puede implicar las lla-
madas recurrencias, es decir, la reaparición de los mismos Diferencias entre vaginitis y vaginosis
problemas de manera periódica. Cuando se señala el término vaginitis, se está refiriendo a
Los probióticos, por tanto, juegan un papel importan- un proceso inflamatorio, que puede ser vulvovaginitis por
te para corregir las disbiosis o desequilibrio de la biota Candida, o cervicovaginitis por Candida sp., o por Tricho-
vaginal, (por ejemplo, la vaginosis y las vulvovaginitis mi- monas vaginalis; o incluso si no es infecciosa, podría ser
cóticas), así como su uso profiláctico. por alergia o traumatismo. En el caso de la vaginosis, es
un término que carece de la terminación “itis”, se le puso
“osis” porque no cursa con proceso inflamatorio, y que es
de etiología polimicrobiana (bacterias de la microbiota).
La bacteria más abundante es Gardnerella vaginalis, pero
no es la única, están también Mobiluncus sp., Atopobium
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
13

vaginae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,

anaerobios, aerobios y otros (Figuras 2 y 3).
Candidosis vulvovaginal
Introducción
La candidiasis o candidosis vulvovaginal ocupa entre el
primero y segundo lugar de las causas más frecuentes de
infección genital en el mundo.
En el transcurso del tiempo se han ensayado múlti-
ples fórmulas antimicóticas, que han tenido éxito en la cu-
ración de problemas agudos, pero han sido insuficientes
en la resolución de la enfermedad crónica.
Esto ha sido una interrogante a resolver, sobre todo
cuando se sabe que la paciente no cursa con alguna inmu-
nodeficiencia, y entre ellas la inducida por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH), o a trastornos endocrinos como
la diabetes mellitus; lo que sí es obvio es que este padeci-
miento interfiere de manera importante en la vida sexual de
la pareja y en las actividades diarias que desarrolla la mujer.

Etiología
La vulvovaginitis candidiásica es producida por levadu-
Figura 2.
ras del género Candida, en donde predomina la especie
ImAgen comparativa entre vaginosis (derecha) albicans (Figura 4). Hay otras especies como Candida
y vulvovaginitis (izquierda) Se nota el glabrata resistentes a los antimicóticos convenciona-
eritema presente en la vulva de la paciente les. En el 2006 Casanova y colaboradores, demostraron
del lado izquierdo. en la Clínica de Infecciones de Transmisión Sexual de
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.

>4

<4

Figura 4.
En la biota vaginal, es normal encontrar
hasta 3 levaduras por campo (en la observación
Figura 3. a 40 x ), en la parte de arriba del esquema,
Nótense los grumos del flujo transvaginal por se nos muestran mÁs de tres levaduras
Candida, en la vulva (izquierda) y el flujo por campo en 40x, y eso significa infección
grumoso en las paredes vaginales (derecha) por Candida.
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo. Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
14

INPerIER, que de 1 081 pacientes con candidosis vulvo- difícil. La colonización de Candida sp. a nivel vaginal no
vaginal, 69% tuvieron Candida albicans y 31% presenta- necesariamente representa un problema. Si en el examen
ron variedades no albicans (reportadas como Candida sp.), en fresco encontramos más de cuatro levaduras por cam-
al ser tipificadas se comprobó que 89.8% se identificaron po observadas en el objetivo de 40x (400 veces aumenta-
como Candida glabrata. Para la década de 1990 Candida da la imagen) ya se considera enfermedad.
Sin embargo, para que ésta se considere como un tras-
albicans ocupaba 90% de las vulvovaginitis micóticas,
torno de la salud, debemos tener en cuenta que hay facto-
pero en la actualidad Candida glabrata ha ido ganando te-
res de virulencia del germen y características del hospede-
rreno en las vaginitis por hongos.
ro que influyen en la génesis de la enfermedad (Figura 5).
Uno de los problemas a los que el clínico se enfren-
ta, es que estos gérmenes son parte integrante de la mi-
Cuadro clínico
crobiota habitual que coloniza tanto el trayecto intestinal Los datos clínicos relevantes incluyen prurito, ardor, dispa-
como la vagina, lo cual hace que su control se vuelva más reunia, flujo transvaginal aumentado, que puede ser gru-
moso con aspecto de “requesón”, o en el embarazo, fluido
incrementado blanco lechoso, que inclusive por sus carac-
terísticas es factible confundirlo con ruptura prematura de
membranas, durante el tercer trimestre de la gestación.
Por lo anterior conviene, ante la duda, efectuar de manera
simultánea un examen en fresco y una cristalografía, consi-
derando que encontrar uno u otro dato, no es mutuamente
excluyente. Además de los síntomas antes referidos, pode-
mos encontrar a la exploración física del área genital edema,
eritema y huellas de rascado. En ocasiones las lesiones se
diseminan hacia el periné, área perianal y zona inguinocrural.
Esto se aprecia más a menudo en pacientes obesas
o diabéticas que han dejado progresar el proceso infec-
cioso.
En la especuloscopia se aprecia inflamación con flui-
do vaginal adherente; a veces al retirar las placas se pre-
senta un sangrado fino. La sintomatología suele agravarse
días antes de que la menstruación se presente.
En el caso de la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente,
se llega a encontrar a nivel de glande la presencia de
pequeñas lesiones, puntiformes, rojizas y pruriginosas.
Cuando el paciente masculino tiene factores de riesgo
como diabetes, obesidad, o inmunodeficiencias, las le-
siones del glande pueden ser graves, y observarse como
un gran acúmulo de placas blancas, por lo que el clínico
está obligado a investigar la presencia de estas enfer-
medades subyacentes, previa autorización del paciente.

Diagnóstico
Por lo general el cuadro clínico es muy florido y los datos
Figura 5. que la paciente refiere facilitan en gran medida el diag-
Vulvovaginitis por Candida en una paciente nóstico. Sin embargo, es conveniente puntualizar la nece-
diabética y obesa. No sÓlo se nota el eritema sidad del examen físico, ya que siempre es conveniente
y descamación excesiva, también se observa hacer un diagnóstico confirmativo y diferencial.
Es común que existan otras infecciones de manera
un flujo purulento en la porción superior
concomitante; sólo la paciencia de la observación perso-
de la foto. nal que el médico haga y la experiencia podrán lograr un
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo. diagnóstico certero.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
15

A través de la exploración se confirmará la presencia fluconazol (presentación vía oral), son antimicóticos sisté-
de fluido vaginal, si éste es fétido o no y si es adherente micos, preferentemente se indican en mujeres no embara-
o grumoso. zadas y en sus parejas.
Como en la vaginosis, conviene tomar el pH del líquido La recomendación es utilizar los antimicóticos de
vaginal, hacer las pruebas de hidróxido de potasio (KOH) al manera ordenada, es decir, se inicia con un imidazol o el
10%, no para visualizar las levaduras o seudomicelios, sino azol (ketoconazol), y si no funciona, entonces se indica un
para corroborar que no hay liberación de aminas. triazólico.
La prueba de la adición de hidróxido de potasio se ha
recomendado ampliamente para hacer el diagnóstico en Candidosis recurrente
la observación microscópica. Nosotros preferimos el exa- Es necesario que en este tipo de presentación se
men en fresco, el cual se hace tomando una muestra del evalúen en la paciente la adherencia terapéutica, si el
tercio medio de las paredes vaginales y se diluye en 1 mL compañero sexual tomó el medicamento, así como en-
de solución salina al 0.9% y posteriormente se observa al fermedades concomitantes de tipo endocrino como la
microscopio óptico a 40 x, y se observará la presencia de diabetes mellitus, inmunodeficiencia de cualquier tipo,
levaduras y/o pseudomicelios. incluyendo la ocasionada por el virus de la inmunodefi-
El microscopio es una de las herramientas más útiles ciencia humana, problemas alérgicos, hábitos higiéni-
que puede tener el clínico para llevar a cabo su diagnósti- cos y del vestido, cambios climáticos e infecciones de
co. Por lo general, la candidiasis puede emular un cuadro transmisión sexual como la infección por el virus del
clínico semejante a la tricomoniasis, dentro de las enfer- papiloma humano.
medades infectocontagiosas, pero también a una derma-
titis por contacto, psoriasis o cualquier otro de los proble-
mas alérgicos conocidos. De cualquier manera siempre Vaginosis
es importante llevar a cabo el diagnóstico diferencial.
A través del examen en fresco se visualizan las le- Introducción
vaduras, pseudomicelios, leucocitos y otros elementos. La vaginosis, o como se denominaba hasta hace poco, “va-
También puede ser útil efectuar el frotis teñido con Gram ginosis bacteriana”, es la infección cervicovaginal más co-
en donde se pueden apreciar las levaduras con seudomi- mún dentro de la consulta ginecológica de los Estados Uni-
celios. Posteriormente, por medio del cultivo de la mues- dos; en México es la segunda causa de infección genital.
tra del flujo vaginal en medio PDA, Nickerson o Biggy, se
ratifica el diagnóstico por la aparición de levaduras a las
cuales se les hacen pruebas de identificación definitiva
por fermentación de azúcares y formación de tubo germi-
nativo. En la actualidad existen paneles de identificación
rápida de especies de levaduras por microscopia electró-
nica que corrobora la presencia de levaduras, pero esto de
ninguna manera es una técnica diagnóstica de rutina ya
que incrementa el costo de la prueba y no es útil. La sin-
tomatología y el examen en fresco representan métodos
muy prácticos para llevar a cabo el diagnóstico preciso.

Tratamiento
Los tratamientos indicados para el control de la candidosis
pueden ser locales o sistémicos. Un polieno es la nistatina
que nació en 1954 y es local (de baja eficacia en la pobla-
ción mexicana); los 5-nitroimidazoles como el miconazol,
clotrimazol e isoconazol; la nistatina por vía tópica (óvulos) Figura 6.
y los orales como el ketoconazol. También conviene señalar Observamos tres casos en los que se corrobora
a los antimicóticos triazólicos: fluconazol, itraconazol y ter- que la vaginosis no cursa con proceso
conazol (aunque se sabe que C. glabrata ya es resistente
inflamatorio.
al fluconazol). Durante el embarazo se recomienda indicar
Fuente: Elaboración propia del los autores del capítulo.
antimicóticos locales (cremas u óvulos). El itraconazol y el
16

La vaginosis por lo general no cursa con inflamación, hidrógeno, los cuales generan grandes cantidades de
por ello es que recibió el nombre de vaginosis y no de “ácido láctico”; por consiguiente el pH normal de la va-
vaginitis. Puede estar presente sin evidencia de algún gina se encuentra entre 3.5 a 4.5, excepto en el periodo
dato clínico, o cursar con incremento del fluido vaginal, lo menstrual. Esto permite que haya un balance adecuado
cual origina malestar en las pacientes. Si no se administra de la biota existente, pues se inhibe el desarrollo de bac-
tratamiento, el padecimiento puede tener repercusiones terias catalasa negativas, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
ginecológicas y perinatales (Figura 6). y otros anaerobios como Bacteroides bivius, B. interme-
dius, Peptostreptococcus (Figura 7).
Etiología La vaginosis ocurre cuando hay disminución o desapa-
Recibió el nombre de vaginitis inespecífica, al desconocer rición de la biota lactobacilar, es decir, se altera la ecología
la etiología de este padecimiento cervicovaginal y no en- del microambiente vaginal, lo cual facilita el crecimiento
contrar ni tricomonas ni levaduras, en las pacientes. Otros de bacterias aerobias y anaerobias.
sinónimos fueron vaginitis por Haemophilus, vaginitis por Cabe señalar que los micoplasmas se aíslan con mayor
Corynebacterium o vaginitis por Gardnerella, vaginitis anae- frecuencia en pacientes con vaginosis. Al incrementarse el
róbica o vaginosis anaeróbica. pH vaginal (> 5) se permite el desarrollo de micoplasmas,
En este padecimiento se ha observado un aumento tanto M. hominis como Ureaplasma urealyticum.
importante en la concentración de microorganismos, de Las teorías que se han establecido en cuanto a la fi-
manera sustancial de Gardnerella vaginalis y de los anae- siopatología de este padecimiento y el sinergismo micro-
robios colonizadores de la vagina, entre ellos Mobiluncus biológico, aún no están del todo dilucidadas. Además de la
sp. Este desequilibrio en la biota vaginal constituye una variación del pH, parece haber un decremento de los efec-
ruptura del microecosistema vaginal, y consecuentemen- tos restrictivos de la biota vaginal, ya que ésta disminuye
te ocurre una disminución de la biota lactobacilar. de forma notable (en especial Lactobacillus) con aumento
del sustrato, lo que permite una proliferación masiva de
anaerobios y G. vaginalis.
Fisiopatología Los lactobacilos son microorganismos protectores del
La biota vaginal contiene predominantemente lactobaci-
microecosistema vaginal, descritos por Döderlein hace
los acidophilus y crispatus productores de peróxido de
más de un siglo; sin embargo, hay más de 136 cepas de
lactobacilos; algunas de éstas son productoras de peróxido
Biota Normal VAGINOSIS de hidrógeno (H2O2), el cual actúa como mecanismo inhi-
bitorio del crecimiento de los gérmenes implicados en la
LACTOBACILOS MICROBIOTA vaginosis mediante dos procedimientos; uno directo por la
toxicidad del ion o debido a la producción de un complejo
de peróxido de hidrógeno y un haluro, en presencia de una
enzima peroxidasa presente en el medio vaginal.
El cuadro clínico característico se manifiesta por la pre-
sencia de fluido transvaginal fétido abundante, homogéneo,
MICROBIOTA LACTOBACILOS grisáceo, por lo general sin datos clínicos de inflamación.
El dato principal que la paciente refiere, es la presencia
de leucorrea fétida, en muchas ocasiones de larga evolu-
Figura 7. ción. Esto se confirma mediante un estudio llevado a cabo
por Hillier y Holmes en 661 mujeres que se atendieron en
En esta FIGURA se muestra del lado izquierdo
una clínica de enfermedades de transmisión sexual; 311 de
la situación normal del microecosistema
ellas con vaginosis y 350 sin vaginosis, en estos dos grupos
vaginal, pero del lado derecho, una clásica se encontraron diferencias estadísticamente significativas
disbiosis (desequilibrio de la micobiota) en en la presencia de flujo homogéneo de mal olor, prurito,
donde hubo una disminución de la biota prueba de liberación de aminas positiva y células clave en
lactobacilar y por lo tanto un aumento del el examen en fresco.
resto de los microorganismos, disbiosis El mal olor del flujo vaginal se incrementa después de
las relaciones sexuales, esto se explica porque el fluido
denominada vaginosis.
seminal contiene una amina denominada poliamino fosfa-
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
to de espermina.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
17

Paavonen y colaboradores, han demostrado aso- Fuentes de infección

ciación con cervicitis mucopurulenta, sugiriendo que la Gardnerella vaginalis, como antes se había mencionado, es
disminución del potencial de óxido-reducción de la biota una de las bacterias involucradas en este padecimiento;
vaginal, ocasiona variaciones del pH y por consiguiente sin embargo, este microorganismo se encuentra dentro
favorecen el desarrollo de otros gérmenes, como mico- de la biota vaginal habitual de mujeres sanas y en pacien-
plasmas, por lo cual los datos encontrados a la explora- tes asintomáticas. G. vaginalis tiene una alta prevalencia
ción física pueden modificarse debido a la presencia de en mujeres que tienen actividad sexual en comparación
esos microbios. con las que aún no la han iniciado. Sin embargo, no puede
Amsel y colaboradores establecieron algunos crite- negarse la participación de Gardnerella vaginalis y anaero-
rios para efectuar el diagnóstico clínico con base en las bios dentro de las causas de infección cervicovaginal en
manifestaciones que las pacientes presentan: adolescentes sin antecedentes de vida sexual activa.
1. Presencia de fluido transvaginal, homogéneo, grisáceo. En la actualidad se ha aislado un microorganismo aso-
2. Prueba de liberación de aminas positivas. Ésta se lleva a ciado con la vaginosis: Atopobium vaginae.
cabo al mezclar la secreción con algunas gotas de hidróxi- Atopobium vaginae es un gramnegativo que en la ma-
do de potasio al 10%; al alcalinizar el medio se liberan ami- yoría de los casos es resistente al metronidazol.
nas y ácidos, lo cual te da un olor típico a “pescado”. El uso de antibióticos inciden sobre la biota lactobaci-
3. pH del flujo vaginal mayor de 4.5. lar productora de peróxido de hidrógeno. El uso de dispo-
4. Presencia de células clave o guía en el examen en fres- sitivo intrauterino es un factor inexplicable del incremento
co. Esto se detecta diluyendo la muestra obtenida en 1 de la vaginosis.
mL de solución salina y se observa al microscopio a 40x. Otro factor que propicia la enfermedad son las múlti-
ples parejas sexuales, no así la frecuencia del coito.
Si se reúnen tres de los cuatro criterios anteriormen-
te enunciados, se puede hacer el diagnóstico clínico de Diagnóstico de laboratorio
vaginosis. Para la toma de muestras cervicovaginales, debe colocar-
Durante el ciclo menstrual y después de la relación se a la paciente en posición ginecológica y a través de un
sexual, puede haber variaciones de los signos y síntomas espejo vaginal sin lubricantes se toman muestras de pa-
que la paciente presente, el olor se incrementa durante la redes vaginales; se hace un examen en fresco en donde
menstruación. Las características del fluido vaginal tam- se observarán las células clave. Éstas se caracterizan por
bién se pueden modificar por las variaciones progestacio- ser células epiteliales en cuya superficie tienen adheri-
nales que darían la apariencia de la resolución espontánea das gran cantidad de bacterias; en este caso se trata de
de este padecimiento. G. vaginalis. Al observar al microscopio en el objetivo de
En la vaginosis hay liberación de aminas debido a la 40x, se observa una disminución importante de la biota
descarboxilación de los aminoácidos presentes en el me- lactobacilar y a las células epiteliales no se les aprecia el
dio, lo cual le confiere al fluido vaginal un “olor a pescado”. borde definido, debido a la adherencia de las bacterias.
Estas aminas aromáticas son trimetilamina, histamina, Este hallazgo por sí solo no es una prueba diagnóstica ya que
putrescina, cadaverina, entre otras. puede haber “células clave falsas positivas” y corresponden
Aunque no se conoce su papel con exactitud, se cree a la adhesión de otros gérmenes de la biota vaginal.
que influyen de manera importante en el cuadro clínico, Los criterios de Nugent están basados en la muestra
ya que la cadaverina, la fenerilamina y metilamina pueden teñida con Gram para cuantificar varios parámetros: nú-
irritar la piel. La isobutilamina puede causar eritema y mero de morfotipos lactobacilares y número de células
ampollas. En el caso de la histamina ésta tiene diversas clave, principalmente.
acciones como dilatación e incremento de la permeabi- En ocasiones, a pesar de que la paciente presenta
lidad de la microcirculación y la trimetilamina es respon- leucorrea fétida, con pH alterado, no se aprecian las célu-
sable en gran parte del “olor a pescado”. las guía, esto es debido y muy probable, según Levison y
Existe la posibilidad de que haya una exfoliación de las colaboradores, a que las pacientes presentan un proceso
células epiteliales de la vagina debida a la acción citotóxi- crónico y por consiguiente hay producción de inmunoglo-
ca de las poliaminas bacterianas de los ácidos orgánicos bulina A local, la cual bloquea la adhesión de las bacterias
presentes en la vaginosis. a la célula.
Gardnerella vaginalis se adhiere a las células epiteliales Thomason y colaboradores sugieren mediante un
exfoliadas, gracias al pH que tiende a la alcalinidad, con- análisis estadístico detallado, que los criterios objetivos
formando así a las células clave o guía. de vaginosis más relevantes son dos: la presencia de cé-
18

lulas guía y el olor aminado, ya que tienen un valor predic- ción 100 veces más y los morfotipos correspondientes a las
tivo de 99%. Por otra parte, Per-Göran Larsson y colabo- bacterias anaerobias se encuentran de 100 a 1000 veces más.
radores, evaluaron la detección de células guía en frotis Dunkelberg marca que en la interpretación de los fro-
secos rehidratados en el momento de la observación al tis de Gram puede haber falla, ya que algunos gérmenes
microscopio óptico, obteniendo buenos resultados. como los difteroides pueden dar falsos positivos.
El examen en fresco también nos permite observar ba- Un solo hallazgo no puede diagnosticar la presencia de
cilos curvos móviles; estos morfotipos representarían a los vaginosis como lo indican Thomason J y colaboradores, lo
Mobiluncus. Este germen es fácil de identificar por sus cual se contrapone con lo reportado por Per Goran Larsson
movimientos rápidos y característicos en el examen en y colaboradores, quienes pretenden darle valor al hallazgo
fresco. Su hallazgo virtualmente diagnostica la vaginosis de células guía como factor predictivo de infección des-
sin investigar los parámetros antes referidos. El valor pre- pués de una histerectomía abdominal.
dictivo positivo es de 98.6%; sin embargo, estos bacilos Para validar la presencia de G. vaginalis se han utilizado
móviles curvos no están presentes en todas las pacientes otras tinciones de coloración como la de Giemsa, tinta de
que tienen vaginosis. India, coloración de Anthony, Liefson o Hiss. Dukes repor-
Es muy importante que el médico considere la nece- ta que la tinción con naranja de acridina es útil para esta-
sidad de auxiliarse de un microscopio durante el ejercicio blecer el diagnóstico. La tinción de Papanicolaou también
de su actividad clínica ya que éste le permitirá apreciar puede ser útil para identificar este microorganismo o los
morfotipos bacterianos, leucocitos, levaduras, pseudomi- gérmenes asociados en la vaginosis. Aún falta por esclare-
celios, células epiteliales, eritrocitos, Trichomonas vaginalis cer la sensibilidad y la especificidad de esta técnica como
y células guía o clave, mediante el examen en fresco. un auxiliar en el diagnóstico de vaginosis correlacionando
El fluido vaginal puede colectarse con hisopos de al- los criterios de Amsel con el frotis de Gram y el de Papani-
ginato de calcio o hisopos de algodón. Para transportar la colaou. La tinción de Papanicolaou también puede ser útil
muestra se puede colocar en medio de Amies o Stuart o para identificar este microorganismo o los gérmenes aso-
sembrarla directamente en el cultivo antes de 24 horas. ciados en la vaginosis. Aunque hay que recordar que la tin-
ción de Papanicolaou se utiliza para identificar cambios en
Técnicas de coloración directa el epitelio vaginal y cervical y no precisamente para hacer
en el diagnóstico de vaginosis diagnóstico de infecciones de transmisión sexual.
Éstas se llevan a cabo mediante la elaboración de un frotis
obtenido del raspado de paredes vaginales y el material Técnicas inmunológicas:
se coloca en un portaobjetos, posteriormente se fija con anticuerpos fluorescentes
calor y se tiñe. Una de las técnicas más adecuadas es la Los primeros en utilizar esta técnica fueron Redmond y
de Gram, mediante la cual se pueden apreciar fácilmente Kotcher, inmunizando conejos con G. vaginalis y obtenien-
los morfotipos característicos presentes en la vaginosis. do anticuerpos específicos, los cuales marcaron con fluo-
Este estudio posee una sensibilidad de 93% y una resceína y para establecer el diagnóstico los mezclaban
especificidad de 70%; cuando existe vaginosis hay con el cultivo o con muestras directas obtenidas de las
una fuerte relación inversa entre la cantidad de lactobacilos pacientes.
y los morfotipos que representan a Gardnerella vaginalis. Posteriormente otros investigadores como John L. Cvi-
Spiegel y colaboradores cuantificaron los morfotipos ce y colaboradores, diseñaron técnicas de inmunofluores-
bacterianos del frotis del fluido vaginal teñido con la téc- cencia indirecta para identificación rápida de G. vaginalis.
nica de Gram, utilizando el sistema que propuso Kellog Smaron y colaboradores, utilizaron una técnica de in-
para la búsqueda de gonococos empleando el objetivo munodifusión para diferenciar a G. vaginalis de otros mi-
de inmersión; como Gardnerella vaginalis puede constituir croorganismos presentes en la vagina.
parte de la biota normal, basándose en los criterios de De igual manera se ha procurado definir su ultraes-
la Cruz y colaboradores, se considerará un frotis anormal tructura a través del microscopio electrónico, aun cuando
cuando el morfotipo cocobacilar (G. vaginalis) sea mayor esta técnica junto con la cromatografía de gases, en la
de 2+ y el lactobacilar menor o igual a 2+, morfotipo de cual se analizan los ácidos orgánicos y no orgánicos vo-
bacilos curvos, bacilos gramnegativos o cocos gramposi- látiles presentes en pacientes con vaginosis, y que nos
tivos mayores o iguales a 2+. pueden orientar el diagnóstico, el empleo de los criterios
Hay que tomar en cuenta que en el frotis de Gram se de Amsel, aunado al uso del frotis de la muestra vaginal
apreciará un decremento o desaparición de los morfotipos teñido con técnica de Gram, nos conducen a un diagnós-
lactobacilares; G. vaginalis se incrementa en su concentra- tico adecuado y certero.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
19

Las técnicas en las que se utilizan anticuerpos fluo- beta hemolíticas de 0.3 a 0.5 mm de diámetro. Si se de-
rescentes son útiles; sin embargo, no hay antígenos co- sea conservar las colonias, deben subcultivarse de 48 a 72
merciales y se remite a los laboratorios de investigación. horas, ya que uno de los productos que liberan de manera
considerable como efecto de su metabolismo, es el áci-
Identificación microbiológica por cultivo do acético que afecta de manera negativa su desarrollo
A través del tiempo se ha utilizado una gran diversidad pues el pH del medio decrece. El pH de crecimiento de
de medios, para el aislamiento de G. vaginalis. Entre ellos esa bacteria es de 6 a 7.
podemos citar: agar chocolate, agar de peptona y almidón Elaboración de frotis a partir de la siembra. Se
(PSD), agar V, agar Columbia, ácido nalidíxico, colistina, aprecian a la observación en el microscopio óptico célu-
medio de Casmin. Estos medios no son selectivos, ni di- las pleomórficas, no encapsuladas gramnegativas o Gram
ferenciales y en ocasiones requieren del uso de equipo variable de aproximadamente 0.5 a 1.5 mcm. Cabe acla-
adicional, como el agar PSD que debe examinarse con rar que en algunas muestras clínicas se pueden apreciar
microscopio estereoscópico. como grampositivas. En muestras aisladas recientemen-
Totlen y colaboradores diseñaron un medio selectivo te, también se pueden apreciar fimbrias.
y diferencial con base en el empleo de sangre humana y Prueba de fermentación de hidratos de carbono.
en bicapa (medio HB), que se prepara colocando una capa G. vaginalis fermenta el almidón, la dextrosa y la rafinosa,
basal de agar Columbia adicionado de anfotericina B, colis- hidrolizan el hipurato de sodio y son catalasa negativas.
tina (10 mcg/mL) y ácido nalidíxico (15 mcg/mL). De esta Muestran zonas diversas de inhibición con diferentes com-
preparación se agregan 7 mL a cada caja de Petri; poste- puestos como el metronidazol, la bilis y la nitrofurantoína.
riormente se añade una capa sobrepuesta de la misma Piot y colaboradores, encontraron diversos biotipos
composición, más la adición de 1% de proteasa, peptona de G. vaginalis; sería conveniente investigar si hay alguna
No. 3 (Difco laboratorios). relación entre los biotipos, y el estado de portador, la per-
Después de esterilizar por autoclave se agrega 5% sistencia o recurrencia de la enfermedad.
de sangre humana y 0.0075% de Tween 80. Se vacían
14 mL por placa de Petri, una vez que la capa basal se ha Microorganismos anaerobios
solidificado. Las placas se incuban a 37°C, en 5% de CO2 Desde el inicio de este tema se ha expresado la importan-
durante 48 a 72 horas una vez que se han sembrado las te correlación que existe entre los anaerobios y Gardnere-
muestras, obtenidas del raspado de la secreción vaginal. lla vaginalis en la génesis de este padecimiento.
Tanto el Tween 80, como la bicapa de agar, incrementan Esta interacción ha sido observada por muchos profe-
la producción de hemólisis en la sangre humana, la cual se sionales, sólo que el cultivo y el estudio de los gérmenes
puede apreciar con mayor facilidad, independientemente del anaerobios ofrece cierta dificultad, debido a que estos
crecimiento de otros microorganismos de la biota vaginal. microorganismos son complejos en sus requerimientos
Mediante esta metodología se ha podido demostrar nutricionales y de crecimiento. Muchos investigadores los
que G. vaginalis puede encontrarse en 68% de las mu- describieron no sólo como componentes de la microbio-
jeres asintomáticas. Sin embargo, mediante un análisis ta, sino también notaron su incremento durante procesos
semicuantitativo la concentración de G. vaginalis es signi- infecciosos como la vaginitis no específica, ahora conoci-
ficativamente más alta en el fluido vaginal, proveniente de da como vaginosis.
mujeres con vaginosis, si se compara con mujeres sanas. Los microorganismos anaerobios comprenden varias
Ratman y colaboradores, encuentran que el valor predicti- especies; los que predominan son Peptococcus, Peptos-
vo del aislamiento de G. vaginalis en cultivos puros o en donde treptococcus, Bacteroides spp. La tecnología para reconocer
predomina su crecimiento, puede ser de 73%. El valor predic- sus requerimientos ha venido evolucionando a través del
tivo negativo es de 84%. Ellos concluyen en su trabajo que tiempo.
los cultivos cuantitativos de G. vaginalis, son esenciales para A partir de 1980, fue posible el aislamiento de otros
obtener los más confiables resultados en la determinación del microorganismos anaerobios como son los bacilos cur-
laboratorio para el diagnóstico de vaginosis. vos, aunque éstos ya habían sido observados a través de
Sin embargo, es primordial que para efectuar un diag- la tinción de Gram; sin embargo, como estos microorga-
nóstico de certeza se conjuguen con los hallazgos clínicos. nismos tienen necesidades nutricionales especiales y son
G. vaginalis crece de forma adecuada en agar human anaerobios muy estrictos no habían podido aislarse con
blood tween (HBT) a 35 a 37°C en condiciones de microae- facilidad, hasta que Durieux y Dublanchet caracterizaron
rofilia con una atmósfera de CO2 al 5 a 7%; se incuban de 18 cepas de bacilos curvos productores de succinato, ais-
48 a 72 horas, se observan colonias blancas, puntiformes, lados a partir de pacientes con vaginosis.
20

Posteriormente, otros científicos replicaron los hallaz- de B-naftilamina. La prueba se considera positiva cuando
gos encontrados por los investigadores señalados y con- se forma un complejo rojo, anaranjado. Es una prueba fá-
firmaron la observación de estos gérmenes en la tinción cil de elaborar y aproximadamente tarda cuatro horas, no
de Gram y su desarrollo en condiciones específicas. se requiere utilizar equipo complejo ni costoso. Thoma-
De manera cosecutiva se mejoraron las técnicas de son reporta que tiene una sensibilidad de 81 y de 96%
conservación de cepas, cultivos y diferenciación entre la de especificidad, comparada con los criterios clínicos. Por
caracterización de las especies. microscopia electrónica es factible también conocer los
Otro tipo de microorganismos que también se incre- morfotipos microbianos.
mentan en la vaginosis son los micoplasmas; probable-
mente se favorezca su desarrollo debido a la presencia de Complicaciones relacionadas
succinato y otros ácidos orgánicos de cadena corta. con la vaginosis
A todas las pacientes con datos clínicos de vaginosis Se conocen diversos padecimientos asociados con la va-
se les debe tomar muestras de exudado cervicovaginal y
ginosis desde el punto de vista ginecológico y obstétrico.
además de sembrar en los medios convencionales, se bus-
Esto puede deberse al gran cúmulo de bacterias presente
ca la presencia de Ureaplasma urealyticum a través de la
en la vaginosis y al sinergismo microbiano tan importante
inoculación de la secreción en caldo urea. Éstos se mantie-
que hay en este padecimiento.
nen a temperatura ambiente durante una hora y después
se retiran los hisopos y se incuban durante 48 horas a 37°C.
En el caso de Ureaplasma urealyticum, el caldo urea contie-
Complicaciones ginecoobstétricas
En la displasia del cérvix junto con otras infecciones de trans-
ne un indicador que es el rojo de fenol, lo cual hace que
misión sexual, la vaginosis puede ser un cofactor que facilita
si este microorganismo está presente, vire de amarillo a
la expresión de oncógenos virales, debido a que se liberan
rosado; posteriormente la muestra se transfiere a placa con
concentraciones anormales de nitrosaminas, las cuales inte-
medio agar E, el cual se incuba a 37°C en microaerofilia. Si
ractúan sobre todo con los papilomavirus humanos.
hay desarrollo bacteriano, se confirma mediante la prueba
La endometritis y la enfermedad pélvica inflamatoria,
de ureasa. La posibilidad de las formas L en el medio de
la septicemia, la infección de la cúpula y de tejidos blan-
cultivo, se descarta subcultivando la muestra en caldo urea
dos posteriores a una histerectomía, también son com-
sin antibiótico y siembra en Gelosa sangre al 5%.
plicaciones graves que se han observado en las pacien-
tes con vaginosis por la participación de gérmenes como
Diagnóstico de vaginosis basado Bacteroides sp., peptococos, M. hominis, G. vaginalis y U.
en la producción de metabolitos urealitycum.
Para tal fin, se ha utilizado el análisis del fluido vaginal por De igual forma, la cervicitis mucopurulenta adicionada
cromatografía de gas. En las pacientes con vaginosis se a la vaginosis puede ser un factor de riesgo significati-
detecta la producción de succinato, acetato y con menos vo en la génesis de infección tubaria mixta causada por
frecuencia otros ácidos grasos de cadena corta como pro- gérmenes que afectan el cérvix como Neisseria gonorr-
pionato, butirato, isobutirato o ácido valérico. Esta técnica hoeae y Chlamydia trachomatis. El evento antes descrito,
tiene 90% de sensibilidad y 97% de especificidad. Sin también causa complicaciones durante el embarazo, ya
embargo, Thomason reporta una sensibilidad de 54% y que estas bacterias además de Mobiluncus sp. están
especificidad de 94% de la cromatografía de gas en com- implicadas en corioamnioitis, ruptura prematura de mem-
paración con los criterios de Amsel. branas (RPM), que con facilidad permite el ascenso de
gérmenes vaginales, sobre todo si ésta es prolongada. En
Cromatografía de capa fina trabajos de Hillier y colaboradores, se demuestra que los
Para determinación de diaminas en el fluido vaginal. Esta microorganismos aislados del corion son los mismos que
prueba es útil cuando se quiere muestrear un grupo gran- los encontrados en la vaginosis y que su afección está
de de población y la ventaja resulta en que lo puede hacer relacionada con la inflamación de las membranas fetales
una sola persona en corto tiempo. La sensibilidad de esta con la consecuente repercusión en el feto o en el neonato
prueba es de 87% y su especificidad de 86%. ocasionando septicemia y muerte.
El parto pretérmino es una de las complicaciones de-
Prueba de aminopeptidasa bidas a infección genital, tanto por las variaciones del pH
Esta prueba detecta la actividad de la proteína aminopep- que pueden producir RPM o por las grandes cantidades
tidasa en fluido vaginal mediante el uso como sustrato de fosfolipasa A2, producida por los microorganismos im-
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
21

plicados en la vaginosis como especies de Bacteroides y La balanopostitis también está reportada como com-
de Peptostreptococcus que además de favorecer la RPM plicación de la infección por G. vaginalis en el hombre.
puede activar a las prostaglandinas (E2, F2 alfa) y favore-
cer el parto pretérmino. Tratamiento
La endometritis posparto o poscesárea, es también un El tratamiento de la vaginosis siempre ha sido controver-
evento que se puede presentar y complicar el puerperio. sias debido a que los gérmenes implicados son parte in-
Otro padecimiento significativo en la consulta gineco- tegrante de la microbiota vaginal.
obstétrica son las infecciones recurrentes de vías urina- Ralph y colaboradores refieren que en una concentra-
rias. Hay múltiples estudios que caracterizan la composi- ción de 20 mcg/mL el metronidazol tiene efecto bacterici-
ción microbiota urogenital en pacientes sanas y enfermas. da en siete de las ocho cepas que ellos trabajaron, aunque
Uno de los factores que parece influir es el pH. en comparación con B. fragilis el efecto es más lento igual
Aparentemente hay una fuerte correlación entre un pH que el proceso de inactivación; aparentemente el meta-
vaginal alto y la colonización de E. coli en el introito uretral, bolito hidroxilado es el más activo contra G. vaginalis que
situación que pudiese ser favorecida en la vaginosis, debi- el mismo metronidazol in vivo, ya que parece haber cierta
do a que el pH del fluido vaginal es mayor de 4.5, en donde discrepancia con su efectividad in vitro, aunque es posi-
hay disminución de lactobacilos que son los gérmenes que ble que el ambiente creado por las bacterias anaerobias
controlan el probioma vaginal por varios mecanismos como potencien el efecto del metronidazol, aunque se ha visto
producción de ácido láctico, competencia por la adherencia algo de resistencia de Mobiluncus sp., sin embargo, se
al epitelio vaginal, producción de peróxido de hidrógeno y comprobó que se reducía la producción de aminas como
de otras sustancias antibacterianas, estimulación del siste- metalamina, isobutilamina, putrescina, cadaverina, hista-
ma inmune y capacidad para coagregarse con otros miem- mina, tiramina y feniletitamina que están incrementadas
bros de la biota, por lo que si se rompe con este equilibrio, durante la vaginosis debido a los anaerobios. Es proba-
se propicia la infección urinaria recurrente. ble que la desaparición de los morfotipos cocobacilares
Es necesario considerar la necesidad de investigar se lleve a cabo al reducirse los demás microorganismos
antecedentes de enfermedad de transmisión sexual en después del tratamiento.
la paciente ginecológica, pero de manera importante y Los óvulos o tabletas intravaginales aplicadas por
detallada en la paciente gestante, ya que existe una siete a diez días han sido otra de las alternativas de la
estrecha relación entre la infección congénita por cito- administración de metronidazol; la eficiencia reportada
megalovirus con gonorrea, tricomoniasis y vaginosis, es de 90%.
además de las complicaciones perinatales que hemos Hillier y colaboradores reportan que el uso de espon-
considerado. jas vaginales (o en tampones) conteniendo diversas con-
Aunque la transmisión sexual de este padecimiento es centraciones de metronidazol (de 250 a 1000 mg), pudie-
controversial, hubo investigadores como Leopold, probable- sen ser útiles como tratamiento tópico, pese a esto, aún
mente el primero en aislar a partir de especímenes masculi- se encuentra en investigación. Una de las cuestiones más
nos, especies del género Haemophilus que posteriormente apremiantes por resolver es si las grandes concentracio-
se supo que se trataba de Gardnerella vaginalis. En su repor- nes del medicamento ubicado a nivel vaginal pudiesen
te, él refiere que los pacientes en los cuales se aisló esta tener efectos sistémicos indeseables.
bacteria referían datos clínicos sugestivos de prostatitis mo- Es interesante hacer notar que Alper y colaboradores
derada con o sin uretritis; posteriormente otros investigado- reportan que en efecto, después de la aplicación de óvu-
res como Gardner y Dukes encontraron que G. vaginalis fue los o crema a nivel intravaginal, hay absorción del medica-
el microorganismo encontrado de manera predominante en mento y la circulación sanguínea del metronidazol alcanza
la uretra de los pacientes cuyas esposas estaban cursando concentraciones de 1.89 mcg/mL.
con el padecimiento. Sin embargo, en la vaginosis, la vía de El metronidazol pertenece al grupo de los nitroimida-
transmisión sexual no es la más común para adquirir este zoles; es un compuesto de bajo peso molecular que fácil-
padecimiento como lo afirman Gardner y Kaufman. mente penetra dentro de las células bacterianas; presenta
Mc Cormack y colaboradores en 1977, proponen bus- una toxicidad selectiva para los organismos anaerobios o
car evidencia que soporte la tesis de que la vaginosis es microaerofílicos y para las células anóxicas o hipóxicas. El
una infección de transmisión sexual. Hillier y colaboradores grupo nitro del metronidazol se comporta como un acep-
reportan haber encontrado en semen un porcentaje eleva- tor de electrones y se reduce al entrar a la célula.
do de los microorganismos implicados en la vaginosis en El metronidazol es metabolizado por el hígado y a partir
una clínica de esterilidad. de esto se forman dos componentes: uno hidroxilado y uno
22

ácido. Este último sólo tiene una actividad antimicrobiana ba de 5), que incrementan el potencial infectante de
de 5% comparada con el metronidazol. Sin embargo, el otros patógenos (por ejemplo, micoplasmas).
metabolito hidroxilado tiene 65% de actividad contra bac- 3) La presencia de productos metabólicos y enzimas
terias anaeróbicas o microaerofílicas y por lo tanto, partici- producidos por una disbiosis vaginal anormal que
pa de manera importante como agente terapéutico. Este puede reducir de forma significativa la capacidad de
metabolito es efectivo contra Gardnerella vaginalis y Tricho- los leucocitos para detener la infección y de esta for-
monas vaginalis, más que el metronidazol mismo. ma facilitar la infección ascendente, y la presencia
En este padecimiemnto, el metronidazol desempe- de niveles aumentados de endotoxina, la cual puede
ña un papel muy importante debido a que su espectro actuar para estimular la liberación de citocinas locales
de actividad envuelve específicamente a los organismos con producción de prostaglandinas, condicionando
anaerobios obligados, sobre todo a Bacteroides fragilis y una respuesta inflamatoria local.
Bacteroides melaninogenicus.
Además tiene una excelente penetración y distribu- Los efectos indeseables de la vaginosis sintomática
ción en los tejidos; cruza de forma adecuada la barrera en el embarazo (parto pretérmino, nacimiento prematuro,
hematoencefálica y de igual forma la barrera placentaria. bajo peso al nacer, RPM, coriamnioitis y parálisis cerebral
Los efectos colaterales son diversos; se le han atribui- infantil) o la infección uterina subsecuente (endometritis)
do efectos mutagénicos y carcinogénicos en animales de pueden evitarse con el tratamiento. De las secuelas clíni-
experimentación y en bacterias. En el humano no están cas de vaginosis en la mujer embarazada arriba mencio-
comprobadas estas alteraciones, no obstante se presenta nadas, la prevención del nacimiento prematuro, la RPM,
náusea, cefalea, vómito y en ocasiones afección al siste- peso bajo al nacimiento y actualmente la parálisis cerebral
ma nervioso central como convulsiones. También puede infantil se han estudiado en ensayos clínicos.
afectarse el metabolismo hepático con enfermedad gra- En mayo del 2000 (Miami) se sugiere la conveniencia
ve del hígado, por acumulación del fármaco. En todas las de indicar tratamiento con clindamicina crema intravaginal
ocasiones en las que se suministre el metronidazol, de- (una aplicación diaria por 7 días) o tres óvulos (uno diario
berá suspenderse la ingesta de alcohol ya que se puede por 3 días), para aquellas mujeres embarazadas con vagi-
provocar un efecto parecido al disulfiram. nosis en cualquier trimestre del embarazo. Se hizo el co-
Los efectos colaterales de este medicamento inclu- mentario de que en algunos casos la paciente sólo tiene
yen anorexia, náusea, vómito, flatulencia y distensión ab- dos criterios de Amsel, que debe considerarse leve (asin-
dominal además de colitis pseudomembranosa. La clin- tomática) y que el embarazo podría correr mucho riesgo
damicina alcanza buenas concentraciones en tejidos pero de pérdida, de tal forma que hay que indicar tratamiento
a diferencia del metronidazol no cruza la barrera hema- para vaginosis; en aquellas pacientes embarazadas en las
toencefálica. Cuando se usa de manera sistémica debe que se encontraban tres o cuatro criterios de Amsel la
administrarse por siete días. La dosis que se proporciona probabilidad de asociación con M. hominis y U. urealyticum
al paciente en la vaginosis es de 300 mg dos veces al día era muy alta, por lo que era recomendable agregar al tra-
por siete días. La aplicación intravaginal de clindamicina tamiento un antibiótico contra micoplasmas.
en forma de crema, ha dado resultados satisfactorios con- Son limitados los datos del escrutinio universal para in-
tra G. vaginalis y Mycoplasma hominis. dicar tratamiento de la vaginosis en mujeres embarazadas
de bajo riesgo asintomáticas. El único estudio publicado que
Vaginosis en el embarazo evaluó los efectos del tratamiento sistémico en mujeres
La vaginosis se ha considerado un síndrome con muchas embarazadas de bajo riesgo asintomáticas, fue un ensayo
secuelas clínicamente significativas para las mujeres em- controlado prospectivo de escrutinio y tratamiento de la va-
barazadas; está asociada con bajo peso al nacimiento, ginosis realizado por McGregor y colaboradores, donde se
parto pretérmino, nacimiento prematuro, ruptura prema- demostró una reducción cercana a 50% en la frecuencia de
tura de membranas (RPM), coriamnioitis y endometritis nacimiento prematuro o RPM después del tratamiento con
poscesárea y posparto. clindamicina oral vs. no tratamiento. Sin embargo, es nece-
Los factores patogénicos posibles para estas secue- sario realizar un ensayo doble ciego y placebo controlado
las incluyen: antes de recomendar el escrutinio universal y el tratamiento
1) Un número elevado de microorganismos potencial- de vaginosis asintomática durante el embarazo de mujeres
mente patógenos de infecciones ascendentes. de riesgo bajo.
2) Un potencial de reducción del tejido vaginal más Dos estudios muestran que el tratamiento de las mu-
bajo (que el normal) y un pH vaginal elevado (arri- jeres embarazadas de alto riesgo (no separadas las sinto-
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
23

máticas de las no sintomáticas) con vaginosis reduce la tronidazol). Así mismo, se recomienda administrar do-
frecuencia de nacimientos prematuros. El primer estudio, sis más bajas del medicamento durante el embarazo,
realizado por Morales y colaboradores incluyó sólo 80 mu- como deseo general de limitar la exposición del feto
jeres evaluables con riesgo elevado de nacimiento pretér- al medicamento. Debido a que existen datos limitados
mino con base en su historia de embarazo; por lo tanto, el sobre la dosificación de metronidazol en el tratamien-
tamaño de la muestra fue muy pequeña. to de la vaginosis durante el embarazo, no se reco-
Los hallazgos preliminares de un pequeño ensayo de miendan 500 mg dos veces al día por 10 días, que es
tratamiento para vaginosis realizado en Australia, indicó la dosis recomendada para la mujer no embarazada,
que hubo reducción en los nacimientos prematuros, cuan- aunque hay un estudio donde no se demostró ninguna
do se les indicó tratamiento para vaginosis con metronida- malformación en productos cuya madre recibió trata-
zol oral durante el segundo trimestre en mujeres de alto miento con metronidazol desde el primer trimestre del
riesgo asintomáticas (mujeres con antecedente de naci- embarazo. Es necesario que haya más estudios para
mientos prematuros); no hubo reducción en la incidencia decidir si debemos indicar el metronidazol oral desde
de nacimientos prematuros en las mujeres asintomáti- primer trimestre de la gestación. Los 250 mg/ 3 veces
cas de bajo riesgo (sin cultivo positivo para G. vaginalis) al día, es una dosis comparable con la de 375 mg dos
con vaginosis que recibieron metronidazol oral. veces al día, la cual tiene una CMI90 (concentración
Estos estudios indican que el tratamiento para la vagi- mínima inhibitoria para ≥ 90% de las cepas) de 2.0 a
nosis durante el embarazo con crema intravaginal de clin- 4.0 mcg/mL para especies de Bacteroides y una con-
damicina no previene el nacimiento prematuro, pero el tra- centración plasmática media de 10.9 g/mL. Los regí-
tamiento con regímenes sistémicos de clindamicina podría menes alternativos son metronidazol, 2 g por vía oral
prevenir el nacimiento prematuro entre mujeres embaraza- en una sola dosis, y clindamicina, 300 mg por vía oral
das con un parto pretérmino idiopático y que han recibido 2 veces al día por 7 días.
un agente tocolítico parenteral. Presumiblemente, la razón Las mujeres embarazadas de bajo riesgo (aquellas sin
de esta diferencia es que la terapia sistémica actúa en con- partos pretérmino previos) con enfermedad sintomática
tra de la infección de la cavidad uterina y su contenido, la deben tratarse para aliviar sus síntomas. El régimen reco-
cual puede ser subclínica, mientras que la terapia tópica es mendado en el primer trimestre de la gestación es: clinda-
incapaz de realizar esto. Sin embargo, la crema de clinda- micina óvulos 1 diario por tres días; o gel de metronidazol
micina intravaginal puede curar la vaginosis no complicada; (0.75%, un aplicador intravaginal completo de 5 g, 1 o 2
pero los óvulos no se pierden con la salida de flujo trans- veces al día por 5 días). A partir del segundo trimestre
vaginal “tan abundante” del embarazo como la crema, lo del embarazo: metronidazol tabletas de 250 mg por vía
que podría prevenir con mejor eficacia las complicaciones. oral tres veces al día por 7 días. Las alternativas de trata-
Algunos médicos aún están preocupados acerca de miento en los dos últimos trimestres del embarazo son
la posible mutagenicidad y teratogenicidad del metroni- metronidazol (2 g por vía oral en una sola dosis) y algunos
dazol, la primera se ha sugerido por experimentos en autores sugieren clindamicina crema al 2% por 7 días, y
animales en los cuales se usaron dosis extremadamente en ocasiones, si el cuadro clínico lo amerita, 300 mg por
altas y dosificación prolongada. Aunque es pertinente vía oral 2 veces al día por 7 días.
comentar que el metronidazol vía tópica nunca produjo Un ensayo aleatorizado demostró que a las pacientes
alteraciones en modelo murino, aplicado desde el inicio con vaginosis asintomáticas y que serán sometidas a un
del embarazo. Se han encontrado alteraciones de la línea procedimiento de aborto quirúrgico, se les deberá indicar
media a nivel facial después del tratamiento con metro- tratamiento para prevenir una endometritis posaborto. En
nidazol oral a las 5 y 7 semanas de gestación. Por lo este estudio se evaluaron las mujeres que se sometieron
anterior, se sugiere que si se va a usar metronidazol sis- a un aborto provocado (legal) en el primer trimestre y con
témico en mujeres embarazadas de alto riesgo, de pre- vaginosis; las mujeres con vaginosis fueron aleatorizadas
ferencia se debe indicar (una dosis baja, pero eficaz) 250 una semana antes del tratamiento, para recibir ya sea me-
mg por vía oral tres veces al día por 7 días, en el segundo tronidazol por vía oral (500 mg tres veces al día por 10 días)
y tercer trimestre de la gestación. o placebo. Entre las 174 mujeres evaluables, 3.8% en el
Como precaución general, se recomienda que el grupo de metronidazol desarrolló enfermedad pélvica infla-
escrutinio y tratamiento, si es que llegan a realizarse, matoria, vs. 12.2% en el grupo con placebo (P = 0.05).
deben efectuarse en las etapas más iniciales del se- Con base en estos datos, parece razonable recomen-
gundo trimestre del embarazo, pero después de que dar tratamiento a todas las mujeres con vaginosis que
se completa la organogénesis (por si se indica me- van a someterse a un aborto. Las mujeres con vaginosis
24

(sintomáticas o asintomáticas) deben considerarse para

tratamiento antes de efectuar un procedimiento de abor-
Cervicovaginitis mixta
Cuando escuchamos el término de cervicovaginitis mix-
to quirúrgico. Sin embargo, se requieren más datos en
ta, viene a la mente el concepto de combinación de
relación con las pacientes asintomáticas con vaginosis y
infecciones; las combinaciones pueden ser: vaginosis
que planean otros procedimientos invasivos o quirúrgicos.
Debido a que la vaginosis es una infección polimicro- con candidosis vulvovaginal, o candidosis con tricomo-
biana, evaluar el éxito del tratamiento es complejo, y los niasis, o vaginosis con tricomoniasis, o tricomoniasis
abordajes varían ampliamente entre los diversos estudios. con clamidiasis, es decir múltiples combinaciones (por
Larsson revisó los estudios publicados sobre el tra- ejemplo, candidosis más vaginosis más tricomoniasis);
tamiento de la vaginosis y citó los siguientes aspectos pero la combinación más frecuente (79%) es la candi-
que han complicado la interpretación de la eficacia del dosis vulvovaginal con la vaginosis. En México, hemos
tratamiento: encontrado que entre 14.6 a 30.4% de las pacientes
1. Diferencias en los criterios diagnósticos para vaginosis con infección cervicovaginal es “mixta” (candidosis
antes o después del tratamiento. con vaginosis). En algunos países europeos la infección
2. Diferencias en el tiempo de evaluación después
mixta es tan frecuente, que llegan a tener infecciones
del tratamiento.
mixtas hasta en 70% de las pacientes con flujo trans-
3. Diferencias en el tratamiento de los compañeros
vaginal.
sexuales.
4. Diferencias en los diseños de los estudios. En los casos en los que no realizamos examen en
fresco o cultivos de exudado cervicovaginal, podría pasar-
Todos estos aspectos hacen difícil la comparación con se inadvertido el diagnóstico y estaríamos tratando a la
otros estudios, aunque las comparaciones dentro de un paciente como infección única, con lo que se favorece el
mismo estudio, hablando de los diferentes regímenes de fracaso en el tratamiento.
tratamiento, se ven menos afectadas.
Por último, podemos decir que en estos momentos Tratamiento para la cervicovaginitis mixta
hay varios centros hospitalarios en el mundo que están Desde hace varios años existen guías de tratamiento sin-
tratando de resolver el problema de indicar o no indicar
dromático en varios países, es decir, para varias comu-
tratamiento a la pareja. Existe mucha controversia con
nidades de médicos es más fácil indicar un tratamiento
respecto del tratamiento de los compañeros sexuales;
que cubra cualquier infección vaginal que cursa con flujo
sin embargo, algunos clínicos apoyan la indicación del
tratamiento cuando las mujeres presentan vaginosis re- transvaginal, que estar averiguando cuál es la etiología.
currente. En el caso de aquellos médicos que no cuentan con los
Es necesario tener una estrecha vigilancia de la pa- elementos suficientes, en donde no se realizan todos los
ciente con vaginosis, sobre todo si está embarazada, ya pasos protocolarios para el diagnóstico de las infeccio-
que las complicaciones inherentes a este padecimiento nes cervicovaginales es mejor tratar a la paciente como
pueden provocar parto pretérmino, ruptura prematura si tuviera una infección mixta.
de membranas y otras complicaciones perinatales y gi- El laboratorio clínico nos indica aislamiento de Gard-
necológicas. nerella vaginalis.
Una de las complicaciones más frecuentes del tra- Los tratamientos que existen en el mercado para es-
tamiento con metronidazol y/o clindamicina puede ser la
tos casos, son combinaciones de sales que tienen como
candidiasis, por lo que hay que notificarle a la paciente
función cubrir las infecciones mixtas más comunes (sobre
este evento y darle el tratamiento específico, si es que
todo candidosis más vaginosis); generalmente es un anti-
ésta se presenta.
micótico y un anaerobicida, por ejemplo:
• Miconazol con metronidazol (óvulos)
Tratamiento de la pareja sexual
• Ketoconazol con clindamicina (óvulos)
A pesar de que esto es controvertido, se recomienda
que siempre se estudie a las parejas sexuales, para • Itraconazol con secnidazol (cápsulas)
descartar infección, y en caso de existir positividad se
trate(n) a la(s) pareja(s) sexual(es), ya que las recaídas Este se seleccionará de acuerdo con el estado de la
son más frecuentes en las mujeres cuyas parejas no paciente, si existe o no embarazo, y si ha sido multitra-
han sido tratadas. tada o no.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
25

ENFERMEDADES por lo cual han sufrido la pérdida de algunas rutas meta-

bólicas, por lo que se requiere de un medio complejo para

BACTERIANAS SIN su aislamiento. El micoplasma es un anaerobio facultati-

vo, excepto M. pneumoniae, el cual es un aerobio estricto.
ÚLCERA, RELACIONADAS Una de las características que distingue al micoplasma de
otras bacterias, es la falta de la pared celular (de ahí que
CON LAS ITS se le considere una bacteria atípica). Así, ellos pueden
asumir múltiples formas incluyendo formas redondas, en
forma de pera e incluso la forma filamentosa.
El micoplasma produce colonias en forma de “huevo
Introducción frito” en las placas de agar. Debido al lento crecimiento de
A través de la historia ha sido notorio el cambio que micoplasma, las colonias pueden tomar hasta tres sema-
ha ido ocurriendo con las infecciones de transmisión nas para desarrollarse.
sexual, es decir, en la época de 1960 con los grupos, tri- Las colonias de Ureaplasma urealyticum son extrema-
bus o comunas de hippies, la gonorrea y sífilis aumentaron damente pequeñas, por lo cual al Ureaplasma se le llama
de manera considerable, de tal forma que también hubo también tiny strains o cepas-T (T-strains). Son bacterias
incremento de casos por EPI como complicación de la que requieren medios complejos y suplementados para
gonorrea y la clamidiasis. En la actualidad es común ver lograr su crecimiento, situación que dificulta la confirma-
que el número de casos de estas ITS bacterianas (como ción diagnóstica. Pueden ser diferenciadas por su habili-
la gonorrea que ha disminuido tanto que hay hospitales dad de metabolizar la glucosa (M. pneumoniae), la arginina
de ginecoobstetricia que no han tenido ningún caso en (M. hominis) o la urea (U. urealyticum). La cuarta especie
el último lustro). Revisaremos las infecciones bacterianas M. genitalium es muy difícil de cultivar.
relacionadas con la enfermedad pélvica inflamatoria. Ve-
remos por qué se presenta con más frecuencia EPI en Asociación de los micoplasmas
adolescentes norteamericanas que en las mexicanas. con la vaginosis
1. Infección por micoplasmas genitales Los micoplasmas y el U. urealyticum crecen en vagina con
2. Infección genital por Chlamydia trachomatis gran facilidad si el medio tiende a la alcalinidad (entre 5
3. Gonorrea y 6), es por ello que durante un cuadro de vaginosis, la
4. Enfermedad pélvica inflamatoria población de estos microorganismos se desarrolla con
facilidad.

INFECCIÓN POR MICOPLASMAS Cuadro clínico silente

GENITALES Se recomienda que después del tratamiento anaerobicida
que recibe la paciente en la vaginosis bacteriana, se soli-
Introducción cite un estudio en el laboratorio para búsqueda de mico-
El diagnóstico de los micoplasmas cada vez es más fre- plasmas, pero si el laboratorio no tiene montada la técnica
cuente, debido a que se ha facilitado con las pruebas rápi- para el aislamiento de los micoplasmas, más vale otorgar-
das y sencillas, pero también ha aumentado el número de le el beneficio de la duda, indicándole algún tratamiento
casos con vaginosis bacteriana y su asociación. La familia contra estas bacterias, ya que no hay datos clínicos, la
Mycoplasmataceae contiene dos géneros que infectan a infección es silente (por ejemplo: azitromicina 1g dosis
humanos: Mycoplasma y Ureaplasma (los micoplasmas). única de un solo día).
Existen varias especies de micoplasmas, pero sólo cuatro
producen enfermedad en el humano: Mycoplasma pneu- Complicaciones
moniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum causa uretritis, amenaza de abor-
Ureaplasma urealyticum. Las otras especies, aunque se to, aborto, parto prematuro, corioamnioitis, recién nacidos
han aislado en los humanos, parecen no producir enfer- con bajo peso al nacimiento y neumonía intersticial del re-
medad; sin embargo, aún no está bien establecido. El ta- cién nacido. Mycoplasma hominis se asocia más frecuen-
maño de los micoplasmas va de 0.2 a 0.8 micrómetros, temente con vaginitis, pielonefritis, enfermedad pélvica
son las bacterias más pequeñas de vida libre, por lo cual inflamatoria y fiebre posparto. Los micoplasmas genitales
pueden atravesar los filtros utilizados para la eliminación que tienen repercusión perinatal son Ureaplasma urealyti-
de bacterias. Poseen el genoma más pequeño, motivo cum y Mycoplasma hominis. En mujeres embarazadas en
26

México, se ha encontrado como causa de infección cervi- mydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada,
cal en alrededor de 25% de ellas; en los Estados Unidos muy pequeña. Se multiplica en cultivo de células vivas.
se refiere hasta en 40% de las mujeres. Hasta la fecha se conocen 18 serotipos de Chlamydia
trachomatis; los serotipos A, B, C se relacionan con las
Micoplasmas vaginales en el alteraciones del bulbo ocular, desde conjuntivitis hasta
embarazo panoftalmitis; del D al K son los que causan las infec-
Los micoplasmas en general durante la gestación pueden ciones genitourinarias transmitidas sexualmente, así
producir corioamnioitis, deciduitis y ruptura de membranas. como las infecciones neonatales; y L1, L2, y L3 son
La forma clínica más común en el recién nacido es las que producen el linfogranuloma venéreo. Su ciclo
la neumonía intersticial, semejante a lo descrito para C. celular es diferente del de otras bacterias. Tiene un ci-
trachomatis, en los cuales generalmente coexisten prema- clo bifásico: cuerpos elementales (forma extracelular
turez o bajo peso al nacimiento. Se han reportado casos infectante) y los cuerpos reticulares (forma reproduc-
de meningitis neonatal por U. urealyticum que en general tiva intracelular).
son catalogadas como meningitis asépticas.
Fisiopatología
Diagnóstico por laboratorio La célula endocita a las partículas elementales formando
El diagnóstico definitivo se puede realizar mediante cul- inclusiones intracelulares (incluida en fagosomas). Los liso-
tivo, se requieren medios como caldo urea, agar E, agar somas de la célula huésped atacan a los fagosomas que
8, agar PPLO, suplementados con extractos de levadura contienen las partículas elementales de Chlamydia tracho-
y suero desfibrinado de caballo. En la actualidad, algunos matis; pero al ser atacadas las partículas elementales, las
laboratorios ofrecen pruebas de diagnóstico rápidas. enzimas hidrolíticas del lisosoma destruyen la pared celular
de las partículas elementales, iniciando así la fase repro-
Tratamiento ductiva de Chlamydia trachomatis (cuerpos reticulares).
El tratamiento recomendado es con eritromicina 20 a 30 C. trachomatis (serotipos D-K) tienen gran afinidad por
mg/kg/día por vía oral durante 14 días. No se tiene un el epitelio cilíndrico del endocérvix, endometrio, revesti-
esquema de primera elección para el tratamiento de la miento de las tubas uterinas.
meningitis por U. urealyticum, aunque se han utilizado ma-
crólidos, cloramfenicol y tetraciclinas. ¿De dónde se toma la muestra?
Algunos azálidos son recomendados como tratamien- En el laboratorio la muestra se debe tomar de las regiones
to de los micoplasmas: azitromicina, claritromicina y roxi- en donde hay epitelio cilíndrico y además se debe usar
tromicina. La azitromicina resulta ser un tratamiento de un hisopo que no sea de algodón, porque el algodón es
alta adherencia, debido a que es de dosis única. tóxico para C. trachomatis.
Las medidas de prevención están encaminadas bási-
camente a evitar la vaginosis bacteriana materna. Datos epidemiológicos
Esta bacteria (bacteria atípica) causa en el adulto diver-
Chlamydia trachomatis sas manifestaciones clínicas, desde la forma asintomática
hasta la presencia de uretritis no gonocócica, cervicitis
mucopurulenta, salpingitis y enfermedad pélvica inflama-
Introducción
toria (EPI).
A través de los últimos años ha sido notorio el incremento
de la infección por Chlamydia trachomatis, quizá por dos
situaciones: la primera porque se hace más el diagnóstico Infección de Chlamydia
de forma paralela con el incremento de las pruebas de labo- trachomatis en el embarazo y su
ratorio y la segunda debido a que la clamidiasis es silente, repercusión perinatal
por lo que han aumentado el número de casos. La infec- La frecuencia de mujeres embarazadas infectadas por C.
ción por Chlamydia trachomatis ocupa el primer lugar de las trachomatis en los Estados Unidos de Norteamérica, osci-
infecciones de transmisión sexual bacterianas. la entre 2 a 26%; en México se encuentra entre 8 a 15%.
Aproximadamente entre 30 a 50% de los recién naci-
Características biológicas del patógeno dos de madres con cervicitis por C. trachomatis quedan co-
C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada, que lonizados al momento de su paso por el canal cervical; de
en general no puede observarse en tinción de Gram. Chla- ellos 25% desarrollan neumonía y hasta 50% conjuntivitis.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
27

Infección en el recién nacido Neisseria gonorrhoeae

La conjuntivitis en el recién nacido aparece por lo ge-
neral después de la primera semana de nacimiento y Introducción
se manifiesta por congestión, eritema conjuntival, ede- La gonorrea es un padecimiento que en nuestro país es
ma y secreción purulenta. En aquellos casos que no muy raro, no así en Estados Unidos. La especie Neise-
reciben tratamiento específico y en los que sólo reci- ria gonorrhoeae es el agente causal de la gonorrea; es
ben tratamiento local, se presenta la neumonía como una bacteria con morfología de diplococo gramnegati-
complicación hasta en 20%. Esta complicación es más vo con gran afinidad por los epitelios cilíndricos (igual
común después de la cuarta semana de vida y hasta que Chlamydia trachomatis). Es altamente sensible a
los seis meses de edad. La neumonía tiene un curso los cambios de temperatura, humedad y pH, por lo que
insidioso, los lactantes presentan dificultad respiratoria su transmisión requiere un contacto estrecho. N. gono-
que puede ser progresiva, por lo general con curso afe- rrhoeae puede infectar cualquier mucosa como uretra,
bril, acompañada de tos no productiva y en ocasiones endocérvix, faringe, conjuntiva y recto.
cianosis. Los neonatos prematuros que requieren asis-
tencia ventilatoria es habitual que permanezcan mayor Epidemiología
tiempo con esa asistencia. En la radiografía de tórax Los estados de Guerrero, Puebla y Veracruz reportan el
se encuentran imágenes compatibles con neumonía mayor índice de casos. El riesgo de infección gonocócica
intersticial, con importante atrapamiento de aire. En al- para una mujer posexposición con un hombre infectado
gunos casos la biometría hemática presenta eosinofilia. es de 50 a 90%, mientras que el riesgo posexposición
Por las formas de presentación clínica, siempre deberá en un hombre es de alrededor de 30%; esta probabilidad
hacerse diagnóstico diferencial con infección por Urea- incrementa con el número de relaciones sexuales.
plasma urealyticum.
Gonorrea en el embarazo
Diagnóstico Cuando la infección ocurre antes de las 12 semanas de ges-
El diagnóstico puede realizarse mediante cultivo en líneas tación se pueden presentar casos de aborto; después de
celulares (Mc Coy o HeLa) o detección del antígeno me- la semana 16 es más común la presencia de corioamnioitis
diante inmunofluorescencia o ELISA, a partir de muestras con amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino y
conjuntivales de secreciones nasofaríngeas o de aspirado ruptura de membranas. Las formas más graves de infec-
bronquial; de preferencia durante la toma de la muestra. ción materna son la perihepatitis (síndrome de Fitz Hugh
Recientemente se han utilizado sondas de DNA para la Curtis) y la enfermedad pélvica inflamatoria con salpingitis.
detección del antígeno. Posterior al parto más de la mitad de los hijos de ma-
dres con gonorrea presentan oftalmia neonatorum, que
Tratamiento es la forma clínica más común de infección gonocócica de
El tratamiento de la paciente con Chlamydia trachomatis transmisión perinatal en Estados Unidos.
puede ser con eritromicina, azitromicina, doxiciclina,
ofloxacina, levofloxacina. Infección perinatal
El tratamiento de la conjuntivitis (adquirida de la El neonato presenta dentro de la primera semana de vida
madre) por C. trachomatis siempre debe ser local (sul- (alrededor del tercer día) acentuada inyección conjuntival,
facetamida, tetraciclina) más tratamiento sistémico con secreción purulenta abundante y edema palpebral. En la
eritromicina (20 a 40 mg/kg/día) para lograr erradicar el actualidad son escasos los reportes de pacientes que ter-
estado de portador nasofaríngeo. En los casos de neu- minan con ceguera, que fue una de las complicaciones
monía, el tratamiento es con eritromicina durante 14 a comunes en el pasado. En forma ocasional pueden pre-
21 días. sentarse manifestaciones sistémicas de infección y en
forma tardía pueden presentar artritis.
Prevención
La medida preventiva para disminuir la transmisión peri- Diagnóstico
natal es la detección oportuna durante el embarazo de las El diagnóstico, además de los datos clínicos, debe apo-
madres con cervicitis, a las cuales se deberá prescribir yarse en la realización de frotis y cultivo de la secreción
tratamiento con macrólidos, sin olvidar que en todos los purulenta en el cual deberá buscarse N. gonorrhoeae
casos la pareja sexual siempre debe recibir tratamiento. en medio de Thayer-Martin y gelosa chocolate y al mis-
28

mo tiempo enviar muestra para inmunofluorescencia o da por microorganismos de transmisión sexual y/o por
ELISA y/o cultivo para Chlamydia trachomatis. bacterias que ascienden desde la vagina.
El diagnóstico diferencial de la conjuntivitis neonato- La definición del Centro de Control de Enfermedades
rum debe hacerse con infecciones por Haemophilus in- Infecciosas (CDC) en las guías del 2006, establece:
fuenzae y conjuntivitis química por nitrato de plata. “La EPI abarca un grupo de trastornos inflamatorios de
la porción genital superior femenina, incluyendo cualquier
Tratamiento combinación de endometritis, salpingitis, abscesos tuboo-
El tratamiento de la conjuntivitis neonatal por gonococo váricos y pelviperitonitis. Las mujeres con EPI generalmen-
se realiza con penicilina G sódica cristalina a dosis de te presentan el antecedente de infecciones de transmisión
100 000 UI/kg/día por vía IV, fraccionada en dos dosis sexual por microorganismos como Neisseria gonorrhoeae
durante siete días, además del tratamiento local con co- y Chlamydia trachomatis, así como otros microorganismos
lirios de tetraciclinas o cloramfenicol. Cuando se conoce que forman parte de la microbiota vaginal habitual, como
que existen reportes (en la comunidad) de cepas resis- los anaerobios, Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae,
tentes a penicilina, la alternativa es ceftriaxona a dosis enterobacterias y Streptococcus agalactiae que también
de 50 mg/kg/día. han demostrado capacidad patogénica para el desarrollo de
EPI, de igual forma agentes como el citomegalovirus (CMV),
Prevención Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, y Mycoplas-
La prevención se realiza con la administración de gotas ma genitalium también han sido reportados como posibles
de nitrato de plata al 1% al nacimiento. La presentación agentes generadores de esta entidad clínica”.
de algunos casos de conjuntivitis química ha favoreci- A diferencia de lo reportado en otros países y con
base en estudios de etiología realizados en México (Cua-
do que se utilicen en sustitución del nitrato de plata
dro 3), podemos decir que:
algunos colirios como el cloramfenicol, sulfacetamida
a) En México, es muy rara la EPI causada por N. go-
o tretraciclinas con buenos resultados; la bacitracina ha
norrhoeae.
sido ineficaz, por lo que no debe utilizarse.
b) La vaginosis bacteriana constituye el antecedente más
común de la población mexicana con EPI.

ENFERMEDAD PÉLVICA Epidemiología

En los Estados Unidos de Norteamérica se estima que
INFLAMATORIA (EPI) cada año más de un millón de mujeres son tratadas por
EPI. La máxima incidencia está ocurriendo en adolescen-
tes y mujeres menores de 25 años. Esta afección y sus

Introducción
En México no existe un registro real del número de casos Cuadro 3.
de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) ocurridos en el Muestra de pacientes de la Clínica de ITS
país, debido a varios factores, dentro de los cuales pode- del INPerIER (Gráfica 004 del módulo II)
mos mencionar dos causas claramente detectadas: Infecciones de transmisión sexual (inperier)
a) No es un padecimiento de reporte obligatorio
Enfermedad Porcentaje
b) El diagnóstico definitivo no es fácil.
Candidosis vulvovaginal 39.4%
Infección por VPH 20.7%
Definición de EPI Vaginosis bacteriana 19.4%
El nombre de este padecimiento no es quizá el más co- Clamidiasis 6.9%
rrecto, ya que, más que inflamatoria, tiene un origen in- Micoplasmosis 4.8%
feccioso. El nombre debería involucrar a la infección del Tricomoniasis 2.9%
ovario, el piosálpinx, la pelviperitonitis y los abscesos tu- Herpes genital 2.3%
boováricos. Sífilis 2.1%
La definición que con más frecuencia vemos plas- Molusco contagioso 1.1%
Infección mixta: candidosis + vaginosis 14.6%
mada en algunos textos de ginecología, señala que es
* Gonorrea 0%
la infección del endometrio, de las tubas uterinas, ova-
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
rios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes, causa-
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
29

Cuadro 4. Cuadro 5
Microorganismos aislados del cultivo del líquido Factores de riesgo para EPI
peritoneal (obtenido de pacientes con EPI) •  Adolescencia
Bacterias aerobias Bacterias anaerobias •  Múltiples parejas sexuales
•  Compañero sexual con uretritis o ITS asintomática
Gardnerella vaginalis Peptostreptococcus
•  Episodio previo de EPI o ITS
Enterobacterias gramnegativas Bacteroides
•  Inserción de DIU en pacientes con vaginosis, cervicitis o ITS
E. coli Mycoplasma hominis
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
Proteus mirabilis Ureaplasma urealyticum
Klebsiella Actinomyces israeli
Estreptococo grupo B Mycobacterium
tuberculosis exocervix, es decir, una ectopia natural, que ofrece una
mayor facilidad de ingreso para diferentes patógenos. El
MICROORGANISMOS DE ITS
ascenso de los patógenos de la vagina hacia el endocér-
(Infecciones de Transmisión Sexual)
vix, al endometrio, a las tubas uterinas y al peritoneo se
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
favorece por la gran afinidad que tienen Neisseria gonor-
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
hroeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y
Mycoplasma hominis por los epitelios cilíndricos simples.
complicaciones son causa de más de 2.5 millones de con- Es por esto que estos patógenos deben buscarse en
sultas y más de 150 000 procedimientos quirúrgicos cada la uretra del compañero sexual, ya que la uretra masculina
año. Veinte de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 años de tiene epitelio columnar, que lo convierte en portador asin-
edad adquieren salpingitis cada año, lo que es una causa tomático. El compañero sexual portador asintomático de
estos microorganismos debe recibir tratamiento médico.
importante (5 a 20%) de hospitalizaciones en los servicios
Los factores de riesgo más importantes que se han
de ginecología en EUA. Se ha reportado que de 8 a 20%
asociado con la EPI son: inicio de la vida sexual a tem-
de las mujeres no tratadas con infección endocervical por
prana edad, antecedente de infecciones de transmisión
Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desarrolla-
sexual, duchas vaginales, varias parejas sexuales, aplica-
ron salpingitis aguda. Más de 25% de las pacientes con
ción de DIU con vaginosis y antecedente de EPI.
salpingitis aguda tienen menos de 25 años y 75% son
Otros factores de riesgo detectados son el tabaquismo,
nulíparas. La salpingitis es responsable de más o menos
ITS previas, inserción reciente de DIU y pareja sexual con
20% de los casos de infertilidad femenina en EUA.
uretritis (Cuadro 5).
En México 9 de cada 10 mujeres son mal diagnosti-
También se ha detectado que hay mujeres con ciertas
cadas al principio de su padecimiento, es decir, 1 de cada
características, cuyo riesgo para EPI es bajo:
10 pacientes con EPI reciben tratamiento adecuado y las
a) No fuman
otras 9 son inicialmente diagnosticadas como colitis.
b) Generalmente tienen una pareja estable
c) Usan métodos anticonceptivos de barrera u orales
Etiología d) Usan espermicidas
En un estudio de 150 mujeres mexicanas con EPI, pro-
venientes del DF y del Estado de México, se identificó La extensión del epitelio cilíndrico simple fuera del
que tenían antecedente o padecían vaginosis bacteriana endocérvix (eversión glandular o ectopia) constituye una
(90%), a diferencia de la población femenina norteamé- zona más extensa de epitelio simple (monocapa) sus-
ricana cuya etiología incluye de forma importante a Neis- ceptible a infección por Chlamydia trachomatis y Neisse-
seria gonorhroeae y a Chlamydia trachomatis (Cuadro 4). ria gonorrhoeae. Los cambios hormonales que alteran el
Aunque aún hay controversia sobre la asociación de moco cervical durante el ciclo menstrual normal permiten
EPI con el DIU, se ha visto que las pacientes adolescen- el transporte de microorganismos en la mitad del ciclo.
tes a las que se les aplica el DIU teniendo vaginosis, con Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina du-
más frecuencia presentan EPI. rante la menstruación, colonizan el endometrio y poste-
La mayoría de las pacientes con EPI en México, cursan riormente comprometen las tubas uterinas. En la etapa
con EPI leve a moderada y generalmente son crónicas. progestacional la calidad del moco es más viscoso y difícil
Una de las explicaciones por lo que la EPI es más fre- de penetrar. Pero también es cierto que cuando la mujer
cuente en adolescentes es debido a que el epitelio cilín- tiene vaginosis bacteriana y se coloca el DIU, el riesgo
drico simple endocervical, puede encontrase extendido al para EPI aumenta de forma considerable.
30

Fisiopatología teriana mixta aerobia y anaerobia son frecuentes en la

El conducto endocervical y el moco de ese sitio consti- enfermedad pélvica no gonocócica.
tuyen la mejor barrera protectora para el endometrio y la
porción genital superior contra la infección, por ascenso Cuadro clínico
de la flora vaginal. La infección por C. trachomatis y N. El diagnóstico clínico resulta ser difícil por la poca sensi-
gonorrhoeae lesionan el conducto endocervical alterando bilidad y especificidad de la historia clínica y los estudios
estas barreras protectoras, permitiendo así la infección de laboratorio. El retraso en el diagnóstico y tratamiento
ascendente. El ascenso de microorganismos ocurre tam- puede producir secuelas importantes. En la mayoría de
bién por pérdida del mecanismo de depuración de las los casos con EPI en México existe el antecedente de
células epiteliales ciliadas tubáricas; el daño del epitelio vaginosis bacteriana, por lo que es muy importante bus-
endocervical permite la invasión por flora vaginal. Se ha car los criterios clínicos de Amsel. Hay que recordar que
comprobado que existe transporte bacteriano entre el en- 3 criterios positivos de Amsel, son suficientes para hacer
docérvix, el endometrio y las tubas uterinas. el diagnóstico de vaginosis (Cuadro 6).
La lesión no siempre es causada por replicación bacte- Es recomendable iniciar tratamiento empírico aun-
riana, ya que además de estas, pueden influir alteraciones que los criterios clínicos para el diagnóstico de EPI sean
de la inmunidad mediada por anticuerpos y complemen- mínimos (si están presentes y no identificamos otra causa
to. Recientemente se descubrió que existe un genoma
que justifique los síntomas) (Cuadro 7).
específico, 57-KD, implicado en esta respuesta. El papel
• Dolor en abdomen inferior
de esta proteína es estimular la respuesta patogénica, en
• Dolor a la movilización del cérvix
el hombre (esta proteína) está aún por determinarse. El
• Dolor a la exploración anexial
cérvix uterino es el sitio más común de infección por Chla-
• Historia de actividad sexual en los últimos meses
mydia trachomatis, microorganismo que compromete la
integridad del epitelio cilíndrico simple endocervical. Res-
Algunos autores indican que la detección de criterios
pecto de la infección por gonococo no ha sido dilucidada
positivos que sugieren EPI (dolor útero y anexos dolor a
claramente. El microorganismo permanece localizado en
el cérvix durante un periodo variable, desplazándose a la la movilización cervical) son suficientes para iniciar trata-
cavidad uterina alrededor de la fecha de la ovulación. Las
bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la mens- Cuadro 7.
truación y su ascenso es facilitado por la menstruación re-
Criterios diagnósticos del CDC para enfermedad
trógrada. Los microorganismos pueden alcanzar los órga-
pélvica inflamatoria (EPI)
nos genitales altos por transporte pasivo fijados a la cola
de los espermatozoides, o a los flagelos de Trichomonas Criterios mínimos*
vaginalis. El gonococo inicialmente no es destruido por •  Hipersensibilidad abdominal baja
anticuerpos y es opsonizado cuando alcanza la porción •  Hipersensibilidad anexial/uterina
genital superior. La lesión más importante se observa en •  Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino
las tubas uterinas y es mediada por componentes de la Criterios adicionales
superficie del gonococo (lipopolisacáridos). La tuba uteri- •  Temperatura oral > 38.3°C (101°F)
na desarrolla exudado purulento en la luz tubárica, el cual •  Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal
pasa fácilmente a cavidad peritoneal. En México se consi- •  Presencia de glóbulos blancos (GB) en secreciones vaginales
dera que la etiología de la EPI no es producida por un solo •  Velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada
microorganismo, se sugiere una etiología polimicrobiana •  Proteína C reactiva elevada
principalmente; las infecciones peritoneales por flora bac- •  Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis
Criterios definitivos
Cuadro 6.
•  Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia
CRITERIOS DE A M S E L endometrial
•  Flujo homogéneo •  Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear
•  pH > 4.5 magnética mostrando engrosamientos, abscesos tubarios
•  KOH positivo o del complejo tuboovárico con o sin líquido libre en cavidad
•  Presencia de células “clave” •  Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo. Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
31

miento empírico, considerando al resto de los criterios • Tira reactiva para determinación de pH >4.5
como adicionales. Sólo en algunos casos en los que el • Prueba de aminas positiva (KOH al 10% positiva)
diagnóstico es dudoso o hay fracaso del tratamiento, • El examen en fresco para detectar disminución o
el diagnóstico se realiza con laparoscopia y biopsia en- ausencia de morfotipos lactobacilares y presencia de
dometrial (pruebas diagnósticas invasivas), las cuales nos células clave en el objetivo de 40x
proporcionan el diagnóstico definitivo de EPI. • Estudio para N. gonorrhoeae: Gram y cultivo en medio
• Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI Thayer-Martin ( la muestra se obtiene de cérvix, ano y
• Evidencia histopatológica de endometritis. faringe)
• Estudio para C. trachomatis: Detección de antígeno o
El cuadro clínico puede confundirse con muchos padeci- material genético por biología molecular y/o cultivo es-
mientos, pero con lo que más se confunde es con una pecífico de C. trachomatis en moco endocervical.
colitis. Los datos clínicos característicos son:
• Dolor abdominal bajo, dolor anexial, dispareunia (95%) Los estudios para detección de N. gonorrhoeae y C.
• Aumento del flujo vaginal y de características anorma- trachomatis podrían aplicarse a muestras obtenidas por
les (74%). laparoscopia o culdocentesis (que ya casi no se usa), au-
• Sangrado anormal (poscoital o intermenstrual) (45%) mentando la especificidad.
• Síntomas urinarios (35%)
• Vómitos (14%) Otros estudios de laboratorio
• Es posible la ausencia de síntomas • Hemocultivo (muy baja sensibilidad)
• Prueba de embarazo:
Y a la exploración física podemos encontrar los siguientes – Descartar embarazo ectópico como causa de los
signos: síntomas
• Dolor a la movilización del cérvix, dolor anexial en la – EPI en gestantes es indicación de ingreso hospita-
exploración vaginal bimanual (99%) lario (la EPI en el embarazo es poco frecuente)
• A la especuloscopia: cervicitis y descarga endocervi- • Pruebas para diagnóstico de otras ITS
cal purulenta (74%) – Serología luética, VIH, VHB
• Fiebre > 38 ºC (46%) – Examen en fresco y tinción para Trichomonas
• Masa pélvica: sugiere absceso tuboovárico (rara vez) vaginalis en exudado vaginal.
• Peritonitis (rara vez).
Pruebas de imagen
Exámenes de Laboratorio • Ultrasonografía pélvica (transabdominal o transvaginal):
El laboratorio apoya nuestro diagnóstico clínico de EPI y permite detectar la presencia de una masa, colecciones,
nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial. hidrosálpinx o piosálpinx, y/o líquido libre en cavidad
• TAC abdominal: aumenta la sensibilidad respecto al
Laboratorio general ultrasonido.
• Biometría hemática completa y química sanguínea
• VSG y proteína C reactiva. Su elevación incrementa Diagnóstico con técnicas invasivas
nuestra sospecha clínica. • Laparoscopia.

Laboratorio de Microbiología Accede el drenaje de colecciones, obtención de mues-

Su estudio debe abordarse de forma estricta y orde- tras para cultivo, visualización de pelvis y anexos y permite
nada. Es importante mantener contacto con el laboratorio establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.
de Microbiología para informarse sobre las técnicas dispo- • Biopsia de endometrio.
nibles, material y procedimientos para obtener y conser-
vación de las muestras clínicas. La presencia de células plasmáticas en biopsia endo-
• Estudio para Gardnerella vaginalis: La muestra se obtiene metrial sugiere EPI (es un dato casi patognomónico).
de paredes laterales de vagina y se descarga la muestra
en medio de HBT (human blood tween). Diagnóstico diferencial
• El Gram muestra células clave, disminución de la flora El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
lactobacilar y aumento de la cocobacilar (cocobacilos • Enfermedades urinarias: IVU, litiasis
Gram variables). • Enfermedades ginecológicas y obstétricas: amenaza
32

de aborto, embarazo ectópico, ruptura o torsión de un Metronidazol 500 mg/8 h VO durante 14 días
quiste de ovario, endometriosis, pólipos o neoplasias Azitromicina 1 g dosis única.
endocervicales o ginecológicas, síndrome adherencial Las guías del CDC señalan la posibilidad del uso de
por cirugía previa quinolonas, por lo que el médico determinará la impor-
• Enfermedades digestivas: gastroenteritis, apendici- tancia de agregar o no un anaerobicida; sin embargo, con
tis, enfermedad diverticular, colecistitis, colon irrita- base en los antecedentes etiológicos en la mujer mexi-
ble, etc. cana donde se conoce a la vaginosis como uno de los
principales factores de riesgo para EPI, la utilización de un
Tratamiento anaerobicida vía oral debe ser una constante en la receta
El tratamiento depende de la gravedad del cuadro (EPI de la paciente mexicana.
leve, moderada o grave). El tratamiento puede ser ambu- El manejo ambulatorio debe constar de un anae-
latorio (para EPI leve y moderada) y tratamiento hospitala- robicida (clindamicina o el metronidazol), una quino-
rio (para EPI grave). lona (ciprofloxacina) y un azálido como la azitromicina
El tratamiento más indicado en México es ambulato- (1 g dosis única).
rio, ya que la mayoría de las pacientes con EPI se clasifi- Otras medidas terapéuticas
can en leves o moderadas. El diagnóstico de EPI durante • Medidas generales: hidratación, manejo habitual de la
el cuadro agudo con mucha frecuencia es confundido fiebre y el dolor (antitérmicos y analgésicos)
con una colitis. El diagnóstico de EPI puede pasar inad- • Retirar el DIU una vez iniciado el tratamiento anti-
vertido, motivo por lo cual en México la mayoría de los biótico.
casos se detectan en la fase crónica. En Estados Unidos
hay pacientes con EPI grave (por lo general adolescen- Pacientes de manejo hospitalario
tes), debido a que sí hay pacientes con EPI cuya etiología • Diagnóstico incierto. Especialmente para descar-
es la N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. tar patología quirúrgica: apendicitis, embarazo
El tratamiento para EPI debe realizarse de forma tem- ectópico
prana (en caso necesario el tratamiento debe ser empíri- • Prepúber, adolescente o nulípara joven
co) para prevenir las secuelas que pudieran producirse, • Embarazo
incluso en casos de infección leve. • Inmunodepresión o enfermedad grave asociada
En general se usan pautas con asociación de antimi- • Fiebre > 38 ºC, > 15 000 leucocitos/mL, dolor loca-
crobianos para dar cobertura a gonococo (ciprofloxacina, lizado en fosas ilíacas a la descompresión (reacción
ceftriaxona), Chlamydia (azitromicina, ciprofloxacina, doxi- peritoneal)
ciclina) y anaerobios (clindamicina, metronidazol). • Intolerancia a la medicación oral o incapacidad para se-
guir tratamiento ambulatorio.
Tratamiento ambulatorio actual reco-
mendado para EPI Complicaciones y pronóstico
• La demora en la instauración del tratamiento aumen-
En Guías de Tratamiento en Ginecología y Obstetricia Eu-
ta la incidencia de secuelas, incluso en EPI clínica-
ropeas del 2018, sugieren que el manejo de la pacien-
mente leve: infertilidad en 15, 35 y 55% de mujeres
te con EPI leve a moderada sea ambulatorio y con tres
después de uno, dos y tres episodios de EPI respec-
fármacos,
tivamente, dolor pélvico crónico 20% (en relación
CEFALOSPORINA + DOXICICLINA + METRONIDAZOL
con la formación de adherencias, salpingitis crónica
Ceftriaxona 500 mg IM (dosis única)
o infecciones), embarazo ectópico, absceso tuboová-
Doxiciclina 100 mg/12 h VO / 14 días
rico e infecciones recurrentes
Metronidazol 500 mg/8 h VO durante 14 días
• Además la EPI se relaciona con aumento de nacimien-
tos pretérmino y de morbilidad materno– fetal junto
Tratamiento ambulatorio de primera con complicaciones neonatales (en la vaginosis bacte-
elección para EPI en pacientes alér- riana, gonorrea y clamidiasis)
gicas a betalactámicos • Complicaciones menos frecuentes: síndrome de
El tratamiento sugerido también es de triple antibiótico Reiter, artritis reactiva y perihepatitis (síndrome de
QUINOLONA + ANAEROBICIDA + ANTIBIÓTICO CON- Fitz– Hugh– Curtis)
TRA ATIPICOS • Buen pronóstico con instauración rápida del trata-
Ciprofloxacina 500 mg/12 h VO / 14 días miento adecuado
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
33

• Pobre pronóstico si el tratamiento es tardío, inadecua- cen infección genitourinaria; y los serotipos L1, L2, y
do y no hay cambios en el estilo de vida. L3 que producen el linfogranuloma venéreo. Se busca
en endocérvix con cepillo endocervical o cualquier hi-
Manejo de las parejas sexuales sopo que no sea de algodón.
• Las parejas sexuales de las pacientes con EPI deben
ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones
en los 2 meses previos a la aparición de síntomas de
la EPI: azitromicina 1 g/ dosis única. ENFERMEDADES
• Salvo en los casos de EPI secundaria a instrumenta-
ción uterina se debe iniciar tratamiento del varón con BACTERIANAS
2 g de azitromicina en dosis única o con la asociación
de ceftriaxona 250 mg IM, en dosis única ULCERATIVAS,
• Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente
y sus contactos hayan completado el tratamiento. RELACIONADAS
Prevención CON LAS ITS
Las estrategias para la prevención de la EPI son de
importancia para proteger de las secuelas reproductivas y
evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI
y sus secuelas se hace en tres niveles:
Introducción
En esta parte revisaremos las infecciones de transmisión
a) Prevención primaria: incluye evitar la exposición a in-
bacterianas que cursan con úlceras genitales, es decir,
fecciones sexualmente transmitidas o la adquisición
haremos una revisión de la sífilis, chancroide y granuloma
de infección después de la exposición
inguinal. Por fortuna estas enfermedades no son muy co-
b) Prevención secundaria: una vez adquirida la infección
munes en el mexicano.
de transmisión sexual, se enfoca hacia la detección de
Los agentes microbianos responsables de las úlceras
la infección; tratamiento adecuado de la paciente y de
genitales incluyen al Treponema pallidum, virus herpes
su compañero sexual
simple, Haemophylus ducreyi, Chlamydia trachomatis se-
c) Prevención terciaria: orientada a prevenir las secuelas
rotipos L1, L2, L3; Calymatobacterium (Klebsiella) granulo-
del compromiso del tracto genital superior (disfunción
matis; Entamoeba hystolítica; en esta parte sólo veremos
tubárica u obstrucción).
las bacterianas y el linfogranuloma se comentó en la parte
en que revisamos Chlamydia trachomatis. En el diagnósti-
Pacientes con VIH y EPI co diferencial de las úlceras genitales deben incluirse cau-
En caso de inmunosupresión importante no se han de- sas no infecciosas tales como trauma, erupción fija por
mostrado diferencias en la respuesta al tratamiento es- drogas, síndrome de Reiter, síndrome de Behcet y neopla-
tándar. sias. La tendencia estadística de las ITS clásicas antiguas:
En caso de inmunosupresión grave, la paciente es sub- sífilis, gonorrea, chancro blando, granuloma inguinal y lin-
sidiaria de ingreso hospitalario y tratamiento parenteral. fogranuloma venéreo, es descendente.
De las tres infecciones que revisaremos, la sífilis es
Conclusiones la más frecuente, aunque en México generalmente se
Vimos que M. hominis y Ureaplasma urealyticum crecen detecta en personas que no han tenido la lesión caracte-
con facilidad en un medio que tiende a la alcalinidad (por rística (chancro duro). Anualmente aparecen 3.5 millones
ejemplo: en la vaginosis bacteriana). Siempre que una de casos nuevos de sífilis a nivel mundial.
paciente reciba tratamiento para vaginosis bacteriana, Analizaremos el porqué de la importancia (dentro de
hay que buscar infección por cualquiera de estos dos la salud pública) de diagnosticar una tricomoniasis.
microorganismos y si no se tiene montada la técnica
para el aislamiento de micoplasmas (molicutes), cuando
menos le debemos brindar el beneficio de la duda e indi- Sífilis (treponematosis venérea)
carle azitromicina 1 g dosis única.
Chlamydia trachomatis al igual que los micoplas- Introducción
mas produce un cuadro clínico silente. Los serotipos Así como los famosos de nuestra época, artistas, po-
más comunes son del D al K, que son los que produ- líticos, deportistas y otros individuos muy conocidos
34

han sido atacados por el síndrome de VIH/SIDA, en el Se presenta en todas las razas. En las Américas las
pasado la sífilis no respetó a personajes tan importan- tasas de incidencia de la sífilis primaria y secundaria, la
tes como: Cristóbal Colón, Ludwig Van Beethoven, Franz detectada serológicamente y la congénita, son de 2 a 5
Schubert, Charles Baudelaire, Lincoln y Mary Todd (la pri- veces más elevadas que en los países industrializados,
mera dama y sus tres hijos), Vincent Van Gogh (así como aunque en la mayoría de los países de la región se observa
su hermano), Paul Gauguin (pintor amigo de Van Gogh), una disminución en los casos de sífilis, y en algunos se re-
Friedrich Nietzsche, Oscar Wilde, Karen Blixen (Isak Di- gistra un aumento de la incidencia de casos de la congéni-
nesen), James Joyce, Adolfo Hitler, William Shakespeare, ta, lo que contradice la tendencia notificada en adultos. De
Vladimir Ylich Ulianov (Lenin) y otros más. las mujeres embarazadas que adquieren la infección, sólo
La palabra sífilis deriva del nombre del pastor Syphilus, 20% de los hijos podrán nacer sanos, 25% de los fetos
inspirado en una historia de Ovidio, de un poema titulado infectados in utero mueren antes de nacer y alrededor de
Syphilis sive morbus gallicus, escrito en 1530 por Gerolano 30% pueden morir después del parto si no son tratados.
Fracastorus (1483-1553), quien al seguir la costumbre La sífilis prenatal se adquiere in utero por transmi-
de los humanistas de la época, modificó el nombre de sión hematógena transplacentaria a partir de una madre
Syphilus por el de Syphilis. En este poema, Sífilis era el infectada, no tratada y con menos de cuatro años de
nombre de un héroe pastor que resultó castigado porque iniciada la infección. Las madres que se infectan en las
levantó altares prohibidos en la montaña. El castigo con- últimas seis semanas previas al parto, no transmiten la
sistió en una nueva y desconocida enfermedad. infección al producto. El paso transplacentario de T. palli-
El término Lúes, utilizado también como sinónimo, dum es entre el cuarto y quinto mes del embarazo, pro-
significa epidemia en latín y en el habla popular se han bablemente por la protección que confieren las células
utilizado otras designaciones, como epidemia del placer de Langhans del corion. Una vez que T. pallidum invade
y enfermedad francesa. Estas últimas denominaciones al feto, hay diseminación a todos los órganos infiltran-
proceden de una época en que la sífilis era mucho más do el endotelio vascular, causando meningoencefalitis,
frecuente que hoy y en la que el tratamiento posible era hepatitis, osteocondritis, neumonitis, etc., lo que puede
muy deficiente. inducir la pérdida fetal. En las madres no tratadas los
A principios del siglo XV Gerolano Fracastorus reco- abortos tienden a disminuir en embarazos posteriores,
mendó el guavacol y los mercuriales como tratamiento, pero se presentan más mortinatos prematuros o recién
pero los vapores resultaron muy venenosos y mortales, y nacidos a término sifilíticos.
fueron peores que la enfermedad. En esa misma época Pa- En Estados Unidos la incidencia va en aumento en
racelso afirmó que madres sifilíticas daban hijos sifilíticos. afroamericanos e hispánicos. Los hombres superan a las
Algunas excavaciones revelan que la sífilis no procede mujeres en una proporción de 2 a 4:1. En México, para
de América; por lo tanto, la teoría que sostienen científi- 1996 se observó un incremento con un promedio de 30
cos europeos acerca de que la sífilis llegó a Europa desde casos a la semana y consecuentemente con un aumento
América por exploradores europeos y transmitida a su alre- en los casos de sífilis neonatal. Los estados del país con
dedor o surgida de un modo independiente en cada región, más casos reportados son Guerrero, Puebla y Veracruz.
no tiene validez, según recoge el estudio de esqueletos En una revisión de la casuística de pacientes con infec-
descubiertos en un convento en el norte de Inglaterra. Los ciones de transmisión sexual de 20 años en el Instituto
investigadores sostienen que esta enfermedad ya estaba Nacional de Perinatología, se encontró que los años en
presente en Europa antes de que Colón volviera de su pri- los que hubo incremento de sífilis fueron 1993 y 1996,
mer viaje, según informes del departamento de Arqueolo- más marcado en 1996. Los factores que han propiciado
gía de la Universidad de Bradford, en el norte de Inglaterra. este aumento son la pérdida del temor a que esta enfer-
Los europeos empezaron a ser conscientes de la en- medad sea incurable, la promiscuidad sexual y la facilidad
fermedad después del año 1500, pero algunas investiga- con que desaparece la lesión primaria a pesar de un trata-
ciones plantean que la sífilis podría haber sido confundida miento incompleto.
con la lepra en periodos anteriores. Hasta hace poco, casi la mitad de los hombres con
sífilis en Estados Unidos eran homosexuales, pero este
Epidemiología porcentaje ha disminuido a causa de las prácticas sexua-
Según la OMS, señala que anualmente se presentan cerca de les seguras. Sin embargo, la incidencia de la sífilis está
250 millones de casos nuevos de infecciones de transmi- asociada con el intercambio de sexo por drogas. En
sión sexual en el mundo, y que de ese total 3.5 millones asociación con el incremento de la sífilis de transmisión
son por sífilis. sexual hay un marcado aumento del número de casos
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
35

de sífilis congénita. En algunos lugares dedicados a la Sífilis primaria

prostitución en Tijuana, México, existen grupúsculos que Generalmente poco después del periodo de incubación
intercambian sexo por drogas, así que la casuística de aparece una pápula en el lugar de inoculación que rápi-
sífilis en ese lugar se ha incrementado. damente se erosiona dando lugar a una lesión ulcerosa
denominada chancro duro. Se caracteriza por ser de base
Biología del patógeno limpia, no exudativa y no dolorosa. Pueden aparecer
La sífilis es una infección de transmisión sexual, que se múltiples chancros, especialmente en los pacientes
manifiesta como una enfermedad aguda o crónica, de con inmunosupresión. Los chancros comúnmente
afectación sistémica cuyo agente causal es Treponema aparecen en genitales externos; pero también pue-
pallidum subespecie pallidum, pertenece al Orden Spiro- den aparecer en el cérvix uterino, boca, área perianal,
chaetales, familia Spirochaetaceae. La infección sistémica etc. La linfadenopatía regional es frecuente, pero no su-
causada por Treponema pallidum se caracteriza por perio- purativa. El chancro duro desaparece entre tres a seis
dos de actividad clínica y prolongada latencia. Constituye semanas, pero la adenopatía persiste un más tiempo.
junto con otros treponemas, borrelias y leptospiras, a la También puede efectuarse el diagnóstico mediante la
familia Treponemataceae La bacteria de la sífilis caracte- detección de anticuerpos. Las inmunoglobulinas se in-
rísticamente está enrollada. El Treponema pallidum tiene crementan entre una y cuatro semanas después de la
un movimiento rotatorio y ondulado sobre su eje. Los tre- aparición del chancro.
ponemas que causan enfermedad en el ser humano son
cuatro: Treponema pallidum sp. pallidum (sífilis), Trepone-
ma pallidum sp. pertenue (frambesia o pian), Treponema
Sífilis secundaria
Se manifiesta entre 2 y 8 semanas después de la
pallidum sp. endemicum (bejel) y Treponema carateum
aparición del chancro primario. Pudiera iniciar la sífilis
(pinta). Los treponemas son parásitos obligados del hom-
secundaria teniendo presente el chancro primario. El
bre y no se conoce un reservorio animal. Las treponema-
patógeno invade todos los órganos y los líquidos orgá-
tosis se diferencian por las manifestaciones clínicas que
nicos del cuerpo. En estadio clínico de la infección los
producen, la edad de la población afectada, la distribución
geográfica y el modo de transmisión, pero desde el punto signos y síntomas son más floridos. La manifestación
de vista morfológico, serológico y químico, es difícil dife- clínica más frecuente es el exantema (maculopapular o
renciarlos, por lo que las pruebas diagnósticas de la sífilis pustular), que puede afectar a cualquier superficie del
pueden ser usadas para diagnosticar la frambesia, el be- cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas. La
jel o la pinta. La mayoría de las espiroquetas no pueden localización en palmas y plantas sugiere el diagnósti-
ser cultivadas in vitro, se necesitan medios enriquecidos. co. En las áreas de pliegues las pápulas se agrandan
Es un microorganismo cuyas dimensiones son de 5 a 15 y erosionan produciendo placas infecciosas denomina-
mcm de largo por 0.2 mcm de diámetro, se encuentra en das condilomas planos (condiloma lata) que también
el límite de resolución óptica del microscopio óptico de pueden desarrollarse en las membranas mucosas. Los
campo claro; por ello no es posible visualizarlo mediante síntomas más comunes son febrícula, faringitis, ano-
tinciones normales. Es más fácil observar al treponema rexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (cuando
mediante contraste de fases, campo oscuro o impreg- afecta el ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Los
naciones argénticas que permiten su observación. Su datos más frecuentes durante la infección del SNC son:
movilidad se debe a 10 flagelos periplásmicos. Su tiem- cefalea y meningismo; la afección del riñón ocurre por
po de generación en los tejidos humanos es de 8 horas, depósitos de inmunocomplejos. Puede aparecer hepa-
por lo que su multiplicación es lenta. Las espiroquetas titis sifilítica, alteraciones del tracto gastrointestinal,
pueden ser identificadas mediante la observación directa sinovitis, osteítis, etc.
con campo oscuro o por detección de antígeno por inmu-
nofluorescencia. Tiene forma de espiral, es poco resisten- Sífilis latente
te a la desecación y a la temperatura, bastan tres horas a En este periodo hay ausencia de manifestaciones clínicas,
40 °C para inmovilizarlo y muere en una hora a 42 °C. Se que no implica una falta de progresión de la enfermedad,
mantiene vivo en material de autopsia hasta por 24 horas. pero durante el cual las pruebas treponémicas específicas
son positivas. En el periodo de sífilis latente puede produ-
Cuadro clínico cirse una recaída, siendo más frecuente en el primer año,
El periodo de incubación es de aproximadamente 21 días y cada recurrencia será menos florida, aunque el paciente
en promedio; aunque el rango es de entre 10 a 90 días. sigue siendo muy contagioso. La sífilis latente tardía es una
36

enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afec- e) La presencia de anticuerpos anti-treponémicos en el
tar a cualquier órgano. Esta fase suele denominarse neuro- LCR es muy sugestiva de este diagnóstico.
sífilis (paresias, tabes dorsal, sífilis meningovascular), sífilis
cardiovascular (aneurisma aórtico) o gomatosa (infiltrados Sífilis cardiovascular
de monocitos y destrucción tisular de cualquier órgano). La lesión patológica subyacente es la endarteritis obliterante
que afecta los vasa vasorum de la aorta y que provocará una
Neurosífilis necrosis de la capa media con destrucción del tejido elástico
La neurosífilis consiste en una serie de alteraciones menín- y la consiguiente aortitis con aneurisma sacular y, con menos
geas y de vasos parenquimatosos. La neurosífilis asintomá- frecuencia, fusiforme. Hay una predilección por la aorta as-
tica puede diagnosticarse a través del líquido cefalorraquí- cendente que lleva consigo debilidad del anillo valvular aórti-
deo (LCR) ya que los pacientes no tienen manifestaciones co. La aortitis sintomática se presenta en 10% de los pacien-
clínicas. Las alteraciones del LCR consisten en pleocitosis, tes no tratados pero se ha demostrado su presencia en 85%
aumento de las proteínas, disminución de la glucosa, y/o un de las autopsias de dichos pacientes. Gracias al tratamiento,
VDRL positivo. La neurosífilis meningovascular se debe al la sífilis cardiovascular es, en la actualidad, una curiosidad.
desarrollo de una endoarteritis obliterante que afecta a los
vasos sanguíneos de las meninges, cerebro y fascículos es- Sífilis gomatosa
pinales, que provocará múltiples infartos. La parenquimatosa Es una lesión granulomatosa, no específica, que se produ-
se debe a la destrucción de las neuronas de la corteza cere- ce en la sífilis tardía. No es dolorosa, y se puede desarro-
bral y de algunos otros puntos del SNC. llar en cualquier órgano pero es más frecuente en el sis-
Las características de la neurosífilis son paresia, afasia tema óseo, piel y mucosas. Se produce una destrucción
y algunas manifestaciones psiquiátricas. Destacan la tabes local, es muy difícil observar espiroquetas en las prepara-
dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. El daño ca- ciones microscópicas obtenidas a partir de estas lesiones.
racterístico de la tabes dorsal se produce principalmente por
una desmielinización de la médula espinal, ganglios y raíces
Sífilis congénita
dorsales que provocará la aparición de un cuadro clínico de
De acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad,
ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia sexual y
se clasifica en: sífilis prenatal reciente sintomática la cual
otras. Las alteraciones oculares son frecuentes, destaca el
es la que se manifiesta desde el nacimiento hasta los dos
signo ya mencionado, que consiste en una pupila pequeña e
años de edad, y como sífilis prenatal tardía que se manifies-
irregular que acomoda para la visión de cerca, pero no ante
ta después de los dos años y hasta los 30 años. La infec-
estímulos luminosos. En un periodo de meses a años pue-
ción del feto puede producirse en cualquier mujer no trata-
de aparecer atrofia óptica. Cualquier par craneal puede estar
da, aunque es más frecuente en los estadios tempranos
afectado, destacan el VII y el VIII. El aparato vestíbulo coclear
de la infección. La infección antes del cuarto mes de em-
(oído) y el bulbo ocular pueden estar afectados en cualquier
barazo es rara. La gravedad clínica va desde el aborto tardío
estadio de la enfermedad, incluso en la sífilis congénita.
al parto pretérmino, muerte neonatal, infección neonatal e
Siempre se debe hacer diagnóstico diferencial de la neu-
infección latente. La sífilis congénita puede ser temprana
rosífilis con otras enfermedades como tuberculosis con afec-
o tardía. La temprana, que se observa antes del segundo
tación del sistema nervioso central, infecciones fúngicas,
año de vida, puede ser fulminante. En los pacientes que
tumores del SNC, hematoma subdural, alcoholismo crónico,
llegan a presentar manifestaciones de la forma tardía, las
y otras. Dada la presentación variable, el diagnóstico puede
alteraciones incluyen queratitis intersticial hasta cerca de
ser difícil, aunque la demostración de anticuerpos específicos
40% y la neurosífilis en 20%, sordera neurógena en 5%,
treponémicos en el LCE ayuda al diagnóstico. A pesar de la
lesiones óseas como tibias en sable (9%), periostitis (2%),
dificultad conviene tener en cuenta lo siguiente:
e hidrartrosis o rodilla de Clutton (menos de 1%). Puede
a) El diagnóstico no puede realizarse sin una prueba tre-
manifestarse como una infección diseminada, o por lesio-
ponémica específica, excepto si existe una inmunode-
nes mucocutáneas, osteocondritis, anemia, hepatoesple-
presión grave.
nomegalia y afectación del SNC.
b) Un VDRL positiva en LCR indica una neurosífilis activa.
c) La técnica de PCR positiva también establece el diag-
nóstico. Cuadro clínico de la sífilis reciente
d) Cualquier anormalidad en el LCR con manifestacio- sintomática en el neonato
nes clínicas compatibles sugiere una neurosífilis Manifestaciones cutáneas
activa. • Piel de aspecto marchito, rígida
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
37

• Aspecto de facies de viejo 1) Sífilis temprana (tratamiento en la madre infectada).

• Exantema maculopapular (palmoplantar, circumoral a) Menos de un año de evolución, penicilina benzatí-
y anogenital) nica 2.4 millones de Ul, IM, dosis única.
• Fisuras orales (regadias) Alergia a la penicilina (en no embarazada): doxicicli-
• Sifilides buibosa y pustulosa na 100 mg, VO, 2 veces al día, 14 días y tetraciclina
• Manifestaciones de mucosas 500 mg, VO, 4 veces al día, 14 días.
• Rinitis mucopurulenta, sanguinolenta, hemorrágica b) Más de un año de evolución, penicilina benzatínica 2.4
• Obstrucción nasal millones de Ul, IM cada semana durante tres sema-
• Ulceración de las mucosas nas (7.2 millones de unidades de dosis acumulada).
• Manifestaciones viscerales 2) Sífilis neonatal aguda multivisceral con o sin neurosífi-
• Instantes esclerósicas y gomósicas en hígado, bazo, lis, penicilina sódica cristalina 50 000 a 100 000 UI por
riñón, pulmón y testículo kg/día dividida en dos dosis por vía intravenosa o intra-
• Neumonía intersticial o neumonía alba muscular, durante diez días. En los casos en que las ma-
• Síndrome nefrótico nifestaciones no son graves puede utilizarse penicilina
benzatínica a 50 000 UI/kg dosis única IM.
Manifestaciones del sistema nervioso central
• Meningitis En casos de neurosífilis, es conveniente hospitalizar
• Hidrocefalia al paciente.
• Manifestaciones oculares
• Queratitis intersticial Seguimiento
• Iridociclitis La persistencia de síntomas y signos o la reaparición de
• Retinitis los mismos o un incremento en los títulos de prueba sero-
• Neuritis óptica lógica no treponémica en comparación con el título basal
• Manifestaciones óseas al momento del tratamiento indica probablemente una falla
• Osteocondritis terapéutica o una reinfección. Descartar infección por VIH.
• Periostitis Las parejas sexuales de 3 meses previo al diagnóstico de-
• Pseudoparálisis de Parrot ben recibir tratamiento.
• Manifestaciones diversas
• Edema
• Anemia Chancroide (chancro blando)
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Introducción
Las manifestaciones tardías Es una infección genital aguda con un periodo de incuba-
La forma tardía, con una persistencia de más de dos años, ción corto, de 4 a 7 días (3 a 10 días) cuyo agente causal es
puede originar queratitis intersticial, deformaciones de Haemophilus ducreyi, caracterizado por varias lesiones ulce-
huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosífilis y otras rosas genitales de tamaño variable muy dolorosas, en oca-
manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clínicas siones acompañadas de bubones; aunque es habitual sean
son muy variables, las más características son la rinitis grandes y de consistencia suave (chancro blando) profundas
serohemorrágica, seguida del exantema maculopapular de fondo sucio grisáceo amarillento. La adenopatía que por
descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, lo general es unilateral, es habitualmente un plastrón infla-
afectación hepática, anemia, neumonía grave o hemorragia matorio donde confluyen todos los ganglios en una masa
pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el de varios centímetros, con la piel que la cubre eritematosa y
desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de dolorosa conocida como bubón: el cual puede reblandecer-
una sífilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer se y abrirse al exterior. Las infecciones de transmisión sexual
si no ha existido tratamiento. También la neurosífilis sinto- representan un problema en salud pública, no obstante el
mática o asintomática es bastante frecuente, no así la sífilis chancroide es una infección poco frecuente en la población
cardiovascular. mexicana. La distribución del chancroide es mundial pero es
más frecuente en comunidades de clima cálido y con malos
Tratamiento hábitos higiénicos. En América del Norte y Europa Occiden-
El tratamiento debe individualizarse de acuerdo con el tal es poco frecuente. Es muy rara en la mujer y casi siempre
comportamiento clínico: las lesiones las presenta el varón, de ahí que se cree que la
38

mujer presente un comportamiento de “portador”. La ten- que requiere de factores de crecimiento accesorios en la
dencia de las ITS clásicas: sífilis, gonorrea, chancro blando y sangre, en griego haemo: sangre y philus: amor. El mi-
linfogranuloma venéreo, es descendente mientras las llama- croorganismo posee la típica pared gramnegativa, pero
das ITS de nueva generación: hepatitis B (VHB), herpes geni- no tiene cápsula extracelular. Se desconoce la causa por
tal (VHS), infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la que el microorganismo asume una disposición que le
Chlamydia trachomatis (CT) y el virus de la inmunodeficiencia es característica, se agrupa en cadenas cortas y le da un
humana VIH van en ascenso. aspecto de “banco de peces”, el perfil de la membrana
Las ITS que cursan con lesiones ulcerosas son muy im- externa es similar al de otras bacterias gramnegativas.
portantes, ya que constituyen una puerta de entrada para El lipopolisacárido (LPS) de H. ducreyi no contiene ca-
otros microorganismos, entre ellos el virus de inmunodefi- denas laterales de hidrato de carbono O -antigénicos, y
ciencia humana; se observa un aumento en el riesgo relati- demuestra la heterogeneidad que depende de la especie
vo de transmisión de 5 a 10 veces. La falta de circuncisión y que interviene de manera importante en la patogenia.
ha sido asociada con mayor frecuencia de ciertas ITS: VIH, Se ha demostrado que posee una notable capacidad de
chancro blando, sífilis, herpes genital y condilomatosis. adquirir información genética en la forma de plásmidos,
Según cálculos de la Organización Mundial de la Salud, y codificar así la resistencia a antibióticos, en 1980 se ob-
cada año ocurren alrededor de 340 millones de casos nuevos servó resistencia a diversos antibióticos como: sulfonami-
de ITS en el mundo, con un rango de edad que se encuentra da, trimetoprim–sulfametoxazol.
entre los15 y 45 años. Se calcula que más o menos 12 millo-
nes corresponden a sífilis, 62 a gonorrea, 89 a infección por Epidemiología
Chlamydia trachomatis, 7 a chancroide y 170 a tricomoniasis. El chancro blando (chancroide) es una infección de transmi-
En los países en vías de desarrollo, el porcentaje de personas sión sexual, de distribución mundial, prevalente en zonas por-
que acuden al médico por lesiones de tipo ulcerativo genital tuarias de Europa, Asia, África y América Latina. Puede ser
(de las Infecciones de transmisión sexual), varía de 10 a 30%, causante de hasta 10% de las ITS. En poblaciones civiles,
en comparación con 2 a 5% en países desarrollados. En los es más frecuente en hombres, ya que la mujer actúa como
países en vías de desarrollo, el chancro blando (chancroide) reservorio. Habitualmente se asocia con malas condiciones
es una enfermedad muy frecuente, mientras que en países higiénicas y socioeconómicas bajas.
desarrollados la sífilis y el herpes genital son las más comu- En este año fueron notificados más de 3 600 casos,
nes. La falta de circuncisión ha sido asociada con frecuencia comparados con 788 casos en la década de 1980 en el
con ITS como VIH, chancro blando, sífilis, herpes genital y CDC en los Estados Unidos, y esto puede deberse a su
condilomatosis. La cara interna del prepucio no tiene estrato relación con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
córneo o es escaso, así que es una zona expuesta al trauma Un factor para la prevención y control de VIH/SIDA y otras
físico y probablemente a infección, además de actuar como ITS, es modificar las prácticas sexuales riesgosas, como parte
reservorio de microorganismos, sobre todo cuando el prepu- de la reforma del Sector Salud. Para lograr un mayor impacto
cio es redundante asociado con malos hábitos higiénicos. de las acciones preventivas y de control en contra de las in-
fecciones de transmisión sexual, a partir del 1° de agosto de
Etiología 1997 se han incorporado al Programa de VIH/SIDA. En México
El agente causal del chancro blando “ulcus molle” o llaga durante 1998 se notificaron 352 095 casos de ITS. El compor-
blanda es Haemophilus ducreyi. El chancroide se caracteriza tamiento desde el punto de vista epidemiológico de las ITS
por una úlcera dolorosa en el sitio de inoculación casi simpre en México no es bien conocido, en función del poco registro
en los genitales externos y por el desarrollo de linfadenopa- existente. Los casos de ITS notificados al Sistema de Vigilan-
tía regional supurativa. Se considera una infección altamente cia Epidemiológica son identificados en su mayoría a través
transmisible por la vía sexual. En 1889, Ducrey en la Uni- del diagnóstico clínico. En 1998 se notificaron 757 casos de
versidad de Nápoles, identificó el agente causal del chancro chancro blando. En el año 2002 se reportaron 813 casos.
blando, al realizar un estudio de un exudado obtenido de una En el último informe del Sistema Nacional de Vigilancia
úlcera y encontrar bacilos compactos y cortos. Utilizó la auto Epidemiológica en México se reportaron 937 casos de chan-
inoculación seriada para diferenciar el chancroide de la sífilis. cro blando (chancroide) hasta la semana 53 del año 2003. Se
En estas investigaciones no hubo interés hasta que surgie- observa mayor susceptibilidad entre los 25 y 30 años.
ron brotes en varias regiones del mundo.
El género Haemophilus engloba un grupo de peque- Fisiopatología
ños bacilos, pleomórficos, gramnegativos, con requeri- Para que H. ducreyi penetre al organismo se necesita una
mientos nutricionales especiales. El nombre proviene de abrasión o trauma, al inocular en humanos voluntarios el
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
39

inóculo requerido para provocar infección es de 1 a 4 relacio- grandes o gigantes (mayor de 20 mm). La distribución
nes sexuales con un contacto infeccioso. La infección prima- de las lesiones en el hombre se encuentra en prepucio,
ria se desarrolla en el sitio de inoculación y posteriormente frenillo, surco balanoprepucial y glande. El edema del
le sigue linfadenitis. Haemophilus ducreyi ataca a los querati- prepucio es común. Las lesiones en la mujer se localizan
nocitos y lo hace pasando a través de pequeñas abrasiones en labios, vestíbulo, clítoris, pared vaginal por extensión
del epitelio cornificado, los atraviesa y llega hacia el corión, directa desde el introito, cérvix y región perianal. Cincuen-
se observan cambios vacuolares en la zona de la membrana ta por ciento de los pacientes presentan inflamación de
basal, debido a su localización subepitelial de H ducreyi. ganglios linfáticos inguinales, dolorosos, aumentados de
Los lipooligosacáridos de H ducreyi en la dermis volumen, que al fusionarse forman un absceso fluctuante
producen una respuesta inmunitaria mediada por célu- (bubón) en la ingle que puede aparecer entre 7 a 10 días
las, con la consiguiente acúmulo de macrófagos, abun- después de la lesión primaria y que suele ser unilateral.
dantes células de Langerhans, que da como resultado La piel sobre el absceso puede estar enrojecida y fina y
un proceso inflamatorio, granulomatoso y exocitosis de puede llegar a romperse y formar una fístula de drenaje, la
células mononucleares. autoinoculación puede conducir a nuevas lesiones. Como
El factor de necrosis tumoral es liberado por monoci- son lesiones locales no se acompañan de alteraciones
tos activados, que estimulan a los neutrófilos de la dermis sistémicas. Las alteraciones múltiples sobre el prepucio
y epidermis. Los anticuerpos producidos por las células pueden provocar fimosis, estenosis uretral, fístula ure-
plasmáticas también pueden estimular la presencia de tral e intensa destrucción tisular. Hay ocasiones en que
neutrofilia tisular, a través de la reacción antígeno–anti- las infecciones secundarias con espiroquetas fusiformes
cuerpo mediada por activación del complemento. Se han se acompañan de olor muy desagradable y ulceraciones
observado varios factores de virulencia, entre ellos los li- destructivas, que en algunos pacientes pueden conducir
pooligosacáridos, pilis y la producción extracelular de cito- a una destrucción rápida y significativa de los genitales
cinas y hemolisinas. Estudios recientes muestran que H. externos, a lo que se ha denominado “chancroide fagé-
ducreyi aumenta la secreción de citocinas proinflamatorias denico”. En algunas zonas de África, este padecimiento
como interleucina 6 (IL– 6 ),de interleucina 8 ( IL – 8 ). El se conoce con el nombre de “corta”. La creencia popular
efecto potente de la quimioatracción de la IL – 8 es quizá de que las infecciones de transmisión sexual destruyen al
la causa de la neutrofilia local que se observa en forma ca- pene tuvo su origen con los casos de chancroide, cuyas
racterística en las úlceras chancroides. La IL – 6 estimula lesiones son altamente destructivas, esta idea continúa
la proliferación de queratinocitos, la IL – 8 y IL – 6 ambas difundiéndose en regiones en donde esta infección aún
inducen la secreción leve de interleucina 1 ( IL – 2 ). La está presente. En algunos casos la lesión se extiende del
expresión del receptor de la IL – 2 en las células T, se ex- pene a la región púbica, escroto y periné y da origen a un
presa como una respuesta celular mediada por linfocitos chancroide gigante o ulcus molle. Los nódulos linfáticos
CD4. También se producen toxinas que son importantes que ai inicio se encuentran firmes, sensibles y conglome-
factores en la formación de úlceras, por ejemplo; la hemo- rados, evolucionan hacia la curación, lo que indica trata-
lisina, cuyo efecto es contra los fibroblastos. miento adecuado. La piel en las inmediaciones se vuelve
delgada, caliente, rojiza y brillante. En algunos casos puede
Cuadro clínico desarrollarse un absceso unilocular fluctuante, que obliga
Posterior a un periodo de incubación entre 1 a 12 días, a la piel a abrirse para formar grandes cavidades y úlceras
aparece una lesión, aunque con más frecuencia las lesio-
nes son múltiples; y como consecuencia de la autoinocu- Diagnóstico
lación inician como pápulas hipersensibles que en poco El diagnóstico microbiológico es muy importante para
tiempo se convierten en pústulas, se abren y forman poder realizar el diagnóstico diferencial con:
úlceras circulares u ovaladas de poca profundidad. Sus a) Sífilis
bordes son irregulares y están rodeados por una zona eri- b) Herpes genital
tematosa. La base de la úlcera está formada por tejido de c) Linfogranuloma venéreo
granulación, altamente vascularizado y cubierta a veces d) Granuloma inguinal
de tejido muerto, sangran con facilidad al contacto, se les El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma
considera como una de las lesiones más sensibles y dolo- por el laboratorio. La úlcera deberá limpiarse con gasa em-
rosas que se presentan en genitales. papada en solución salina. La muestra debe tomarse de la
El término “úlcera blanda” se debe a que no presenta secreción purulenta del bubón o de la parte inferior del borde
induración. La úlcera puede ser única, múltiple, lesiones de la lesión. Procedimiento que suele ser doloroso.
40

• Tinción de Gram Se recomienda realizar pruebas de laboratorio para el

La observación con la tinción de Gram permite ob- diagnóstico etiológico de la úlcera genital, en caso de sos-
servar un cocobacilo, gramnegativo, pleomórfico y pecha clínica
conglomerados semejando “un banco de peces”. En
ocasiones no es fácil demostrar la presencia del agen- Prevención
te causal por medio de la tinción de Gram, ya que la Las infecciones de transmisión sexual son causa de mor-
muestra suele contaminarse con organismos secun- bilidad evidente y con la aparición del VIH, las ITS han ga-
darios nado prioridad en los programas de salud. El riesgo de
• Cultivo contraer alguna ITS está relacionado con factores biológi-
Para el cultivo se requiere de medios especiales: con cos y de comportamiento personal:
factor X para el crecimiento del H ducreyi. Se puede • Inicio de vida sexual a temprana edad
inocular en dos medios: agar chocolate (medio no se- • Relaciones sexuales sin protección
lectivo) y en agar chocolate con vancomicina 3 mg/mL, (no uso de preservativo)
para inhibir la flora concomitante (medio selectivo). Se • Múltiples parejas sexuales
deben incubar a 33 °C durante 72 horas a 7 días en • Prevalencia de ITS
una atmósfera de 5% de CO2 • Migración
• Morfología colonial • Drogadicción
Su identificación se puede realizar a través de la mor-
fología colonial: las colonias después de 72 horas mi- La prevención primaria orientada a la educación pobla-
den aproximadamente 0.5 mm de diámetro, son pla- cional es la estrategia más efectiva para disminuir y con-
nas, lisas, grisáceas y translúcidas trolar la propagación de las ITS:
• Pruebas bioquímicas 1. Vías de transmisión de las ITS y VIH.
Las pruebas bioquímicas más utilizadas son: catalasa 2. Historia natural de cada una de las enfermedades.
negativa y oxidasa positiva 3. La posibilidad de que las parejas infectadas puedan
• Pruebas de biología molecular estar asintomáticas.
Las técnicas de biología molecular para poner de ma- 4. La posibilidad de reinfección, infecciones múltiples y
nifiesto las infecciones por H ducreyi muestran una complicaciones si no reciben un tratamiento oportuno
alta sensibilidad pero baja especificidad. Se puede rea- y adecuado.
lizar también PCR. 5. Recomendaciones para el paciente y su pareja, y pro-
mover el autocuidado.
Tratamiento 6. Tener relaciones sexuales con protección y de prefe-
Susceptibilidad antimicrobiana. H. ducreyi fue susceptible rencia con una sola pareja.
in vitro a tetraciclinas, estreptomicina, cloranfenicol, sulfo- 7. Promover la toma de la citología exfoliativa cervicova-
namidas, penicilina y trimetoprim. ginal Papanicolaou entre las mujeres.
Pero los estudios más recientes muestran resisten-
cia antimicrobiana clínicamente significativa, llegando a La prevención secundaria debe orientarse a grupos de
ser tan común que se extendió rápido a nivel mundial. alto riesgo como trabajadoras o trabajadores sexuales, mi-
Esta resistencia está mediada por un plásmido con el que grantes y jóvenes con prácticas sexuales; cuyo objetivo es:
cuenta H. ducreyi, presentando resistencia a ampicilina, 1. Interrumpir la transmisión de las ITS y evitar el desa-
sulfonamidas, cloranfenicol, tetraciclinas, estreptomicina rrollo de complicaciones.
y kanamicina. 2. Llevar a cabo la notificación y seguimiento de casos y
contactos.
Régimen recomendado 3. Promover que el paciente infectado acuda a la consul-
1. Ciprofloxacina 500 mg por VO dos veces al día durante ta médica con su pareja sexual.
3 días.
2. Ofloxacina 400 mg, VO dos veces al día por 3 días. El tratamiento de las ITS mediante el diagnóstico clínico
3. Eritromicina 500 mg por VO 4 veces al día durante 7 días. es de gran utilidad, cuando en las unidades de atención médi-
4. Azitromicina 1 g, VO dosis única. ca no se cuenta con el laboratorio y personal capacitado, esto
consiste en la realización de diagnóstico sindromático (grupo
Régimen alternativo de signos y síntomas de fácil reconocimiento asociados con
1. Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única. un número definido de agentes etiológicos).
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
41

riza por úlceras genitales parecidas a las de la sífilis, pero con

Granuloma inguinal
dolor. La naturaleza destructiva de la donovanosis aumenta
(Donovanosis) el riesgo de infección de cutánea a sistémica.
Pequeños e indoloros nódulos aparecen de 10 a 40
Introducción días después del contacto con la bacteria. Más tarde, los
En 1882 el chancroide recibía el nombre de “úlcera ser- nódulos de ruptura, la creación abierta, carnosa, rezuma
piginosa”. El nombre de granuloma inguinal para la do- lesiones. La infección se propaga, mutilando el tejido infec-
novanosis es excelente, desde el punto de vista clínico tado. La infección se sigue a los tejidos vecinos, destruyén-
se refiere al proceso inflamatorio nodular inguinal. Estas
dolos hasta su transformación. Las lesiones ocurren en la
bacterias fueron descubiertas por Charle Donovan y se
región de contacto y se encuentran habitualmente en el eje
observan como inclusiones intracelulares que han sido
del pene, los labios o el periné. Rara vez, la pared vaginal o
fagocitadas por los monocitos o macrófagos.
cérvix son el sitio de la lesión. Ha habido casos en la India en
El organismo causante es Klebsiella granulomatis
que anteriormente se conocía como Calymmatobacte- donde se ha tenido que amputar el pene.
rium granulomatis (aunque hay personas que aún utilizan El microorganismo se propaga desde una úlcera a otros
la clasificación antigua), del griego kalymma (capucha o puntos. Cualquier actividad sexual oral, vaginal y/o anal son
velo), refiriéndose a las lesiones que produce la bacteria. conductas de alto riesgo, cuando la pareja no es estable.
El nombre de la especie “granulomatis” se refiere a las
lesiones granulomatosas. El microorganismo ha sido re- Diagnóstico
clasificado recientemente dentro del género Klebsiella. La Es muy importante realizar la historia sexual del paciente.
reacción de la polimerasa en cadena (PCR), además de Hay médicos con mucha experiencia capaces de diag-
técnicas de detección colorimétrica mostró similitud (en nosticar la donovanosis con sólo mirar las úlceras; sin
99%) con otras especies del género Klebsiella. embargo, es necesario que el médico tome una muestra
El granuloma inguinal (donovanosis, úlcera serpiginosa
de tejido con el fin de diagnosticar de manera correcta la
y granuloma venéreo) es una enfermedad bacteriana que
enfermedad. Una tinción de Wrigth o de Giemsa es im-
en comunidades de países subdesarrollados es frecuente.
portante con el fin de visualizar con mejor detalle a las
células. Además, la presencia de cuerpos de Donovan en
Cuadro clínico la muestra de tejido confirma donovanosis.
El periodo de incubación es de 3 a 40 días. La lesión ini-
cial es una pápula firme o un nódulo suave que rápido
crece y se ulcera. La úlcera de bordes bien definidos, Tratamiento
elevados y lisos, es poco o indolora. La adenopatía no es La recomendación terapéutica son tres semanas de trata-
característica de la donovanosis, la úlcera es de aspecto miento con eritomicina o doxiciclina, o 12 semanas de tra-
granulomatoso rojo brillante y sangra fácilmente. La tamiento con ampicilina. También se han usado los azálidos,
lesión podría hacerse profunda y diseminarse por au- con eficacia regular, siendo más efectiva la azitromicina. Des-
toinoculación. Con el tiempo aparece fibrosis y se de- pués de la primera semana de tratamiento se nota buena
sarrolla la hiperplasia epitelial vegetante. La lesión ini- evolución; sin embargo, existe la posibilidad de recaída, en
cial puede observarse en genitales externos, periné, aquellos pacientes que no cumplen el tratamiento al 100%.
ingle, la región perianal y en el ano, especialmente en
el homosexual. En el hombre se observa en el cuerpo
Prevención
del pene, glande, periné, ingle y/o escroto. En la mu-
El problema en el que se deben enfocar los programas
jer, la lesión afecta los labios de la vulva, pubis y áreas
preventivos, es en aquellos contactos sexuales cono-
contiguas. Se han descrito formas ulcerovegetante,
cidos (infectados) de regiones endémicas, que son los
nodulares, hipertróficas y cicatriciales. La diferencia del
granuloma inguinal con el linfogranuloma venéreo, es que el que aumentan de forma dramática el riesgo de contraer
granuloma inguinal no inicia en un ganglio inguinal, empieza la enfermedad. Evitar los contactos sexuales con enfer-
en una lesión periganglionar descrita como seudobubón que mos que tienen infecciones de transmisión sexual. Si
después se necrosa y ulcera. Es común que con los años se una pareja se realiza exámenes para detección de ITS
desarrollen lesiones queloides y elefantiasis de los genitales antes de comenzar una relación sexual sería altamente
externos, con fístulas y senos rectovaginales y/o vesicovagi- eficaz como medidas preventiva para la donovanosis o
nales, así como estenosis uretral. La enfermedad se caracte- cualquier otra ITS.
42

Figura 8.
Del lado izquierdo observamos la mucosa exocervical de una paciente con tricomoniasis, que clÁsicamente
presenta un patrÓn macular parecido a la piel del leopardo; y del lado derecho una micrografía
electrÓnica de un trofozoÍto de TRichomonas vaginalis.
Fuente: Elaboración propia de los autores del capítulo.

PROTOZOARIOS EN ITS Los sustratos para su desarrollo incluyen hidratos de

carbono, aminoácidos, pirimidinas, purinas, ácidos grasos
y hierro que se encuentran en el medio vaginal y aparente-
mente hay padecimientos que facilitan su desarrollo, tal es
el caso de la vaginosis.
Tricomoniasis
Trichomonas vaginalis puede adherirse fácilmente
al epitelio vaginal por medio de adhesinas y además
Introducción sus factores de virulencia están estrechamente relacio-
La tricomoniasis ha ido disminuyendo año tras año, qui-
nados con complicaciones prenatales y entre ellas con
zá debido al abuso del metronidazol en los trastornos
amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de
gastrointestinales.
membranas.
Esta infección se considera clásicamente como una
Es importante conocer que no hay inmunidad pro-
infección de transmisión sexual, a diferencia de la va-
tectora en la infección por tricomonas y es factible por
ginosis bacteriana o la candidiasis vaginal en donde la
consiguiente que haya múltiples reinfecciones que por lo
pareja masculina no se encuentra necesariamente infec-
tada, pero resulta conveniente otorgarle tratamiento. general cursan sin síntomas y de manera muy significa-
En particular esta infección obliga a los clínicos al tiva en el hombre.
investigar otro tipo de padecimientos que se transmi-
ten de igual manera y que están relacionados con la Cuadro clínico
promiscuidad, entre ellos la sífilis y la infección por el Por lo general el cuadro clínico tiene una manifestación muy
virus de la inmunodeficiencia humana. Si el diagnóstico se florida como es la presencia de leucorrea muy fétida acom-
hace en niñas es necesario descartar abuso sexual. pañada de prurito y ardor, aunque se ha reportado en la lite-
La tricomoniasis es producida por Trichomonas vagi- ratura la posibilidad de que la paciente se encuentre asintomá-
nalis que es un protozoario flagelado, ovoide, móvil que tica hasta en 50% de los casos, al igual que su compañero.
mide de 10 a 20 micrómetros. Su movilidad está relacio- Cuando se presentan los síntomas, además de lo
nada con cuatro flagelos ubicados en la parte anterior y antes referido puede haber eritema vulvar o en glande
además la membrana ondulante (Figura 8). con secreción transuretral en el hombre y en la mujer
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
43

secreción vaginal acompañada de burbujas que le da una de las pacientes afectadas. Pasando el primer trimes-
apariencia espumosa, de color amarillo verdoso. A la especu- tre de la gestación y valorando riesgo-beneficio se
loscopia se aprecia vagina en empedrado y cérvix con aspec- podría administrar el metronidazol en las dosis previa-
to de fresa (Figura 8); esto a causa de la dilatación capilar y mente señaladas.
las hemorragias puntiformes. Por lo general el endocérvix no Esta conducta se puede sustentar con base en que la
muestra afección y si es así, se encuentra una cervicitis mu- infección por Trichomonas vaginalis está relacionada con
copurulenta; es importante considerar que coexista una in- trabajo de parto pretérmino, ruptura prematura de mem-
fección por Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae, branas e infecciones posquirúrgicas de la porción superior
que en toda circunstancia deberá descartarse. del aparato reproductor. Para evitar estas complicaciones
es necesario hacer una búsqueda intencionada de este
Diagnóstico parásito tanto en la mujer embarazada como en toda
Cuando se tiene experiencia el diagnóstico debe basar- aquella que esté expuesta a procedimientos ginecológi-
se en la apreciación clínica y en el examen en fresco en cos y obstétricos de alto riesgo como es la toma de vello-
donde al hacer una mezcla de la descarga vaginal con sidades coriónicas por vía vaginal, cerclaje, cesárea, biop-
1 mL de solución salina al 0.9% se podrá apreciar al pará-
sia endometrial e histerectomía y sobre todo en aquellas
sito móvil. Se puede utilizar también la tinción con naranja
pacientes que tengan actividades sexuales de alto riesgo.
de acridina Giemsa, tinción de Papanicolaou o anticuerpos
Siempre se debe considerar el manejo de la(s)
monoclonales fluorescentes.
pareja(s) sexual(es) de la paciente ya que esta infección
Los cultivos se hacen utilizando el medio de Diamond
está relacionada con patología masculina genital, también
que tiene un alto índice de detección, el cual se marca
de complicaciones graves.
hasta en 95% de sensibilidad.
En la actualidad se están tratando de utilizar nuevas
técnicas como la inmunovaloración enzimática o inmu- Conclusiones
nofluorescencia directa, así como la prueba de hibridación Hicimos una revisión de las infecciones bacterianas de
in situ o la reacción de polimerasa en cadena. Estas técni- transmisión sexual que producen úlceras genitales: sífi-
cas son prometedoras ya que con más precisión se puede lis, chancroide y granuloma inguinal. Al hacer la revisión
identificar a todas las pacientes que tengan la infección. La nos encontramos con que la epidemiología en México
microscopía electrónica ha sido una excelente herramienta es rara, incluso hay que señalar que la lesión denomi-
para conocer el morfotipo de las tricomonas. nada chancro duro por lo general no aparece en los
mexicanos. El diagnóstico de sífilis se debe hacer con
Tratamiento una prueba treponémica específica posterior al VDRL.
Hasta la fecha los 5-nitroimidazoles son los mejores Generalmente tratamos a la sífilis con 2 millones 400
agentes para tratar la tricomoniasis, en especial el me- mil unidades de penicilina benzatínica cada semana por
tronidazol.
tres semanas (como casi nunca hay chancro, debemos
Es recomendable administrar 250 mg cada ocho horas
tratarla como sífilis secundaria). El seguimiento de la
durante siete días o dosis únicas de 2 g de metronidazol,
evolución se realizará con VDRL cuantitativo cada 3 a 6
tinidazol y ornidazol que también han sido efectivos. Cuan-
meses, hasta que se mantenga estable en una dilución
do el o la paciente no curan, es recomendable prolongar y
aceptable (1:1 hasta 1:4).
dar dosis más altas del medicamento, incluso se puede dar
El chancroide es una enfermedad parecida a la úlcera
por vía oral y local <(en la mujer) de forma simultánea a tra-
de la sífilis, pero dolorosa y fétida, que se puede corregir
vés de óvulos vaginales de metronidazol de 500 mg, cada
24 horas por diez días. Pero esto debe ser cuidadosamen- con quinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina) y azitromicina.
te seleccionado ya que pueden presentarse parestesias, El granuloma inguinal o donovanosis es mucho más
neutropenia e hipersensibilidad. raro, actualmente se sabe que el agente etiológico es
En el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, Klebsiella granulomatis. El tratamiento de la donovanosis
se puede utilizar el clotrimazol local en forma de óvulos es con eritromicina, doxiciclina o ampicilina. Produce úlce-
de 0. 100 g, un comprimido vaginal cada 24 horas durante ras que llegan a fistulizarse e invadir a los tejidos vecinos.
seis días. En la segunda parte vimos la tricomoniasis y los ecto-
Hay que evaluar nuevamente a la paciente ya que aun parásitos. Analizamos la estadística, y nos encontramos con
cuando el clotrimazol es útil no es eficaz del todo, ya que que la tricomoniasis ha disminuido en el mundo, especial-
se han reportado frecuencias de curación de 48 a 66% mente en México.
44

Manejo de infección Si el equilibrio se rompe en este microecosistema

genitourinario, se propicia la infección urinaria recurrente.

de vías urinarias Infección de vías urinarias

femeninas La infección de vías urinarias (IVU) es una de las afeccio-
nes más frecuentes en la mujer, pero sobre todo durante
el embarazo. Es una infección que se puede presentar
en cualquier parte a lo largo de las vías urinarias. Las IVU
Introducción tienen diferentes nombres, dependiendo de qué parte de
Las infecciones recurrentes de vías urinarias, asociadas
las vías urinarias está infectada.
con las infecciones vulvovaginales son muy comunes
para el ginecólogo. La cercanía entre las vías urinarias y
las vulvovaginales favorece las infecciones. Hay múltiples Clasificación de las IVU
estudios que caracterizan la composición de la microbiota • Bajas o altas
urogenital en pacientes sanas y enfermas; uno de los fac- • Complicadas o no complicadas
tores que parece influir es el pH. • Sintomáticas o asintomáticas
Al parecer hay una fuerte correlación entre un pH • Comunitarias u hospitalarias
vaginal alto y la colonización de E. coli en el introito ure- En las mujeres es muy frecuente la presentación de
tral, situación que pudiese ser favorecida en la vaginosis IVU debido a la corta longitud de la uretra y la cercanía del
debido a que el pH del líquido vaginal es mayor de 4.5, meato urinario con el introito vaginal (Figura 9).
en donde hay disminución de lactobacilos constituyen- La incidencia de IVU en la gestante varía entre 3 y
tes de la biota vaginal que controlan el microambiente 13% (Figura 10).
ecológico por varios mecanismos como producción de En el año 2007 se reportó un total de 3 076 468 casos
ácido láctico, competencia por la adherencia al epitelio de infecciones del tracto urinario:
vaginal, producción de peróxido de hidrógeno y de otras Mujeres: 2 294 451 (74.5%)
sustancias antibacterianas, estimulación del sistema in- Hombres: 749 755 (23%)
mune y capacidad para coagregarse con otros miembros La incidencia máxima se reporta en el grupo de mujeres
de la biota. de 18 a 24 años, con una recurrencia de 3 a 5% (Figura 11).

UF

A B

Figura 9.
Comparación de las vías urinarias masculinas (A) con las vías urinarias femeninas (B). La uretra femenina (UF)
es más corta que la masculina, factor anatómico predisponente para adquirir una IVU.
Fuente: Tomado de internet.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
45

Las infecciones de vías urinarias complican las activi- Colon

Endometrio Miometrio
dades de la vida diaria de las pacientes:
• Una mujer con IVU tiene malestar en promedio de 6.1 días
• Actividades restringidas por 2.4 días Cuello
• Inasistencia al trabajo o a la escuela por 1.2 días uterino
• 0.4 días en cama
Vejiga

En el caso de las mujeres en la premenopausia, tie-

nen como factores de riesgo confirmados:
• Frecuencia del coito
• Uso de espermicidas
• Antecedente de episodios previos de cistitis
• Vulvovaginitis de repetición

En la posmenopausia el factor de riesgo mejor demos-

trado es el antecedente de IVU. Clítoris
En cuanto a la mujer embarazada, existen algunas modi- Ano
Uretra
ficaciones anatómicas y fisiológicas que la predispone a pa- Vagina
decer infección de vías urinarias, entre las más importantes Glándulas bulbouretrales
están: la dilatación de los ureteros como consecuencia de la
inhibición del tono muscular ureteral por acción de la proges- Figura 10.
terona y prostaglandinas y la obstrucción parcial del uréter por Nótese la posición del útero con respecto de
el útero grávido y rotado hacia la derecha. Entre las modifica- la vejiga y la uretra. En la gestante el útero
ciones fisiológicas de la gestación, la más importante es un comprime y modifica las vías urinarias, lo que
aumento de la filtración glomerular, que determina presencia
favorece las IVU.
de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de algunos
Fuente: Tomado de internet.
microorganismos, sobre todo del tipo gramnegativos.

La incidencia máxima

~ 3-5%
infecciones
recurrentes

18 a 24 años
Figura 11.
Mujeres de 18 a 24 años con una recurrencia infecciosa de 3 a 5%.
Fuente: Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008;35:1-12.
Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003;349:259-66.
46

Escherichia coli

FLAGELOS
Antígeno “H”

FIMBRIAS
Antígeno “O”

Figura 12. Figura 13.

Esquema de Escherichia coli. Hay dos El urotelio o epitelio globoso o transicional de
variedades de E. coli que afectan al humano, las vías urinarias, al que le gusta adherirse
las enteropatógenas y las uropatógenas, en este Escherichia coli.
esquema se señalan los antígenos presentes en este Fuente: Elaborada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga.
uropatógeno. La cepa poseedora de fimbrias tipo 1 es
la más virulenta.
Fuente: Elaborada por el Dr. Gerardo Casanova Román. En los resultados de las pruebas rápidas y comple-
mentarias, importa la identificación de leucocitos, nitritos
y microorganismos en la orina.
Las IVU más frecuentes son: la bacteriuria asintomá-
Existe una enorme variabilidad en los criterios diag-
tica, cistitis aguda y la pielonefritis aguda. En este tipo
nósticos y en la utilización e interpretación de las pruebas
de casos es común que la infección sea causada por una
bacteria, la cual en 70 a 95% de los casos es Escherichia complementarias.
coli (Figuras 12 y 13) y en 10 a 15% Straphylococcus sa- El urocultivo es uno de los estudios microbiológicos más
prophyticus, entre otras. solicitados (Figura 14), pero además es la segunda causa más
Hay más de 1 000 serotipos de [Link] basados en an- frecuente de utilización de antibióticos de manera empírica.
tígenos O y H. El antígeno somático u “O” define el sero- Si existen síntomas y gérmenes en orina, el objetivo
grupo; el antígeno “H” o flagelar define el serotipo. del tratamiento es eliminar los síntomas y evitar las recu-
Los serogrupos de [Link] causales de 75% de las IVU rrencias, todo ello con los mínimos efectos secundarios.
son: 01, 02, 04, 06, 07, 08, 016, 018, 022, 025 y 075. En las personas asintomáticas en quienes se ha detecta-
Se define como bacteriuria asintomática (BA) a la in- do la presencia de gérmenes en orina, el objetivo es evitar
fección de vías urinarias que ha presentado dos uroculti- la aparición de episodios sintomáticos
vos positivos consecutivos, con el mismo microorganis- La cistitis aguda (CA), llamada también infección uri-
mo, con recuento de 100 000 colonias/mL, en ausencia naria baja, se caracteriza por síntomas como la polaquiu-
de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10% dependiendo ria, disuria y malestar pélvico de grado variable, en ausen-
del nivel socioeconómico de las pacientes. cia de fiebre y/o dolor costolumbar. El urocultivo certifica
Cuarenta por ciento de las pacientes con BA no tra- esta infección, aunque hay controversia con respecto al
tada desarrollan pielonefritis aguda. La BA se relaciona número de colonias.
con cervicovaginitis y alto riesgo de parto pretérmino, Varios autores piensan que, independiente del núme-
así como bajo peso al nacer. En los hombres jóvenes, ro, habiendo sintomatología, la infección debe calificarse
las IVU son poco frecuentes; sin embargo, llegan a pre- como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA
sentarse alrededor de los 50 años de edad, etapa en que reconoce como infección sólo un recuento de colonias de
puede aparecer la hipertrofia de la próstata. 100 000/mL. En nuestro servicio, al existir sintomatología
En la IVU se incluyen síntomas como la urgencia mic- y encontrándose sedimento urinario compatible con infec-
cional, disuria, polaquiuria, tenesmo, fiebre, dolor en fosa ción y urocultivo positivo, independiente del número de
renal y suprapúbico. colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
47

Figura 14.
Agrupación de [Link] constituyendo una biopelícula o “nata” de bacterias que se adhieren al urotelio, LO QUE
HACE mÁs difícil el tratamiento de la IVU.
Fuente: Molina LJ, Manjarrez HA. Infecciones de vías urinarias – Escherichia coli. Disponible en: [Link]
[Link]

asintomática, 94% de estas pacientes presenta test de disminuyen a 5.3%. De las pacientes con PA, 28% desa-
fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, lo rrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente
que indica que la vejiga es el sitio de infección. PA durante el embarazo (Cuadro 8).
La pielonefritis aguda (PA), o infección urinaria alta, es la Hemos escuchado que las pacientes que cursan
forma más grave de presentación de la infección de las vías con cuadros de IVU deberían consumir abundantes lí-
urinarias. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que pue- quidos y jugos cítricos; se dice que hay que consumir
de llegar a ser muy elevada (sobre 39 °C), calosfríos intensos abundante jugo de arándanos, además de los antibióti-
y en 85% de los casos, dolor en región costolumbar. cos contra gramnegativos.
La bacteriuria es siempre significativa, y en 71% de
las pacientes se produce bacteriemia. El hecho más signi- Tratamiento
ficativo es que 23% de ellas desarrollará choque séptico, El tratamiento en la mujer dependerá de varias situacio-
con la consiguiente gravedad para madre y feto. nes, si está embarazada o no, si es recurrente o no, si es
Menos frecuente, la PA se ha asociado con síndrome adulta o es niña, si es complicada o no, que de hecho, el
de dificultad respiratoria del adulto, complicación muchas ya estar embarazada se considera complicada.
veces mortal. En el caso de las mujeres embarazadas no se
La mayoría de las infecciones urinarias altas se produ- usan las quinolonas debido a que no hay suficientes
ce en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y evidencias científicas para su uso; tampoco están re-
20% ocurre en el puerperio. comendadas en la niñez debido a que existe un artícu-
Muchas pacientes con esta infección experimentan lo donde se mostró alteraciones del cartílago de creci-
contracciones uterinas frecuentes e intensas debido a miento en animales. Es común que la paciente que se
que la mayoría de los microorganismos involucrados con- presenta con infección de vías urinarias al ginecólogo
tienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la síntesis ya ha sido multitratada, por lo que se recomienda en
de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del esa IVU complicada una quinolona, más analgésico
trabajo de parto. como la fenazopiridina y, si se puede, después del tra-
La BA no tratada evoluciona a PA en 13.5 a 65% de tamiento es deseable recomendarle profilácticos del
los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes tipo de las proantocianidinas.
48

Cuadro 8
Infecciones de vías urinarias más frecuentes
IVU Características definitorias
Bacteriuria asintomática En población normal, se define por la presencia de > 100 000 unidades formadoras de colonias de un mismo
microorganismo por mililitro (105 UFC/mL) de orina y en ausencia de síntomas
En embarazadas o en niños, se define por la presencia de > 100 000 UFC/mL de la misma especie en dos cultivos
subsecuentes en ausencia de síntomas
Infección de vías urinarias Los síntomas característicos del cuadro son disuria, ardor con la micción, polaquiuria/aumento en la frecuencia
no complicada de la micción, tenesmo vesical y, ocasionalmente, urgencia, dolor suprapúbico, nicturia y hematuria. Dichos
síntomas corresponden habitualmente a infecciones de tracto urinario bajo
Se presenta en pacientes que tienen un tracto urinario normal (anatómica y fisiológicamente), que no presentan
datos de afección sistémica (fiebre, toxicidad, vómito persistente, deshidratación) y no tienen antecedentes de
enfermedades renales o comorbilidades (diabetes, inmunocomprometidos). Es decir, no existen condiciones que
predispongan a la IVU ni a la falla de su tratamiento
Infección de vías urinarias Implica la infección recurrente o el involucramiento de la vía urinaria alta con fiebre, náusea, vómito, dolor
complicada lumbar y ataque al estado general. También incluye todos los casos en que se presentan personas con
alteraciones anatómicas
Pielonefritis aguda Es una infección del parénquima renal, secundaria a una IVU baja. El paciente presenta ataque al estado
general, polaquiuria, disuria, hematuria, dolor en región lumbar y en flanco, fiebre > 39 °C que dura más de 48 h
y signo de Giordano positivo
Reinfección Dos cuadros de IVU ocasionados por diferentes microorganismos en un lapso menor de 6 meses
Infección recurrente Más de tres cuadros de IVU en un lapso de 12 meses o dos episodios en menos de 6 meses
Persistencia bacteriana Es la evidencia microbiológica de crecimiento bacteriano a pesar de un tratamiento apropiado
Fuente: Calderón-Jaimes E, Casanova-Román G, Galindo-Fraga A, et al. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones en vías urinarias: un enfoque multidisciplinario para
casos no complicados. Bol Med Hosp Infant Mex. 2013;70(1):3-10.

En el Cuadro 9 se muestra un resumen de tratamien- abuso de los antibióticos, sino también con el uso inapro-
tos recomendables para pacientes con IVU. piado, que provoca que la Cmáx disminuya en el sitio de
acción.
Tratamiento de las IVU con En la actualidad se sabe que la actividad bactericida de
ciprofloxacina las fluoroquinolonas puede reducirse bajo ciertas condi-
Se ha demostrado que los aminoglucósidos y las ciones, como el pH urinario ácido o presencia de cationes
fluoroquinolonas comparten algunas propiedades farma- en la orina. También hay algunas publicaciones recientes
codinámicas, ya que ambos grupos de antimicrobianos que refieren que la acción bactericida sobre los patógenos
ejercen su acción bactericida inmediatamente después gramnegativos es diferente de la que se observa en los
de penetrar al citoplasma. Algunos de los principios far- gérmenes grampositivos.
macodinámicos de los aminoglucósidos son muy pareci- Hay investigadores que sugieren que dadas las pro-
dos a los de las fluoroquinolonas. Entre ellos, se destaca piedades farmacodinámicas de esta quinolona, permite
el cociente entre la concentración máxima (Cmáx) y la su utilización en una dosis de 500 mg cada 12 horas para
concentración inhibitoria mínima (CIM) como predictor de el tratamiento de las infecciones urinarias, en especial en
eficacia. los ancianos. En los pacientes más jóvenes, la mayor de-
Un tratamiento habitual para pacientes con infeccio- puración renal provoca tanto un aumento en la concen-
nes de vías urinarias complicadas es la ciprofloxacina de tración urinaria del fármaco como una mayor eliminación.
500 mg administrada cada 12 horas, ya que ha habido un Dado que el área bajo la curva es la misma para ambas
incremento de bacterias resistentes a múltiples antimi- formas de administración evaluadas, el esquema de una
crobianos como los derivados de la penicilina. única dosis diaria parece tener más ventajas teóricas en
Se ha reportado resistencia a la ciprofloxacina de al- relación con la eficacia clínica y la menor aparición de re-
gunas cepas de Staphylococcus saprophyticus y Klebsiella sistencia. En coincidencia, en distintos estudios in vitro, los
pneumoniae. Este fenómeno se relaciona no sólo con el valores elevados de Cmáx/CIM se asociaron con mayor
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
49

Cuadro 9.
Posología recomendada de antimicrobianos para infección de vías urinarias
Adultos Nivel de
Antibiótico* Niños Hombres y mujeres Embarazadas evidencia
TMP-SMX 10 mg/kg/día en dos dosis 160/800 mg cada 12 h Contraindicada IA
Nitrofurantoína 7 mg/kg/día en 3 o 4 dosis 100 mg cada 6-8 h 100 mg cada 6-8 h IIA
Fosfomicina trometamol 2 g VO dosis única 3 g VO dosis única 3 g VO dosis única IA
Quinolonas
Ácido nalidíxico No aplica 1 g VO cada 6 h Bajo supervisión médica IA
Ciprofloxacina No aplica 500 mg cada 12 h Contraindicada IA
o 1 g cada 24 h Contraindicada IA
Norfloxacino No aplica 400 mg cada 12 h Contraindicada IA
Ofloxacino No aplica 400 mg cada 24 h Contraindicada IA
o 200 mg cada 12 h Contraindicada IA
Rufloxacino No aplica 200 mg cada 12 h Contraindicada IB
Cefalosporinas
Cefuroxima 10 mg/kg/día en 2 o 3 dosis No aplica 500 mg cada 12 h IA
Ceftibutén 9 mg/kg/día en una dosis 400 mg cada 24 h 400 mg cada 24 h IA
Cefixime 8 mg/kg/día en una dosis 400 mg cada 24 h 400 mg cada 24 h IA
Fuente: Calderón-Jaimes E, Casanova-Román G, Galindo-Fraga A, et al. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones en vías urinarias: un enfoque multidisciplinario para
casos no complicados. Bol Med Hosp Infant Mex. 2013;70(1):3-10.

eficacia y menor resistencia. De esta manera, el esquema Los autores concluyen afirmando que la administra-
terapéutico con una única dosis diaria puede aumentar ción de 500 mg de ciprofloxacina cada 12 horas resulta
la adhesión al tratamiento, en especial en el caso de las superior como opción terapéutica.
fluoroquinolonas, cuya absorción se reduce en presencia
de Ca, Al, Mg o Fe en el tracto gastrointestinal. Nuevas alternativas terapéuticas
Los mismos investigadores autores destacan que la
para el manejo de las infecciones
concentración mínima urinaria de ciprofloxacina es me-
nor si se administra una sola vez al día. De todos modos, genitourinarias femeninas
señalan que esos valores resultan lo suficientemente Para resolver las infecciones de vías urinarias, es necesa-
elevados en los pacientes ancianos, debido a una menor rio, entre otras medidas, crear un microambiente hostil y
constante de eliminación. En relación con los enfermos adverso para las bacterias patógenos que han provocado
más jóvenes, afirman que la concentración mínima no es enfermedad del huésped:
un parámetro esencial para evaluar la eficacia de las fluo- • Modificar el pH de la orina
roquinolonas. • Disminuir la adhesividad bacteriana
Por otra parte, existe una reducción circadiana de la
diuresis nocturna, así como una disminución de la tasa Desde los primeros decenios (1923) del siglo pasado,
de absorción del tubo digestivo. Según los resultados existía la hipótesis de acidificar la orina con ácido hipúrico,
de este estudio de las propiedades farmacocinéticas de para disminuir la carga de gérmenes urinarios (Blatherwick
la ciprofloxacina en la orina, los investigadores afirman NR, Long ML. J Biol Chem.1923;57:815-818).
que el empleo de 500 mg de este fármaco cada 12 ho- En 1991 se demostró que una fruta denominada cran-
ras puede asociarse con mayor eficacia y con menor berry (arándano) contenía principios activos que modifica-
aparición de resistencia, en especial en los pacientes ban las propiedades termodinámicas de las bacterias en
mayores. el aparato urinario.
50

El arándano es un fruto pequeño que nace de una fimbriated E. coli bacteria to uroepithelial cells. Federation
planta de aspecto arbustivo, perteneciente a la familia of American Societies for Experimental Biology Journal.
botánica de las Ericáceas. Los colonizadores llamaron al 2001;15:A284).
fruto “cranberry” porque el tallo y la flor se asemejan a En un estudio a doble ciego cruzado y aleatorizado,
la cabeza, el cuello y al pico de una cigüeña. El cranberry controlado con placebo, se analizó la actividad antiadhe-
(Vaccinium macrocarpon) es un arándano que ha mostra- sión bacteriana de cranberry, in vitro, en la orina de 20 vo-
do, en ensayos abiertos y a doble ciego, prevenir las in- luntarios sanos con E. coli aislada de pacientes con infec-
fecciones urinarias, especialmente las recurrentes y las ciones urinarias. Se observó que la actividad antiadhesión
multitratadas resistentes a múltiples antibióticos. bacteriana era dosis-dependiente y abarcaba a todas las
A mediados del siglo XIX, médicos alemanes llamaron cepas de E. coli, así como las antibiótico-resistentes (Di
la atención acerca de las propiedades del cranberry en el ali- Martino P, et al. Reduction of Escherichia coli adherence to
vio de los síntomas irritativos de la vejiga y el resto de los uroepithelial bladder cells after consumption of cranberry
componentes de la vía urinaria, más adelante se describió juice: a double-blind randomized placebo-controlled cross-
su capacidad para la prevención de las infecciones urinarias. over trial. World J Urol. 2006;24[1]:21-7).
Se ha demostrado que el cranberry crea barreras ne- Otra investigación incluyó 150 mujeres con infección
cesarias para evitar la adherencia de las bacterias patóge- urinaria por E. coli, con un promedio de edad de 30 años.
nas al urotelio. En forma aleatoria, a rótulo abierto, las participantes re-
Las especies patógenas de E. coli tienen las pro- cibieron cranberry, Lactobacillus GG o se las asignó a
longaciones en forma de pelos llamadas fimbrias que un grupo control sin tratamiento. Se analizó la primera
le sirven para adherirse fuertemente a las células del recurrencia de infección durante un año. Se observó una
epitelio. Cranberry actúa sobre la estructura molecular diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
A los 6 meses 16% del grupo cranberry, 39% del grupo
de las fimbrias inhibiendo la adhesividad e impidiendo la
Lactobacillus sp. y 36% de las controles habían desarro-
continuidad de la reproducción necesaria para el avance
llado al menos una recurrencia; ello significa una disminu-
de la infección.
ción del riesgo absoluto de 20% en el grupo tratado con
Cuanto mayor concentración de cranberry en el pre-
cranberry en comparación con las controles. Este estudio
parado administrado, mayor inhibición de la adhesividad
aporta evidencias de la acción preventiva del cranberry en
de las fimbrias. En cambio, no actúa sobre E. coli sin fim-
este tipo de infecciones (Kontiokari T, et al. Randomized
brias (no patógena), lo que significa que no altera la biota
trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG
comensal o colonizadora.
drink for the prevention of urinary tract infections in wo-
Las proantocianidinas son los principios activos del
men. BMJ. 2001;322:1571-1575).
cranberry responsables de impedir la adherencia de
Es importante señalar que a partir de este último estu-
E. coli a las células uroepiteliales (Foo LY, et al. Phytoche-
dio, han surgido varias investigaciones sobre la utilidad de
mistry. 2000).
la asociación de cranberry y Lactobacillus, tratamiento en-
caminado al manejo de las pacientes que tienen infección
Proantocianidinas de vías urinarias recurrentes, multitratadas, asociadas
Los componentes del cranberry (proantocianidinas PAC) con cervicovaginitis, sobre todo con la vaginosis. Se ha
se identificaron en 1998 (Howell AB, et al. Inhibition of the observado que las pacientes que presentan infecciones
adherence of p-fimbriated Escherichia coli to uroepithelial- cervicovaginales mixtas, es decir, vaginosis más candi-
cell surfaces by proanthocyanidin extracts from cranbe- dosis vulvovaginal (14.6 %), tienen mayor probabilidad de
rries. NEJM.1998;339:1085). presentar cuadros de infecciones urinarias de repetición.
Investigaciones in vivo confirman que las proantocia- Los probióticos y prebióticos son productos basados
nidinas del cranberry son absorbidas en el cuerpo pasan- en principios más naturales que las fórmulas de medica-
do al torrente sanguíneo donde alcanzan concentracio- mentos vinculados con reacciones secundarias o cual-
nes útiles en varios tejidos corporales para actuar como quier evento adverso, por ello se considera que en poco
agente anti-adhesión (Howell AB, et al. In vivo evidence tiempo, estos productos van a inundar, en el futuro, las
that cranberry proanthocyanidins inhibit adherence of p- farmacias de todo el mundo.
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
51

bibliografía consultada
1. Aral S, Holmes K. Epidemiology of sexually transmitted 12. Ferris JM. Association of Atopobium vaginae, a recently 22. Workowski KA, Bolan GA. Sexually Transmitted Disea-
diseases. En: Holmes K, Mardh P, Sparling PF, Weisner described metronidazole resistant anaerobe ,with bacte- ses Treatment Guidelines, 2015. MMWR. 2015;64(3).
P, Lemon S, Stamm W (eds). Sexually Transmitted Di- rial vaginosis. BMC Infectious Diseases. 2006,12:1051-7. Disponible en: [Link]/std/treatmentguidelines/
seases. 2º ed. New York: McGraw-Hill Co;1990:45. 13. Guerra IF, Flores MS, Arteaga TG, Zamora RA, López 2015
2. Reyna FJ. Epidemiologia de la infecciones de trans- HM, Ortiz IFJ. Risk factors and reproductive sequela 23. World Health Organization. Guidelines for the manage-
misión sexual. En: Casanova RG, Ortiz IFJ, Reyna FJ. associated with Chlamydia trachomatis infection in ment of sexually transmitted infections. 2003; pp. 46.
Infecciones de Transmisión Sexual. 1ª Edición Méxi- infertile women. Salud Pública Mex. 2003;45:5672-80. 24. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades Infec-
co. Editorial Alfil 2004; pp.17-26. 14. Martínez CV, Vanegas ER. Enfermedad Inflamatoria ciosas. Principios y práctica. 5ª ed. New York: Edito-
3. Bodey G. Antimicrobial agents: bacteria/fungal. Curr Pélvica tumoral en adolescentes. Rev Cubana Obstet rial Médica Panamericana 2002;2:2891-2.
Op Infect Dis 1996;9:365. Ginecol. 2002;28(2). 25. Faro S, Soper DE. Enfermedades Infecciosas en la
4. Casanova RG. Cervicovaginitis. En: Temas actuales 15. Ross JD. Is Mycoplasma genitalium a cause of pel- Mujer. 1a. ed. México: McGrawHill/Interamericana
en infectología. 1ª ed. México: Intersistemas Edito- vic inflammatory disease? Infect Dis Clin N Am. de México; 2002. pp 552.
res: 2000; pp. 453-71. 2005;19:407-13. 26. Lupo S. Clinica y Terapeutica de la Infección por VIH y
5. Casanova RG, Ortiz IFJ, Galán HJF. Vaginosis bacte- 16. Zaldívar NA, Casanova RG, Ortiz IFJ, et al. Enfermedad SIDA. Argentina: UNR Editora; 2003. pp. 313-22.
riana: Conceptos actuales en Ginecologia Libro 1 ed. Pelvica Inflamatoria. Conceptos actuales en Ginecología 27. Manual de Prácticas de Bacteriología Médica.
Intersistemas Editores. México: 2002. Libro 1. México. Intersistemas Editores: 2002;44:442-7. Instituto Politécnico Nacional. 2003; pp.109-14.
6. Casanova RG, Ortiz IFJ, Reyna FJ: Infecciones de 17. Reid G, Bruce AW, Fraser N, Heinemann C, Owen J, 28. Asociación de Medicina Interna de México. Temas de
Transmisión Sexual. 1ª Edición México. Editorial Henning B. Oral probiotics can resolve urogenital infec- Medicina Interna. Infecciones por Transmisión Sexual
Alfil 2004. tions. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;30:49-52. 3a ed. 2000; pp.85-90.
7. Cates W. Epidemiology of sexually transmitted disea- 18. Reid G, Beuerman D, Heinemann C, Bruce AW. Pro- 29. Boletín “ Epidemiología”. Sistema Nacional de Vigi-
ses. En: Pastorek II J (ed). Obstetric and gynecologic biotic Lactobacillus dose required to restore and lancia Epidemiológica. 2014;2(21).
infectious Diseases. New York. Raven Press. 1994:455. maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med 30. Medicine. Programa de Educación Médica Continua-
8. Gerbase A, Rowley J, Mertens T. Global epidemiolo- Microbiol. 2001; 32: 37-41. da (EMC). Medicina Asistencial. 2002;65: 3468.
gy of sexually transmitted diaseases. Lancet. 1998; 19. Hutt P, Shchepetova J, Lõivukene K, Kullisar T, Mikel- 31. Mark AC, Mark AH. Chancroid. 2003;1-11.
351:Suppl 3:2-4. saar M. Antagonistic activity of probiotic lactobacilli 32. Calderón-Jaimes E, Casanova-Román G, Galindo-
9. Ho G, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD: Na- and bifidobacteria against entero- and uropathogens. Fraga A, Gutiérrez-Escoto P, Landa-Juárez S, Mo-
tural history of cervicovaginal papillomavirus infec- J Appl Microbiol. 2006;100:1324-32. reno-Espinosa S, et al. Diagnóstico y tratamiento
tion in young women. N Engl J Med. 1998;338:423. 20. Huttenhower C, Gevers D, Knight R, Abubucker S, de las infecciones en vías urinarias: un enfoque
10. Arredondo GL, Higuera F, Narcio RMLE, Casanova RG. Badger JH, Chinwalla AT, et al. Structure, function and multidisciplinario para casos no complicados. Bol
Clindamycin vaginal cream vs oral metronidazol in the diversity of the healthy human microbiome. Nature. Med Hosp Infant Mex. 2013;70(1):3-10.
treatment of bacterial vaginosis. Arch AIDS/STD Res 2012;486:207-14. 33. Molina-López J, Manjarrez-Hernández A. Infec-
1992;6:183-95. 21. Piot P, Meheus A. Genital ulceratons. En: Taylor- ciones de vía urinarias – Escherichia coli.
11. Center for Disease Control and Prevention. Guideli- Robinson. Clinical Problems. In Sexually Transmitted Disponible en: http//[Link]/dep-
nes for treatment of sexually transmitted diseases. Diseases. 1a. ed. Dordicht: Martinus Nijhoff PUblis- tos/microbiología/bacteriología/enfermedades-
MMWR 2006. hers;1985. pp 207-36. vias -[Link] 16/07/2018
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
53

AUTOEVALUACIÓN

1. Es la especie de Candida, después de Candida albicans, que produce vaginitis con más frecuencia:
a)  Saccharomyces cerevisiae
b)  Mycoplasma hominis
c)  Candida glabrata
d)  Candida tropicalis

2. ¿Cuál de los siguientes padecimientos es el más frecuente en México?

a) Tricomoniasis
b) Gonorrea
c) Clamidiasis
d) Candidosis

3. ¿Cuál es la prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis en México?

a)  11.4 %
b)  3.3 %
c)  39.4 %
d)  76.9 %

4. ¿Qué tan frecuente es la infección cervicovaginal mixta (candidosis + vaginosis) en México?

a)  14.6 a 30%
b)  72 a 92.1 %
c)  64 a 72 %
d)  1.8 a 2.3 %

5. Es una diferencia entre la vaginitis y la vaginosis:

a) En la vaginosis hay flujo transvaginal
b) En la vaginitis hay olor fétido
c) En la vaginosis no hay inflamación
d) En la vaginitis el pH es de 5.5

6. Cuando en el examen en fresco encontramos 3 levaduras por campo con el objetivo de 40x, el diagnóstico es:
a) Infección por micoplasmas
b) Infección por Chlamydia trachomatis
c)  Candidosis recurrente
d)  Microbiota normal

7. Es un medio útil para aislar colonias de Candida sp.:

a)  Nickerson
b) Thayer Martin
c)  Caldo urea
d)  Caldo arginina
54

8. Es un nitroimidazol:
a) Terconazol
b) Itraconazol
c) Fluconazol
d) Miconazol

9. Señale una de las aminas que se elevan en el flujo transvaginal de una paciente con vaginosis:
a) Dopamina
b) Propanolamina
c) Trimetilamina
d) Fosforilamina

10. Es un criterio de Amsel para el diagnóstico de la vaginosis:

a)  pH vaginal de 4.5
b)  Flujo transvaginal purulento
c)  Prueba positiva de KOH al 70%
d)  Presencia de células “guía”

11. Los criterios de Nugent:

a) Sirven para hacer diagnóstico de sífilis
b) Se basan en la cantidad de lactobacilos
c)  Corresponden a las características bioquímicas de las pruebas de hipurato
d) Se manifiestan en la piel de un niño con antecedente de madre con vaginosis durante el embarazo

12. Su metabolito es muy eficaz contra los anaerobios de la vaginosis:

a) Trimetoprim
b) Nitrato de miconazol
c) Fluconazol
d) Metronidazol

13. La cervicovaginitis más frecuente es:

a)  Candidosis + tricomoniasis
b) IVPH + herpes genital
c)  Candidosis + vaginosis
d) Tricomoniasis + Streptococcus agalactiae

14. Es un tratamiento para la cervicovaginitis mixta más frecuente:

a) Terconazol + miconazol
b)  Ketoconazol + metamizol
c)  Metronidazol + clindamicina
d)  Ketoconazol + clindamicina

15. El Mobiluncus sp. es un microorganismo característico de:

a) Donovanosis
b)  Molusco contagioso
c) Vaginosis
d)  Granuloma inguinal
 INFECCIONES GENITALES FEMENINAS
55

16. De las siguientes infecciones bacterianas, señale cuál es la más frecuente en México;
a)  Chlamydia trachomatis
b)  Mycoplasma hominis
c) Vaginosis
d)  Saccharomyces cerevisiae

17. El compañero sexual de una paciente inicia con flujo transuretral hialino abundante pero sin dolor, aunque el
último contacto sexual extramarital fue hace tres semanas. Su sospecha clínica es:
a) Gonorrea
b) Sífilis
c) Clamidiasis
d) Donovanosis

18. Es un dato característico de enfermedad pélvica inflamatoria:

a)  Acortamiento de los tiempos de coagulación
b)  Pérdida de la relación albúmino-globulinas 1: 6
c)  Líquido libre en cavidad
d)  Aumento de los marcadores de tiroglobulinas

19. La etiología más común de EPI en México es:

a) Infección por Neisseria gonorrhoeae
b) Infección genital por Chlamydia trachomatis
c)  Antecedente de vaginosis
d) Infección por Mycoplasma hominis

20. Es un dato clínico característico de EPI:

a) Dolor punzante en flanco izquierdo
b) Dolor a la movilización del cérvix
c)  Fiebre intermitente vespertina
d) Dolor idéntico a una “angina de pecho”

21. Es la definición de EPI que emitió la CDC en sus guías de tratamiento:

a) La EPI es la infección del endometrio, de las tubas uterinas, ovarios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes,
causada por microorganismos de transmisión sexual que ascienden desde la vagina
b) La EPI abarca un grupo de trastornos inflamatorios de la porción genital superior femenina, incluyendo
cualquier combinación de endometritis, salpingitis, abscesos tuboováricos y pelviperitonitis. Generalmente
presentan antecedente de ITS y microorganismos de la flora genital que también han demostrado capacidad
patogénica para el desarrollo de EPI
c)  La EPI es un proceso infeccioso del endometrio, de las tubas uterinas, ovarios y las estructuras pélvicas, cér-
vix, vagina y vulva cuya etiología está dada por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
d)  La EPI es un proceso infeccioso del endometrio, de las tubas uterinas, ovarios y/o las estructuras
pélvicas,cuya etiología está dada por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

22. La variedad de EPI más frecuente en México es:

a)  Leve a moderada
b) Moderada
c) Severa
d)  Muy severa
56

23. Es un factor de riesgo para que a una paciente contraiga EPI:

a) Inicio de la sexual tardíamente
b) Obesidad exógena
c)  Cuando no se hace duchas vaginales
d) Inicio de la vida sexual a temprana edad

24. La eversión del epitelio cilíndrico simple del cervix es un factor anatómico que favorece la infección por:
a)  Gardnerella vaginalis
b)  Mycobacterium tuberculosis
c)  Neisseria gonorrhoeae
d) Estreptococo del grupo B

25. Es un factor de riesgo para padecer EPI por Chlamydia trachomatis:

a) Inicio de vida sexual a temprana edad
b)  Abuso de antimicóticos triazólicos
c) Uso de condones con N-9
d)  Compañero no circuncidado

26. En las guías internacionales de tratamiento para EPI:

a) Existe un tratamiento de monodosis con tetraciclina
b)  Hay esquemas A, B o C, ambulatorios
c) Se sugiere cirugía como primera elección en presentación severa
d) En presentación leve sólo hay que mantener a la paciente en observación

27. Para búsqueda de Chlamydia trachomatis es importante tomar la muestra de:

a) Endocérvix
b)  Fondo de saco posterior
c) Exocérvix
d)  Fondo de saco anterior

28. Además de los exámenes de biología molecular y el frotis de Gram, para el diagnóstico de gonorrea, se
recomienda el cultivo de:
a) Saboraud
b) Thayer Martin
c)  Cultivo de células Ryan
d) Biggy

29. Es la forma latente (no reproductiva) de Chlamydia trachomatis:

a)  Cuerpo reticular
b)  Cuerpo elemental
c)  Cuerpo residual
d)  Cuerpo multivesicular

30. El hisopo de algodón es tóxico para este microorganismo, por lo que su uso podría darnos falsos negativos en
una pareja infértil:
a)  Gardnerella vaginalis
b)  Mycobacterium tuberculosis
c)  Neisseria gonorrhoeae
d)  Chlamydia trachomatis

Esta edición terminó de imprimirse en septiembre de 2018 en EDAMSA Impresiones, S.A. de C.V., Av. Hidalgo No. 111, Col. Fracc. San Nicolás Tolentino, Iztapalapa. Hecho en México.