FORMACIÓN médica

Síndrome
febril en el
niño (I)
Autores: de Urgencias Centro
Santos García Pediátricas. Coordinador.
García*, Hospital SUMMA 112. C.
Mercedes Rubio Universitario La Autónoma de
Sánchez- Paz. Madrid.
Tirado** *Jefe Madrid.
de la Unidad **Médico de
Emergencias.
EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

La fiebre en el consulta, sino que suele constituir un

niño, al igual que también es capaz de problema
en el adulto, es una generar considerable importante, ya que la
respuesta ansiedad, tanto en mayoría de las
familiares como en infecciones en
fisiológica frente a
profesionales, ya que menores de 3 años
la infección
puede representar suelen ser de origen
inducida por tanto un proceso viral y son procesos
múltiples agentes banal como una autolimitados.
víricos y situación Cuando la fuente de
bacterianos, potencialmente infección está
muchos de ellos grave; mientras que claramente definida
banales, que ayuda no existe ninguna o si el estado general
a impedir su prueba que es lo suficientemente
proliferación y determine con total malo no constituyen
mejorar la fiabilidad el riesgo tampoco un
real del paciente. Por problema
respuesta defensiva
ello, no debe importante, excepto
del individuo. En
extrañar que el por la gravedad que
este artículo, que problema haya el proceso pueda
consta de tres mantenido su implicar. El
partes que se vigencia desde hace verdadero problema
publicarán una vez más de 20 años, y aparece cuando el
al mes, se dan que los profesionales paciente presenta
pautas para su vengan trabajado en fiebre con un buen
manejo de interés este campo con la estado general y a
para el profesional intención de pesar de una
del primer nivel disminuir el grado de exhaustiva
incertidumbre exploración no se
asistencial.
diagnóstica y de evidencia el foco
minimizar el riesgo, infeccioso. Entonces
intentando se produce una
identificar y tratar situación que todavía
precozmente a los constituye un
14 pacientes con verdadero reto para
infección bacteriana el médico, porque
Introducción

L
potencialmente hasta un 3 por ciento
a fiebre en el grave de los casos de fiebre
niño no solo es sin foco (FSF) en
(IBPG).
uno de los lactantes con
síntomas más La asistencia a los aparente buen
frecuentes en la niños febriles no estado general
EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

pueden presentar vacuna frente al timpánica ofrece una

bacteriemia oculta neumococo en baja correlación con
con riesgo de nuestro medio puede la rectal (49 por
infección bacteriana influir abriendo una ciento de
invasiva. perspectiva menos sensibilidad) y, por
dramática y consiguiente, no se
En este contexto, la
reorientando el recomienda como
cuestión que se
enfoque de estos punto de medición
plantea, finalmente,
pacientes hacia una rutinaria.
es encontrar un
manejo cada vez más
adecuado equilibrio Puede existir un
seguro y menos
entre una actitud problema de
agresivo.
segura pero valoración cuando los
excesivamente padres refieren la
intervencionista Aspectos generales presencia de fiebre
(demasiadas relacionados con la en el hogar, pero en
pruebas, demasiados fiebre el momento de la

E
ingresos y costes) consulta el paciente
frente a otra basada n general se se encuentra afebril.
principalmente en la acepta que La observación de los
valoración clínica que todo paciente padres debe ser
puede asumir con temperatura considerada como
demasiados riesgos rectal superior o fiable, ya que este
para el paciente. El igual a 38ºC, tomada grupo representa el
manejo del niño en condiciones de mismo riesgo que si
febril continúa reposo, tiene fiebre. la hipertermia
evolucionando La elección de este estuviese
todavía. La punto como confirmada.
introducción de referencia se debe a
que la temperatura La fiebre es una
vacunas frente al H.
rectal es fácil de respuesta fisiológica
influenzae, N.
obtener, frente a la infección
meningitides y
reproducible y poco inducida por
neumococo ha
sujeta a artefactos. múltiples agentes
disminuido la
Incluso en pacientes víricos y bacterianos,
incidencia de
abrigados en exceso muchos de ellos
enfermedad grave
puede incrementarse banales, que ayuda a
invasiva y sus
la temperatura impedir su
secuelas,
cutánea, pero no proliferación y
especialmente
afecta de forma mejorar la respuesta
meningitis. La
importante a la defensiva del
próxima
temperatura rectal. individuo. En
universalización de la
La temperatura principio, debe ser
EL MEDICO 2-II-07
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considerada como un prolongue más de tradicional, aunque

síntoma que 48h, mientras que en no existen estudios
beneficia al paciente, otras (p. ej. triple que cuantifiquen su
no como una vírica) puede eficacia real y en
enfermedad. demorarse hasta 710 algunas ocasiones
Siempre es necesario días desde la
pueden no ser
buscar la presencia inoculación.
demasiado efectivas
de un foco
Tratamiento del niño y causar bastante
infeccioso, pero
con fiebre (13) malestar. A
cuando éste
El tratamiento de la diferencia de los
aparentemente no
fiebre está indicado antitérmicos no
existe hablamos de
cuando ésta actúan sobre el
fiebre sin foco (FSF).
representa un riesgo
centro
Aunque menos para el paciente
termorregulador y, si
frecuentes, existen (convulsiones
las medidas son muy
otras causas de febriles), produce
hipertermia de malestar, incrementa drásticas, éste
origen no infeccioso la pérdida reaccionará
que deben ser hidroelectrolítica aumentando la
tenidas en cuenta, (lactantes) o producción de calor,
como son la aumenta el trabajo neutralizando la
deshidratación cardiorrespiratorio medida en poco
hipertónica en el (cardiópatas, tiempo.
lactante, fase enfermedades Son adecuadas las
hipermetabólica de crónicas, etc.), se medidas poco
la respuesta a la trate de agresivas, como
agresión, reacción a temperaturas retirar ropa de
algunos elevadas, o abrigo, favoreciendo
medicamentos, simplemente cuando la pérdida de calor
hipertermia central, los beneficios del corporal, dejando al
ejercicio físico, golpe tratamiento superan descubierto brazos,
de calor, linfomas, los riesgos. piernas, etc. Otro
procesos tipo de medidas
El tratamiento
autoinmunes, etc. No físicas, como
incluye dos aspectos:
debe olvidarse que humedecer la piel
algunas vacunas – Medidas con una esponja
producen reacciones físicas: son méto-dos empapada en agua
febriles, algunas en el basados en favorecer templada, puede ser
entorno de las la pérdida de calor de ayuda, pero su
primeras 24h (DTP, eficacia es relativa y
corporal, su
CPV-7) sin que se solo se debe usar si
utilización es
EL MEDICO 2-II-07
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no produce tibia (29-32ºC), la contraindicaciones

disconfort y tampoco fiebre se reducirá por de los antitérmicos
como rutina en niños evaporación del agua más frecuentes. El
muy pequeños. Si el sobre la piel. En paracetamol ha sido
paciente tiene ningún caso deben causa de accidentes
sensación de frío no emplearse friegas o
tóxicos cuando se
debe insistirse. Es compresas con
mantiene más
preferible una alcohol, por el riesgo
tiempo del
temperatura de toxicidad que
ambiente moderada implica (absorción aconsejado, con
(2022ºC), se deben percutánea e dosis elevadas, en
ofrecer abundantes inhalación). asociación con otros
líquidos, azucarados fármacos
– Medicación
a ser posible, para hepatotóxicos o en
compensar las antitérmica. En
pérdidas. Si se decide laTabla 1 se
bañar al paciente, es describen las dosis,
preferible usar agua indicaciones y
17

Tabla 1 Medicación antitérmica de uso frecuente

Principio Dosis Comentarios
activo

Paracetamol Antitérmico Evitar en las primeras semanas de vida Efecto en

Oral 10-15 mg/K/Dosis max. cada 4-6 h 30-60 min.
(un max. de 5 dosis en 24h) Existe un gran número de preparados con diferente
Dosis habitual 15 mg/K/Dosis dosificación, los errores de prescripción o administración
Max. 60-75 mgrs/K/día son muy frecuentes y ocasionalmente producen toxicidad
Rectal 20 mgs/K/ Dosis / 6 – 8 h No mantener las dosis continuadas de paracetamol más de
4 días. No más de 5 dosis en 24h
Contraindicado en problemas hepáticos
Carece de efecto gastroerosivo
Buen analgésico, pero nulo efecto antinflamatorio
No efecto antiagregante
Siempre preferible la vía oral frente al resto

Ibuprofeno Oral 7,5 – 10 mgrs/K/Dosis cada 6-8h Evitar en los primeros 3 meses de edad
Max. 30-40 mgrs/K/día Contraindicado en problemas hepáticos y renales
Rectal 15-20 mgrs/K/ Dosis cada 6-8 horas Puede producir hemorragia gastrointestinal
Buen efecto atitérmico, antinflamatorio y analgésico
Efecto antiagregante
Parece seguro en asmáticos
Siempre preferible la vía oral frente al resto
Sc. Acetil Antitérmico Oral 10-15 mgrs/K/ Dosis Contraindicado en problemas hepáticos y renales Riesgo de
Salicílico cada 6-8h S. de Reye: No emplear AAS en caso de

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varicela, viriasis respiratoria

Puede producir hemorragia gastrointestinal
Buen efecto antinflamatorio y analgésico
Efecto antiagregante intenso: No emplear si problemas de
coagulación
Evitar en asmáticos
Siempre preferible la vía oral
Dipirona Oral: 10– 20 mgrs/K/Dosis cada 6 h Contraindicado en problemas hepáticos y renales
magnésica (max. cada 4h) Riesgo de reacciones alérgicas severas
IV: 0,05 - 0,1cc (20-40 mgrs)/K/ Dosis cada 6 Derivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosis Puede
– 8 horas. Administrar muy lento y diluido al producir hemorragia gastrointestinal, pero menos que AAS
medio. Buen efecto analgésico y antinflamatorio
Rectal 20-40 mgrs /K/dosis: 1-3 años: Efecto antiagregante moderado
250 mgrs c /6-8h > 3 años: 250-500 Puede producir hipotensión vía iv
Útil si intolerancia oral

situación de deshidratación y ayu- un mismo fármaco en un mismo por

exceso. Siendo más frecuente la no. Se debe desaconsejar el empleo
paciente. Con frecuencia, los padres mala dosificación en menores de de
preparados de adultos o la mez- utilizan mal los antipiréticos, mas a un
año que en otras edades; y cla de diferentes preparaciones de menudo
por defecto de dosis que cuando la dosis se basa en el edad

18

más que en el peso. proceder sea más efectivo o reporte ninguna

La práctica de ventaja adicional, mientras que, por el
alternar paracetamol contrario, los fármacos empleados comparten
e ibuprofeno está vías de metabolismo y excreción, potenciando
muy extendida e las posibilidades de toxicidad. Este
incluso tolerada, con planteamiento también favorece los errores de
la falsa creencia de dosificación, facilitando los accidentes tóxicos,
que disminuyendo el por lo que no puede recomendarse.
intervalo entre dosis
de los dos Fobia a la fiebre (13)
antitérmicos se La actitud de muchos padres frente a la
puede obtener un existencia de fiebre en su hijo es causa de
efecto antitérmico muchas y prematuras visitas a la urgencia. Esta
más intenso y actitud es potenciada por algunos medios mal
persistente. Sin informados y una actitud social (más
embargo, no existe frecuentemente asociada con clases más altas
evidencia de que este que bajas) que demanda de soluciones de
efecto inmediato. Con frecuencia, los
EL MEDICO 2-II-07
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familiares se graves; febriles (85-90 por ciento) por

encuentran más eso, todos los protocolos entre 0 y 36 meses
preocupados por la sin focoorientan sus esfuerzos
fiebre que por la preferenteevidente y buen estado general
enfermedad en sí y mente en esa dirección. En la Tasuelen
destinan importantes padecer procesos virales. bla 2 se indican
esfuerzos a combatir los gérmenes más
ésta, que conducen al Bacterias más frecuentes implicadas
mal uso de
antitérmicos. Esta Tabla 2 en la fiebre sin foco según la edad
situación se acentúa Edad Agentes implicados
en aquellos casos en
Menores de 1 mes de Bacilos Gram negativos:
que el paciente ha
edad – E. Coli (39%)
padecido alguna – Enterobacerias
complicación previa, – Str. Grupo B Agalactie Otros menos frecuentes:
como crisis febriles, – Listeria monocytogenes – Enterococo Infrecuente:
etc. El papel – S. pneumoniae
educativo del médico – Salmonella
en cualquier nivel – N Meningitidis
asistencial es esencial
para promover el uso
adecuado de los Lactantes de 1-3 meses Disminuyen los Gram negativos y aumentan las de
fármacos y medidas edad infecciones por:
antitérmicas, – S. pneumoniae (Neumococo)
insistiendo en – Salmonella
– Neisseria Meningitidis
evitar la administración De 3-36 meses de edad – S. pneumoniae (Neumococo) Otros
preventiva, dosis incorrecta, menos frecuentes:
mezclas inadecuadas, etc. – Salmonella
– Neisseria Meningitides
mediante la información
– Streptococus Pyogenes
personalizada y la distribución
Mayores de 3 años de Aumentan las infecciones localizadas:
de material informativo (hojas
edad – S. pyogenes en infecciones faríngeas
de tratamiento, etc.). – E. Coli en infecciones urinarias
– S pneumoniae y Mycoplasma en infecciones pulmonares

Etiología

L a mayoría de los
pacientes
producir
complicaciones

EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

19
frecuentemente oncológicos o con alteraciones bla 3). Los pacientes que
implicados en del sistema inmune (sida, cumplen todos y cada uno de
infecciones según la tratamientos estos, sin excepción, se
edad. inmunosupresores, consideran como de bajo
La incidencia de inmunodeficiencias), riesgo. Este hecho ayuda en la
infección bacteriana portadores de accesos toma de decisiones de casos
potencialmente grave vasculares o catéteres (Port A concretos (por ejemplo decidir
(IBPG) es elevada en Cath, DVP, etc.). Los tratados alta o abstenerse de una
el periodo neonatal previamente con antibióticos, o prueba), pero no constituyen el
(15 por ciento). En los aquellos con antecedentes de único argumento a tener en
menores de tres infecciones o alteraciones del cuenta (ver más adelante). El
meses de edad oscila tracto urinario. También los que estado vacunal es otro dato
entre 7-9 por ciento precisaron tratamiento de importante, así como el
según la fuente. hiperbilirrubinemia no aclarada. intervalo entre la fiebre, la
Muchos de los Todos ellos tienen un riesgo última vacunación recibida y el
agentes bacterianos más elevado de IBPG. ambiente epidémico, contactos,
que hasta hace poco En un intento de unificar etc.
tiempo eran este tipo de antecedentes, y
responsables de con el fin de apoyar la toma de Importancia de la edad
cuadros severos ya no decisiones sobre determinados En general, los pacientes de
lo son en la
actualidad. Como
Tabla 3
pacientes, se utilizan los
Criterios de bajo riesgo (pasa a la pág.: 49)
“criterios de bajo riesgo” o
consecuencia de las 1. Buen estado
criterios general (Ta-
de Rochester
políticas de 2. Previamente sano
vacunación, algunos • Recién nacido a término 37 sem. (no prematuros)
gérmenes como el • No historia de fiebre materna intraparto, grupo B estreptococo*
Haemophilus nitratamiento antibiótico en el periodo neonatal ni posteriormente
influenzae han • No tratamiento por hiperbilirrubinemia inexplicada
pasado de ser casi el • No hospitalizaciones previas
• Ausencia de enfermedad crónica
19 por ciento de los
• No ingresado en la maternidad por mas tiempo que la madre
hemocultivos
3. No foco de infección evidente en la exploración en tejidos blandos, huesos,
positivos en 1972, a articulaciones, otitis etc.
un porcentaje
4. Pruebas de laboratorio normales•
anecdótico en la • Leucocitos entre 5.000-15.000/mm3
actualidad; otros • Neutrófilos inmaduros < 1.500/mm3
como los • Neutrófilos totales < 10.000
neumococos • Sedimento urinario < 5 leucocitos por campo
(Streptococus • Heces con < 5 leucocitos/campo y sin diarrea
pneumoniae) Se considera de bajo riesgo cuando un paciente cumple todos y cada uno de los criterios.
continúan siendo un *Los menores de 1 mes no deben haber tenido madre portadora de S. agactie, tanto si
fue tratada como si no.
EL MEDICO 2-II-07 •Se puede añadir índice infeccioso (cayados+mielocitos+metamielocitos):
Neutrófilos totales < 0,12 en el RN y > 0,2 entre 1 y 3 meses.
FORMACIÓN médica

problema potencial, prematuros, los recién nacidos con antecedes

pero se encuentran de fiebre intraparto, aguas teñidas o
en un proceso de malolientes, colonización materna por
cambio debido a la estreptococos del grupo B haya sido tratada o
introducción de las no. Fiebre de más de 5 días de evolución,
nuevas vacunas aquellos sometidos a procedimientos invasivos
polivalentes. o intervenciones que precisaron
hospitalización postparto, ingreso en una
unidad de cuidado intensivo o neonatal. Los
Valoración del niño que presentan antecedentes de enfermedades
febril crónicas graves (asplenia, cardiopatías, anemia
falciforme, fibrosis quística, etc.). Enfermos
Factores de riesgo

Antecedentes de riesgo
Son pacientes con 20
mayor riesgo: los
(viene de la pág.: 20)

menor edad, con o sin foco, tienen mayor riesgo debido a la inmadurez
inmunológica y a su menor capacidad para localizar el proceso
infeccioso. En los pacientes con fiebre sin foco (FSF), la edad es un
criterio muy importante porque tienen diferente nivel de riesgo,
etiología (Tabla 2), expresividad clínica y evolución; por consiguiente, su
manejo diagnóstico y el tratamiento son muy diferentes.

Se distinguen cuatro grupos: los menores de un mes de vida (neonatos),

y los lactantes entre 1 y 3 meses, ambos grupos de elevado riesgo, en
gran parte debido a la poca correlación existente entre sus síntomas y la
posibilidad de IBPG. Los que tienen entre 336 meses, grupo donde existe
la mayor incidencia de bacteriemia oculta (BO) (ver más adelante). Y,
finalmente, los mayores de 3 años con predominio de infecciones
localizadas y menor riesgo de desarrollo de BO.

Historia clínica
El objetivo principal de la historia es reconocer la presencia de síntomas
y signos orientativos de un posible foco infeccioso: catarro de vías altas,
rinorrea, tos, rechazo de las tomas, diarrea, vómitos, otalgia, molestias
urinarias, etc.; la influencia de la fiebre respecto el estado general,
repercusión sobre las tomas de alimentos, etc.

El objetivo de la exploración es tratar de localizar, si existe, un foco

infeccioso, por lo que ésta deberá ser exhaustiva. La presencia de
polipnea, desproporcionada con la

EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

fiebre y sin dificultad Exploración: valor de

respiratoria, tiene gran valor los hallazgos clínicos
predictivo positivo para
neumonía en menores de 24 Estado del paciente
meses y a veces puede ser el Este es un aspecto esencial
Los pacientes con afectación
único síntoma visible. En la
del estado general, letargia,
Tabla 4 se describen algunos
shock, etc. deben ser
signos de gravedad que pueden
inmediatamente tratados, per
observarse en un paciente con
con excepción de este caso, o
fiebre, independientemente de
en niños mayores, la
la edad deben ser trasladados exploración por sí sola no es lo
de inmediato a un hospital. suficientemente sensible com
Algunos aspectos de la para descartar un proceso
exploración son especialmente grave,
importantes y se comentan a
continuación.

Algunos signos de posible gravedad

Tabla 4 acompañando a un proceso febril
Alteración Síntoma/signo

Aspecto general y otras – Rechazo de las tomas en el RN

– Decaimiento intenso
– Palidez intensa
– Aspecto “séptico”
– Cianosis
– Aspecto de enfermedad
– Temperatura superior a 40.5ºC
Piel – Presencia de exantema petequial
– Petequias
– Hematomas-equimosis
– Relleno capilar lento
– Mala perfusión (“cutis marmorata")
Neurológica – Alteración conciencia
– Agitación/depresión
– Convulsiones
– Hipotonía
– Cefalea intensa
– Signos meníngeos
– Aumento protrusión fontanela
– Signos focales

EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

Respiratoria – Respiración rápida

– Respiración lenta o irregular
– Aumento del trabajo al respirar (tiraje)
– Aleteo nasal
– Estridor
Digestivo – Vómitos con/sin náusea
– Deshidratación
– Babeo, dificultad para tragar

49
especialmente en el grupo de los Tabla 5 Escala de Yale1
lactantes pequeños (< 3 meses). Alteración Normal Afectación Afectación
Entre 3-36 meses el EG es más (1 punto) moderada grave
ilustrativo, el riesgo de IBPG se (3 puntos) (5 puntos)
estima en 3 por ciento con BEG, Calidad del llanto Fuerte con tono Quejumbroso o Débil o con tono normal o
26 por ciento con aspecto contento sollozando alto sin llorar
enfermo y 92 por ciento con
aspecto tóxico (McCarty 1882). Reacción ante los Llora brevemente Deja de llorar y Llora
No debe pensarse que todos los padres y luego para o comienza de continuamente, está
niños con apariencia “séptica” o contento y nuevo apenas responde no llora
“tóxica” están necesariamente inmediatamente

infectados, cualquier Estado general Se mantiene Cierra los ojos No se puede

enfermedad grave de otro despierto. Si se brevemente, dormir o no se duerme se
origen (metabolopatía, arritmia le entonces se despierta despierta despierta o
rápidamente con necesita un un pequeño estímulo
grave, insuficiencia cardiaca o
estímulo prolongado para
renal, invaginación etc.)
despertarse
proporciona un aspecto muy
similar y también requieren
tratamiento inmediato. Color Rosado Palidez de Pálido, cianótico,
extremidades o moteado o
Por otra parte, la tendencia acrocianosis grisáceo
actual a la demanda inmediata Hidratación Piel y ojos Piel y ojos Piel patoso, o
de cuidados en urgencias para normales. normales. Boca pliege positivo y
enfermos con muy pocas horas Mucosas ligeramente seca con mucosas
de evolución dificulta tanto la húmedas secas y ojos
valoración clínica como la hundidos
fiabilidad de las pruebas de Respuesta a Sonrie o está Sonríe o está No sonrie, cara estímulos sociales alerta
laboratorio, por lo que si el alerta brevemente ansiosa o
proceso lleva poco tiempo de inexpresiva o no
evolución y el estado del está alerta

paciente lo permite, puede Puntuación 10 bajo riesgo de enfermedad grave ( 2,7% de los pacientes tiene una
enfermedad grave.
Puntuación 16 elevado riesgo de enfermedad grave ( 92,3%) de los pacientes tiene una
enfermedad grave. Con puntuaciones < 10 tiene una Sensibilidad de 20% y Especificidad
86% (VP Positivo= 29% y VP Negativo= 79%).
EL MEDICO 2-II-07 1.- McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, Fink HD, Baron
MA, Cicchetti DV. Observation scales to identify serious illness in febrile children.
Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9.
FORMACIÓN médica

optarse por un periodo de observación y valorar la evolución antes de

tomar una decisión.

Los pacientes febriles con procesos infecciosos reconocibles (varicela,

influenza, etc.) tienen menores posibilidades de IBPG que aquellos sin un
origen aparente. La otitis media aguda no parece tener más riesgo de
bacteriemia que los pacientes febriles de igual nivel.

Escalas de valoración del estado del paciente

Debido a que la apariencia del de cuantificar el riesgo co fiable para menores de 3
enfermo, por si sola, es incapaz potencial de los enfermos, meses, precisamente el grupo
de discriminar los pacientes con aspecto especialmente decisivo más vulnerable. Con
riesgo de IBPG, se han cuanto más pequeño es el puntuaciones < 10 tiene una
desarrollado varias escalas que mismo. La escala de Yale (Tabla sensibilidad del 20 por ciento,
tratan 5) ha resultado ser po- especificidad del 86

50

EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

Tabla 6 Young Infant Observation Scale (YIOS)

Alteración Normal Afectación Afectación
(1 punto) moderada grave
(3 puntos) (5 puntos)

Esfuerzo Normal Compromiso Dificultad

Respiratorio respiratorio respiratoria
(FR>60 rpm, grave, esfuerzo
retracciones o inadecuado, quejido)
apnea, fallo
respiratorio

Perfusión Rosado Extremidades Palidez, signos

periférica extremidades frías y moteadas de shock
calientes

Actitud Sonríe sin Irritable, fácil Irritable, irritabilidad

consuelo inconsolable

Puntuación 7 sensibilidad 76% y especificidad 75% para diagnóstico de IBPG.

Bonadio WA, Hennes H, Smith D, Ruffing R, Melzer-Lange M, Lye P, Isaacman D.
Reliability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrile young
infants. Pediatr Infect Dis J. 1993 Feb;12(2):111-4.

por ciento (VP incrementa, para temperaturas

Positivo = 29 por cualquier edad, en moderadas pero
ciento y VP Negativo relación con el tienen más
= 79 por ciento). incremento de la posibilidades de IBPG
Como alternativa, la fiebre (Tabla 7), que cualquier otro
escala YIOS (Young siendo más elevado a niño de mayor edad.
Infant Observation partir de los 39,5º- Según se incrementa
Scale, Tabla 6) 40ºC. Un 38 por la temperatura por
funciona algo mejor ciento los pacientes encima de 40ºC
(con una puntuación con temperaturas aumenta la
me- superiores a 40ºC probabilidad de que
tenía IBPG (Stanley, se trate de una
Una temperatura infección de origen
2005). En el primer
menor de 40ºC tiene bacteriano (más
mes de la vida, la
las mismas especificidad, pero
fiebre puede faltar y,
posibilidades de ser menos sensibilidad,
si existe, carece de
debida a infección Jaffe. 1994), y se
correlación con la
vírica que bacteriana. incrementa la
posibilidad de IBPG.
Sin embargo, el posibilidad de BO. La
Los lactantes de 2-3
riesgo de bacteriemia rentabilidad
meses pueden
oculta (BO) se diagnóstica de las
presentar
EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓN médica

pruebas pero en los menores solicitarse

complementarias de tres meses las independientemente
mejora a partir de pruebas de del grado de fiebre.
esta temperatura, laboratorio deben

Riesgo de bacteriemia en relación

Tabla 7 con el grado de fiebre
Temperatura Riesgo % Temperatura Riesgo %
Lee & Harper1 Kuperman N2
(neumococo)
• < 39,0 ºC 0,5% • 39,0 - 39,5ºC 1,2%
• 39-39,5ºC 2-5% • 39,5 - 39,9ºC 2,5%
• 40,0 - 40,5ºC 5-8% • 40,0 - 40,4ºC 3,2%
• >40,5ºC 5-11% • 40,5 - 40,9ºC 4,4%
• 41ºC 9,3%
(1)-Lee GM, Harper MB. Risk of bacteriemia for febrile young children in
postHaemophilus influenzae type B era. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152: 624-628.
(2)-Kupperman N, Fleisher G, Jaffe D, predictors of occult pneumococcal bacteriemia in
young febrile children. Ann Emerg Med 1998; 31: 679-687.

nor de 8, sensibilidad 76 por ciento y especificidad 75 por ciento para

diagnóstico de IBPG), pero tanto una como otra poseen un elevado
grado de incertidumbre en lactantes menores de un mes, ya que no
clasifican adecuadamente más del 3 por ciento de los casos, lo que
obliga a asociar otro tipo de pruebas.

El grado de fiebre
Ni la magnitud de la fiebre, ni su duración, o la respuesta a los
antitérmicos son datos de valor predictivo de IBPG, ni tampoco de su
carácter bacteriano o viral.

51

EL MEDICO 2-II-07
FORMACIÓ
médica
N

Síndrome
febril en el
niño (II)
Autores: Valoración del niño otros) pueden
Santos García febril considerarse como
García*, Valor de las
sugestivas de
Mercedes Rubio pruebas de infección bacteriana,
Sánchez- laboratorio pero su rango de
Tirado** *Jefe Por el momento no variabilidad es tan
existe ninguna
de la Unidad amplio (Tabla 8 y 9)
prueba con la
de Urgencias que su sensibilidad es
capacidad
Pediátricas. alta pero su
discriminatoria lo
Hospital especificidad baja. La
suficientemente
Universitario La cifra de leucocitos es
buena por sí sola
Paz. como para ser fiable. un reactante precoz,
Madrid. pero fugaz. En
**Médico de Fórmula y recuento menores de tres
Emergencias. leucocitario
meses, la leucocitosis
Centro – Leucocitosis:
tiene poco valor
Coordinador. Es éste un pará-
predictivo para
SUMMA 112. C. metro clásico,
bacteriemia oculta.
Autónoma de aunque de valor
Valores por encima
Madrid. relativo. Cifras
de 15.000/mm se 3

superiores a
asocian con una
15.000/mm 3

probabilidad de EBPG
(20.000/mm según 3

2-3.5 veces superior

FORMACIÓ frente a cayados >1.500/mm . 3
semana para alcanzar
cifras La leucocitosis carece su valor máximo y su
N inferiores.
Los
de valor predictivo en
diagnóstico de
elevación
mantenerse
puede
un
valores intermedios meningitis. tiempo más
(10.000-15.000/mm ) 3
– Índice prolongado que la
carecen de neutrófilos inmadu- propia infección. Es
significación, los ros/totales [(cayados sensible pero
elevados (> 20.000) + mielocitos + inespecífico. Sólo se
son más específicos metamielocitos) puede dar valor a
de infección dividido entre los grandes incrementos:
bacteriana, pero (neutrófilos totales)]. 80-100 mm.
algunas infecciones La presencia de cifras – PCR: La
víricas también elevadas de proteína C reactivaes
pueden causarlos. Al neutrófilos durante producida mediante
igual que la fiebre, las edades tempranas inducción hepática
según se incrementa de la vida y su mediada por las
su cifra, disminuye su dificultad para ser interleukinas,
sensibilidad y adecuadamente especialmente IL-6,
aumenta la valorado en caso de que se liberan
especificidad. La sospecha de infección durante la
existencia de bacteriana inflamación. Su
leucopenia potencialmente grave origen puede ser
(leucocitos < (IBPG) ha hecho tanto infeccioso
5.000/mm ) se asocia
3
desarrollar este como traumático,
frecuentemente con índice, que conectivopatía, etc.
procesos víricos en el normalmente debe Algunas viriasis
lactante o niño ser inferior a 0,16 en pueden producir
mayor, pero en las primeras 24 suficiente estímulo
neonatos y lactantes horas; menor de 0,12 inflamatorio como
pequeños se asocia a en el primer mes de para inducir su
un riesgo 4 veces vida e inferior a 0,2 elevación, por lo
mayor. en lactantes hasta 3 tanto, cifras elevadas
– Neutrofilia: meses y prematuros de PCR no descartan
Una cifra (para valor <0,2, VPN etiología vírica y
deneutrófilos totales =98 por ciento). valores bajos de PCR
superior a no descartan una
Reactantes de fase
10.000/mm , después
3
infección bacteriana.
aguda
del periodo neonatal, – VSG: Debe
se asocian más ser menor de 30mm
frecuentemente con en la 1ª hora. Es un
IB, lo mismo puede marcador lento que
decirse de cifras de requiere más de una
FORMACIÓ 2-III-07 EL origen de la Durante el parto, se
MEDICO meningitis. Su observa elevación de
N 57 evolución en el
tiempo puede tener
sus niveles, por lo
que en el neonato
Su detección en Leucocitos como marcador de
médic
a
infección Tabla 8 bacteriana
Leucocitos Infección localizada Sepsis Viriasis solo
Cifras medias 9.700 12.000 5.700 es
Mínimo-máximo 1.400-30.000 400-83.000 2.500-32.000
Hatherill. Arch Dis Child 1999.
plasma requiere una uti- valorable a partir del
progresiva elevación quinto día de vida.
tras su producción Resulta muy útil en el
hepática, esto diagnóstico de sepsis
necesita no menos de
58 EL MEDICO 2-III- neonatal tardía.
07
12-24 horas (Tablas 9 Además, presenta
lidad para valorar la
y 10) para ser algunas ventajas
evolución y respuesta
valorable. Se trata de respecto a PCR:
al tratamiento.
un reactante más discrimina mejor la
sensible y específico – PCT: La meningitis, no se
que los anteriores, procalcitonina es un afecta en procesos
pero es una señal péptido cuya función víricos ni
algo lenta para es desconocida y inflamatorios no
enfermos agudos. Se cuya síntesis, bacterianos y en
considera que con inducida por TNF e estos puede
cifras superiores a 60 IL6, se realiza en el identificar una
mg/l el riesgo de sistema mononuclear posible complicación
IBPG es del 60 por fagocítico y sistema bacteriana, en caso
ciento. Para valores < neuroendocrino del de infección se
70 el VPP es elevado área intestinal y normaliza antes que
(95 por ciento). Entre pulmón. A diferencia otros reactantes.
150-350 mg/l se de PCR sus niveles se
Niveles superiores a 2
asocia a enfermedad elevan precozmente
ng/L indican infección
bacteriana invasora y (Tabla 11), entre las
bacteriana severa, si
las cifras superiores a 3-6 horas desde el
su elevación
150 mg/l se asocian estímulo infeccioso,
persistente es
con más frecuencia a con una vida media
indicativo de mala
neumonía bacteriana. entre 2530 horas. La
respuesta al
Sin embargo, en base magnitud de la
tratamiento. Su
a los valores de PCR elevación tiene
sensibilidad es
no es posible relación con la
similar, incluso
discriminar entre gravedad del
superior, a la PCR
bacteriana, vírica y proceso, y sus niveles
pero la especificidad
atípica. Ni tampoco en el tiempo tienen
es sin duda superior.
respecto al posible valor evolutivo.
 FORMACIÓ En ciento para el resultados del
pacientes diagnóstico de IBPG. hemocultivo. Los
N entre 1-36
meses, Hemocultivo
sistemas automáticos
actuales de
valores superiores a Es una pieza esencial procesado
0,5 ng/L discriminan en el manejo de las proporcionan
entre infecciones infecciones en información rápida y
bacterianas y víricas cualquier edad, fiable, con un tiempo
(sensibilidad 91,3 por aunque por diversas mínimo entre 18 y 24
ciento y especificidad razones suele tener horas, por lo que las
93,5 por ciento). Un una escasa decisiones iniciales se
estudio pediátrico rentabilidad. La deben tomar
realizado en decisión de emplear empíricamente hasta
urgencias tratamiento empírico conocer el resultado.
(Fernández, 2001) en los pacientes con Una vez conocido
mostró una factores de riesgo éste, se puede optar
sensibilidad de 95.5 clínicos, analíticos o por cambiar el
por ciento y ambos no puede tratamiento, lo que
especificidad 94 por esperar a los ocurre raras

médica

Valor de la leucocitosis y PCR en la

fiebre Tabla 9 sin foco
Leucocitos1 Sensibilidad Especificidad VPP VPN

• Leucocitos > 15.000 64% 67% 30% 89%

• Neutrofilos Tot > 10.00 71% 76% 40% 92%
• PCR >70 mg/L 79% 91% 65% 95%
VPP: Valor predictivo positivo
VPN: Valor predictivo negativo
1
Kourlis AP, Sullivan DT, Dathian U. Practice guidelines for the treatment of febrile infants
less than 90 days of age at the ambulatory network of a large pediatric health care system
in the US. Clin Ped. 2004; 53: 11-16.

Tabla 10 Características de la proteína C-reactiva

Valor normal < 10 mg/L*
Elevación postinfección 4-6 h.
Elevación máxima 36-50 h.
Normalidad tras curación 3-7 d.
 FORMACIÓ
N
* Se considera una elevación significativa valores por encima de 30-40 mg/l y en neonatos
por encima de 10 mg/l

PCR Sensibilidad Especificidad VPP VPN

≥ 20 100 75 - 100
≥ 40 79 90 - -
≥ 80 63 98 88 -
veces, ya que en general el En neonatos no debería ser
tratamiento inicial suele ser inferior a 1-3 ml y 1-5 ml en
efectivo. mayores. La mala técnica de
Aunque en teoría resultaría extracción o de desinfección
más adecuado seleccionar, en local origina contaminaciones
función de las alteraciones frecuentes.
analíticas, los pacientes Los cultivos deben ser
sospechosos de bacteriemia realizados en todos los menores
oculta a los que hay que realizar de tres meses con fiebre sin
hemocultivo, en la práctica los foco (FSF) o con temperaturas
cultivos se hacen en el mismo >39ºC, siempre antes de
momento de la extracción de la comenzar tratamiento
muestra de sangre para la
antibiótico.
analítica. Uno de los motivos
más frecuentes de la baja Tira reactiva de orina
rentabilidad del hemocultivo es La tira de orina permite
la escasa cantidad de sangre diagnosticar más del 80 por
empleada en el inóculo (p. ej. ciento de las ITU. La presencia
emplear el volumen sobrante de nitritos es un dato muy
del usado para realizar el resto específico aunque poco sensible
de la analítica). (sensibilidad 50

Tabla 11 Características de la procalcitonina

Situación Valor (ng/ml)

Normal < 0,5

Infección local <2
Bacteriemia >2
I. bacteriana grave 20-1.000
Quemaduras y traumatismos 5-20
Conectivopatías <1
por ciento; especificidad 98 por ciento; VPP 89 por ciento), al contrario
que la presencia de leucocituria (determinada por esterasa leucocitaria
en orina), ya que ni su ausencia descarta una ITU ni su presencia la
confirma, puesto que procesos febriles inespecíficos pueden inducir
leucocituria moderada. La presencia de ambos simultáneamente tiene
FORMACIÓ mas valor diagnóstico (sensibilidad 72 por ciento
especificidad 96 por ciento). Sin embargo, en los lactantes
N menores de tres meses que orinan muy frecuentemente y
cantidades comparativamente más elevadas de orina, la tira
puede resultar negativa (hasta en el 50 por ciento de los casos se ITU),
por lo que siempre debe realizarse urocultivo en este grupo de edad.
También debe realizarse en aquellos niños menores de 6 meses con
antecedentes de ITU previa y en las niñas menores de 2 años con fiebre
sin foco de más de 48h de evolución debido a la elevada prevalencia de
la ITU en este grupo (ver apartado Infección del Tracto Urinario).

Sedimento urinario
La cuantificación de leucocitos y bacterias en orina obtenida por método
estéril no centrifugada, sometida a tinción de Gram es un método de
gran utilidad (leucocituria >10 leucocitos/campo y bacteriuria >
1/campo) con sensibilidad 93 por ciento especificidad 95 por ciento y
VPP 43 por ciento. Es una técnica laboriosa y no debe emplearse de
forma generalizada, sino reservarla para cuando los resultados obtenidos
en tira reactiva son positivos.

2-III-07 EL MEDICO 59

médica
Urocultivo en la tira reactiva de medio requiere más
En los pacientes no orina obtenida con de 100.000 colonias.
continentes, para su bolsa requiere cultivo
valoración adecuada, de esa muestra y la Análisis de heces
requiere una técnica obtención de una El valor de la
de recogida muy nueva muestra estéril presencia de sangre o
cuidadosa. El (punción suprapúbica leucocitos en heces
aislamiento de o sondaje vesical) ha sido poco
bacterias en el para confirmación estudiado en
urocultivo es el (Gram de orina). Los lactantes pequeños,
patrón de referencia urocultivos obtenidos pero esta prueba
para el diagnóstico por este método se debe ser obtenida de
definitivo de ITU. En consideran positivos rutina en los
el 2-5 por ciento de si, de un solo germen, pacientes con
los urocultivos se observa cualquier diarrea, o síntomas
positivos se observa crecimiento en orina digestivos, junto con
sedimento normal, obtenida por coprocultivos. El
especialmente en los punción; >10.000 potencial para
niños menores de 12 colonias/ml por producir meningitis u
meses. La presencia sondaje, mientras otras complicaciones
de leucocituria y/o que la orina recogida para salmonella es
nitritos detectados con bolsa o chorro
FORMACIÓ bajo pero más de 72 horas y resultado es siempre
no con más de 20.000 orientativo, la
N leucocitos/mm aún
3

sin un foco aparente.

negatividad de estas
pruebas rápidas no
despreciable. excluye la presencia
Pruebas antigénicas de infección. Aunque
Las pruebas de el impacto actual de
Otras pruebas detección rápida de este tipo de recurso
Radiología antígenos diagnóstico no es
La radiografía de bacterianos, que en todavía muy
su mayoría utilizan significativo, su
tórax está indicada técnicas disponibilidad,
inmunoquímicas, no creciente fiabilidad y
en los menores de 3
han hecho más que progresiva reducción
aumentar en estos de costes, les
me60 EL MEDICO años, siendo cada vez auguran un
2-III-07 más sensibles y importante papel
específicas. para la toma de
ses sólo si existen Desgraciadamente, la decisiones en
síntomas prueba rápida en pacientes agudos en
respiratorios: orina para urgencias,
taquipnea > 50 rpm, neumococo, aun disminuyendo los
aleteo, estridor, siendo bastante ingresos, realización
quejido, focalidad a la sensible, carece de de otras pruebas y los
auscultación, etc. verdadera utilidad en tratamientos
junto con la fiebre, niños, porque un antibióticos.
no obstante, elevado número de
ocasionalmente los ellos son portadores Estudio del LCR

pacientes con FSF nasofaringeos de esta La punción y

pueden presentar bacteria y extracción de LCR se
neumonía sin proporcionan encuentra indicada
síntomas aparentes, resultados falsos en todos los
excepto la fiebre. positivos entre un 15 pacientes con
Desde que Bachur en y 35 por ciento. Más cualquiera de los
1999 detectó en un utilidad puede tener signos de infección
estudio la presencia cuando se emplea severa: aspecto
de neumonía en uno frente a LCR u otros séptico, mala
de cada cuatro líquidos orgánicos perfusión, relleno
pacientes menores para detección de capilar lentificado,
de 5 años, con neumococo. presencia de
temperatura 39ºC y Actualmente existen petequias, equimosis,
leucocitosis > 20.000 un amplio abanico de afectación del estado
leucocitos/mm , la Rx
3
test rápidos para el de conciencia,
de tórax está diagnóstico de convulsiones febriles
indicada en los bacterias y algunos atípicas, signos
pacientes con fiebre virus (VRS, Influenza meníngeos, fontanela
elevada o mantenida A y B, adenovirus). El elevada, etc., pero
FORMACIÓ también
en todos
N los
pacientes
menores de 1 mes,
incluso sin estos
síntomas y siempre
antes de cualquier
tratamiento
antibiótico. En todos
los casos debe
realizarse bioquímica
y tinción de Gram
para detectar la
presencia de
bacterias y/o
celularidad. Siempre
es necesario realizar
cultivo del LCR,
independientemente
de que en la tinción
de Gram no se
detecte nada
sospechoso, ya que
entre el 1-3 por
ciento de los cultivos
son positivos pese a
la normalidad en el
resto de los
parámetros
(celularidad normal).
Entre las situaciones
que pueden
contraindicar la
realización de la
punción lumbar se
encuentran los
pacientes en
situación de shock o
de riesgo vital, dando
entonces prioridad a
las maniobras de
estabilización, o los
que presentan un
serio trastorno de
coagulación.
 CIÓ
FORMAN médica

Síndrome
febril en el
niño (y III)
Autores: dedicado a la fiebre infección detectable
Santos García en los niños. El (o viriasis evidente)
García*, manejo de la fiebre tienen un riesgo mas
Mercedes Rubio sin foco según la elevado de infección
bacteriana
Sánchez- edad del paciente y
potencialmente grave
Tirado** *Jefe las conocidas como
(IBPG). En
de la Unidad “infecciones consecuencia, se
de Urgencias ocultas” centran el tiende a una
Pediátricas. contenido de esta actuación más
Hospital parte del trabajo. agresiva en este
Universitario La Paz. Dentro de este grupo de pacientes,
Madrid. último apartado se tanto más, cuanto
**Médico de actualizan más pequeño. Este
Emergencias. conocimiento sobre enfoque no está
Centro infecciones del exento de iatrogenia,
Coordinador. tracto urinario y
e incluso el simple
SUMMA 112. C. ingreso supone riesgo
neumonía.
Autónoma de evidente de infección
Madrid. nosocomial. Por ello,
Manejo de los
con excepción del
pacientes con grupo de los menores
En este número se fiebre sin foco de 1 mes, existe

T
hace entrega del actualmente cierta
odos los
tercer y último pacientes
tendencia a una
capítulo del actitud menos
menores de 36
monográfico agresiva en pacientes
meses sin fuente de

30-III-07 EL MEDICO 46
 CIÓ
FORMAN médica

con buen estado la sensibilidad de los también el más difícil

general. La test analíticos es de valorar y predecir,
expresividad clínica y menor que en los ya que la exploración
el riesgo de niños mayores. Los carece de suficiente
bacteriemia son muy pacientes VRS virus sensibilidad para
diferentes en función respiratorio sincitial) detectar el riesgo.
de la edad, lo que positivo menores de Con este objetivo, se
determina distintas un mes presentan el han desarrollado las
estrategias que se mismo riesgo de IBPG escalas de valoración
describen a que los VRS negativo. de la gravedad (Yale y
continuación. Yios Tablas 5 y 6),
En la Tabla 2 se
pero éstas tampoco
Fiebre sin foco (FSF) en indican los gérmenes
tienen suficiente
menores de 30 días más frecuentes en
sensibilidad. En otro
(neonatos) este grupo de edad y
sentido, se han
Valoración: Los especialmente el Str.
construido los
menores de un mes Grupo B Agalactie,
criterios para
de edad son un grupo que presenta un
clasificar a los
de elevado riesgo de elevado riesgo de
pacientes de bajo
IBPG. Una gran parte meningitis (39 por
riesgo (tabla 3), que
de ellos presentan ciento). La infección
aunque resultan de
procesos febriles por neumococo es
indudable utilidad,
inespecíficos, pero menos frecuente pero
son también
entre un 8-14 por tiene elevada
incapaces de clasificar
ciento de estos mortalidad (14 por
exactamente a todos
pacientes con FSF que ciento) y con mucha
los pacientes, aunque
se presentan en frecuencia deja
en aquellos que se
urgencias desarrollan secuelas
cumplen todos los
una enfermedad permanentes en los
criterios sin excepción
seria. Sin embargo, que sobreviven. Los
ayudan a la toma de
incluso los neonatos orígenes más
algunas decisiones
con un proceso frecuentes de las
(ver algoritmo Figura
sugestivo de viriasis infecciones que se
1) con menores
deben ingresar y detectan en los
riesgos.
someterse a neonatos proceden
evaluación de foco urinario y de Se deben obtener
diagnóstica completa. bacteriemia oculta. cultivos de sangre y
Aunque la analítica es orina, recogida ésta
necesaria en los Este es sin duda el
preferiblemente por
menores de un mes, grupo más
método estéril,
vulnerable, pero

30-III-07 EL MEDICO 47
 CIÓ
FORMAN médica

incluso a pesar de radiografía de tórax o cada 6h (cada 12 h en

existir una tira Gram de heces y menores de 7 días)
reactiva de orina coprocultivo, pueden para cubrir Listeria.
normal, ya que los obtenerse sólo si En recién nacidos no
neonatos orinan con existen síntomas se recomienda usar
mucha frecuencia y específicos. ceftriaxona porque
no es raro que no se puede inducir
Los pacientes de bajo
detecten hiperbilirrubinemia. Si
riesgo con excelente
anormalidades en la existe meningitis
estado general y
orina (25-50 por emplear ampicilina
resultados normales
ciento de los casos) 300 mg/Kg/ día dosis
pueden ingresar sólo
debido a su escaso cada 6h (en menores
para observación (con
tiempo de de 7 días 200
antibióticos si < 7
permanencia vesical, mg/Kg/día en dosis
días), pero aquellos
mientras que el cada 12 h) junto con
con algún factor de
urocultivo resulta cefotaxima 200
riesgo y BEG deben
finalmente positivo. mg/Kg/día dosis cada
ser tratados con
La fórmula sanguínea 6 h.
antibióticos (Figura
manual para poder
1). Si existe sospecha de
diferenciar cayados y
infección por herpes
así obtener el índice Tratamiento: Todos
simple (VHS) añadir
infeccioso (por debajo los pacientes febriles
aciclovir, pero éste no
de 0.2) puede ayudar, de este grupo de
debe emplearse
pero su capacidad edad deben ser
rutinariamente, sino
discriminativa es ingresados,
en casos concretos de
limitada. En todos los independientemente
madres con infección
pacientes de este de su apariencia,
conocida por VHS y
grupo con fiebre debe tanto si precisan
con factores de
obtenerse líquido tratamiento activo o
riesgo, en especial si
cefalorraquídeo (LCR), solamente
el parto fue vía
ya que puede existir observación. El
vaginal, existió un
meningitis sin signos tratamiento
tiempo de ruptura de
neurológicos, antibiótico debe
membranas
preferiblemente incluir gentamicina 3
prolongado, uso de
antes de administrar mg/K/IV dosis/24h
electrodos de cuero
antibióticos, siempre intravenosa en 30
cabelludo, lesiones en
con bioquímica y minutos, a lo que
piel, ojos o boca,
cultivo. Por el debe añadirse
convulsiones,
contrario, otras ampicilina a 200
afectación hepática o
pruebas, como la mg/K/día/IV en dosis

30-III-07 EL MEDICO 48
 CIÓ
FORMAN médica

pleocitosis en el LCR, constituye un tercio equivalentes sin foco

en estos casos debe de todas las identificado (4,2
emplearse a aciclovir infecciones frente a 12,3 por
a 20 mg/K/IV dosis bacterianas. La Rx de ciento. Byington
cada 6 h. tórax está indicada 2004). Respecto a la
sólo si existen datos realización de
Fiebre sin foco en
lactantes entre clínicos sugestivos punción lumbar (PL)
1 y 3 meses de edad como taquipnea, no existe acuerdo,
Valoración: (Figura I) retracciones, porque a pesar de
Como en todos los hipoventilación focal, que la incidencia de
casos, los pacientes etc. y/o leucocitosis meningitis es baja en
que se encuentran superior a los menores de tres
con mal estado 20.000/mm . 3
meses
general deben ser La presencia de una (4,1/1.000 pacientes),
tratados de infección viral (VRS, se trata de un
inmediato. En enterovirus, VHS) proceso grave, con
aquellos que tienen documentada no posibilidades de
un estado general elimina el riesgo IBPG. secuelas y donde
afectado o no debe Sin embargo, los existen escasas
extraerse una pacientes con viriasis posibilidades de
analítica completa de este grupo de realizar un
con fórmula manual, edad, que incumplen diagnóstico fiable,
sin olvidar tira los criterios de bajo tanto por la clínica
reactiva de orina, riesgo de IBPG, como por las pruebas
cultivos de sangre, muestran un riesgo analíticas (fórmula,
orina (técnica estéril). menor que los etc.). Siempre que se
En los menores de 3 pacientes decida el tratamiento
meses, la ITU

30-III-07 EL MEDICO 49
 CIÓ
FORMAN médica

30-III-07 EL MEDICO 50
 CIÓ
FORMAN médica

*Notas al final del artículo.

antibiótico empírico riesgo, puede evitarse para valorar
es preciso efectuar la PL. En el algoritmo adecuadamente la
punción lumbar (PL). de la figura I se situación.
indican las
Para el subgrupo de Si se decide utilizar
condiciones que
pacientes que antibiótico
deben reunir estos
incumplen alguno de (ceftriaxona) es
pacientes.
los criterios de bajo imprescindible haber
riesgo y/o existe Tratamiento: Con los previamente realizado
alguna prueba datos de la una PL o de lo
anormal, si tras las anamnesis, contrario abstenerse
investigaciones exploración y los del empleo del
adecuadas se objetiva resultados analíticos antibiótico.
un foco infeccioso puede añadirse una
En los pacientes
(neumonía, ITU, etc.), valoración mediante
donde está indicado
es necesario ingresar los criterios de bajo
el tratamiento
y tratar según la riesgo (Tabla 3). Se
antibiótico
etiología infecciosa de considerarán como
(cefalosporina de 3ª
que se trate, pero si pacientes de bajo
generación) deben ser
pese a todo, no se riesgo a aquellos que
ingresados con
identifica foco cumplen todos y cada
ceftriaxona 50
infeccioso, entonces uno de los criterios
mg/K/IV dosis/24 h o
resulta imprescindible (valor predictivo
a 100 mg/K/IV si se
efectuar PL antes del negativo 98,9 por
sospecha meningitis,
ingreso, valorando la ciento). Estos
o bien cefotaxima 150
necesidad de pacientes, si no tienen
mg/K/IV/día en 4
tratamiento según los ninguna otra
dosis (200
resultados o la alteración en alguna
mg/K/IV/día en 4
situación del enfermo prueba no incluida en
dosis si meningitis). A
(malestar general, los criterios de bajo
esto debe añadirse
etc.). Como ya se ha riesgo, pueden ser
para cubrir Listeria (o
indicado, los dados de alta con
en caso de ITU),
pacientes con viriasis seguimiento estrecho
ampicilina a 50
no están totalmente por parte del
mg/K/IV/dosis cada
exentos de IBPG. En pediatra, siempre que
6h o 100 mg/K/IV/8h
algunos casos la familia ofrezca
si sospecha de
concretos, en los que condiciones de
meningitis. En función
se cumplen todos los seguimiento y
del foco infeccioso
criterios de bajo suficiente capacidad
existente y la flora

30-III-07 EL MEDICO 51
 CIÓ
FORMAN médica

local pueden ser aparecen normales aguda (verano-otoño)

necesarios otros (92 por ciento frente tenían infección por
regímenes a 26 por ciento y <3 enterovirus (Rotbart,
antibióticos. Respecto por ciento 1999).
a la infección por VHS respectivamente).
En muchos de estos
cabe decir lo mismo
El grado de fiebre es pacientes, la historia y
que en el apartado
otro dato de interés, la exploración
anterior.
la incidencia de permitirán identificar
Fiebre sin foco en niños bacteriemia oculta un foco infeccioso,
(3-36M) (BO) se eleva con la pero algunas
Valoración: (Figura magnitud de la fiebre, infecciones
II) En los pacientes en los niños de 3 a 24 potencialmente
febriles de este grupo meses con buen EG y graves pueden no ser
de edad son mas exploración normal, muy aparentes desde
fáciles de evaluar los con temperatura el punto de vista
aspectos de 39ºC es de 1,6-3,4 por clínico (neumonía, ITU
enfermedad o su ciento (antes de la y bacteriemia), por lo
ausencia. La vacuna PCV7), que de no
exploración clínica es mientras que en los identificarse la fuente
más consistente, no que tienen < 39ºC es de infección, u
siendo necesarias las de 0,5 por ciento. objetivar su origen
escalas de valoración. viral con más o menos
Es importante
Además, el enfermo claridad, deben
determinar el estado
puede explicarse efectuarse pruebas
vacunal, el ambiente
mejor, incrementando analíticas como ayuda
epidémico en el
la calidad de la a su valoración. Como
entorno, y buscar el
información. Pese a norma general, dado
síntoma guía: tos en
todo, un buen el riesgo de BO
la neumonía, tirones
aspecto, como ya se existente, en los
de oreja en la otitis
indicó, no excluye pacientes menores de
media aguda, diarrea,
IBPG, pero aquellos 6 meses y/o con
etc. No olvidar que el
que presentan temperaturas ≥
6 por ciento de los
aspecto “séptico” 40,5ºC deben
niños de este grupo
tienen muchas más obtenerse datos
con FSF entre 15 días
posibilidades de analíticos. Si el tiempo
y 4 años tenían
infección bacteriana de evolución de la
rotavirus (Staat, 2002)
que los que sólo fiebre es menos de 6
y que el 50 por ciento
tienen apariencia de horas, puede
de los ingresados por
estar enfermos o esperarse hasta
enfermedad febril

30-III-07 EL MEDICO 52
 CIÓ
FORMAN médica

*Notas al final del artículo.

que cumpla 8-12h, si mayor incidencia los que tiene poco
la situación los entre los 12-24 meses. tiempo de evolución,
permite, con el fin de La mayoría evoluciona el valor de otros
que los resultados favorablemente sin reactantes como VSG
sean más valorables. tratamiento (Figura o PCR en la BO es casi
III), pero entre los que marginal, solo la
Mientras que la BO es
tienen BO, el 17 por procalcitonina ha
poco frecuente en < 3
ciento puede mostrado cierta
meses, este grupo de
desarrollar una capacidad de detectar
edad (3-36 meses) es
infección focal, y el problema en la fase
el que presenta un
entre un 2,7-5,8 por inicial (Tabla 11). La
riesgo mas elevado
ciento padecer leucocitosis 15.000/
para bacteriemia
meningitis. Estos mm tiene un valor
3

oculta, especialmente
hechos constituyen la relativo (sensibili-
por neumococo.
principal
Bacteriemia
preocupación de los
oculta por médicos que atienden
neumococo a este tipo de
(BON) pacientes.
Con una cifra de BO,
en general, entorno al Las pruebas analíticas
1,5 por ciento, el 85- pueden ayudar a
90 por ciento de ellas valorar este riesgo,
pertenecen a aunque ninguna es
neumococo. infalible y mucho
Alrededor del dos por menos si el tiempo de
ciento de los menores evolución es inferior a
de tres años con seis horas. En este
fiebre mayor de 39ºC caso es preciso
tienen BO por esperar cierto tiempo
neumococo, con una bajo observación. En

30-III-07 EL MEDICO 53
 CIÓ
FORMAN médica

Fig III. Evolución de la

bacteriemia oculta.

dad 80-86 por ciento y

especificidad 69-77
por ciento), más valor
parece tener la cifra
de neutrófilos totales
10.000 (PCR >
70mg/l). Por encima
de 20.000/mm , el 3

riesgo de BON en
pacientes con BEG y
fiebre se sitúa
entorno al 8 por
ciento, mientras que
por debajo, el riesgo
es de 0,8 por ciento
(Kupperman, 1998).

Con estos criterios, el

número de pacientes
a tratar podría ser
muy elevado o no en
función del riesgo real
de BO. Si la
prevalencia oscila
entorno al 1,5 por
ciento o más, podría
ser una decisión
adecuada efectuar
analítica, cultivos y
valorar tratamiento

30-III-07 EL MEDICO 54
 CIÓ
FORMAN médica

en todos los pacientes 6 meses y/o con futuro cercano, si se

dependiendo del temperaturas 40,5ºC considera la reciente
resultado. Sin incluso en los universalización de la
embargo, en vacunados. vacunación en algunas
ambientes con comunidades. Los
La vacuna
prevalencia por temores sobre un
antineumocócica
debajo del 0,5 por posible aumento de
polisacarídica
ciento (Lee, 2001), enfermedad invasiva
conjugada PCV-7,
que podría ser producida por los
contiene los serotipos
nuestro escenario si serotipos no incluidos
(4; 6B; 9V; 14; 18C;
se universaliza la no parecen
19F; y 23F) que
vacuna PCV-7, es más consistentes. En los
producen enfermedad
costeefectivo una países donde se ha
invasiva y otitis media
actitud menos controlado la
aguda en menores de
agresiva, basada en evolución de las tasas
dos años en el 85 por
una observación de BON se ha
ciento de los casos. A
clínica estrecha, constatado un
diferencia de otras
inicialmente sin descenso de la
vacunas, al incluir una
tratamiento. En incidencia de
respuesta timo-
nuestro medio, enfermedad invasiva
dependiente, ésta
existen datos por neumococo (40
tiene suficiente
contradictorios por ciento), incidencia
capacidad
respecto a la de neumonía y
inmunogénica ya a
prevalencia de la BON, disminución del
partir de los dos
pero antes de la número de
meses de vida. Se
introducción de la hospitalizaciones.
considera que su
vacuna anti- Aunque en nuestro
eficacia frente a la
neumocócica (VPC-7) medio todavía existen
enfermedad invasiva,
se estimaba pocos datos para
para los serotipos
globalmente tomar decisiones, esta
incluidos, es del 97
alrededor del 2,5 por nueva situación
por ciento y del 89 por
ciento con marcadas plantea por vez
ciento si se consideran
diferencias entre primera la posibilidad
todos los serotipos.
CCAA. El panorama ha de tratar de manera
Esta decisión ha
cambiado con la diferente a los
introducido un
introducción de ésta, pacientes vacunados
cambio importante en
pero de cualquier (o que han recibido al
los niveles de riesgo
forma se debe menos dos dosis)
de BON, y mucho
efectuar analítica a los frente a los que no lo
cambiará más en un
pacientes menores de están, en función de

30-III-07 EL MEDICO 55
 CIÓ
FORMAN médica

su diferente nivel de espontánea en el 90 anodinos. En los casos

riesgo de BON. por ciento, en el caso de pocas horas de
del meningococo se evolución es preciso
Bacteriemia oculta por ignora el porcentaje mantener al paciente
salmonella
que evoluciona hacia en observación.
La BO por salmonella
la resolución. Con
se estima que El tratamiento
frecuencia, estos
produce el cuatro por empírico sólo está
enfermos son
ciento de todos los justificado si existen
enviados inicialmente
casos de BO, en factores de riesgo
a su domicilio en más
general, procedentes epidemiológico, como
del 25 por ciento de
de gastroenteritis y contacto con casos
los casos, pero el
ocasionalmente comprobados, brotes
riesgo de
primarios. La epidémicos en la
complicaciones graves
bacteriemia en estos comunidad, fiebre y
es mayor que en los
pacientes parece petequias
dos gérmenes
ocurrir incluso con sospechosas.
anteriores (42 por
temperaturas
ciento). Se trata, en Manejo y tratamiento de
menores de 39ºC y la FSF entre 3 y 36
cualquier caso, de una
tanto en estos como meses
infección con elevada
en el caso de Enfoque empírico:
mortalidad y
Podría existir cierta
N. Meningitides, el morbilidad. Cuando
tentación en el
grado de leucocitosis los pacientes
sentido de tratar con
carece de capacidad presentan síntomas
antibióticos
de gravedad, es fácil
discriminativa. (amoxicilina o
de diagnosticar, pero
ceftriaxona) a todos
Bacteriemia oculta por N entre un 12-16 por
los pacientes febriles
Meningitides ciento pueden tener
con riesgo de BO pero
Las infecciones por síntomas banales, en
sin resultado del
este germen son poco ocasiones
hemocultivo. Aún
frecuentes, acompañados de
asumiendo que esto
constituyen el 0,02 artralgias, mialgias o
pueda reducir la
por ciento de las BO exantemas maculares
incidencia de
en niños con (que no siempre
infecciones en
temperatura > 39ºC y evolucionan a
pacientes con BO,
estado general bueno. petequias o éstas son
esta decisión
Son especialmente escasas), con
presupone asumir el
importantes porque hemograma y
tratamiento de un
así como en la BON reactantes
elevado número de
tiene resolución frecuentemente

30-III-07 EL MEDICO 56
 CIÓ
FORMAN médica

pacientes que no lo Todos los pacientes esperarse al menos

precisarían (Bulloch, con mal estado hasta 24 horas con el
1997; 284 casos general deben ser paciente bajo control
tratados por cada ingresados y tratados médico adecuado. Si
meningitis evitada). El previa analítica, LCR, la fiebre es de más de
problema del cultivos, etc. con 24 horas de duración
tratamiento consiste Cefotaxima debe buscarse un foco
más bien en diseñar (200mg/K/día en 4 infeccioso, neumonía
una juiciosa estrategia dosis IV). pero especialmente
de valoración y ITU, dada su elevada
Como siempre, el
tratamiento en cada prevalencia (Figura II).
grupo más difícil son
caso concreto, basada En todos ellos debe
los pacientes con
en el conjunto de efectuarse tira de
buen estado general y
datos relacionados orina.
fiebre. Si la fiebre es
con su situación
menor de 40ºC, de En los pacientes con
clínica, los resultados
pocas horas y no temperatu-
de las pruebas y datos
existen factores de
analíticos (Figuras I y
riesgo, puede
II).
ras superiores a 40ºC, identificar a los pacientes de riesgo. En función
en los que el riesgo de de los resultados obtenidos en la analítica y
BO es más elevado, existencia de criterios de riesgo (PCR >70 mg/l,
pero con buen estado PCT >0,5 ng/ml, leucocitos >15.000 o < de
general, orina normal 3.000/mm , más de 10.000 NT), y también de la
3

y ausencia de otro evolución favorable o no del paciente mientras

foco infeccioso, y con espera, existen tres posibilidades de actuación:
cierto tiempo de
– Ingresar y tratar con anti-bióticos al
evolución, deben
efectuarse pruebas paciente si existen resultados anormales en las
analíticas (recuento y pruebas con criterios de riesgo o mala evolución
fórmula), incluyendo (valorar punción lumbar) durante el tiempo de
hemocultivo, PCR, espera.
PCT, etc. (Figura II), – Si la situación del paciente lopermite,
sin olvidar efectuar Rx con BEG, suficiente tiempo de evolución (>12 h),
de tórax si existen sin criterios de riesgo analíticos, pero con
más de 20.000 alteraciones analíticas. Se puede dar de alta con
leucocitos/mm .3
tratamiento ambulatorio con amoxiclavulánico
Ninguna prueba
oral (80 mgrs/K/día). Instrucciones para el alta
analítica tiene valor
(ver pie algoritmo Figura II) y control pediátrico
absoluto para

30-III-07 EL MEDICO 57
 CIÓ
FORMAN médica

cercano en las Fig IV. Manejo de pacientes con bacteriemia oculta (hemocultivo
positivo).
primeras 24 h hasta (1) Criterios de riesgo: Inmunodeprimidos, Enf. Crónica
conocer resultado de subyacente, asplenia, déficit de factores complemento
Cardiopatas, prótesis o catéteres, VDVP.
hemocultivo, (2) Criterios de ingreso: Fiebre, afectación EG, afectación
procediendo luego inmunidad, menores de 6 meses, drepanocitosis si
meningococo o HIB ingresar.
según éste (si (3) Gérmenes específicos
hemocultivo positivo • N. Meningitidis: Incluir coagulación y PL. Ingreso y tto
antibiótico. Ceftriaxonaiv∑ Salmonella: Incluir coprocultivo.
ver algoritmo Figura Ingresar si criterios con antibiótico (según antibiograma).
IV). • S. Agalactie: Ampicilina y cefotaxima.
• E .Coli: Buscar ITU, hacer uroultivo. Valorar ingreso si
– Con BEG y sintomático y/o no ha si-do previamente tratado.
suficiente tiem-po de • S. Pyogenes: Penicilina x 10D. Valorar ingreso si sintomático
y/o no ha sido pre-viamente tratado. En varicela descartar
evolución, sin ninguno neumonía.
de • S. Aureus: Cloxacilina. Ingresar y tratar pacientes
sintomáticos, lactantes y pa-cientes con f de riesgo.
(4) PL Efectuar punción lumbar en menores de 12 meses. En el
resto valorar según persistencia de fiebre o ausencia de foco.

los criterios de riesgo o antece- rior para valorar

los resultados dentes y analítica inespecífica: al-
del hemocultivo.

ta sin tratamiento, con control En los pacientes

de este subgrupor su pediatra, y contacto poste-
po de edad, que hayan sido vacu-

nados 7), es decir, con las su edad (o no menos

adecuadamente (VPC- dosis completas para de dos dosis si debían

30-III-07 EL MEDICO 58
 CIÓ
FORMAN médica

haber recibido tres), de meningitis obtener sensibilidad.

donde una neumocócica. Los pacientes con BO
exploración muy y sin fiebre deben
cuidadosa no detecte Tratamiento de BO continuar tratamiento
(hemocultivo positivo)
otro foco, y que haya antibiótico, si éste se
Con las técnicas
superado un periodo había iniciado, hasta
actuales, los
prudente de completar un total de
resultados del
observación sin diez días. En aquellos
hemocultivo pueden
problemas, podría que no estaban bajo
obtenerse en menos
evitarse la analítica y tratamiento, se debe
de 12-18 h, lo que
ser dados de alta bajo obtener un segundo
permite tomar
estricto control hemocultivo y
decisiones con
pediátrico, si administrar
rapidez si al alta se ha
previamente se ha amoxicilina 80
tomado la precaución
realizado una tira de mgrs/k/día durante 7
de incluir un sistema
orina (con urocultivo días.
de contacto con la
en < 6 meses) con
familia. La figura IV
resultado normal. Sin
muestra en un Pacientes con
embargo, éste es un
algoritmo las "infección oculta"
aspecto en el que
posibilidades de

M
todavía hay poca
tratamiento en los uchos
experiencia y no se
pacientes con pacientes
puede recomendar
hemocultivo positivo febriles de esta edad
rutinariamente, cada
(BO). presentan pocos o
caso debe ser
valorado de forma ninguno de los
Los pacientes con
individual. síntomas focales que
hemocultivo positivo
suelen acompañar a la
y con fiebre en el
Algunos estudios infección (polaquiuria,
momento del
indican disuria, tos, dolor de
resultado deben ser
(Rothrock, 1997) que costado, etc.), por ello
ingresados, sometidos
aunque el empleo se acostumbra a
a pruebas analíticas
profiláctico de hablar de "infección
completas
antibióticos orales en oculta". Debido a su
(incluyendo nuevo
la BON disminuyen elevada frecuencia y a
hemocultivo), PL con
ligeramente el riesgo los riesgos asociados,
cultivo del LCR y
de IBPG, no existe su investigación es
tratamiento
evidencia de que obligada en todos los
antibiótico con
prevenga el desarrollo casos.
cefotaxima IV (o
ceftriaxona) hasta

30-III-07 EL MEDICO 59
 CIÓ
FORMAN médica

Infección del tracto esta elevada La prevalencia de

urinario (ITU) frecuencia, se debe bacteriemia es baja
Este es uno de los realizar una tira de en los pacientes con
diagnósticos más orina en todos los ITU, excepto en
frecuentes en este pacientes con FSF menores de 2 meses,
grupo de edad. Dos menores de 24 meses donde es
veces más prevalente si existe fiebre de más imprescindible
que la BO (84 por de 2 días y 39ºC y no efectuar hemocultivos
ciento de la IBPG del se encuentra foco independientemente
lactante febril), se aparente, aunque la del EG. En los niños
encuentra entre el 2,7 prevalencia en niños menores de dos
y 3,5 por ciento de los mayores de 6 meses semanas, incluso un
niños con fiebre ≥ es bastante menor. mes, es también
38,5ºC, incluso si Sin embargo, los necesaria la PL por el
existe otra fuente niños no riesgo de
potencial de fiebre circuncidados diseminación
(GEA, OMA, rash (mayoría en nuestro existente.
inespecífico). Los medio) presentan
síntomas como Si el diagnóstico de
riesgos entre 6-8
polaquiuria, disuria, ITU se confirma, es
veces superiores, y
dolor abdominal y del necesario administrar
deben ser por lo tanto
costado son más antibióticos
investigados.
propios de niños parenterales u orales
mayores. Entre los En los pacientes en función del estado
factores de riesgo de febriles con general del enfermo,
ITU cabe citar: leucocituria y tinción completar con
afectación del EG, de Gram o nitritos (+) seguimiento y estudio
menores de 2 meses, (y urocultivo de todos ellos. Los
temperatura < 39ºC, obtenido) se puede menores de tres
raza blanca (9 veces dar como firme el meses deben ser
mas), sexo femenino diagnóstico de ITU, ingresados, así como
(4,3 por ciento vs 1,8 pero en aquellos con los que tienen
por ciento), los niños un sólo resultado afectación del EG,
no circuncidados, positivo (leucocituria deshidratación,
ausencia de otros o Gram o nitritos) es intolerancia oral o
focos de fiebre, necesario repetir en dificultad de
antecedentes de muestra estéril y seguimiento.
reflujo VU o de ITU asociar otras pruebas Tratamiento: En
previa, fiebre analíticas. menores de un mes
prolongada. Debido a debe emplearse

30-III-07 EL MEDICO 60
 CIÓ
FORMAN médica

ampicilina a frecuenta de fiebre 39ºC, y

100mg/Kg/día + infección oculta es la leucocitosis superior a
gentamicina 4 neumonía. Si bien es 20.000 en ausencia de
mg/Kg/cada 24 horas cierto que la causa otros focos de
debido al riesgo ITU más frecuente de infección. En estos
por enterococo a esta neumonía en el casos, la RX de tórax
edad. En el resto, el lactante son las puede detectar
tratamiento viriasis. Cuando se neumonía entre el
parenteral puede trata de una 1926 por ciento de los
realizarse con neumonía bacteriana, casos (Bachur 1999).
ceftriaxona (75 el agente más Por consiguiente,
m-g/K/día en 2 dosis) frecuente es el debe realizarse RX en
o gentamicina 6 neumococo. En los todos los mayores de
mgrs/K/día en dosis casos de neumonía 3 meses que reúnan
única o amoxicilina- “oculta” se trata estas condiciones,
clavulánico, 100 habitualmente de pero no en menores
mg/K/día en 3 dosis. pacientes con fiebre de 3 meses con
En pacientes 39ºC, estado general temperatura 39ºC sin
ambulatorios puede conservado y en los síntomas de
emplearse cefixima que inicialmente tan afectación
(16 mg/K el primer sólo se detecta respiratoria. No
día, luego a 8mg/K polipnea (y/o aleteo). siempre es fácil
hasta 14 días en dos Otros signos de diferenciar entre
dosis), o cefalexina afectación pulmonar origen bacteriano y
durante 7 a 14 días. (estertores, viral.
En pacientes con hipoventilación, etc.)
La mayoría de los
buen EG, menos de se encuentran
pacientes pueden ser
39ºC y pruebas ausentes muy a
tratados con
normales puede menudo. En los casos
cefotaxima 100
emplearse dudosos, la
mg/K/día IV en cuatro
Amoxicilina- pulsioximetría
dosis o amoxicilina
clavulánico a tampoco ayuda
(80 mg/K/día x 7 10
50mg/K/día en 3 mucho al diagnóstico
días) o un macrólido.
dosis, cefalexina, o y la Rx de tórax puede
Pese a todo, el riesgo
TMSTX (4 mg/k/día) ser difícil de valorar,
de bacteriemia
durante 7 días. sobre todo si el
persiste en los
proceso lleva menos
Neumonía pacientes vacunados
de 24 horas de
El segundo (VPC-7) y, por lo
evolución. Más valor
diagnóstico en cuanto tanto, se deben seguir
tiene la asociación de

30-III-07 EL MEDICO 61
 CIÓ
FORMAN médica

las mismas pautas [2].- Pruebas y analíticas: del grupo B haya sido tratada
respecto al o no.
El análisis de orina incluye
diagnóstico de tira de orina, tinción de Los que precisaron
neumonía, ya que el Gram, examen microscópico hospitalización postparto o
impacto de la vacuna de la orina, urocultivo. ingreso en una unidad de
sobre las diferentes cuidado intensivo o
Una vez obtenida la vía
formas del proceso neonatal. Fiebre de más de 5
venosa se debe extraer
infeccioso (neumonía días de evolución.
hemocultivo y muestras para
entre ellas), la fórmula hemática (manual Los que presentan
duración de la con cayados, etc. para poder antecedentes de
inmunidad y el papel realizar índice infeccioso) y enfermedades crónicas
de los diversos recuento con PCR (atención graves (asplenia,
serotipos no cubiertos al tiempo de evolución), PCT cardiopatías, anemia
y otros si se precisa falciforme, fibrosis quística,
por la vacuna, se
( coagulación, etc.). etc.).
encuentra todavía
insuficientemente Rx indicada si auscultación Alteraciones del sistema
definido. Todo hace con focalidad o síntomas inmune (SIDA, tratamientos
pensar que estas respiratorios. Estudios de inmunosupresores,
heces si diarrea. inmunodeficiencias),
recomendaciones
Portadores de vías
cambiarán en un Valorar serología y cultivos permanentes (Port A Cath,
futuro cercano de Herpes (VHS) en < de 1 DVP, etc.).
cuando se compruebe mes con FSF con factores de
Los tratados previamente
el descenso de riesgo o no mejoría si
tratamiento antibiótico. Se con antibióticos, o aquellos
enfermedad invasiva
debe incluir tratamiento con con antecedentes de
neumocócica en la infecciones o alteraciones
aciclovir si sospecha.
población vacunada. del tracto urinario.
*Notas a la Figura 1. Tratamiento con antibióticos Los que precisaron
[1].- Mal estado general: (ver texto menores de un tratamiento de
mes y de 1 a 3 meses). hiperbilirrubinemia no
Letargia, alteración del aclarada.
sensorio, perfusión periférica Todos los pacientes <1 mes
alterada, relleno capilar > 2 (o con MEG de cualquier [4].- Resultados
seg., acrocianosis, piel edad) deben ser ingresados. analíticos alterados:
moteada.
[3].- Factores riesgo y/o Leucocitos 5.000/mm3 y
Hipoventilación/hiperventila
< 30 días: Enfermedad 15.000/mm3 Neutrof totales
ción marcada.
subyacente.
< 10.000/mm3 Cayados >
Los menores de 28 días se
Prematuros, Fiebre 1.500 índice infeccioso 0.2.
consideran incluidos en este
intraparto. Colonización
apartado dado su nivel de Orina 5 Leucocitos/c,
materna por estreptococos
riesgo. bacterias en Gram; (muestra
estéril). Tira de orina con

30-III-07 EL MEDICO 62
 CIÓ
FORMAN médica

leucocitos (++) y/o nitritos Si se decide, opcionalmente, contacto con meningitis

(+). dar de alta con antibióticos meningococica.
(ceftriaxona 50mg/K/IV ó IM)
LCR con 8 leucocitos/mm3; > 10.000 neutrófilos totales
es imprescindible PL con
bacterias visibles en el Gram incrementa el riesgo de BO
cultivo de LCR.
8-10%.
RX con condensación-
*Notas a la
infiltrados. [4].- IBPG:
Figura II
Heces con 5 leucocitos/ mm3 [1].- Neumonía: Puede estar
bacterias visibles en el Gram. Antibióticos “oculta”. Analítica completa
IV: incluyendo PCR, PCT,
[5].- Condiciones para
Hemocultivo.
dar de alta: Siempre después de los
cultivos. Amoxicilina a 80- Realizar RX tórax solo a
Debe cumplir todos los
100 mgrs/K/dia en 3 dosis. pacientes con signos clínicos
Criterios de bajo riesgo (ver
(desaturación, taquipnea sin
Tabla 9) para dar de alta sin Alternativas Cefotaxima
esfuerzo, aleteo) y/o
antibióticos, pero además: (ingresados) o ceftriaxona.
auscultatorios o sin ellos
Facilidad para seguimiento
[2].- ITU: cuando existe fiebre > 39ºC.
en 1224h.
Siempre en caso de
Valorar factores de riesgo de leucocitosis ≥ 20.000/mm3.
Disponibilidad de acceso a
ITU: Sexo masculino, raza
cuidados sanitarios.
blanca, no circuncidado, Meningitis: valore signos
Situación social adecuada y menor de 6 meses. Niñas clínicos, si dudosos reevaluar
padres capaces e menores de dos años. Fiebre sin fiebre tras un periodo de
informados. ≥ 39ºC. observación. Si persiste la
duda realizar LCR con cultivo
[6].- Pruebas analiticas: y analítica completa
Antibiótic leucocituria, nitritos, incluyendo PCR, PCT,
os: Ver urocultivo. Gram. Hemocultivo. Recordar que
texto. la ausencia de leucocitosis
[3].- Bacteriemia oculta:
etc. no descarta meningitis
[7].- Antibióticos:
Valorar factores de riesgo de en absoluto.
Los pacientes a los que se BO: Estado vacunal PCV7 (se
Enteritis bacteriana: muy
decide no realizar PL deben considera inmunizado si por
raramente “oculta”. Examen
cumplir las condiciones: lo menos ha recibido dos
fresco de heces y
dosis o en su defecto las que
– Todos y cada uno coprocultico. Analítica
le corresponden por edad).
de los crite-rios de Rochester completa incluyendo PCR,
(Tabla X). Realizar analítica siempre en PCT, Hemocultivo.
– Estado general menores de 6 meses y/o con
[5].- Etiología viral:
normal. temperatua > 40ºC.
– Analítica normal. Existen test rápidos para
Apariencia de enfermedad.
– Todos los criterios algunos virus muy
Fiebre >40ºC. Posible
de alta delpunto [5]. prevalentes (VRS,

30-III-07 EL MEDICO 63
 CIÓ
FORMAN médica

Adenovirus, Influenza A y B). resultados anormales en las

Su empleo puede ser de pruebas (criterios de riesgo)
mucha utilidad en casos o mala evolución con foco de
seleccionados. infección evidente con
[6].- Alta: Valorar el alta tratamiento especifico.
solo si:
Después de varias horas de b- Alta Si la situación del
observación persiste BEG. paciente lo permite, sin
criterios de riesgo analíticos,
Facilidad para seguimiento tratamiento ambulatorio con
pediátrico en 12-24h. Amoxi-clavulánico oral (80
mgrs/K/día) con control
Disponibilidad de acceso a
pediátrico en las primeras
cuidados sanitarios.
24h. hasta conocer resultado
Situación social adecuada y de hemocultivo,
padres capaces de procediendo luego según
observación cuidadosa e este (si hemocultivo positivo
informados. ver algoritmo Fig 1).

Asegurarse que consultarán

para los resultados y
diagnóstico final.

Alta con BEG, sin criterios de

riesgo analíticos, o
alteraciones inespecíficas.
Alta sin tratamiento, con
control por su pediatra, y
contacto posterior para
valorar los resultados del
hemocultivo. Si hermocultivo
posivo ver algoritmo Fig 1.

[7] Criterios de riesgo en la

analitica.

PCR >70mg/l, PCT >0,5

ng/ml.
Leucocitos >15.000 o < de
3.000/mm3, > 1500 cayados;
>10.000 NT).

Valorar realizar LCR si clínica

y/o factores de riesgo y Rx
normal en ausencia de otro
foco. [8] Ingreso a-Ingresar al
paciente si existen

30-III-07 EL MEDICO 64
FORMACIÓ
médica
N

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