curso de ecografía del aparato locomotor

introducción
La introducción de la ecografía en el diagnóstico médico tuvo lugar en los años 70. Sin embargo su
aplicación plena al estudio del aparato locomotor no ha comenzado hasta hace unos 10 años. El
motivo ha sido fundamentalmente técnico, ya que hasta la aparición de los transductores de alta
frecuencia (7,5-13 MHz) y de las imágenes digitales no se lograba obtener una suficiente definición de
los detalles anatómicos de las estructuras superficiales del organismo, como son las que constituyen
el aparato locomotor.

A medida que la frecuencia de los ultrasonidos emitidos por el transductor aumenta, la calidad de las
imágenes es mayor pero también menor es la profundidad a la que ésta se logra. Es por todo esto,
por lo que actualmente se utilizan sondas lineales multifrecuencia en el estudio de la patología del
aparato locomotor.

La frecuencia de 7,5 Mhz se utiliza para la mayor parte del estudio musculoesquelético.
Específicamente la frecuencia de 10-13 MHz se usa para estructuras muy superficiales como los
tendones y ligamentos de la muñeca y el tobillo y la sonda de 5 MHz para zonas profundas como el
receso posterior del hombro y el hueco poplíteo en personas obesas.

Los actuales equipos de ultrasonidos de alta resolución permiten reproducir muy precisamente la
mayoría de los procesos patológicos que afectan al aparato musculoesquelético, proporcionando una
calidad de imagen de partes blandas comparable en ocasiones a la resonancia magnética nuclear
(RMN), superior a la tomografía axial computerizada y muy superior a la radiología simple.

En este sentido hay que destacar el trabajo publicado por Swen A et al. (Sonography and magnetic
resonance imaging. Equivalent for the assessment of full tickness rotator cuff tears. ArthritisRheum
1999 Oct; 42 (10):2231-8), donde en su estudio comparativo de rotura total del manguito de los
rotadores mediante ecografía y RMN, demuestran la misma eficacia de ambas técnicas en su
diagnóstico con un menor coste económico de los ultrasonidos.

A medida que se expanden las indicaciones clínicas para la ecografía musculoesquelética, aumenta
la demanda de una modalidad de imágenes de bajo costo, no invasiva, rápida, cómoda y dinámica,
siendo la única técnica de exploración complementaria que nos permite en tiempo real obtener
información en movimiento de las distintas estructuras en estudio, por lo que puede valorarse su
capacidad funcional y permite la detección de cierto tipo de lesiones que de otra manera no hubieran
podido ser detectadas. Cuando se aplica en procesos agudos y de emergencia tales como desgarros
musculares o de tendón, hematomas, derrames intraarticulares, fracturas óseas, cuerpos extraños y
otros, la confirmación diagnóstica se obtiene en pocos minutos.

La ecografía es considerada hoy como la prueba de elección junto a la radiología simple para iniciar
el estudio por imagen de la patología del aparato locomotor. Es posible obtener imágenes de gran
definición anatómica a nivel de tendones, ligamentos, músculos, bolsas sinoviales, cartílago articular,
cortical ósea, derrame sinovitis y cuerpos libres, tanto a nivel de grandes como pequeñas
articulaciones en las extremidades.

La patología de partes blandas periarticulares es muy frecuente tanto en reumatología como en

 traumatología, pudiendo aparecer aislada o en el contexto de una artrosis. Además la sinovitis propia
de las artritis inflamatorias crónicas, en su evolución clínica conduce a la inflamación y/o rotura de los
tendones, ligamentos o bursas.

El diagnóstico diferencial entre las tendinitis y bursitis, puede ser difícil clínicamente ya que su
sintomatología y semiología por su proximidad anatómica en muchas ocasiones son similares y poco
específicas.

En las articulaciones profundas como el hombro y la cadera, sobre todo si existe una artropatía
crónica previa, suele ser difícil determinar por la clínica si el dolor que aparece en un momento dado
es de origen extra o intraarticular ni diferenciar la presencia de derrames y sinovitis.

Otro aspecto a tener en consideración es la posibilidad de realizar maniobras diagnóstico-terapeúticas

guiadas ecográficamnete. La ecografía musculoesquelética facilita la punción evacuadora,
infiltraciones intraarticulares o de colecciones extraarticulares (bursitis, tenosinovitis, abscesos) así
como la realización de biopsia sinovial o de cualquier lesión de partes blandas, evitando la realización
de las mismas ?a ciegas?, evitando situaciones indeseables de iatrogenia.

Actualmente, las principales indicaciones de la ecografía del aparato locomotor son:

HOMBRO:

Dado el bajo coste y la gran accesibilidad, la ecografía es recomendada por muchos autores junto a la
radiología simple para la valoración y estudio inicial del hombro doloroso, constituyendo hoy en día su
indicación principal. De hecho, los más prestigiosos cirujanos ortopedas de Estados Unidos
intervienen el manguito de los rotadores en la mayoría de los casos sólo con un estudio ecográfico
previo.
En el estudio del hombro es posible objetivar:

 Tendinitis, subluxaciones y roturas del biceps y subescapular

 Tendinitis y roturas del manguito de los rotadores

 Calcificaciones tendinosas

 Bursitis subacromiodeltoideas

 Derrame, sinovitis, erosiones, defectos corticales y osteofitos en las articulaciones glenohumeral y

 acromioclavicular

 Lesiones del borde glenoideo.

CODO
  Patología periarticular: Epicondilitis, epitrocleitis, tendinitis, bursitis, galgliones, roturas tendinosas o
musculares.

 Patología articular: Artritis, derrame, osteocondrits de la cabeza radial y cuerpos libres intraarticulares.

MUÑECA Y MANO

 Sdr. túnel carpiano

 Tendosinovitis

 Rotura y subluxación tendinosa

 Gangliones

 Cuerpos libres

CADERA

 Derrame y sinovitis

 Bursitis

 Prótesis de cadera: infección y desplazamiento prótesico

RODILLA

 Tendinitis y roturas tendinosas

 Bursitis

 Lesiones de ligamentos colaterales y cruzado posterior

 Derrames y sinovitis

 Quiste de Baker

 Lesiones del cartílago articular

 Meniscos: Protusiones y quistes meniscales

  Cuerpos libres intraarticulares

 Erosiones y osteofitos

TOBILLO Y PIE

 Derrame articular

 Cuerpos libres intraarticulares

 Patología de tendones y bursas: Aquiles, tibial posterior y peroneos

 Leiones de ligamentos: peroneoastragalino

 Fascitis plantar y espolón calcáneo

 Partes blandas: Neuroma de Morton, gangliones, abscesos.

PUNCIÓN-ASPIRACIÓN GUIADA ECOGRÁFICAMENTE

CONCLUSIONES:

 La ecografía del aparato locomotor es la técnica de elección en el estudio inicial de la patología de

partes blandas del sistema musculoesquelético.

 La ecografía del aparato locomotor ha demostrado alta fiabilidad en el diagnóstico de tendinitis,

roturas tendinosas, bursitis, rotura de algunos ligamentos y lesiones musculares.

 En una técnica de imagen con un presente y futuro muy prometedor dentro del estudio de la patología
musculo esquelética.. Su instauración día a día en las consultas de los médicos especialistas en el
aparato locomotor, dependerá en gran parte de la adecuada formación y preparación de colegas
interesados en dicha técnica y en la posibilidad de adquirir aparatos con la suficiente definición de
imagen que permitan un diagnóstico lo más certero posible de la patología en estudio.

 Teniendo en cuenta que alrededor del 50% de las solicitudes que recibe un Ecografista del aparato
locomotor para la realización de la técnica corresponden al hombro y dada la igual eficacia
diagnóstica de la ecografía frente al la RMN en el estudio del manguito de los rotadores y su mejor
rendimiento coste/beneficio, la ecografía se ha consolidado por consenso científico como indicación
en el estudio inicial del hombro doloroso frente a la RMN, contribuyendo a una reducción de gasto
sanitario.
 Imágenes ecográficas normales

Antes de empezar cualquier estudio ecográfico, se deben tener en cuenta 2

aspectos importantes:

 De cada estructura anatómica a estudio deben tomarse una imagen en el plano longitudinal y otra en e
transverso.

 Es muy útil el estudio simultáneo de la estructura contralateral para comparar.

TENDONES

Aparecen en forma de estructuras hiperecogénicas y homogéneas. La propia estructura histológica de los

determina su ecogenicidad, ya que se hallan compuestos por haces de fibras de colágeno dispuestas d
paralela entre sí.

Algunos tendones se encuentran rodeados por una vaina sinovial, como por ejemplo el
tendón de la cabeza larga del bíceps. En estos casos, la vaina peritendinosa se presenta
ecográficamente en forma de halo hipoecoico de 1-2 milímetros rodeando a las fibras
hiperecoicas.

Sin embargo, otros tendones se encuentran envueltos por tejido conectivo denso, el cual ecográficamente
en forma de 2 líneas muy ecogénicas que rodean a las fibras de colágena. Un ejemplo de este caso lo co
tendón de Aquiles.

Por todo esto, en el estudio longitudinal (fig.1) se manifiestan en forma de líneas paralelas de alta densida
lugar a una banda delimitada por 2 líneas más hiperecoicas, enlazando el músculo y el hueso. Transver
(fig.2) la estructura ecogénica se manifiesta en forma más o menos redondeada u ovalada.

Fig.1. Corte
longitudinal del
tendón flexor largo
del pulgar.
 Fig.2. Corte
transversal tendón
flexor largo del
pulgar.

PIEL

Ecográficamente se manifiesta en forma de líneas de alta densidad de milímetros de espesor. (fig

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Depende del grado de obesidad y del sexo del sujeto a estudio.

Habitualmente se presenta en forma de estructura hipoecoica, bien homogenea o heterogenea en funci
espesor. (fig.3)

MÚSCULOS

El estudio ecográfico correcto del músculo implica necesariamente un conocimiento aducuado de su es

anatómica.

Asi, las fibras musculares se agrupan en haces paralelos entre si, envueltos por un tejido conectivo, el per
diferencia los distintos musculares haces entre si. Además de lorma global, el músculo se encuentra delim
epimisio.

Ecográficamente esto se traduce en la aparición de imágenes hipoecoicas (haces fibrilares) envueltos po

capa hiperecoica (perimisio) y una capa más externa tambieénhiperecoica (epimisio) que envuelve de form
la unidad muscular a estudio.

En el estudio longitudinal, (fig.3) el músculo muestra un patrón "en pluma de ave" debido a que se encuen
por líneas hiperecogénicas paralelas entre sí (perimisio), mientras que en el estudio transversal (fig.4) e
definido es "en cielo estrellado" debido a la aparición de unas imágenes redondeadas den centro hipoe
 (fibras musculares) rodeadas por un halo hiperecogénico (perimisio).

Fig.3. Corte
longitudinal
músculo gemelo
interno
(patrón en plumas

de ave)
Piel y tejido celular

subcutáneo

Fig.4. Imagen en
"cielo estrellado"
en un corte
transversal de
músculo deltoides.

LIGAMENTOS

Se visualizan como estructuras hiperecoicas más heterogéneas que los tendones, debido al mayor entrec
de sus fibras y en relación habitualmente a estructuras óseas. (fig.6)
 Fig.6. Ligamento
lateral interno de
la rodilla.

BURSAS SINOVIALES

Estas estructuras saculares que facilitan el deslizamineto entre las distintos tejidos musculoesquelé
ecográficamente se manifiestan como imágenes hipoecoicas de 1-2 milímetros (líquido fisiológico), reves
líneas hiperecoicas que representan la interfase entre el líquido del interior y las estructuras de alrededo

Fig.7. Bursa
subacromiodeltoid
eafigisiológica
apenas
imperceptible

(1mm)
Cortical ósea
hiperrreflectante
HUESO
La superficie ósea es hiperreflectante debido a la importante diferencia de impedancia acústica que

presenta respecto a las estrucutras circundantes.

Asi, la cortical ósea (fig.7) se manifiesta como una línea uniforme de máxima densidad, bien definida y que
ocasiones por fuera de ella presenta una estrecha banda hipoecogéncia correspondiente al cartílago del hu

NERVIOS

Longitudinalmente (fig.8) aparecen en forma de cordones hiperecogénicos y transversalmente (fig.9) en for

redondeada u ovalada fundiéndose más o menos con los ecos del tejido conjuntivo que los rodea.
Se diferencian de los tendones en que su ecogenicidad es menor y además en el estudio dinámico son est
que no se movilizan.

Fig.8. Corte
longitudinal nervio
mediano.
 Fig.9. Corte
transversal nervio
mediano.

ARTERIAS Y VENAS

Las arterias en un corte longitudinal se visualizan 2 líneas de alta densidad paralelas que delimitan una zo
central de grosor variable.

Transversalmente, esto se traduce en una estructura más o menos redondeada anecoica que se haya rod
halo hiperecogénico.

Por el contrario las venas se diferencian en que su pared es más hipoecogénica, no son pulsátiles y cuand
con el transductor una moderada presión sobre ellas, se colapsan

patología básica
TENDONES

Antes de empezar a comentar la patología más frecuente a nivel de los tendones, es necesario
comentar un artefacto ecográfico llamado anisotropía que de forma preferente ocurre en los
tendones, aunque también a nivel de los ligamentos y músculos.

Este fenómeno se debe a la disposición estratificada de las fibras tendinosas que al recibir de forma
completamente perpendicular el haz de ultrasonidos aparecen muy ecogéncicas, mientras que si la
incidencia no es la idónea, éstas parecen de una forma falsamente hipoecogénicas pudiendo simular pato
 Fig1.1. Tendón de la cabeza larga del bíceps en corte longitudinal.

Fig.1.2. Fenómeno de anisotropía.

A nivel del tendón, la patología más frecuente es:

1. Tendinitis aguda
2. Tendinosis (tendinopatía crónica)
3. Tenosinovitis
4. Rotura tendinosa

1. Tendinits aguda (fig.2)

Signos ecográficos de referencia:

Disminución de la ecogenicidad
Engrosamiento del tendón
Bordes mal definidos
Aumento de los espacios interfibrilares
 Fig.2. Corte transversal tendón del bíceps con engrosamiento de su
diámetro.

2. Tendinosis

Ecogenicidad heterogénea, alternando imágenes hipoecoicas (ej. hematomas o necrosis) con

imágenes hiperecoicas (ej. fibrosis cicatricial o calcificaciones)

Engrosamiento o adelgazamiento en función del grado de evolución de la lesión

3. Tenosinovitis (fig.3)

Se visualiza un halo peritendinosoanecoico> 2 mm en relación al aumento de líquido a nivel de la

vaina sinovial
 Fig.3. Corte transversal del tendón del bíceps en el que visualiza importante
halo hipoecoico a su alrededor en relación a una tenosinovitis.

4. Rotura tendinosa (fig.4)

La interrupción total o parcial de las fibras tendinosas, ecográficamente se manifiesta en forma de:

Imagen hipoecoica o anecoica en relación a la colección hemática que rellena el defecto fibrilar entre los ca
tendinosos.
Adelgazamiento o engrosamiento focal del tendón

Solución de continuidad a nivel del contorno tendinoso

Aumento anecoico del halo peritendinoso

 Fig.4.1 Tendón del supraespinoso en corte transversal. Defecto hipoecoico
de grosor total que se confirma en el estudio longitudinal.

Fig.4.2. Tendón del supraespinoso en corte longitudinal.

BURSAS SINOVIALES

Bursitis agudas: Aumento del volumen del contenido hipo-anecoico en más de 3 mm. (fig.5)
Bursitis crónica: Además es posible la visualización de unas imágenes punteadas más ecogénica
en el interior del líquido que representan proliferación sinovial junto a un engrosamiento de las
paredes de la sinovia.

Fig.5. Relleno hipoecoico con distensión a nivel de la bursainfrarrotuliana

profunda que traduce la existencia de una bursitis a dicho nivel.

LIGAMENTOS

1. Roturas

Parcial: Solución de continuidad parcial a nivel del trato fibrilar con engrosamiento y disminución
de la ecogenicidad ligamentosa (fig.6)
Total: Imagen hipo/anecoica a nivel de la disrupción fibrilar y en relación a la aparición de un
hematoma entre los extremos fibrilares de la rotura.
 Fig.6. Corte longitudinal de ligamento lateral interno de la rodilla. Defecto
hipoecoico con aumento del grosor ligamentoso sugestivo de rotura parcial.

MÚSCULOS

1. Roturas musculares

Disrupción total o parcial de los haces fibrilares musculares con imagen hipo/anecoica en relación al
hematoma generado entre los bordes retraídos de la lesión.
Si la regeneración fibrilar es incorrecta con el tiempo se forma una imagen hiperecoica a nivel de la
rotura que corresponde a la cicatriz fibrosa residual.

2. Miositis infecciosas o inflamatorias

Dan lugar a una imagen "en negativo" del músculo normal.

Los haces fibrilares musculares aparecen parcialmente hiperecoicos y los septos fibroadiposos lo
hacen de forma hipoecoica por el exudado inflamatorio.

NERVIOS

1. Neuromas

Aparición de una imagen hipoecoica en el trayecto del nervio

2. Compresión del nervio mediano

Los criterios de afectación compresiva son:

Diámetro del nervio > 15 mm proximal al túnel carpiano

Achatamiento > 3 mm dentro del túnel carpiano distal
Arqueamiento palmar del retináculo flexor > 4 mm.
 Fig.7. Corte transversal de nervio mediano a nivel del hueso grande. Se
aprecia importante achatamiento del diámetro del nervio en paciente con
severa clínica del síndrome del túnel del carpo.

HUESO

1. Fracturas

Aparición de una solución de continuidad a nivel de la línea hiperecogénica de la cortical ósea.

2. Osteomielitis

Colección líquida anecoica en relación al hueso.

3. Infección de prótesis articulares

Colección líquida anecoica rodeando la imagen ecogénica de la prótesis.

Exploración Hombro
Una exploración sistematizada del hombro, debe de incluir por este orden las siguientes

estructuras:

1. Tendón de la cabeza larga del bíceps

2. Tendón subescapular

3. Articulación acromioclavicular

4. Tendones del manguito rotador; supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y bursa

subacromiodeltoidea

5. Receso glenohumeral posterior

6. Síndrome del pinzamiento (impacto externo subacromial)

Siempre hay que realizar un estudio ecográfico en longitudinal y en transversal de la estructura y en

el supuesto de imágenes dudosas, comparar con el hombro contralateral.

1. Tendón de la cabeza larga del bíceps

Posición del paciente: Paciente sentado con el el hombro en posición neutra, el antebrazo flexionado 90° y
en supinación.
Fig.1.1 Corte transversal (al eje mayor del miembro superior). Se visualiza el
tendón del bíceps (TB) en la corredera bicipital (CB), ligamento transverso
humeral (LTH), troquíter (T) y troquín (t).
 Fig.1.2. Corte longitudinal (al eje mayor del miembro superior). Tendón del
bíceps (TB) en la corredera bicipital, con el músculo deltoides (DEL), tejido
celular subcutáneo (TCS) y piel (P) por encima de él.

2. Tendón del subescapular

Posición del paciente: Se mantiene la misma posicición anterior pero con una rotación externa de 30° del a
con el codo pegado al cuerpo.
 Fig.2. Corte transversal. Se visualiza el tendón del subescapular (SB) en su
inserción al troquín (t).

3. Articulación acromioclavicular

Posición del paciente: La misma que en la exploración del tendón del bíceps.
 Fig.3.1. Sonda en posición transversal. Se visualiza la articulación
acromioclavicular (AAC) entre el acrómion (A) y la clavícula (CL).

4. Manguito de los rotadores

Posición del paciente: El paciente debe realizar una rotación interna y una aducción
máxima (intentando tocarse la escápula contralateral) para permitir una óptima visualización
del manguito en su inserción en el troquíter.
Fig.4.1. Corte transversal del tendón del supraespinoso. De superficie a
profunidad se visualizan la piel (P), tejido celular

subcutáneo (TCS), músculo deltoides (DEL), bursasubacromiodeltoidea

(sad), tendón supraespinoso (SE), cartílago articular (ca) y cortical
humeral (H).
Fig.4.2. Corte longitudinal del tendón del supraespinoso. Se observa al
supraespinoso (SE) en su inserción sobre la tuberosidad mayor del húmero
(T)
con su fisiológica convexidad superior en forma de "pico de loro", con el
músculo deltoides (DEL) descansando sobre él y la bursa SAD "virtual"
entre ambos.
 Fig.4.3. Corte transversal del tendón del infraespinoso. Visualización del
músculo deltoides (DEL), el infraespinoso (IE) y la
cortical humeral (H).

5. Receso posterior de la articulación glenohumeral

Posición del paciente: Hombro en posición neutra con el antebrazo flexionado y la mano en
supinación cruzada sobre el pecho y tocando el hombro contralateral.
Fig.5.1. Sonda en posición transversal. Se observan los tendones del
infraespinoso (IE) y redondo menor
(ecográficamente no se pueden individualizar), el labrum glenoideo (lg) y
la cabeza humeral (H).
 Fig.5.2. Visualización más medial del receso posterior del hombro con
localización del labrum
glenoideo (lg) y la muesca espinoglenoidea (meg).

6. Síndrome del pinzamiento

Posición del paciente: Hombro en posición fisiológica y posterior maniobra de ligera abducción con elevaci
brazo unos 45°.
Fig.6.1. Sonda en posición longitudinal con el transductor apoyado sobre el
borde lateral del acrómion. Brazo en posición
neutra. Se visualizan tendón del supraespinoso (SE) y acrómion (acr).
Fig.6.2. El paciente inicia abducción-elevación del brazo. Se ve al manguito
rotador (SE) deslizarse por debajo del acrómion
(acr) de forma fisiológica.