FICHA FAMILIAR N°

I. DATOS GENERALES: FAMILIA: CARRANZA SALAZAR

Adultos
DIRESA/GERESA: DIRESA M.R. de Salud: Progreso Niños Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

Establecimiento N°
Red pacifico Integrantes
RED: E.E.S.S:
de la Salud La 1 1 2 4
norte
Unión
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS: III. VISITA DE SALUD FAMILIAR:
Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 Próxima
Provincia: Santa minutos Fecha: Responsable de la visita: Resultado:
visita:
Localidad: El porvenir Medio de transporte de mayor uso: caminar 14/06/2022 Nikol Arle Carranza Salazar Atendido 21/06/2022
Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Distrito: Chimbote Desde el nacimiento
Sector: - Residencias anteriores: -
Área de Residencia: 210m2 Disponibilidad para próximas. visitas: si
Correo Electrónico:
Teléfono o Celular: 955309944 [email protected]

Dirección de la Vivienda: Jr. Ricardo Palma M5A el porvenir zona B

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS INFORMANTE(S): Nikol Arle Carranza Salazar
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA:
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma Predominante de la Familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y
SEGURO DE SALUD

(d) CONDICIÓN DE
SEXO

(a) PARENTESCO

LA OCUPACIÓN
(b) ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN
(c) GRADO DE
D.N.I./ Carnet
FECHA

Sin Seguro
ESSALUD
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) de OCUPACIÓN

Privado
NACIMIENTO

SIS
M F Extranjería

1 Arturo Jesús Carranza Luna 51 31654836 30/04/1971 P C SUC Docente S ESSALUD

2 Marleni Elcira Salazar Quispe 55 32812606 11/07/1966 M C SUC Docente S ESSALUD
3 Martin Arturo Carranza Salazar 24 71559258 13/11/1997 H S SC Estudiante E ESSALUD
4 Nikol Arle Carranza Salazar 17 71559254 03/08/2004 H S SC Estudiante E ESSALUD
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo/a (H), Hijo/a Adoptivo/a (HA), Abuelo/a (A), Tío/a (T), Nieto/a (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrino/a (S), Primo/a (PR), Bisabuelo/a (BA), Amigo/a
(AMG), Hermano/a (HM), Yerno (Y), Nuera (NU). (b) ESTADO CIVIL: Soltero/a (S), Conviviente (CO), Casado/a (C), Separado/a (SP), Divorciado/a (D), Viudo/a (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin
Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICIÓN DE
LA OCUPACIÓN: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin Ocupación (SO), Jubilado/a(J), Estudiante(E).

V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR:

CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (Estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación
Familia en expansión FECHA(S) DE ELABORACIÓN
Con nacimiento del 1° hijo
Con hijo en edad pre-
escolar
Con hijo en edad escolar REALIZADO POR
Con hijo adolescente x
Con hijo en edad adulta Nuclear x Monoparental
TIPO DE
Familia en dispersión Extendida Reconstruida
FAMILIA
Familia en contracción Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA:
ETAPA NIÑO (O-11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12-17 años) ETAPA JOVEN (18-29 años) ETAPA ADULTO (30-59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (>60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niño nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto sin vacunas
Recién nacido (<28 días) Sin evaluación mental
cardiovascular incompletas incompletas
Sin identificación de Sin identificación de
Sin identificación de
Sin evaluación del Sin evaluación del factores de riesgo de factores de riesgo de
problemas visuales y
desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial enfermedades no enfermedades no
auditivos
transmisibles trasmisibles
Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
Recién nacido sin
Sin evaluación de la factores de riesgo de factores de riesgo de factores de riesgo de
documento nacional de
agudeza visual y auditiva enfermedades no enfermedades enfermedades
identidad
transmisibles transmisibles transmisibles
Sin identificación de Sin identificación de
Mujer sexualmente activa
Niño con vacunas Sin evaluación del factores de riesgo de factores de riesgo de
sin Papanicolaou anual
incompletas desarrollo sexual enfermedades enfermedades
(hasta los 65 años)
transmisibles ocupacionales
Niña <6 meses sin lactancia Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
Sin evaluación funcional
materna exclusiva bucal bucal bucal
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa Sin evaluación de la cavidad
bucal postural problemas renales sin Papanicolaou anual bucal
Sin sesiones de Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual
Déficit visual y/o auditivo
estimulación temprana incompletas cardiovascular de riesgo
Sin exámenes de parásitos, Participación en Mujer sexualmente activa Mujer ≥ 45 / Hombre ≥35 Adulto mayor con vacunas
RPR, Hb, GyF, TSH pandillas/delincuencia sin Papanicolaou anual sin examen de colesterol incompletas
Niño ≤ de 36 meses sin
Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
suplemento de Problemas de conducta y/o Mujer sin mamografía
reproductiva sin reproductiva sin
multimicronutrientes y alimentación bianual (hasta los 69 años)
planificación familiar planificación familiar
hierro
Niño sin control de Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partil Mujer/Hombre sin examen
crecimiento y desarrollo rendimiento escolar pandillas/delincuencia de los 50 años de colesterol
Deserción escolar/bajo Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre > 50 sin evaluación Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar de riesgo de riesgo de próstata sangre oculta en heces
Recién nacido de parto Hombres sin evaluación de
domiciliario próstata
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene
Colocar N° Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente para…
¿Ud. y su pareja han recibido información ¿Las costumbres, relaciones, normas,
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Vacunas incompletas
sobre cómo educar a sus hijos? pueden modificarse ante determinadas
Sin psicoprofilaxis ¿Su hijo/a le hace preguntas o le pide situaciones?
Entender o aprender
Sin vigilancia nutricional ayuda cuando lo necesita?
¿Se acostumbra en la familia que los
Sin / Incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún varones ayuden en las labores de la casa?
miembro de su familia comió menos o
Ver, aun usando anteojos Sin evaluación de la cavidad ¿Alguna vez Ud. o algún miembro de su
dejo de comer porque no había suficiente
bucal dinero para la comida? familia le han hecho sentir como quien no
Sin administración de encaja por causa de su vestido, lengua,
¿Ud. y su pareja han recibido consejería
suplemento (ac. fólico, hierro) etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos de suplementación con
PUERPERA Colocar N° multimicronutrientes y hierro? ¿En su familia se promueve la disciplina y
Sangrado vaginal abundante el cumplimiento de las tareas asignadas?
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y
señas u otros Sangrado vaginal con mal olor sabe cómo lograrlos?
¿Su familia cuenta con espacios en la
Fiebre, escalofríos Los intereses y necesidades de cada vivienda que garanticen la privacidad y la
Relacionarse con los demás por sus
miembro son respetados por el resto de intimidad en las expresiones sexuales?
pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar la familia
¿Cuál es el origen de esta(s) limitaciones? Colocar N° Dolor y Calor en mamas En su familia, ¿Se promueve la
¿En su familia se resuelven los conflictos
transmisión de experiencias y
Enfermedad Laboral OTROS RIESGOS Colocar N° con participación de sus miembros?
conocimientos en forma clara y directa?
Genético/congénito/ de nacimiento Riesgo de exposición solar ¿Algún miembro de su familia ha sido
En su familia ¿Se hace difícil demostrar
víctima de violencia (física, psicológica,
Enfermedad crónica Riesgo en el trabajo cariño los unos a los otros?
de género)?
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco ¿En su familia se promueve la unión entre ¿Algún miembro de su familia ha
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días sus miembros? intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo En su familia, el padre o la madre hablan
Ante situaciones difíciles se busca ayuda
libremente de la sexualidad con los
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos en otras personas o instituciones
hijos(as)?
OBSERVACIONES
VII. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA:
MATERIAL MATERIAL DE MATERIAL DE ELIMINACIÓN DE DISPOSICIÓN DE SERVICIOS EN
INGRESO FAMILIAR Marcar X Marcar X Marcar X Marcar X Marcar X Marcar X
DEL PISO LAS PAREDES TECHO EXCRETAS BASURA EL DOMICILIO
Madera Maderas, ester Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. MENSUAL
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal (frecuencia) Internet
Losetas Cemento Nobie Red pública Al campo abie. Cable
AGUA DE
Marcar X Quincha, (caña
CONSUMO Cemento/ladri. Al río Electricidad
con barro) Eternit o fibra
Letrina
Agua con de cemento Se entierra,
Tierra Otros Agua
tratamiento. quema
CONSERVAC.
Agua sin Otros Marcar X Pajas, hojas Pozo séptico En un pozo Desagüe
ALIMENTOS
tratamiento
COMBUST. T° ambiente Cañas, estera Otros Otros Otros
Marcar X
COCINAR Refrigeradora VIVIENDA CON
INFRAESTRUC.
SI Describir: VIII. RIESGO: Marcar X
ABASTECIMI.
Marcar X Leña Recip. sin tapa RIESGO NO Lluvias, inundaciones
DE AGUA
Carbón Recip. con tapa SI Basural junto a la vivienda
PRESENCIA DE Describir:
Red pública Gas, DISPONIBILID. VECTORES NO Inservibles junto a la vivienda
dentro de la electricidad TRANSPORTE Marcar X
vivienda N° PERSONAS PROPIO TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores
POR Marcar X
Red pública HABITACIÓN Automóvil TIPO DE ANIMAL Marcar X VACUNAS Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la
vivienda De 1 a 3 Bicicleta Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia
 Pozo, cisterna Motocicleta De importancia económica; cabras, cerdos, vacas, aves. SI NO Alcoholismo, drogadicción
De 4 a más
Río, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Sin alumbrado público
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO ¿Cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su Cocina ¿Cuenta con sistema de eliminación de humo de cocina o ventilación? SI NO Vectores (mosquito, zancudo, etc)

IX. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA:

EJE DE EJECUCIÓN I. SALUD INDIVIDUAL (Comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA
IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS
LA EJECUCIÓN
EDAD PROBLEMA ../../.. ../../.. ../../.. ../../..

EJE DE EJECUCIÓN II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (Comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización, status social y las funciones
según sus relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE EJECUCIÓN III. CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (Comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencias de
animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)