UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD DE CIENCIAS AGRICOLAS, PECUARIAS

Y FORESTALES

UNIDAD ACADÉMICA DESCONCENTRADA TRÓPICO - VALLE DEL SACTA

Programa: Licenciatura en Ingeniería Ambiental
Materia: [Gestión Ambiental industrial]

FORMULARIO DE REGISTRO

AMBIENTAL

Integrantes : LIZETH CORY ORTIZ

TANIA LIZET DELGADO EYZAGUIRRE
EDWIN FLORES HERBAS
WILLIAM ROJAS CRUZ
RUDY ROJAS VALENCIA

Docente : KARELIA GIMENA SORUCO ALMAZAN

Cochabamba – Bolivia
II/2021
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RAI
FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL (RAI)
No. 00000000

Sección INICIAL

Código del registro Fecha de registro:

Registro nuevo Modificación Renovación

Marcar con una X en los círculos y en los otros espacios para describir la información solicitada

Seccion A INFORMACIÓN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL

1. DATOS GENERALES

1.1 Nombre de la Unidad Industrial

CARPINTERIA HIGUERA

1.1.1 Proyecto 1.1.2 En Operación X 1.1.3 Ampliación 1.1.4 Diversificación

1.2 Razón Social CARPINTERIA HIGUERA

1.2.1 Domicilio legal Barrió 2 de agosto - Calle Independencia S/N-Valle Sacta Puerto Villarroel - Quinta Sección José Carrasco.

1.2.2 Teléfono/Fax 72750010

1.2.3 E-mail fabianhigueraterrazas@gmail .com

1.3 Representante Legal

NOMBRE: FABIANO HIGUERA TERRAZAS Documento Identidad: 5202003 CB

1.4 Actividades desarrolladas:

Rubros de actividad Código CAEB

Fabricación de muebles y partes de muebles, principalmente de madera 36101
------------------------------------------------------ -------------------------
------------------------------------------------------- --------------------------

1.5 Dirección de la Unidad Industrial

Barrió 2 de agosto - Calle Independencia S/N – Valle Sacta - Puerto Villarroel - Quinta Sección José Carrasco

1.6 Municipio 1.7 Departamento

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2. PUERTO VILLARROEL
INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL COCHABAMBA

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Página 5)

2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA, COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES

Descripción Cantidad Anual Unidad

A) AGUA
36.5 m3

B) ENERGÍA ELÉCTRICA
1896 KWh

C) OTRA ENERGÍA
----------------------- ---------------------

D) COMBUSTIBLES
--------------------- -------------

GAS NATURAL (Licuado)-GLP

----------------- ----------------

E) OTRO COMBUSTIBLE
240 Litros
 GASOLINA
240 Litros
 TINER
F) LUBRICANTES
 GRASA 12 Kg

2.3 POTENCIA INSTALADA

Potencia Instalada 19,90 KVA

2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Página 6)

2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS

2.5.1 Fuente de provisión de agua:

Red pública X Pozo Otros

2.5.2 Energía eléctrica:

Potencia instalada de red pública 158 KVA

Potencia instalada de generación propia --------------- KVA

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2.5.3 Descargas de efluentes industriales:

SI NO

Conexión al alcantarillado X

Lugar de descarga de efluentes

Pozo Séptico

2.5.4 Conexión de gas natural: SI NO

2.5.5 Servicio de residuos sólidos: SI NO

Industrial: Los desechos son entregados a terceras personas para el uso de abono orgánico.
Lugar de disposición de residuos
Domestico: Los residuos domiciliarios son entregados a la empresa de aseo Municipal de Ivirgarzama.

2.6 DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO

Número de empleados de la Unidad Industrial 1

2.7 DATOS DE SUPERFICIE

Superficie ocupada de las instalaciones [m2] 80

Superficie total del predio [m2]

600

2.8 ANEXOS

Se incluyen los siguientes documentos

Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante legal.
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
Croquis de ubicación de la Unidad Industrial.

2.9 DECLARACIÓN JURADA

El suscrito: FABIANO HIGUERA TERRAZAS como Representante Legal de la Unidad Industrial que
se registra, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumo la
responsabilidad sobre la misma.

Nombre: FABIANO HIGUERA TERRAZAS

Nº Cédula de Identidad: 5202003 CB Firma: …………
Lugar y fecha: Ivirgarzama, 04 de agosto 2020.
Nombre: LIZETH RODRIGUEZ SALDAÑA
Nº Cédula de Identidad: 7985676 CB firma:
………………
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B) INFORMACIÓN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL
GOBIERNO MUNICIPAL
Datos de Registro Catastral Coordenadas geográficas (UTM)

Oeste: Sud:

3. USO DE SUELO MUNICIPAL

Residencial Exclusiva: Residencial Mixta: Industrial Mixta:

Industrial Exclusiva: Rural: Parque Industrial:

Otro (especificar)

¿Localización de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?

SI NO

4. LICENCIAS
Licencia Municipal de Funcionamiento: Nº Año

Licencia Ambiental: Nº Año

5. CLASIFICACIÓN POR RIESGO DE CONTAMINACIÓN

Código de Subclase CAEB CIRC (Categoría)

CATEGORIZACIÓN FINAL: Resolución Administrativa N° ............./.........

Vistos y considerando

El formulario presentado por el representante legal de la unidad industrial ...........................................

............................... para su inscripción en el Registro Ambiental Industrial (RAI) y su categorización.

Que, el Formulario de RAI y los documentos adjuntos han sido revisados por el departamento
técnico de esta instancia.
Que, se ha procedido conforme establecen los Artículos 21,22,23 del Decreto Supremo 26736 de 30
de julio de 2002, Reglamento Ambiental para el Sector Industrial Manufacturero.
Por tanto,
El suscrito ........................................... de la instancia ambiental ...........................................................
........... en uso de sus facultades legales establecidas en el Capítulo III del DS 26736.
Resuelve:
Registrar a la Unidad Industrial .............................................................. con el Código de Registro
No. ..................................... , en el Registro Ambiental Industrial (RAI), otorgándole la
Categoría ........... de conformidad a lo establecido en el DS 26736.
Regístrese, comuníquese y archívese.

Sello de la instancia Firma y aclaración de firma

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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL RAI
El formulario RAI, debe ser llenado para cada unidad industrial en una localización especifica. La
información proporcionada por el Representante Legal constituye una Declaración Jurada.

CÓDIGO DE REGISTRO. Es el código especifico para cada registro, asignado por la IAGM

FECHA DE REGISTRO. Es la fecha en que se concluye el registro y se otorga la categorización

NUEVO. Corresponde a un registro realizado por primera vez

MODIFICACIÓN / RENOVACIÓN. Corresponde a los casos de modificación por diversificación o

ampliación y en el caso de renovación al cabo del plazo establecido.

1. DATOS GENERALES

NOMBRE DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la identificación especifica de la actividad o proyecto

industrial, que puede ser parte de una empresa.
1.1.1 PROYECTO. Corresponde a una unidad industrial en proyecto de preinversión o a una
actividad resultado de un traslado.
1.1.2 OPERACIÓN. Corresponde a unidad industrial en operación.
1.1.3 AMPLIACIÓN. Corresponde al incremento de la capacidad productiva de la unidad
industrial en el mismo rubro.
1.1.4 DIVERSIFICACIÓN. Corresponde a la diversificación de rubro de producción que implique
la incorporación de otra subclase de CAEB según el Anexo 1 de la CIRC.

RAZÓN SOCIAL. Es el nombre de la empresa, persona natural o jurídica.

DIRECCIÓN. Es el domicilio legal completo de la empresa, persona natural o jurídica. (localidad,
distrito, avenida, calle y número)
TELEFONO / FAX. De la empresa, persona natural o jurídica
Email. Dirección, correo electrónico de la empresa, persona natural o jurídica.

REPRESENTANTE LEGAL. Nombre y Carnet de Identidad de la persona que cuenta con el poder
notariado o la personal natural que representa a la unidad industrial o a la razón social.

ACTIVIDADES DESARROLLADAS. Es la descripción de la actividades desarrolladas y el código de

numeral a 5 dígitos que identifica la subclase del Clasificador de Actividades Económicas de
Bolivia.

DIRECCIÓN DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la dirección especifica donde se ubica o se proyecta

la unidad industrial (localidad, distrito, avenida, calle y número)

MUNICIPIO. Es el municipio donde se ubica o se proyecta la unidad industrial.

DEPARTAMENTO. Es el departamento correspondiente al municipio.

2. INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES. Es la descripción de las materias primas y materiales

principales que se utilizan o se proyecta utilizar en el proceso productivo y que no este en el
cuadro 2.2. Si el espacio del cuadro no es suficiente, se adjuntara un anexo.

CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA y COMBUSTIBLES. Es la descripción de los

consumos actuales o proyectados en el proceso productivo. En la casilla donde se especifica
otra energía se podrá colocar: energía eólica, solar, etc. Donde se especifica otro combustible se
podrá colocar: aceites, madera, llantas, aserrín, papel, etc.
POTENCIA INSTALADA. Es la suma de las potencias de todos los equipos y maquinarias de la
instalación industrial, considerando desde el punto de vista de la demanda bruta.

PRODUCTOS OBTENIDOS. Es la descripción de los productos resultantes del proceso productivo,

la capacidad instalada de producción en las unidades indicadas y el porcentaje utilizado referido
a esa capacidad. Si el espacio del cuadro no es suficiente, se adjuntará un anexo.

INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS. Se debe marcar con un circulo la respuesta que corresponda

y describir la información solicitada.

DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO. Es la cantidad total de personal de la Unidad Industrial,

expresado en promedio mensual de un año de trabajo, incluyendo los eventuales y permanentes.

DATOS DE SUPERFICIE. La superficie instalada es el área total construida para la Unidad Industrial
y la superficie total del predio es el área total terreno.

ANEXOS. Se presentará fotocopia del documento de identidad (Cédula de Identidad o RUN) de la

persona natural o del representante legal, verificable con original al momento del registro. En el
caso de sociedades, se adjuntará fotocopia legalizada del poder del representante legal. Croquis
de la ubicación de la Unidad Industrial.

DECLARACION JURADA. Es la Declaración que la información contenida en el RAI es verdadera y

se asume responsabilidad sobre la misma. Se indica el día, mes y año en el que el RL presenta
el formulario RAI, el nombre, número de cedula de identidad y firma del RL.
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ANEXO SOBRE INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES

Rubro Descripción Cantidad Anual Unidad

36101 Madera de especies: almendrillo, palo, maría, 3600 pies
trompillo, verdolaga negra, laurel menta, crispo,
tejeyeque, cedro, tajibo.

36101 Venesta 36 Hoja

36101 Barniz 60 Litros
36101 Pegamento 36 Litros
36101 Gasolina 240 Litros
36101 Tiner 240 litros
36101 Sellador 24 Litros
36101 Pintura 60 Litros
36101 clavo 60 kg
36101 Lija 120 metros
36101 Pegamento 6 Litros
36101 Prensa 6 Litros
36101 Escuadra 4 Piezas
360101 Taladro 2 piezas
36101 Amoladora 3 Piezas
36101 Flexómetro 3 Piezas
36101 Martillo 3 piezas
36101 Combo 3 Piezas
360101 Cepilladora 1 Piezas
36101 Cierra circular 3 Piezas
36101 Serrucho 3 Piezas
36101 Cierra circular manual 2 Piezas
36101 Brocha 3 Piezas

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2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS

Rubro Descripción Unidad Capacidad Instalada Porcentaje

(unidades/día) Utilizado (%)
36101 Producción de marco,
puertas, sillas, mesa, ropero,
catre, armazón, estante,
Pieza 21 60%
escritorio.

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