IP:190.117.69.

41

Oficina Prinicipal : Av. Argentina S/N - Urb. Los Cipreces Mz. R Lt. 14 32944377
Telefono : (043)-750406 - Celular: 948125109 - 955127475 - 950192724
email: cmocarrion@[Link] - clinica@[Link] -
rgarcia@[Link]
website: [Link]
Nuevo Chimbote
Numero De Ficha: 133458

CERTIFICA QUE EL Sr.(a).

APELLIDOS Y NOMBRES CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES

Documento de Identidad 32944377 Edad:49 Sexo: M Telefono:935909289

Tipo de Examen Pre-Ocupacional Anual Retiro Reubicación

Empresa SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C.

Puesto al que postula (solo pre ocupacional)

Ocupación Actual o ultima Ocupación OPERADOR DE MAQUINARIA -
MOTONIVELADORA

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES

1° O Y C EN ALIMENTACION SALUDABLE
EXAMEN CLINICO 1° OBESIDAD I
EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA
OD: HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE OI:
EXAMEN AUDIOMETRIA CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
TRAUMA ACUSTICO LEVE
EXAMEN LABORATORIO - HIPERLIPIDEMIA MIXTA - CONTROL DIETETICO
USO DE LENTES CORRECTORES PARA
EXAMEN OFTALMOLOGICO AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA
LECTOESCRITURA
EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

APTO
(para el puesto en el que trabaja o RESTRICCIONES
postula)
APTO CON RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja o
postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o
postula)

Firma y Sello de
médico que
CERTIFICA

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL - EMO: TRESCIENTOS Y 00/100 SOLES (S/ 300.00)

Fecha Inicio : 2022-05-30
Fecha Cierre : 2022-05-30
 INFORME DE RESULTADOS DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
DATOS PERSONALES
FECHA DE EXAMEN 2022-02-11
APELLIDOS Y NOMBRES CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES SEXO MASCULINO
DIRECCIÓN JR. 28 DE JULIO 287 MIRAMAR BAJO DOC. IDENTIDAD 32944377
EMPRESA SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C. EDAD 50 AÑOS
PUESTO DE TRABAJO OPERADOR DE MAQUINARIA TIPO DE EXAMEN PRE-OCUPACIONAL

I. FUNCIONES VITALES

PA FC FR SATO2 PESO TALLA IMC

130/80 MMHG 71 XMIN 16 XMIN 98 % 88 KG 1.70 M 30.45 KG/M2

II. ANTECDENTES PATOLOGICOS

NO INDICA ANTECEDENTES PATOLOGICOS

IIII. EVALUACIONES

EVALUACIÓN MÉDICA 1° OBESIDAD I

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA APTO SIN RESTRICCIONES
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA
EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA OD: HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE OI: TRAUMA ACUSTICO LEVE
EVALUACIÓN DE
ELECTROCARDIOGRAMA
EVALUACIÓN DE ESPIROMETRÍA

IV. EXAMEN DE LABORATORIO

RECUENTO DE PLAQUETA 213.000 MCL

HEMOGLOBINA HOMBRES 16.2 GR/DL
GLICEMIA 85 MG/DL
COLESTEROL 248 MG/DL
TRIGLICERIDOS 298 MG/DL
* EXAMEN DE ORINA
ASPECTO TRANSPARENTE
COLOR AMARILLO CLARO
GLUCOSA NEGATIVO

V. RECOMENDACIONES

1.- PSICOLÓGIA EVALUACIÓN PERIÓDICA.

2.- OFTALMOLÓGIA USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA
3.- AUDIOMÉTRIA CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
4.- ELECTROCARDIOGRAMA
5.- ESPIROMETRÍA
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA A
EMPRESA SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C. EXÁMEN MÉDICO PRE-OCUPACIONAL

CONTRATISTA ANUAL
RETIRO
REUBICACIÒN
FECHA EXAMEN:2022-02-11 VENDOR DNI:32944377
APELLIDOS Y NOMBRES: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES
FECHA NACIMIENTO:1972-10-28 LUGAR NACIMIENTO (DISTRITO - DEPARTAMENTO):ANCASH - CHIMBOTE
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO CONVIVIENTE VIUDO
EDAD:50 AÑOS SEXO: MASCULINO FEMENINO
DIVORCIADO
DOMICILIO ACTUAL CALLE / MZ/ Nº JR. 28 DE JULIO 287 MIRAMAR BAJO

TELÉFONO DE EMERGENCIA:935909289 PERSONA CONTACTO DE EMERGENCIA (NOMBRE Y PARENTESCO):

PUESTO AL QUE POSTULA OPERADOR DE REUBICACIÓN : SI NO FECHA DE INGRESO:0000-00-00

MAQUINARIA
PUESTO ACTUAL TIEMPO ACTUAL:0

AREA TRABAJO EQUIPO QUE OPERA:

TIPO DE OPERACIÓN SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO

ALTITUD DE LA LABOR HASTA 2500 M 2501 A 3000 M 3001 A 3500 M 3501 A 4000 M 4001 A 4500 M MAS DE 4501 MSNM

AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO AL QUE POSTULA O EN EL PUESTO ACTUAL

SI NO SI NO SI NO SI NO
TEMPERATURAS MANIPULACIÒN DE
RUIDO CANCERIGENOS
EXTREMAS CARGAS
MOVIMIENTOS
POLVO MUTÀGENOS BIOLÒGICOS
REPETITIVOS
VIBRACIÒN PANTALLAS DE
SOLVENTES POSTURAS FORZADAS
SEGMENTARIA VIZUALIZACIÒN
OTROS:
VIBRACIÒN TOTAL METALES PESADOS TURNOS NOCTURNOS ACCIDENTES DE TRANSI
COMENTARIOS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HOJA HISTORICA)
ANTECEDENTES MEDICOS OCUPACIONALES SUBRAYADOS : ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA PARA DETERMINAR APTITUD DE TRABAJO EN
ALTURA FISICA.
RECORDATORIO: EL PACIENTE
PATOLOGIA RECORDATORIO: EL PACIENTE PRESENTA UNO O PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI
MAS DE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS NO SI PATOLOGIA
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
OBESIDAD, DIABETES, GOLA,
OCULARES GLAUCONA,RETINOPATIAS,AMETROPIA,PTERIGION ENDOCR-MET
HIPERTIROIDISMO
OTITIS, TRAUMA ACUSTICO, HIPOACUSIA, PERF.
AUDITIVOS TIMPAN COLAGENO AR,LES,POLIMIOSIT,ESPONDILIT ANQ.
EPOC, ASMA, BRONQUIT, SINUSIT,RINTIS,
RESPIRATORIO FARINGITIS GENERALES CÁNCER, ADENOPATIAS
TROMBOSIS, ANGINA, IMA,ACV, VALVULOPATIA
CARD-VASCUL ICC, MARCAPASOS, CARDIOPAT, HIPERT OBS, HTA HEPATITIS, TBC, TIFOIDEA, BRUCELOSIS,
INFECCIONES
ULCERA, GASTRITIS, ERGE, HIV, PARASITOSIS
DIGESTIVOS HEMORROIDES,ESTREÑIMIENTO EMBARAZO,MENORRAGIA,CESARÉA,
GINECOLOGIA DISMENORREA
PSORIASIS, VITILIGO, ONICOMICOSIS,
HEMATOLOGICAS ANEMIA, COAGULOPATIAS, POLICITEMIA, OTRAS DERMATOLOGICAS
TIÑAS
ENF. RENAL, ITU, CISTISIS, ANOMALIAS
URINARIOS ANOTOMICAS. ALERGIAS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS

ACCIDENTES DE TRABAJO (CON TEMPO PERDIDO, CON

GENITALES ITS, CONTACTOS DE RIESGO SECUELA)
EPILEPSIA, VERTIGO, APNEA, DCV, MIGRAÑA,
S. NERVIOSO NEUROCISTICERCOSIS, TEC. ACCIDENTES PARTICULARES
PSICOSIS, TRASTORNO, ESQUIZOIDE, DEPRESION,
PSIQUIATRICOS ANSIEDAD, FOBIAS MEDICAMENTOS ALPRZALAM 0.5 MG 1/2 TB C/12 HS

OSTEOMUSCUL LUMBALGIA, FRACTURA, ARTRALGIAS, MIOPATIAS. DEPORTES FUTBOL 1 V/S

[Link], HERNIRRATIA, APENDICECTOMIA,
QUIRURGICOS COLECISTECTOMIA. OTRAS ACTIVIDADES

P
MUJERES: FUR 0000-00-00 RC: G: A: C: ULTIMO PAP 0000-00-00 RESULTADO M.A.C
:
DETALLAR AGENTES MÈDICOS POSITIVOS.

FECHA DIAGNOSTICO LUGAR DE TRATAMIENTO COMENTARIO

2022-01-10 COVID-19 TAUCA COVID CON SINTOMAS LEVES

ANTECEDENTES FAMILIARES SI HIJOS SI HABITOS

PADRE FALLECIO N° VIVOS 02 SA
MADRE FALLECIO
N° MUERTOS 0
HERMANOS 02 SANOS
SINTOMAS A LA FECHA
NO SI
DETALLAR :
CONFIRMO QUE TODO LO DECLARADO POR MI
PERSONA ES VERDADERO . AUTORIZO AL AREA
MEDICA DE MI EMPRESA ACCEDER A ESTA
INFORMACION. CONTIENE TODOS LOS
FIRMA DEL TRABAJADOR
REQUISITOS ESTIPULADOS EN LOS ANEXOS
DNI : 32944377
7C Y 7D DEL DS 055-2010-EM.
HUELLA DIGITAL
FORM 00AA
FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5
HOJA B

PA:130/80MMHG FC: 71 XMIN FR: 16 XMIN SAT02: 98% TALLA: 1.70 M PESO: 88 KG
CINTURA: 103 CM ICC: NAN MMHG %GRASA(METODO DE PLIEGUES O IMPEDANCIOMETRO) % IMC: 30.45 KG/M2
MARQUE UN ASPA EN N SI ES NORMAL, A SI ES ANORMAL Y NR SI NO SE REALIZO:EN CASO DE SER ANORMAL DETALLE EN
OBSERVACIONES
VISION OCULAR
OJOS USA LENTES SI NO VISION DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) N A NR
OCULARES SIN CORREGIR CORREGIDA RECONOCIMIENTO PERMANENTE DEL ROJO,
SI NO NR
OD OI OD OI AMARILLO Y VERDE
VISION DE PROFUNDIDAD N A NR
VISION DE CERCA 20/1.50 20/1.25 20/1.0 20/1.0
REFLEJO PUPILAR N A NR
VISION DE LEJOS 20/20 20/20 20/ 20/
FONDO DE OJO N A NR
PRESION INTRAOCULAR(MMHG) NO SE HIZO OD: OI:

INFORMACION ODONTOLOGICA
BOCA, FARINGE N A NR INFORMACION MEDICA
INFORMACION MEDICA / NEUROLOGICO
POR TORAX Y PULMONES N A NR
ODONTÓLOGO MOV. VOLUNTARIO Y
DENTADURA ABDOMEN N A NR N A NR
MÉDICO FUERZA MUSCULAR
ANILLOS INGUINALES N A NR TONO MUSCULAR N A NR
CANT. PIEZAS EN MAL ESTADO:
HERNIAS SI NO MOV. INVOLUNTARIOS N A NR
CANT. PIEZAS QUE FALTAN:
ORGANOS GENITALES N A NR EQUI/POST/COORDINA N A NR
INFORMACION MEDICA
TACTO RECTAL N A NR REFLEJOS N A NR
NARIZ N A NR
OTOSCOPIA OIDO MIEMBROS SUPERIORES N A NR SENSIBILIDAD N A NR
DERECHO N A NR
MIEMBROS INFERIORES N A NR SENSIBILIDAD SI NO
OTOSCOPIA OIDO
N A NR
IZQUIERDO COLUMNA N A NR SOLO PARA TRABAJADORES QUE
CUELLO N A NR APTITUD DE ESPALDA. LABORAN SOBRE 1.8 M
0
PUNTAJE ROMBERG SENSIBILIZADO N A NR
GANGLIOS N A NR
RANGOS DE HOMBRO. TEST DE BABINSKY N A NR
CARDIOVASCULAR N A NR 0
PUNTAJE
VARICES SI NO

[Link] : LENGUAJE,ATENCIÓN,MEMORIA,ORIENTACIÓN,INTELIGENCIA,EFECTIVIDAD: NORMAL

OBSERVADO
EXAMENES AUXILIARES:

RADIOGRAFIA OIT (MARCADO CON UN ASPA)

ELECTROCARDIOGRAMA N A NR
SIN NEUM NEUMOCONIOSIS
LABORATORIO
0/- , 0/0, 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C
HEMOGLOBINA 16.2 GR/DL

HEMOGRAMA N A NR

1 2 3 4 COD RX:
CALIDAD

GRUPO SANGUINEO O A B AB NR
CAMPOS PULM N A
FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO

HILOS N A
GLUCOSA N A NR 85 MG/DL

SENOS N A
COLESTEROL TOTAL N A NR 248 MG/DL

MEDIASTINOS N A
HDL COLESTEROL N A NR MG/DL

SILUETA CARDIACA N A
TRIGLICERIDOS N A NR 298 MG/DL

AUDIOMETRIA N A NR
INDICE DE RIESGO CORONARIO (CT / HDL)

FRECUENCIA KHZ 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
ACIDO URICO N A NR
O. DERECHO 10 15 15 15 35 45 20 15
ORINA N A NR
AEREA
O. IZQUIERDO 15 10 10 10 25 35 25 10
SERROLOGÍA LUES (RPR) NEGATIVO POSITIVO NR
O. DERECHO 30 40
DROGAS EN ORINA NEGATIVO POSITIVO NR
OSEA
O. IZQUIERDO 30 REALIZA LABOR DE MANIPULACIÓN
SI NO
DE ALIMENTOS
DETERIODO MONOAURAL O.D.0.00 % O.I.0.00 %
COPROCULTIVO N A NR
DETERIODO BINAURAL 0.00% IMPEDIMENTO GBL0 %
PARASITOLÓGICO SERIADO N A NR
FVC: VEF1: VEF1/FVC: VEF1
ISOPADO FARINGEO N A NR
ESPIROMETRIA FEF 25-75%: N A NR

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIÒN

1° O Y C EN ALIMENTACION SALUDABLE EVALUACION POR
EXAMEN CLINICO 1° OBESIDAD I
ENDOCRINOLOGIA
OD: HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE OI: TRAUMA
EXAMEN AUDIOMETRIA CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
ACUSTICO LEVE
EXAMEN LABORATORIO - HIPERLIPIDEMIA MIXTA - CONTROL DIETETICO
EXAMEN OFTALMOLOGICO AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA

EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

RESTRICCIONES:
APTITUD PARA EL PUESTO APTO NO APTO APTO CON RESTRICCIONES
NOMBRE DE MÈDIDO:
DR. CMP:

FIRMA
 INFORME MÚSCULO ESQUELÉTICO

DATOS GENERALES
FECHA DE EVALUACIÓN: 2022-02-11

APELLIDOS Y NOMBRES: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES EDAD: 49 AÑOS

PUESTO DE TRABAJO: OPERADOR
EMPRESA: SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C.
DE MAQUINARIA

EXCELENTE: 1 PROMEDIO: 2 REGULAR: 3 POBRE:4 PTOS OBSERVACIÓN

FLEXIBILIDAD
/
FUERZA 2
ABDOMEN

CADERA
1

MUSLO
1

ABDOMEN
1
LATERAL

TOTAL: 5

MUY LIMITADO: DOLOR CONTRA

RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 PTOS.
3 RESISTENCIA(SI / NO)

ABDUCCION DE
1
HOMBRO(NORMAL 0° - 180°)

ABDUCCION DE
1
HOMBRO(NORMAL 0° - 60°)

ROTACIÓN EXTERNA(NORMAL
1
0° - 180°)

ROTACIÓN EXTERNA DE
1
HOMBRO(INTERNA)

TOTAL: 4

* EN PUNTOS COLOCAR EL GRADO QUE CORRESPONDE A LA CANTIDAD DEL PACIENTE.

** REPETIR CADA CONTRA RESISTENCIA LEVE MODERADA Y EVALUAR FORTALEZA Y PRESENCIA DE
DOLOR.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR

 INFORME AUDIOMETRIA
NOMBRE: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES FECHA ESTUDIO: 2022-02-11
EDAD: 49 DNI: 32944377
SEXO: MASCULINO TIPO EXÁMEN: PRE-OCUPACIONAL
TALLA (M.): 1.70 EMPRESA: SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C.
ANTECEDENDES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO
CONSUMO DE TABACO DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN
SERVICIO MILITAR DOLOR DE OÍDOS
HOBBIES CON EXPOSICIÓN A RUIDO ZUMBIDO

EXPOSICIÓN LABORAL A QUÍMICOS MAREOS

INFECCIÓN AL OÍDO INFECCIÓN AL OÍDO
USO DE OTOTOXICOS OTROS

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

O.D O.I
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
AEREO O X
AEREO 10 15 15 15 35 45 20 15 15 10 10 10 25 35 25 10
OSEO < >
OSEO 30 40 30

OD CIE-10 OI CIE-10
DIAGNOSTICO KLOCKHOFF MODIFICADO HIPOACUSIA INDUCIDA
POR RUIDO LEVE H83.3 TRAUMA ACUSTICO LEVE H83.3
KLOCKHOFF ADAPTADA SEGÚN GEMO 003 HIR TIPO 3 HIR TIPO 1
RECOMENDACIÓN: CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
RESTRICCIÓN: NINGUNA
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA:
 INFORME LABORATORIO
NROFICHA: 129333
FECHA DE EXAMEN: 2022-02-11
TIPO DE EXAMEN: INGRESO
APELLIDOS Y NOMBRES: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES
EMPRESA: SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C.

MEDICINA LABORATORIO
ORINA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COLOR AMARILLO CLARO [AMARILLO CLARO ]
ASPECTO TRANSPARENTE [TRANSPARENTE ]
PROTEINAS NEGATIVO [NEGATIVO ]
NITRITOS NEGATIVO [NEGATIVO ]
GLUCOSA NEGATIVO [NEGATIVO ]
SANGRE NEGATIVO [NEGATIVO ]
PH 5.5 [4,6 - 8 ]
DENSIDAD 1.025 [1000 - 1030 ]
LEUCOCITOS 1 [0 - 5 ]
HEMATIES 0 [0 - 4 ]
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GLICEMIA 85 MG/DL [60 - 110 MG/DL MG/DL]
COLESTEROL 248 MG/DL [HASTA 200 MG/DL MG/DL]
TRIGLICERIDOS 298 MG/DL [ 35 - 150 MG/DL]
HEMOGRAMA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
HEMATOCRITO HOMBRES 49 % [37 - 53 %]
HEMOGLOBINA HOMBRES 16.2 GR/DL [12 - 17,5 GR/DL]
LEUCOCITOS 8400 MIL/MM3 [4500 - 10000 MIL/MM3]
ABASTONADOS 0% [0 - 4 %]
SEGMENTADOS 70 % [ 55 - 70 %]
EOSINOFILOS 2% [0 - 5 %]
BASOFILOS 0% [0 - 1 %]
MONOCITOS 2% [0 - 8 %]
LINFOCITOS 26 % [20 - 40 %]
TOXICOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COCAINA NEGATIVO [NEGATIVO ]
MARIHUANA NEGATIVO [NEGATIVO ]
HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
RECUENTO DE PLAQUETA 213.000 MCL [150.000 - 400.000 MCL]
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO []

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

 CERTIFICADO DE EXÁMENES TOXICOLÓGICOS

DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES

LUGAR DE NACIMIENTO ANCASH - CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO 1972-10-28

EDAD 49 AÑOS DNI 32944377 ESTADO CIVIL SOLTERO

DOMICILIO JR. 28 DE JULIO 287 MIRAMAR BAJO

EMPRESA SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C. PUESTO DE TRABAJO OPERADOR DE MAQUINARIA

RESULTADOS DE EXAMENES TOXICOLÓGICOS

COCAINA: NEGATIVO

MARIHUANA: NEGATIVO
EXTASIS:
TOXICOLÓGICO
DOSAJE DE ALCOHOL
EN ALIENTO:

CONCLUSIONES

NORMAL

APTITUD

APTO

FECHA DE EXAMEN 2022-02-11

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

 INFORME OFTALMOLÒGICO

NOMBRES Y APELLIDOS: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES EDAD: 49 AÑOS

EMPRESA:
D.N.I: 32944377 SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C. SEXO: M

VISIÓN DE CERCA VISIÓN DE LEJOS

SIN CORREGIR O.D: 20/1.50 O.I: 20/1.25 SIN CORREGIR O.D: 20/20 O.I: 20/20
AGUDEZA VISUAL

CORREGIDA O.D: 20/1.0 O.I: 20/1.0 CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/
NORMAL
NO SE REALIZO
BIOMICROSCOPIA SEGMENTO ANTERIOR
ANORMAL

TONOMETRIA O.D O.I

REFRACTROMETRIA O.D O.I

O.D.
EXCAVACION DEL DISCO OPTICO
O.I.
NORMAL
FONDO DE OJO ANORMAL
MACULA
NO SE REALIZO
NORMAL

ANORMAL
TEST DE COLORES
NO SE REALIZO

TEST DE SCHIRMER O.D: O.I: NORMAL ANORMAL NO SE REALIZO

IMPRESION
DIAGNOSTICA
AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA

RECOMENDACIONES USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA

FECHA DE EVALUACIÒN 2022-02-11

FIRMA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN: 11/02/2022

DATO GENERALES

APELLIDO Y NOMBRES: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES EDAD: 49 AÑOS

GRADO DE INSTRUCCIÓN: TECNICO

SERVICIOS INTEGRALES JORALMI S.A.C. PUESTO:OPERADOR DE MAQUINARIA

EVALUADOR(A): LIC. MELANY TELLO PALUZ

MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: PRE-OCUPACIONAL

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

PRESENTACIÓN: ADECUADA POSTURA: ERGUIDA

DISCURSO RITMO: FLUIDO TONO: MODERADO ARTICULACIÓN: SIN DIFICULTAD

ORIENTACIÓN TIEMPO: ORIENTADO ESPACIO: ORIENTADO PERSONA: ORIENTADO

ACTITUD HACIA LA EVALUACIÓN: SE MUESTRA COLABORADOR, NO PONE RESISTENCIA.

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

ÁREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACIÓN PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL NORMAL, MUESTRA TENER
CAPACIDAD DE ANÁLISIS, DE RAZONAMIENTO LÓGICO Y DE DEDUCCIÓN A NIVEL ADECUADO, ES CAPAZ DE SEGUIR
INSTRUCCIONES SIN ESTAR BAJO SUPERVISIÓN CONSTANTE, SE ENCUENTRA LÚCIDO Y CONSCIENTE DE SUS ACTOS.
ÁREA DE PERSONALIDAD: EN EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN LA PERSONA PERCIBE POCA PRESIÓN DE SU MEDIO,
USA MECANISMOS DE DEFENSA, SE ENFRENTA A LAS DIFICULTADES, TIENE ENERGÍA VITAL, RELACIONES
INTERPERSONALES ADECUADAS, SU AUTOESTIMA ES A NIVEL PROMEDIO, CONTROLA SUS IMPULSOS, EN OCASIONES SE
SIENTE PRESIONADO POR SU MEDIO, RESPETOSO DE LA FIGURA DE AUTORIDAD, SE ENFRENTA AL MUNDO Y SUS
ADVERSIDADES.

ÁREA AFEACTIVA: EN EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN LA PERSONA EVIDENCIA BÚSQUEDA DE APROBACIÓN SOCIAL

PARA SENTIRSE PARTE DEL GRUPO.

CONCLUSIÓN

CLASIFICACIÓN LABORAL
APTO SIN APTO CON
NO APTO
RESTRICCIONES RESTRICCIOCNES

RECOMENDACIONES FIRMA

EVALUACIÓN PERIÓDICA.
 OFICINA PRINICIPAL: AV. HUARAZ NRO.325 URB. BS. AS. I ETAPA -
NUEVO CHIMBOTE
TELEFONO: (043)-319620 - RPC: 942711315
NEXTEL: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
EMAIL: CLINICA@[Link] - RGARCIA@[Link]
WEBSITE: [Link]
INFORME RADIOGRAFIA DE TORAX
PLACA N HCL
PLACA N FECHA:2022-02-11
APELLIDOS Y NOMBRES: CAMPOVERDE LOPEZ JOHNNY CHARLES EDAD:49

1.- BUENA 1.- SOPREEXPOSICIÓN 5.-ESCAPULAS

2.-ACEPTABLE 2.-SUBEXPOSICIÓN 6.-ARTEFACTO
I. CALIDAD
3.-BAJA CALIDAD CAUSAS 3.-POSICIÓN CENTRADO 7.- OTROS
RADIOGRAFICA
4.- INSPIRACIÓN
4.-INACEPTABLE
INSUFICIENTE
COMENTARIOS SOBRE DEFECTOS TECNICOS

II.- ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS

2.2 PROFUSION(OPACIDADES
2.3 FORMA Y TAMAÑO (CONSULTE LAS 2.4 OPACIDADES GRANDES
2.1 ZONAS AFECTADA(MARQUE PEQUEÑAS)(ESCALA DE 12 PUNTOS)
RADIOGRAFIAS ESTANDAR SE (MARQUE 0 SI NO HAY
TODAS LAS ZONAS AFECTADAS) (CONSULTE LAS RADIOGRAFIAS
REQUIERE DOS SIMBOLOS MARQUE NINGUNA O MARQUE A,B O
ESTANDAR MARQUE LA
DER. IZQ. UN PRIMARIO Y SECUNDARIO C)
SUBCATEGORIA DE PROFUSION.)
SUPERIOR PRIMARIA SECUNDARIA O
0/ - 0/0 0/1
MEDIO P P P P A
1/0 1/1 1/2
INFERIOR Q Q Q Q B
2/1 2/2 2/3
R R R R C
3/2 3/3 3/+

III.-ANORMALIDADES PLEURALES SI NO
3.1 PLACAS PLEURALES (0=NINGUNA,D=HEMITORAX DERECHO, I=HEMITORAZ IZQUIERDO)

1.- PARED TOROXICA DE PERFIL 2.- DE FRENTE EXTENSION (PARED TORAXICA COMBINADA
ANCHO (OPCIONAL) (ANCHO MINIMO
3.- DIAFRAGMA 4.- OTROS SITIOS PARA PLACAS DE PERFIL Y DE FRENTE)
EXIGIDO:3MM)
1.- 1/4 DE LA PARED LATERAL DEL TORAX.
A.- DE 3 A 5 MM
2.- ENTRE 1/4 Y 1/2 DE LA PARED LATERAL DEL
B.- DE 5 A 10 MM
TORAX.
SITIO CALCIFICACIÓN C. MAYOR A 10 MM
3.- 1/2 DE LA PARED LATERAL DEL TORAX.

1= 0 D I 0 D I D I D I
0 0
2= 0 D I 0 D I
3= D I D I 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
0 0
4= 0 D I 0 D I
OBLITERACIÓN DEL ANGULO COSTOFRENICO 0 D I
3.2 ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA (0=NINGUNA, D=HEMITORAX DERECHO, I=HEMITORAX IZQUIERDO)

PARED TORAXICA CALCIFICACIÓN EXTENSIÓN ANCHO

PERFIL 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
FRENTE 0
D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 A B C A B C

IV.-SIMBOLOS SI NO
(RODEE CON UN CIRCULO LA RESPUESTA ADECUADAS, SI RODEA OD,ESCRIBA A CONTINUACIÓN LA CONCLUSIÓN)
AA AT AX BU CA CG CN CO CP CV DI EF EM ES
OD
FR HI HO ID LH KL ME PA PB PI PX RA RP TB

CONCLUSIONES: RX DE TORAX
NORMAL
FIRMA Y SELLO
DEL MÉDICO

RECOMENDACIONES: NINGUNA