UNIDAD 3
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Estado de ánimo: El tono emocional sostenido que influye profundamente sobre la perspectiva y la percepción de uno
mismo, de otros y del ambiente en general.
Sadock y Sadock (2009) describen a los trastornos del estado de ánimo como síndromes formados por grupos de signos
y síntomas, que persisten durante semanas o meses, alteran notoriamente el funcionamiento habitual de una persona y
tienden a recurrir, a menudo de manera periódica o cíclica.
Depresión
La depresión constituye uno de los problemas de salud más frecuentes y discapacitantes. Se debe diferenciar de la
tristeza que es una respuesta humana universal a la frustración, desilusión u otras adversidades.
El término depresión se utilizada en tres sentidos: síntoma, síndrome y enfermedad.
- Como síntoma: acompaña a otros trastornos psíquicos
- Como síndrome: agrupa unos procesos caracterizados por tristeza, inhibición, culpa, minusvalía, pérdida del
impulso vital
- Como enfermedad, un trastorno de origen biológico en el que puede delimitarse una etiología, una clínica, un
curso, un pronóstico y un tratamiento específico.
El eje nuclear afectivo de la depresión es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar a todas las
esferas de su relación intra e interpersonal.
Trastorno Depresivo Mayor
Afecta la vida afectiva, cognitiva, conductual y somática de la persona.
- Depresión psicótica-endógena vs neurótica-reactiva
- Trastorno depresivo mayor episodio único
- Trastorno depresivo mayor recidivante
Personalidad pre mórbida, ausencia en general de factores psicogénicos desencadenantes,
Clasificación
Depresión tristeza profunda y persistente, despertar precoz, perdida de paso, variaciones diurna y
endógena estacionales del humor, fases depresivas anteriores, inhibición psicomotriz e ideas deliroides de
culpa, minusvalía e hipocondriacas.
Situacional, reactivo, psicogénico.
Rasgos neuróticos de la personalidad, psicogénesis del cuadro, ansiedad, agravación de los
Depresión
síntomas por la tarde, curso prolongado, no estacional y pronóstico más desfavorable, con
neurótica
respuesta más pobre que las depresiones endógenas a la terapia antidepresiva habituales y es
más sensible a la psicoterapia.
Generalmente multifactorial
Los factores causales pueden dividirse en forma artificial en biológicos, genéticos y psicosociales
- Teoría biológica:
El componente neurobiológico es muy importante: en pacientes depresivos se ha comprobado disminución de
la noradrenalina, serotonina, dopamina y GABA.
Etiopatogenia
Asimismo, se han observado disfunciones en los ejes adrenal y tiroideo.
- Teoría genética:
Es de 1-1,5 veces más probable que los parientes de 1º grado de los pacientes que sufren trastornos del
estado de ánimo sufran el mismo trastorno.
En cuanto a la heredabilidad del trastorno, se ha observado un riesgo del 50-75% mayor en gemelos
monocigóticos y del 50% mayor en dicigotos.
- Factores psicosociales:
Pérdidas, duelos patológicos, factores estresantes agudos y crónicos, violencia domésticas, social, abuso
sexual, entre otros, son factores que pueden desencadenar un trastorno del estado depresivo.
- La Organización Mundial de la Salud define a la depresión como el más común de los trastornos
mentales. Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia
estimada de 15 al 25%.
- El trastorno depresivo mayor tanto en adolescentes como en adultos, es dos veces más frecuente en
mujeres que en varones.
Epidemiología
- En la edad prepuberal, los niños y las niñas están afectados en la misma proporción.
- Tanto en varones como en mujeres, las tasas son más altas en el grupo de edades comprendidas entre
los 25 y los 44 años, mientras que las tasas más bajas se dan en las personas de más de 65 años.
- La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de población general ha
variado entre el 5 y el 9% para las mujeres y entre el 2 y el 3% para los varones,
- Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza,
el nivel de estudios o de ingresos económicos, ni con el estado civil.
- Dos tercios de todos los pacientes con depresión piensan en el suicidio y entre el 10 al 15% de ellos lo
cometen.
Un estado de ánimo deprimido y la pérdida del interés (apatía) o placer (anhedonia) son los síntomas clave de
la depresión.
Según el DSM-V-TR, la clínica de un episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia de cinco o más
de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas (uno de los síntomas debe ser estado de ánimo
depresivo o pérdida de interés o de capacidad para le placer):
- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según lo indica el propio sujeto (por
ejemplo: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo: llanto)
- Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
Clínica y Diagnóstico
- Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo: un cambio de más
del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día
- Insomnio o hipersomnia casi cada día
- Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
- Fatiga o pérdida de energía casi cada día
- Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada
día (no los simple autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena)
- Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un
plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
Todos estos síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo y los mismos no son debidos a los efectos fisiológicos directos o una
enfermedad médica.
De modo esquemático los síntomas pueden dividirse en:
Síntomas afectivos:
- Desánimo,
- Disminución general de la actividad
- Desinterés
- Distanciamiento afectivo
- Hiperemotividad
- Llanto frecuente
- Anhedonia
- Apatía
- Abulia
- Pérdida de la perspectiva de futuro
- Sobrevaloración del pasado
- Desvalorización del presente
- Pesimismo
- Desesperación
- Ansiedad
- Miedo
- Vivencias hipocondríacas
Síntomas del pensamiento y el lenguaje:
- Pobreza de la comunicación
- Lenguaje disminuido
- Disminución de la atención y de la memoria reciente
- Inhibición de todos los procesos psíquicos.
- En niños y adolescentes se puede asociar a descenso del rendimiento escolar.
- Bradipsiquia
- En ancianos puede presentarse como un pseudo deterioro cognitivo
Síntomas
- El contenido del pensamiento a menudo consiste en pérdidas, culpa e ideas de muerte y suicidio.
Síntomas de la conducta:
- Lentificación
- Inhibición psicomotriz, inmovilidad
- Ausencia de gestos
- Eventualmente puede aparecer inquietud si hay ansiedad acompañante
- Dificultad en el desempeño de las actividades de la vida cotidiana e higiene y cuidado personal
- Retraimiento social
- Riesgo de conducta suicida
- Heteroagresividad e irritabilidad en niños y adolescentes
Síntomas somáticos:
- Anorexia
- Algunos episodios de depresión cursan con hiperorexia.
- El ciclo sueño-vigilia puede verse alterado con insomnio, despertares precoces o hipersomnia.
- Se observa también disminución de la libido
- Astenia
- Cefaleas
- Vértigos
- Opresión precordial
Trastornos de la percepción:
- Los pacientes con depresión acompañada de ideas delirantes o alucinaciones se dice padecen de un
episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos.
- Las ideas delirantes más evidenciadas son de culpa, minusvalía, de ruina, hipocondría, nihilismo,
persecución y alucinaciones concomitantes.
Síntomas atípicos:
- Presentación con marcada ansiedad
- Hipersomnia
- Apetito aumentado
- Fatiga severa
Inicio: el primer episodio depresivo aparece antes de los 40 años en el 50% de los casos.
Duración: el episodio depresivo no tratado dura entre 6 y 13 meses. La mayoría de los episodios tratados
duran unos 3 meses aproximadamente.
Desarrollo de episodios de manía: entre el 5% y el 10% de los pacientes que tuvieron inicialmente un
diagnóstico de trastorno depresivo mayor tiene un episodio de manía entre 6 y 10 años después del primer
episodio depresivo.
Evolución y Pronóstico
Pronóstico: la depresión tiende a cronificar y los pacientes tienden a recidivar.
Indicadores de buen pronóstico:
- Episodios leves
- Ausencia de síntomas psicóticos
- Estancia hospitalaria breve
- Ausencia de un trastorno psiquiátrico asociado
- Antecedentes de amistades sólidas
- Funcionamiento familiar establece en los 5 años anteriores de la enfermedad
- Una edad avanzada al momento del inicio
Indicadores de mal pronóstico.
- Asociación con un trastorno distímico o con un trastorno de la personalidad
- Abuso de alcohol y otras sustancias
- Síntomas de un trastorno de ansiedad
- Antecedentes de más de un episodio depresivo previo.
Diagnóstico
diferencial
Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica (por ejemplo: esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo).
Esto se determina según la historia clínica, la exploración física y los hallazgos de laboratorio.
Comorbilidad
- Abuso o dependencia del alcohol
- Trastorno de angustia
- Trastorno obsesivo compulsivo
- Trastorno de ansiedad social
Fases
- Fase aguda: Hasta que el paciente se vuelta asintomático
- Fase de continuación: Mantener mismas dosis por un mínimo de 6 meses. Luego de que el paciente se
vuelva asintomático. Sólo se pasará a la siguiente fase si el paciente se ha mantenido asintomático por
6 meses.
- Fase de mantenimiento: a partir de 1 año de iniciado el tratamiento a más.
Elección del antidepresivo:
- De no tratarse de un primer episodio, la elección recaería en un ISRS a dosis mínima eficaz.
- De no encontrarse la respuesta terapéutica esperada, se debería aumentar la dosis hasta llegar a la
dosis máxima en un lapso de tiempo de aproximadamente 8 a 10 semanas.
Tratamiento - Farmacoterapia
- ISRS y dosis
• Escitalopram (10-30)
• Citalopram (20-60)
• Fluoxetina (20-60)
• Paroxetina (20-60
• Sertralina (50-200)
• Fluvoxamina (100-300)
- También pueden utilizarse los antidepresivos tríciclicos (imipramina, clorimipramina), los duales, los
moduladores adrenérgicos-serotoninérgicos (mirtazapina) y los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y dopamina (bupropión).
La mayoría de los médicos e investigadores afirman que la combinación de psicoterapia y fármacos es el
tratamiento más eficaz, aunque algunos datos indican también que ambas medidas terapéuticas son eficaces
por separado.
La técnica psicoterapéutica debe elegirse en función de cada paciente y de su capacidad para afrontar la
situación y sus posibilidades (o no) para realizar cambios intrapsíquicos.
- Cognitiva
- Interpersonal
- Conductual
Tratamiento - Psicoterapia
Trastorno Bipolar
Trastorno del estado del ánimo que se caracteriza por la presencia de periodos de exaltación como la mía e hipomanía,
alternando con episodios depresivos, ya sea de forma sucesiva, alternante o superpuesta.
Vázquez-Barquero (2005) lo define como un trastorno crónico, por lo que la intervención temprana es, o debería ser, un
objetivo esencial para los servicios públicos de salud mental ya que es imprescindible para la implementación de
adecuadas estrategias terapéuticas que incidirán positivamente en el curso evolutivo del trastorno.
Con frecuencia la manía psicótica se confunde con la esquizofrenia, la depresión unipolar con la bipolar, y los cuadros
hipomaniacos y mixtos con alteraciones del comportamiento derivadas de trastornos de la personalidad y consumo de
sustancias psicoactivas.
Factores biológicos:
- Existe una disregulación heterogénea de las amina biógenas: disminución de la noradrenalina,
serotonina y dopamina en los episodios depresivos e incremente de la dopamina en episodios
maníacos e hipomaníacos.
- Asimismo, se observan alteraciones neuroendocrinas de los ejes adrenal y tiroideo.
- Tanto en la manía como en la depresión existe disminución de las funciones inmunes.
Etiopatogenia
Factores genéticos:
- El trastorno bipolar presenta un gran potencial hereditario: si uno de los progenitores presenta
trastorno bipolar hay un 25% de probabilidad de que el hijo también lo presente.
- Si ambos progenitores padecen el trastorno: la probabilidad que el hijo también lo padezca asciende
de 50 a 75%.
- El gemelo monocigótico de otro con trastorno bipolar tiene hasta entre 33% y 90% de padecerlo
también.
Factores psicosociales:
- Pérdidas, duelos patológicos, factores estresantes agudos y crónicos, violencia doméstica, social y
abuso sexual pueden ser desencadenantes de los episodios agudos.
Epidemiología
La prevalencia del trastorno bipolar es de 0,4 a 1,6%, con igual proporción en hombres y mujeres (aunque el
trastorno bipolar tipo II es más frecuente en mujeres).
Se inicia con mayor frecuencia entre los 15 y 19 años, y en segundo lugar entre los 20 a 24 años. Es raro su
inicio por encima de los 50.
Episodio maníaco
Durante un episodio maníaco, los sujetos afectados cambian su comportamiento habitual:
- Se muestran expansivos, con un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado.
- Realizan gastos indebidos, presentan ideas de grandeza, incluso delirantes de que poseen poderes o
riquezas ilimitadas.
- Se muestran irritables e incluso pueden llegar a ser violentos y con ataques de ira.
- Duermen poco, sin cansancio posterior.
- Presentan, además, aumento de la lívido con hipersexualidad y conductas promiscuas.
Todos estos síntomas deben durar al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la
hospitalización).
El examen psíquico de pacientes maníacos revela que presentan un aspecto llamativo, con vestimenta de
colores estridentes, con muchos accesorios y excesos en el maquillaje.
Se los observan con agitación psicomotriz, atención fácilmente distraible, verborreicos y con tono alto en el
lenguaje.
Humor eufórico, con afecto expansivo, aunque a veces lábil.
El curso de su pensamiento puede presentarse acelerado (taquipsiquia) llegando incluso a la fuga y a la
incontinencia de ideas; en el contenido se identifican autoestima elevada e ideas de grandeza (que pueden
Clínica
llegar a ser delirantes) de poder ilimitado o poderes mágicos incluso.
Pueden presentarse asimismo alucinaciones congruentes con el estado de ánimo.
Finalmente, el examen psíquico demuestra que estos pacientes tienen una pobre introspección e incapacidad
de tomar cualquier decisión racional durante el curso del episodio.
Episodio hipomaníaco
Un episodio hipomaníaco puede definirse como un período diferenciado durante el cual el estado de ánimo
del sujeto afectado está persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es
claramente diferente del estado de ánimo habitual.
Este episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para
necesitar hospitalización, ni se acompaña de síntomas psicóticos.
Episodio mixto
En un episodio mixto, el sujeto afectado cumple los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral,
social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
- Los pacientes con trastorno bipolar tipo I han padecido al menos un episodio maníaco, pudiendo o no
haber tenido además episodios mixtos, hipomaniacos o depresivos.
- Los pacientes con trastorno bipolar tipo II han padecido uno o más episodios depresivos mayores y al
menos un episodio hipomaniaco.
Diagnóstico
- Los pacientes con trastornos ciclotímico han presentado, durante al menos 2 años (1 año en caso de
los niños), numerosos periodos de hipomanía y numerosos periodos de sintomatología depresiva (que
no cumplen los criterios par aun episodio depresivo mayor), con periodos libre de síntomas no
superiores a 2 meses.
- Los pacientes con trastorno bipolar no especificado presentan características bipolares que no
cumplen los criterios de ningún trastorno bipolar específico.
- Finalmente, los pacientes cicladores rápidos son aquellos que han presentado cuatro o más episodios
depresivos, maníacos, hipomaníacos o mixtos durante un periodo de 12 meses.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con:
Diagnóstico Diferencial
- La esquizofrenia (en donde las ideas delirantes suelen ser incongruentes con el estado de ánimo y se
deben evaluar los antecedentes premórbidos, la repuesta al tratamiento y la evolución).
- El trastorno del estado del ánimo inducido por sustancias o enfermedad médica
- Los trastornos adaptativos (que no presentan alteración significativa en la funcionalidad)
- Los trastornos de la personalidad que generalmente presentan comorbilidad con el trastorno bipolar),
- El trastorno esquizoafectivo (difícil de diferenciar; presenta síntomas de esquizofrenia y síntomas de
trastornos del estado de ánimo)
- Trastornos del sueño.
La Asociación Americana de Psiquiatría (2006) establece los siguientes objetivos a cumplir en el tratamiento
del trastorno bipolar:
- Establecer y mantener una alianza terapéutica
- Controlar el estado mental del paciente
- Psicoeducación
- Fomentar el mantenimiento de los patrones regulares de sueño y actividad
- Identificar de forma precoz los nuevos episodios
- Minimizar el deterioro funcional
En el episodio agudo se debe apuntar a lograr la remisión de la sintomatología, para ingresar a la fase de
continuación que abarca los 6 meses siguientes al mismo, durante los cuales el paciente presenta alto riesgo
de recaída.
Posterior a ello, se llega a la fase de mantenimiento, en donde en lo posible se deben evitar las recurrencias,
los síntomas subumbrales y los efectos adversos de la medicación.
Farmacoterapia en la fase aguda:
El tratamiento de elección para los episodios maniacos o mixtos es la combinación de litio más un
antipsicótico atípico o el valproato más un antipsicótico atípico. En episodios mixtos podría ser preferible el
valproato al litio.
Para episodios de menor intensidad pueden ser suficientes la monoterapia con litio, valproato o un
antipsicótico atípico como la quetiapina u olazapina.
En ocasiones puede ser útil el tratamiento con benzodiazepinas.
Las alternativas al litio y valproato son la carbamazepina y la oxcarbamazepina.
Si se trata de pacientes recurrentes se debe optimizar la dosis de la medicación o, a veces, se hace necesario
reintroducir algún antipsicótico o coadyuvantes como las benzodiazepinas.
Se puede considerar terapia electroconvulsiva (TEC) en pacientes con manía grave o resistente al tratamiento,
o con manía grave durante el tratamiento.
En los episodios depresivos la elección es la instauración de litio o lamotrigina, no recomendándose la
utilización de antidepresivos como monoterapia.
En depresión grave, se sugiere la combinación de litio con quetiapina o litio y un antidepresivo.
Asimismo, el TEC puede considerarse como alternativa terapéutica en caso de depresión grave con riesgo
suicida elevado o de trastorno bipolar en la mujer embarazada.
Tratamiento
El uso de antidepresivos como monoterapia puede inducir a un viraje maníaco, por lo que su uso está
contraindicado.
Características clínicas particulares y fármacos de elección
Características clínicas Fármaco
Manía clásica, con estado de ánimo eufórico en ausencia de síntomas
Litio
depresivos o psicóticos y respuesta positiva a tratamiento anterior con litio.
Síntomas depresivos prominentes durante el episodio. Cicladores rápidos.
Valproato
Manía con características mixtas.
Pacientes sin historia familiar. Pacientes con trastorno bipolar no clásico.
Carbamazepina
Antecedentes de lesión encefálica u otros problemas neurológicos.
Juventud al inicio del cuadro. Sin historia de abuso de sustancia. Ausencia de
Olanzapina
exposición previa a los antipsicóticos.
Pacientes con severos síntomas maniacos o manía con características mixtas. Terapia de combinación
Diagrama de fulo de tratamiento farmacológico del episodio maniaco:
Diagrama de flujo de tratamiento farmacológico del episodio hipomaniaco:
Farmacoterapia en la fase de mantenimiento
La medicación con más evidencia en su utilización en la fase de mantenimiento es la combinación de litio y el
valproato.
Posibles alternativas son la lamotrigina, carbamazepina y oxcarbamazepina.
Estudios recientes han mencionado efectividad de la combinación de antipsicóticos atípicos (olanzapina,
aripiprazol) con litio o valproato.
Además, la quetiapina en monoterapia o combinada con litio o valproato fue efectiva en prevenir cualquier
episodio del estado de ánimo y ha mostrado eficacia similar en episodios de manía y depresión.
Farmacoterapia – Dosificación
- El litio se administra por vía oral, con dosis ajustada a respuesta y cifras de litemia.
Dosis inicial habitual de 300-600 mg/día, en una o dos tomas.
Incremente semanal según litemia (0,7-1,2mEq/l), hasta 1600 mg/día.
Litemia mínima recomendada: 0,5-0,8 mEq/l.
No se debe sobrepasar los 2 mEq/l
Se debe revisar el nivel sérico de litio a los 7 días después de iniciado el tratamiento y luego de 7 días de
cualquier cambio de dosis.
Las muestras sanguíneas deben ser tomadas 12 horas después de la última dosis.
Una vez que el nivel sérico terapéutico se haya establecido, se debe continuar revisando el nivel de litio, urea,
creatinina y electrolitos en sangre cada 3 meses, función tiroidea cada 6-12 meses y clearance creatinina cada
12 meses.
Otros fármacos
Valproato 750-3000 mg/día
Carbamazepina 800-1800 mg/día
Lamotrigina 25-200 mg/día
Risperidona 3-9 mg/día
Olanzapina 10-30 mg/día
Aripiprazol 15-30 mg/día
Quetiapina 300-750 mg/día
Psicoterapia
Los pacientes afectados pueden beneficiarse con intervención psicosocial y psicoterapia para fomentar la
adherencia al tratamiento, aceptación del trastorno y para el manejo de las dificultades interpersonales que
se producen como consecuencia del trastorno.
Muchos estudios confirman la eficacia de la psicoterapia interpersonal y cognitivo conductual en le
tratamiento de esta patología.
