Anales de la Facultad de Medicina

ISSN: 1025-5583
[email protected]
Universidad Nacional Mayor de San
Marcos
Perú

Pacheco-Romero, José
Gestación en la mujer obesa: consideraciones especiales
Anales de la Facultad de Medicina, vol. 78, núm. 2, 2017, pp. 103-110
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú

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 SIMPOSIO OBESIDAD

Gestación en la mujer obesa: consideraciones especiales

Pregnancy in the obese woman: special considerations

José Pacheco-Romero 1,2,3,4

1
Profesor de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
2
Académico Honorario, Academia Peruana de Cirugía
3
Maestro Latinoamericano de la Obstetricia y Ginecología
4
Fellow, American College of Obstetricians and Gynecologists
Código ORCID: 0000-0002-3168-6717

Fac med. 2017;78(2):103-110 / http://dx.doi.org/10.15381/anales.v78i2.13219

Resumen
La obesidad sería el problema de salud más común en las mujeres en edad reproductiva. Los embarazos
complicados con obesidad se relacionan con diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, partos
Correspondencia instrumentados y cesáreas, así como infecciones y hemorragia en el posparto. Y el bebe tiene mayor riesgo
de malformaciones congénitas, ser grande/macrosómico, complicarse con distocia de hombros y muerte
José Pacheco-Romero fetal. Las implicancias relacionadas al manejo de la obesidad en el embarazo no son muy conocidas por
[email protected] la falta de opciones de manejo basadas en la evidencia. El manejo de la obesidad debería empezar desde
Recibido: 26 febrero 2017
antes del embarazo, siguiendo el precepto de que una mujer debe estar en las mejores condiciones físicas
y mentales si desea gestar. El profesional de la salud encargado del control prenatal necesita del apoyo
Aprobado: 15 abril 2017 de un nutricionista y/o endocrinólogo. Se debe tener en cuenta que las mujeres obesas pueden tener
más dificultades en el parto, por lo que requieren de infraestructura y manejo especiales, por médicos
Conflictos de interés: Ninguno. especializados. En esta revisión se considera los problemas de salud relacionados en la madre y el hijo.
Fuente de financiamiento: Propio. Palabras clave. Obesidad; Gestación; Morbilidad Materna; Morbilidad Perinatal.
_______________________________
Abstract
Citar como: Pacheco-Romero J. Obesity would be the most common health problem for women of reproductive age. Pregnancies complicated
Gestación en la mujer obesa: with obesity are associated with gestational diabetes, preeclampsia, preterm birth, instrumental delivery
consideraciones especiales. An Fac and cesarean section, infections and postpartum hemorrhage. And the baby is at higher risk of congenital
med. 2017;78(2):103-110. malformations, macrosomia, shoulder dystocia, and fetal death. The implications related to the management
DOI: http://dx.doi.org/10.15381/ of obesity in pregnancy are not well understood due to lack of evidence-based management options. The
anales.v78i2.13219 management of obesity should start before the woman gets pregnant, following the rule that a woman should
be in the best physical and mental conditions if she wants to have a baby. The health provider in charge of
the prenatal care needs the support of a dietitian or an endocrinologist. Obese women are more likely to
have difficulties during labor and delivery and require both special infrastructure and care by specialized
physicians. Future health problems of mother and baby are considered in this review.
Keywords: Obesity; Pregnancy; Morbidity, Maternal; Morbidity, Perinatal.

103
 An Fac med. 2017;78(2):103-110

INTRODUCCIÓN En el Perú, más de 63% de la pobla- natales (17). En la ENDES 2015, el sobrepe-
ción de 30 a 59 años sufre de sobrepeso so y la obesidad en las mujeres en edad
La obesidad sería el problema de salud y obesidad (8). En la altura, la prevalencia fértil representaron 37,5% y 20,9%, res-
más común en las mujeres en edad re- de obesidad varía entre 9% (9) y 18% (10). pectivamente, porcentajes superiores al
productiva (1). La obesidad es una enfer- Se ha observado la prevalencia de sobre- año 2011, cuando fueron 35,3% y 17,0%,
medad crónica heterogénea en la que peso de 36,3% a <1 000 metros sobre el en cada caso. Los mayores porcentajes
múltiples factores interactúan para pro- nivel del mar y 25,3% a >3 000 msnm, y la de sobrepeso se presentaron en las mu-
ducir un estado de balance energético de obesidad, 17,5% y 8,5% para los mis- jeres de 30 a 39 años de edad (44,6%), y
positivo, que lleva al aumento en el peso mos niveles; es decir, el sobrepeso y la en el caso de la obesidad fueron las mu-
corporal. Para comprender la compleji- obesidad tienden a disminuir conforme jeres de 40 a 49 años de edad (33,3%) (16).
dad de esta enfermedad, se debe cono- aumenta la altitud (11). El grupo de mujeres sin educación tuvo el
cer que existen diversos determinantes mayor porcentaje de sobrepeso (42,7%)
biológicos, ambientales y de compor- Se considera que la tasa de sobrepeso
y, en el caso de la obesidad, las mujeres
tamiento. Entre los principales factores y obesidad en la gestante en los EE UU
con solo educación primaria (26,9%). La
biológicos están los genéticos, el eje ce- es aproximadamente 40% (12). En un es-
anemia afectó en mayor proporción a las
rebro-intestinal, determinantes prenata- tudio de 46 688 gestantes, 1 221 (2,6%)
mujeres embarazadas (28,0%).
les, embarazo, menopausia, condiciones tuvieron un IMC >30, y estas últimas en
neuroendocrinas, medicamentos, disca- los siguientes 10 años -y en menor tiem- Se ha evaluado el estado nutricional
pacidad física, microbioma intestinal y vi- po- mostraron mayores tasas de eventos materno pregestacional y la ganancia de
rus. La propensión a desarrollar obesidad cardiovasculares y hospitalizaciones por peso durante el embarazo en los hogares
por uno o más de estos elementos se ve dicho problema (13). peruanos entre 2009 y 2010. La muestra
agravada por las influencias ambienta- de 22 640 viviendas incluyó 552 gestan-
En el Reino Unido se dice que,
les y de comportamiento. Los factores tes; 1,4% de las gestantes iniciaron el
de las muertes maternas por causas
ambientales incluyen la abundancia de embarazo con peso bajo, 34,9% con peso
directas o indirectas entre 2003 y 2005
alimentos, entorno, estatus socioeco- normal, 47% con sobrepeso y 16,8% con
(Confidential Enquiries into Maternal
nómico, cultura, prejuicios sociales y obesidad. Durante el embarazo, 59,1%
Deaths in the United Kingdom), más de
contaminantes químicos ambientales. de las gestantes tuvieron ganancia de
la mitad tenía sobrepeso u obesidad.
Los factores conductuales consisten en peso insuficiente, 20% adecuada y 20,9%
Recuerdan que la obesidad aumenta el
la ingesta excesiva de calorías, patrones excesiva (18). En otro estudio realizado el
riesgo de complicaciones obstétricas en
de comidas, sedentarismo, sueño insufi- año 2011, en 283 041 gestaciones únicas
la etapa prenatal, durante el parto y en
ciente y fumar (2). y 2 793 gestaciones múltiples los hallaz-
el puerperio; además, contribuye a que
gos fueron similares. Se halló que el peso
existan dificultades técnicas durante la
promedio de las gestantes fue 55,6 kg,
evaluación del feto (14 ). En otro estudio
EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD talla promedio 151,6 cm, índice de masa
proveniente de Suecia sobre los efectos
EN LA GESTANTE corporal (IMC) pregestacional 24,2. San
del IMC en 26 561 madres y el riesgo
Martín, Tumbes y Ucayali presentaron la
de sobrepeso y obesidad en sus 26 561
En un artículo reciente (3) se recordaba mayor prevalencia de peso bajo, y Puno,
hijas, la tasa de obesidad aumentó 4
que la prevalencia de la obesidad es alta Huancavelica y Moquegua el mayor so-
veces, de 3,1% en las gestantes entre
en los Estados Unidos de Norte América brepeso (19).
1982 y 1988 a 12,3% en sus hijas cuando
– EE UU (4) y Europa (5) y está aumentando estas gestaron entre 2000 y 2008 (p <
prácticamente en todos los países. En los 0,0001). A mayor IMC materno, mayor el
EE UU, más de 36,5% de los adultos tiene riesgo de sobrepeso y/u obesidad en las RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON
obesidad (6); la obesidad en la edad re-
hijas (15). OTRAS ENFERMEDADES
productiva afecta a 31,8% de las mujeres
entre 20 y 39 años de edad, y aumenta En el Perú, la prevalencia de sobrepe- La obesidad se asocia con menor fertili-
a 58,5% cuando se combina sobrepeso so en adolescentes de 15 a 19 años de dad y mayor tiempo para concebir, y los
y obesidad (1). De interés, la obesidad en edad en 2015 fue 20,5% y la de obesidad embarazos complicados con obesidad se
dicho país afecta más al hombre de color 5,1% (aumentó de 19,1% y 3,4%, respec- relacionan con la diabetes gestacional,
o de origen hispánico con mejor condi- tivamente, en el año 2011); 13,6% ya te- preeclampsia, parto pretérmino, par-
ción económica, mientras es menor en nían al menos un hijo (16). Las mujeres que tos instrumentados o cesáreas, infec-
mujeres con mejor condición económica viven en áreas con altas tasas de anemia ciones y hemorragia posparto; además,
y mejor educación. Mientras tanto, en el y desnutrición y que se embarazan du- existe mayor riesgo de malformaciones
Reino Unido, el análisis de la Encuesta en rante la adolescencia son más propensas congénitas en sus hijos, fetos grandes,
Salud de Inglaterra halla que entre 2011 a morir o sufrir complicaciones durante distocia de hombros y muerte fetal (20).
y 2013 la proporción de individuos con el embarazo y el parto; asimismo, las También las placentas son más gruesas
sobrepeso u obesos fue 76,8% para los adolescentes con sobrepeso aumentan y hay menos eficiencia en el flujo vascu-
hombres y 63,4% para las mujeres (7). el riesgo de problemas neonatales y peri- lar, en comparación con la placenta de

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 GESTACIÓN EN LA MUJER OBESA: CONSIDERACIONES ESPECIALES
José Pacheco-Romero

la gestante sin obesidad (21). Además, las tegias como la dieta y el ejercicio para PROBLEMAS CON EL CÁLCULO
mujeres obesas tienen mayor riesgo de prevenirla. Sin embargo, en un estudio DEL IMC DURANTE LA GESTACIÓN
retención del peso en el posparto y com- que incluyó 123 ensayos controlados
plicaciones en el siguiente embarazo (20). aleatorios y 4 983 mujeres y sus bebés, La obesidad se define como la acumula-
no se halló una evidencia clara de que es- ción excesiva de tejido adiposo. La clasifi-
La obesidad se relaciona con la enfer-
tas intervenciones pudieran disminuir la cación de la obesidad se deriva del cálculo
medad cardiovascular, infarto cerebral,
DMG (26). Tampoco se encontró beneficio del índice de masa corporal (IMC), que
diabetes tipo 2 y ciertos tipos de cán-
en una revisión Cochrane en dos estudios se define como el peso en kilogramos di-
cer; muchas de estas entidades clínicas
elegibles que utilizaron diferentes tipos vidido por la talla en metros al cuadrado
son prevenibles (6). También, la obesidad
de consejo dietético en 429 mujeres con (kg/m2). Partiendo de esta definición, la
materna se asocia con mayor riesgo de
DMG y sus 436 bebes (27). Organización Mundial de la Salud (OMS)
muerte prematura y enfermedad car-
clasifica la obesidad en seis categorías,
diovascular (22). Por ello, la gestación es
por todos conocidas: peso bajo (IMC me-
un buen momento en que la acuciosi-
dad del ginecoobstetra determinará si la PESO DURANTE EL EMBARAZO nos de 18,5), peso normal (18,5 a 24,9),
gestante es propensa a alguna de estas sobrepeso (25,0 a 29,9), obesidad clase I
enfermedades por línea hereditaria o si El embarazo es un estado de modificacio- (30,0 a 34,9), obesidad clase II (30 a 34,9)
ya presenta marcadores pronósticos de nes fisiológicas causadas por la gestación y obesidad clase III (IMC 40 o más). Sin
estos problemas clínicos. Las parturien- y la lactancia y por el intenso crecimiento embargo, se ha publicado recientemen-
tas obesas se pueden beneficiar de un y desarrollo del feto. La ganancia de peso te un artículo que advierte tener cuidado
tamizaje de riesgo cardiovascular para total actualmente recomendada durante con la clasificación de obesidad de acuer-
detectarlo tempranamente y hacer pre- el embarazo y de acuerdo al IMC antes do al IMC. Los autores concluyeron que
vención secundaria de morbilidad cardio- del embarazo, se muestra en la tabla 1; utilizando las categorías de IMC como el
vascular (23). se sugiere que sea 11 a 19 kg en el emba- indicador principal de salud, un estimado
razo gemelar (28). de 74.936.678 adultos de EE UU estarían
La resistencia a la insulina está impli- siendo clasificados erróneamente como
cada en la patogénesis de la enfermedad Las mujeres embarazadas suelen ganar
‘cardiometabólicamente no saludables’ o
cardiaca isquémica, diabetes mellitus ~ 1 a 2 kg en el primer trimestre. Según
‘cardiometabólicamente saludables’ (29).
tipo 2 e hipertensión esencial, las que los nuevos valores recomendados, las
si concurren con obesidad, se les deno- mujeres de peso normal deben aumentar Por lo anterior, se ha propuesto bus-
mina síndrome metabólico. El embarazo ~0,4 kg por semana en el segundo y tercer car métodos alternativos para deter-
normalmente se relaciona con resisten- trimestres del embarazo. Las mujeres con minar los rangos saludables de peso. El
cia a la insulina progresiva desde el se- peso bajo deben ganar un poco más (~0,5 cálculo del IMC no toma en cuenta la
gundo trimestre, pareciéndose en el ter- kg por semana) y las mujeres con sobre- proporción de hueso, músculos y gra-
cer trimestre a la resistencia a la insulina peso un poco menos (~0,3 kg por sema- sa de la persona. Así, una persona con
de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (24). na). Las mujeres obesas deben ganar ~0,2 tono muscular excepcional y poca grasa
En el Perú, la diabetes mellitus afecta a kg por semana (tabla 1). tendrá un IMC más alto al compararlo
7% de la población y el tipo 2 es respon-
sable de 96,8% de las visitas de pacien-
tes ambulatorios con DM. Por otro lado,
la diabetes gestacional afecta a 16% de Tabla 1. Nuevas recomendaciones sobre la ganancia de peso total y promedio durante la
los embarazos. Es oportuno conocer que
gestación, según el IMC antes del embarazo (Modificado de 28).
las prevalencias de sobrepeso, obesidad Ganancia total de peso Promedios de ganancia de peso*
y síndrome metabólico en adultos son 2° y 3er trimestre
IMC pre-gestación
34,7%, 17,5% y 25%, respectivamente,
siendo el síndrome metabólico mayor en Promedio en kg Promedio (rango) en kg/semana
las mujeres y los ancianos y en las locali-
Peso bajo (< 18,5 kg/m2) 12,5 a 18 0,51 (0,44 a 0,58)
dades urbanas y de poca altura (25).
La diabetes mellitus gestacional Peso normal (18,5 a 24,9 kg/m2) 11,5 a 16 0,42 (0,35 a 0,50)
(DMG) se define como cualquier grado
de intolerancia a la glucosa que es re- Sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m2) 7 a 11,5 0,28 (0,23 a 0,33)
conocida o identificada por primera vez
en el embarazo. Esta DMG se asocia a Obesa (≥ 30,0 kg/m2) 5a9 0,22 (0,17 a 0,27)
consecuencias adversas en las mujeres
y sus bebes, en el corto y largo alcance. *Estos cálculos asumen una ganancia de peso de 0,5 a 2 kg en el primer trimestre (basado en Siega-Riz y col., 1994;
La DMG está aumentando su prevalencia Abrams y col., 1995; Carmichael y col., 1997).
en el mundo, y se debe considerar estra-

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 An Fac med. 2017;78(2):103-110

con alguien que tiene mayor cantidad Existen varios problemas de la alimen- sas reduzcan su riesgo de preeclampsia y
de grasa y menor tono muscular. Esto tación en la mujer embarazada, lo que diabetes mellitus gestacional. Se calcula
puede ocurrir con los deportistas. Exis- dependerá de su condición socioeco- que por cada millón de tales mujeres,
ten otros métodos, aparte del IMC, que nómica, lugar de residencia, educación, habría 74 824 menos casos de pree-
pueden medir el peso y salud, como los región urbana o rural, edad. Un estudio clampsia, 109 980 menos casos de dia-
calibradores de pliegue de piel y la cinta mediante encuestas en adolescentes de betes gestacional, 14 136 menos partos
métrica para medir la circunferencia de 14 a 17 años en un área periurbana de pretérmino. También disminuiría la tasa
la cintura, que debe ser menor a la mitad Lima buscó los factores que influencia- de mortalidad materna de 90 a 70 y la
de su talla (30). ban sus hábitos de comer. Halló que di- de mortalidad neonatal de 1 932 a 1 795
chos factores fueron los recursos econó- (37)
. La intervención señalada fue además
Sin embargo, las modificaciones físi-
cas en la gestante alterarían todas estas micos para comprar alimentos, la imagen costo-efectiva, pues disminuyó los cos-
mediciones, por lo que se sigue utilizan- corporal, conocimientos sobre alimentos tos totales y llevó a mejores resultados.
do el IMC pregestacional como base para individuales, consejería familiar, menús Las mujeres que no son obesas pueden
el cálculo de la ganancia de peso que va familiares, disponibilidad de alimentos beneficiarse también. Los investigadores
teniendo la gestante y las indicaciones en los colegios –generalmente altos en aplicaron su modelo a mujeres con IMC
sobre nutrición y ejercicio. calorías y pobres en nutrientes- y las re- normal de 18,5 a 24,9 y encontraron re-
des sociales (34). sultados similares a los de aquellas que
realizaron ejercicios.
CONTROL PRENATAL Otro estudio buscó la asociación en-
tre las recomendaciones del Instituto de Como la obesidad en el embarazo se
Un control óptimo de la obesidad debería Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) asocia con macrosomía fetal, masa grasa
empezar antes de la concepción. Las mu- y resultados adversos de acuerdo del neonatal aumentada y mayor riesgo de
jeres obesas que logran disminuir aunque IMC pregestacional, en 570 672 mujeres obesidad y en su salud metabólica en la
sea un poco de su peso antes del embara- de 18 a 40 años, con embarazos únicos: niñez y que perdura hasta la adultez, una
zo pueden tener mejores resultados obs- 41,6% de las mujeres comenzó el emba- prueba piloto del Ensayo sobre Mejor
tétricos, y se debe promover perder peso, razo con sobrepeso y obesidad y 51,2% Alimentación y Actividad en el Embara-
modificar la dieta, ejercicio y cambio de ganó peso excesivamente durante el em- zo (UPBEAT) del Reino Unido evaluó la
conducta durante la gestación. No se re- barazo. La proporción de bebes grande asociación entre la actividad física en las
comienda indicar medicamentos para el para la edad gestacional (GEG) fue mayor gestantes obesas y los resultados de la
control del peso en el momento de la con- entre las mujeres obesas y aumentó con- gestación. El estudio no detectó diferen-
cepción o en el embarazo, por seguridad y forme fue la ganancia del peso. El peso cias en la actividad física entre las muje-
posibles adversos efectos (1). bajo del recién nacido para la edad ges- res asignadas al azar a los brazos de in-
tacional (PEG) fue menos frecuente en tervención y control de la prueba piloto.
No se ha encontrado que exista un La actividad física de intensidad leve fue
cuidado prenatal menos adecuado en la las mujeres obesas (35). Al revisar los efec-
tos de la educación durante la gestación menor desde temprano en el embarazo
gestante obesa que en la no obesa (31). en las mujeres que dieron a luz a recién
Sin embargo, el cuidado prenatal debe para aumentar la ingesta de energía y
proteínas, pareció ser efectiva en reducir nacidos macrosómicos. Y el tiempo de
acompañarse de medidas de nutrición y sedentarismo materno a las 35-36 sema-
ejercicio que detallaremos más adelante. el riesgo de parto pretérmino, peso bajo
al nacer, aumento del perímetro cefálico, nas se asoció positivamente, y la activi-
De importancia para los ginecoobste- aumento del peso al nacer en las mujeres dad física moderada inversamente, con
tras y ecografistas, las mujeres con IMC la circunferencia abdominal neonatal (38).
desnutridas y aumento en la ingesta de
pregrávido mayor de 25 muestran ten- Y aunque se ha observado en 70 515 ges-
proteínas. La suplementación proteico-
dencia de un índice anormal de pulsati- tantes noruegas disminución del peso
energética equilibrada parece mejorar
lidad de la arteria uterina entre las 28 y placentario cuando se realiza ejercicio
el crecimiento fetal y puede reducir el
34 semanas, lo que aumenta el riesgo de durante el embarazo, la diferencia entre
riesgo de muerte fetal y de recién naci-
resultados adversos del embarazo, como aquellas que no hicieron ejercicio y las
dos pequeños para la edad gestacional.
parto pretérmino, diabetes gestacional e que lo practicaron alrededor de 6 veces
Mientras tanto, la suplementación muy
hipertensión inducida por la gestación (32). por semana fue pequeña y podría no te-
alta de proteínas podría ser dañina para
ner implicancias clínicas (39).
el feto (36).
LA ALIMENTACIÓN DURANTE LA Al revisar 65 ensayos controlados
GESTACIÓN aleatorios, de los cuales 49 incluían
EL EJERCICIO DURANTE LA 11 444 mujeres con información para
El Perú sufre una doble carga de mal- GESTACIÓN un mataanálisis cuantitativo, el ejer-
nutrición, con altas tasas de retraso del cicio y la dieta, o ambos, realizados
crecimiento entre los niños menores de El ejercicio cardiovascular entre las 9 y 38 durante el embarazo pudieron dis-
5 años de edad, y de sobrepeso y obesi- semanas de gestación puede ser una ma- minuir el riesgo de ganancia de peso
dad en mujeres de edad reproductiva (33). nera eficaz para que las gestantes obe- gestacional excesivo (PGE), así como

106
 GESTACIÓN EN LA MUJER OBESA: CONSIDERACIONES ESPECIALES
José Pacheco-Romero

redujo el riesgo de cesárea, macro- • El cálculo del índice de masa corporal ño porque tienen mayor riesgo de hi-
somía y morbilidad respiratoria neo- en la primera visita prenatal permitirá poxemia, hipercapnia y muerte súbita.
natal, especialmente en aquellas ges- sugerir la dieta y el ejercicio de acuer-
• El estudio de la intolerancia a la glu-
tantes con riesgo. También disminuyó do a las recomendaciones del Institu-
cosa temprano en el embarazo (diabe-
la hipertensión materna (40). Hay que to de Medicina (IOM) sobre la ganan-
tes gestacional o diabetes manifiesta)
tener presente que estos estudios cia de peso durante el embarazo.
debe basarse en los factores de ries-
fueron realizados en países desarro-
• Los drenes subcutáneos aumentan el go, incluyendo el IMC materno de 30
llados.
riesgo de complicaciones de la herida o más, alteración conocida del meta-
después de una cesárea y no deben bolismo de la glucosa, o diabetes ges-
ser utilizados de manera rutinaria. tacional previa.
MANEJO DE LA GESTANTE OBESA.
RECOMENDACIONES DE ACOG • Las intervenciones conductuales con • Aunque las tasas de mortalidad neo-
dieta y ejercicio pueden lograr reducir natal son mayores en las grávidas
Existe poca información sobre el manejo el peso después del parto, mejor que obesas, no existe evidencia que de-
de la obesidad en la gestante (41). Las guías el ejercicio solo. muestre una clara mejora en los resul-
del Instituto para la Salud y Excelencia de tados del embarazo con la vigilancia
la Atención del Reino Unido y el Colegio Las siguientes recomendaciones se
anteparto, y no puede recomendarse
Americano de Obstetras y Ginecólogos basan en evidencias científicas limitadas
o estar en contra de la vigilancia fetal
(ACOG, por sus siglas en inglés) reco- o inconsistentes (nivel B):
prenatal de rutina en las gestantes
miendan que las gestantes sigan una die- • Las mujeres obesas que disminuyen obesas.
ta saludable, y que realicen por lo menos aunque sea algo de su peso antes del
media hora de actividad física moderada embarazo pueden tener mejores re-
diaria durante el embarazo. Sin embargo, sultados obstétricos. ANTICONCEPCIÓN
las guías no consideran la consulta con un
nutricionista, limitar el peso gestacional y • Se debe permitir una primera etapa
En general, no se ha encontrado asocia-
la atención del parto (42). más larga del trabajo de parto en las
ción entre mayor IMC y peso y la efecti-
mujeres obesas antes de realizar una
Conociéndose los problemas durante vidad en el uso de anticonceptivos hor-
cesárea por detención del trabajo de
el embarazo para la madre obesa y su monales, lo que tampoco ha ocurrido
parto.
descendencia, así como las repercusio- con el acetato de medroxiprogesterona
nes a largo plazo, se debería tratar que • Se recomienda la tromboprofilaxis de depósito (sc), DIU con levonorgestrel
las futuras madres obesas bajen de peso mecánica antes del parto por cesárea, e implantes con levonorgestrel y etonor-
antes de concebir, así como minimizar si fuera posible, así como después de gestrel (46).
la ganancia de peso durante la gesta- la cesárea.
ción (43,44). • Después de una cesárea, la dosis para
Las mujeres obesas requieren una profilaxis del tromboembolismo veno- PREVENCIÓN
atención prenatal y manejo del parto y so basada en el peso puede ser más
Se reconoce que la prevención de la
el puerperio que difieren de la gestan- eficaz que la estrategia de dosificación
obesidad en mujeres en edad reproduc-
te con peso apropiado. Así, entre otros, estratificada por IMC en las mujeres
tiva es muy importante para su salud y
las mujeres obesas tienen más riesgo obesas de clase III.
la salud de su descendencia. Las inter-
de ser sometidas a inducción del par- • La pérdida de peso entre embarazos venciones de control de peso, incluyen-
to y de intervenciones obstétricas en el en las mujeres obesas puede dismi- do el tratamiento farmacológico en las
parto, especialmente la realización de nuir el riesgo de un recién nacido mujeres embarazadas que son obesas o
cesáreas (45). También la gestante obesa grande para la edad gestacional en un con sobrepeso no han tenido suficiente
requiere de comodidades especiales du- embarazo posterior. impacto sobre los resultados del emba-
rante el trabajo de parto y parto que no razo y el parto, lo que sugiere que el foco
siempre se encuentran en los centros de Las siguientes recomendaciones se
de intervención debe ser en los períodos
atención de parto públicos y privados. basan fundamentalmente en consensos
preconcepcional o posparto.
y la opinión de expertos (nivel C):
Por ello aparecieron recientemente
Se necesita más investigación sobre
las recomendaciones del Colegio Ameri- • Se debe informar a las mujeres obesas
los efectos a largo plazo de las interven-
cano de Obstetras y Ginecólogos sobre sobre las limitaciones de la ecografía
ciones en la nutrición y el estilo de vida
la gestante obesa (1), que resumiremos a en la identificación de anomalías es-
antes de la concepción. Para mejorar la
continuación. tructurales en el feto.
salud preconcepcional, es necesario un
Las siguientes recomendaciones se • Se debe considerar la consulta con el enfoque integral, incluyendo la preven-
basan en evidencia científica buena y servicio de anestesia en las gestantes ción del embarazo, su planificación y pre-
consistente (nivel A): obesas con apnea obstructiva del sue- paración a cargo del sector de atención

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primaria de la salud, y la adopción de un las funciones necesarias para la fisiología en la vida, en particular la diabesidad y
enfoque ecológico para la reducción del y la supervivencia del huésped (50). Se sus comorbilidades (56).
riesgo por influencias personales, socia- considera que los ~10 trillones de células
les y culturales. El crear conciencia de la humanas que tenemos representan
importancia de una buena salud en el pe- <10% de las células existentes en CONCLUYENDO
ríodo previo al embarazo requerirá de un nuestro cuerpo, siendo el restante ~100
nuevo movimiento social, tanto desde la trillones constituido por células de origen En resumen, la obesidad de la mujer tie-
comunidad como de iniciativas políticas. microbiano (51). Como consecuencia, ne consecuencias en su salud física y psí-
Las intervenciones para reducir o preve- nuestros ~20 000 genes humanos se ven quica, incluyendo la diabetes mellitus, la
nir la obesidad antes de la concepción y opacados por los 2 a 20 millones de genes enfermedad cardiovascular y la muerte
durante el embarazo podrían contribuir microbianos existentes, que representan prematura. La mujer obesa también co-
sustancialmente al logro de los Objetivos al menos 100 veces más (52). Además, el rre riesgos durante su gestación, el parto
de Desarrollo Sostenible global, en térmi- microbioma intestinal tiene un papel y el puerperio, los que deben ser consi-
nos de salud, bienestar, productividad y crucial en el eje bidireccional intestino- derados por el profesional de la salud
equidad en las generaciones actuales y cerebro que integra las actividades que la atiende durante esta etapa repro-
futuras (47). del sistema nervioso central (SNC) y el ductiva, así como es su deber orientarla
intestino, surgiendo el concepto de eje a un control médico en su vida futura
microbioma-intestino-cerebro (53). Se ha para hallar tempranamente un proba-
FUTURO DE LA MADRE Y EL NIÑO encontrado que el microbioma del tracto ble síndrome metabólico y evidencias
gastrointestinal humano actuaría como de compromiso de hipertensión y en-
La obesidad materna en el embarazo se un ‘órgano endocrino’, cuya composición fermedad cardiovascular, que permitan
asocia con mayor riesgo de muerte pre- y funcionalidad puede contribuir al al médico prevenir complicaciones más
matura y enfermedad cardiovascular, desarrollo de la obesidad, diabetes y la graves. Es recomendable disminuir el so-
por lo que la gestación y el inicio del pos- enfermedad cardiovascular (54). brepeso y la obesidad en la mujer antes
parto representan una oportunidad para La obesidad materna es determinante de gestar. Y, debido a la programación
intervenciones de manera de identificar en la salud de la descendencia durante la fetal, en donde pudiera haber participa-
la obesidad y reducir sus consecuencias infancia y posterior vida adulta, con ma- ción del microbioma, los niños nacidos
adversas (48). La resistencia a la insulina yor incidencia de obesidad, enfermedad de gestantes obesas pueden tener más
periférica materna y una mayor inflama- coronaria, accidente cerebrovascular, complicaciones durante el parto y en
ción son dos características de los emba- diabetes tipo 2 y asma. La obesidad ma- el futuro presentar obesidad, síndrome
razos complicados por obesidad materna terna también podría ocasionar un peor metabólico, hipertensión y riesgo car-
y diabetes gestacional (GDM) preexisten- rendimiento cognitivo y mayor riesgo de diovascular y diabetes mellitus, por ra-
tes. Existe evidencia de que la activación trastornos del desarrollo neurológico en zones epigenéticas.
de las vías de señalización del receptor el niño, incluyendo la parálisis cerebral.
tipo peaje (toll-like receptor, TLR) por La evidencia preliminar sugiere posibles
productos virales tienen rol en la fisio- implicaciones para las enfermedades in- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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