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New 013804

El documento es un certificado médico de incapacidad temporal expedido por el Hospital Dr. Raúl Dávila Mena para un paciente. El médico certifica que el paciente ha sido examinado y considera que está incapacitado para realizar sus labores habituales durante cierto número de días, especificando las fechas de inicio y fin de la incapacidad temporal. El médico firma el certificado.

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Anthony Stevenson
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El documento es un certificado médico de incapacidad temporal expedido por el Hospital Dr. Raúl Dávila Mena para un paciente. El médico certifica que el paciente ha sido examinado y considera que está incapacitado para realizar sus labores habituales durante cierto número de días, especificando las fechas de inicio y fin de la incapacidad temporal. El médico firma el certificado.

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Cod.

02-354-12
CAJA DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIOS MÉDICOS

3388486 DIRECCIÓN MEDICA


CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
No. S.S.
CAJA DE SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DR. RAÚL DÁVILA MENA FECHA

Teléfono 758-8238
EL SUSCRITO MEDICO CIRUJANO CERTIFICA A QUE EL SR. (A)_________________________________________
HA SIDO EXAMINADO (A) Y CONSIDERO QUE ESTA (HA ESTADO) INCAPACITADO (A) POR _______ DÍAS
PARA EFECTUAR SUS LABORES HABITUALES DESDE: (HORAS)

LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO ___________HASTA
LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO____________

__________________________ _____________________________ __________________ No. DE REG.___________


SELLO Y CÓDIGO DE MEDICO NOMBRE DEL MEDICO FIRMA
Cod. 02-354-12
CAJA DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIOS MÉDICOS

3388486 DIRECCIÓN MEDICA


CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
No. S.S.
CAJA DE SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DR. RAÚL DÁVILA MENA FECHA

Teléfono 758-8238
EL SUSCRITO MEDICO CIRUJANO CERTIFICA A QUE EL SR. (A)_________________________________________
HA SIDO EXAMINADO (A) Y CONSIDERO QUE ESTA (HA ESTADO) INCAPACITADO (A) POR _______ DÍAS
PARA EFECTUAR SUS LABORES HABITUALES DESDE: (HORAS)

LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO ___________HASTA
LAS ________ (HORA) DEL DIA _______ MES ______________________ AÑO____________

__________________________ _____________________________ __________________ No. DE REG.___________


SELLO Y CÓDIGO DE MEDICO NOMBRE DEL MEDICO FIRMA

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