AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES

Filial – Andahuaylas
FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL: ENFERMERIA

TEMA: FORMATOS DEL ADULTO MAYOR

ASIGNATURA:

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN ADULTO MAYOR

DOCENTE:

MAG: ROMULO CONTRERAS MERINO

ESTUDIANTES:

 AYQUIPA ROJAS YUDITH

 CCORAHUA SALAZAR VANNIA
 CHIRINOS ORTIZ RUTH KELLY
 ALTAMIRANO SOTO LIS EBELIN
 HUAYLLA ESPINOZA KARINA

ANDAHUAYLAS – APURIMAC
2020

1
 GUÍA TÉCNICA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la atención integral de salud de calidad a las personas adultas mayores,
adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atención.

II. OBJETIVO

Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clínica de atención integral
de salud del adulto mayor, a fin de generar información útil para la toma de decisiones oportunas,
correctas y acorde al modelo de atención integral de salud.

III. BASE LEGAL

• Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

• Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley N° 27657 - Ley del
Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 006-2006-MIMDES, que aprobó la “Reformulación Integral del Plan
Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006, así como amplía el periodo de
vigencia hasta el año 2010”
• Resolución Suprema N° 014-2002-SA, que aprobó los “Lineamientos de Política Sectorial para
el Período 2002-2012”.
• Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento: "La Salud Integral:
Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud".
• Resolución Ministerial N° 769-2004-MINSA, que aprobó la Norma Técnica N°
021MINSA/DGSP-V.01: “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
• Resolución Ministerial N° 776-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.01:
“Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y
Privado”.
• Resolución Ministerial N° 941-2005-MINSA, que aprobó los “Lineamientos para la Atención
Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”.
• Resolución Ministerial N° 741-2005-MINSA, que aprobó el Comité de Expertos en Atención
Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.
• Resolución Ministerial N° 529-2006-MINSA, que aprobó la NT N° 043-MINSA/DGSP-V.01:
“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”.
• Resolución Ministerial N° 696-2006-MINSA, que aprobó la “Guía Técnica: Operativización del
Modelo de Atención Integral de Salud”

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

El presente Guía Técnica es de aplicación en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel
nacional, y de referencia para los demás integrantes del sector salud.

2
V. DISPOSICIONES GENERALES

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

El formato de la historia clínica del adulto mayor, tiene el propósito de facilitar el abordaje
biológico, psicológico y social mediante la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM).

ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la siguiente manera:

Primera página

- Identificación del usuario

- Lista de problemas: crónicos y agudos
- Plan de Atención Integral

Segunda página

- Fecha y N° de Historia Clínica

- Datos generales
- Antecedentes: personales y familiares
- Medicamentos de uso frecuente
- VACAM: valoración funcional

Tercera página

- VACAM: valoración mental valoración socio-familiar

Cuarta página

- Cuidados preventivos – seguimiento de riesgo

Quinta página

- Consulta: enfermedad actual

- Diagnósticos
- Categorías de clasificación de las personas adultas mayores
- Tratamiento

VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)

La Valoración Clínica del Adulto Mayor es el proceso diagnóstico multidimensional e

interdisciplinario, destinado a cuantificar en términos funcionales las capacidades y problemas
físicos, mentales y sociales con la intención de definir el paquete de atención integral de salud y

3
 elaborar un plan de atención individualizada basada en la promoción, prevención, atención y
rehabilitación, según corresponda.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

El paquete de atención integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales que

requiere la persona adulta mayor para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el
personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, agentes comunitarios y otros actores
sociales de la comunidad.

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

El plan de atención integral se elabora en base a la evaluación integral del adulto mayor, en el
que se brinda el paquete de atención integral de salud individual y adecuada a la categoría del
establecimiento de salud, en forma gradual y continua.

PÁGINA N° 1

Esta página muestra de manera resumida los daños crónicos y agudos, así como el plan de atención
integral de salud, ayudando al prestador a familiarizarse rápidamente con la situación de salud del
usuario del servicio.

LISTA DE PROBLEMAS

Figura 1

1
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS

CONTROLADO/NO
Nº FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS CONTROLADO OBSERVACIÓN

Nº PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIÓN

Esta sección deberá ser llenada al final de la evaluación clínica y resume los daños crónicos y/o agudos
del adulto mayor.

Problemas Crónicos.- Indicar la fecha (dd/mm/aa) de consulta, anotar y enumerar las enfermedades
crónicas diagnosticadas. Anotar “Si” de estar controlado, y “No” en el caso de no estar en control
médico. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente. No repetir los diagnósticos ya
registrados.

Problemas Agudos.- Enumerar y anotar las enfermedades agudas motivo de consulta. Se debe
consignar la fecha (dd/mm/aa) de la atención, de repetirse la enfermedad se anotará la fecha en forma
secuencial. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente.

4
 PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

Figura N° 2

mismo que es estructurado con el adulto mayor y/o acompañante para ser ofrecido de manera gradual
y continua.

Consideraciones para el registro del plan de atención.-

• El Plan de atención será elaborado una vez concluida la evaluación integral del adulto mayor.

• Para el registro de las actividades contenidas en el plan de atención tales como: actividades, fechas
y otros, se sugiere usar lápiz para las actividades programadas; y con lapicero una vez que estas
son ejecutadas.

• Se recomienda tener un duplicado de la hoja del plan de atención en cartulina, el mismo que podrá
estar archivado por separado de manera que facilite la utilización del citado documento para el
seguimiento del plan.

Evaluación General.- Se verificará en primer lugar si se le realizó la evaluación general, de ser así,
consignar en el ítem descripción como evaluado; registrando la fecha de evaluación. De estar la
evaluación incompleta, o no se ha realizado, se programará de mutuo acuerdo con el usuario y/o
acompañante, determinando la fecha y número de sesiones necesarias.

Para ser considerada como actividad ejecutada deberá realizarse la evaluación funcional, mental social
y física, la misma que puede ser realizada en una o más sesiones.

La frecuencia de la Valoración Clínica del Adulto Mayor- VACAM, se realizará de acuerdo a la Norma
Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores (Anexo N° 4
Plan de Atención Integral).

Administración de vacunas.- Verificar el estado de vacunación del adulto mayor. Pueden presentarse
las siguientes situaciones:

5
 Para el caso de la Fiebre amarilla:

a) Que ha recibido vacuna antiamarílica.- En este caso en el plan consignar como “protegido”, de
ser posible registrar la fecha de administración.

b) Que no ha recibido la vacuna antiamarílica.- En esta situación se recomienda administrar la

vacuna antiamarílica, siempre y cuando existan las condiciones para ello; caso contrario se
programará de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompañante.

En el caso de la vacuna antitetánica, si el adulto mayor no ha sido protegido y fuera necesaria su

administración, se recomienda indicar la dosis correspondiente.

Las vacunas: Antihepatitis B, antinfluenza y antineumocócica, actualmente no están consideradas en

el calendario nacional de vacunación, sin embargo se recomienda su administración de ser necesario.

EVALUACIÓN BUCAL.- Verificar si el adulto mayor ha tenido control de salud bucal en el último año,
de ser así registrar como controlado y consignar la fecha; caso contrario se programará la consulta
para evaluación correspondiente o se referirá al establecimiento de salud con capacidad resolutiva
necesaria. Es importante tomar en cuenta que requiere seguimiento las indicaciones dadas en la
evaluación.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS.- Verificar que en el adulto mayor se ha realizado tamizaje y/o

descarte de:

• Riesgos y daños transmisibles (prioridades nacionales y regionales)

• Riesgos y daños no transmisibles (prioridades nacionales)
• Problemas de salud mental y violencia

Si estas intervenciones han sido ejecutadas, registrar el tipo de actividad y fecha; en caso contrario se
programará priorizando las intervenciones de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompañante,
determinando la fecha y número de sesiones necesarias.

ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES.- Actualmente la estrategia sanitaria de alimentación y

nutrición saludable no contempla la administración de micronutrientes en los adultos mayores. Sin
embargo la suplementación con micronutrientes se podrá prescribir para complementar la dieta del
adulto mayor, en función de su estado nutricional. De estar prescrito y/o estar recibiendo algún tipo de
suplemento consignarlo en el plan para su seguimiento.

CONSEJERÍA INTEGRAL.- De acuerdo a la identificación de los factores de riesgo de carácter físico

psicosocial y ambiental se priorizará el tipo de consejería, el número de sesiones necesarias y las
fechas, de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompañante. Se recomienda los siguientes temas:

1. Autocuidado
2. Estilos de Vida Saludables:
2.1 Actividad física
2.2 Práctica y hábitos alimentarios
2.3 Prácticas y hábitos de higiene
2.4 Hábitos tóxicos

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3. Uso del tiempo libre
4. Sexualidad
5. Fomento de la integración social:
5.1 Proceso de envejecimiento
5.2 Promoción de integración social: evitar aislamiento social
6. Deberes y derechos ciudadanos
7. Uso racional de medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional
9. Salud psicosocial (Problemas familiares: Alcoholismo, violencia, etc.)

VISITA DOMICILIARIA.- Anotar el motivo de la visita y fecha. Las visitas a los adultos mayores deberá
realizarse en las siguientes circunstancias:

• Adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud
• Adulto mayor en situación de enfermedad terminal que necesitan de cuidados paliativos
• Adulto mayor que no acude a tratamiento de daño transmisible, o no transmisible
• Adulto mayor con problemas sociales que les imposibilita desplazarse al establecimiento de salud

TEMAS EDUCATIVOS.- De acuerdo a la identificación de las necesidades de salud de la persona

adulta mayor se priorizará el tema educativo a ser abordado, en sesiones grupales, las mismas que
serán programadas considerando fechas y número de sesiones propuestas; su participación se definirá
de mutuo acuerdo con el adulto mayor y/o acompañante. Así mismo de acuerdo a las necesidades y
disponibilidad, programar su participación en los círculo/centro del adulto mayor del establecimiento
de salud y en otras actividades socio-culturales.

ATENCIÓN DE PRIORIDADES SANITARIAS.- De acuerdo al tipo de daño considerado prioridad

nacional o regional se programarán las actividades según protocolos establecidos por cada estrategia
sanitaria. Registrar los procedimientos definidos por la estrategia sanitaria, así como las fechas
programadas.

NOTA: Los nombres y apellidos del adulto mayor deben ser consignados en la parte inferior de cada
hoja del Formato de Atención Integral.

PÁGINA N° 2

FECHA Y NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA

Figura N° 3

2
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
día mes año
FECHA HORA Nº HC

FECHA.- Anotar el dd/mm/aa y hora, correspondiente al día en que se realiza la primera atención en
el establecimiento de salud.

HISTORIA CLÍNICA.- El número correlativo asignado por el establecimiento.

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 DATOS GENERALES

Figura N° 4
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F
Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Gru po Rh
sangu ineo
Gº de Instrucción Estado civil Ocupaci ón

Domicilio Teléfono

Familiar o cuidador
responsable :

APELLIDOS Y NOMBRES.- Escribir con letra mayúscula e imprenta los apellidos y nombres
consignados en el DNI.

SEXO.- Marcar con “X” en el recuadro según corresponda.

EDAD.- Anotar la edad en años cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.

FECHA DE NACIMIENTO.- Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha exacta colocar cuando menos
el año (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).

LUGAR DE NACIMIENTO.- Apuntar el distrito y/o provincia correspondiente.

PROCEDENCIA.- Distrito y/o provincia de donde procede.

GRUPO SANGUÍNEO Y RH.- Anotar de ser conocido y verificable Si se desconoce estos datos
deberán incluirse en el plan de atención.

GRADO DE INSTRUCCIÓN.- Se debe anotar el término correspondiente: analfabeto, primaria,

secundaria, técnica o superior, especificar si es completa o incompleta.

ESTADO CIVIL.- Se debe anotar el término correspondiente: casada(o), conviviente, viuda(o),

divorciada(o), separada(o) o soltera(o).

OCUPACIÓN.- Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado u ocupación actual). De ser
pertinente anotar la ocupación predominante.

DOMICILIO.- Dirección de residencia actual consignando: calle, jirón o avenida y número; o lote,
manzana o block; y/o urbanización o localidad según corresponda.

TELÉFONO.- en lo posible anotar el número de teléfono de referencia, puede ser familiar o comunitario.

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FAMILIAR O CUIDADOR RESPONSABLE.- Anotar el nombre del familiar y/o cuidador responsable y
grado de parentesco.

ANTECEDENTES

Figura N° 5
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES.- Marcar con una “X” según corresponda (sí o no) la presencia o no
de enfermedades transmisibles y no transmisibles:

• Hipertensión Arterial
• Diabetes
• Dislipidemias (colesterol alto)
• Osteoartritis (u osteartrosis)
• Accidentes cerebro vascular (derrame cerebral): Ataques isquémicos transitorios (TIA), infartos,
hemorragias, hematomas subdurales, etc.
• ENFERMEDAD CARDIO VASCULAR: Enfermedad Coronario isquémico agudo o crónico (Anginas
inestables o estables, infartos de miocardio), arritmias cardiacas (fibrilación auricular), insuficiencia
cardiaca congestiva, otras
• CÁNCER: Según género preguntar sobre cáncer de cérvix y/o mama en las mujeres y de próstata
en los varones
• HEPATITIS: Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio
• Tuberculosis
• HOSPITALIZADO ÚLTIMO AÑO: Por cualquier diagnóstico
• Transfusiones
• Intervención/es quirúrgica/s
• ACCIDENTES: Especificar.

ANTECEDENTES FAMILIARES.- Marcar con una “X” el casillero correspondiente a la presencia de

alguno (s) de los antecedentes descritos.

• TUBERCULOSIS: Especial énfasis en las personas que conviven con el adulto mayor.

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 Es importante consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en familiares directos
(padres, hermanos, tíos):
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Infarto de miocardio
• Demencia
• CÁNCER: preguntar principalmente por cáncer de mama, estómago y colon.

DESCRIPCIÓN DE ANTECEDENTES Y OTROS.- Explicar brevemente otros antecedentes positivos

y además es importante interrogar sobre patologías prevalentes en este grupo etáreo: Osteoporosis,
Artritis Reumatoide, etc.

MEDICAMENTOS

Figura N° 6
Medicamento de uso frecuente
No. Nombre Dosis Observaciones

REACCIÓN ADVERSA A
MEDICAMENTOS NO SI Cuál?

En relación a medicamentos, se debe preguntar y consignar las siguientes variables:

NOMBRE DEL MEDICAMENTO.- Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre y dosis de los
medicamentos que está tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siguiente control
traiga todos los medicamentos que está tomando, incluidas las yerbas, medicamentos homeopáticos y
otros.

DOSIS.- Preguntar por la dosis que está tomando actualmente por cada fármaco, consignar en la ficha
y verificar si corresponde a la indicación médica. Si no corresponden, corregir de inmediato.

OBSERVACIONES.- Preguntar el tiempo que viene tomando el fármaco, días, meses, en algunos
casos años y anotar si fue indicado por el médico tratante, automedicado, indicado por la farmacia, por
un amigo, por la radio o televisión, etc. También se consignará datos que se consideren relevantes
mencionar.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM).- En este ítem anotar si el adulto mayor es

alérgico a algún/os medicamento/s y anotarlo/s.

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 VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR - VACAM

I. VALORACIÓN FUNCIONAL

Figura N° 7
VALORACIÓN CLÍNICA ADULTO MAYOR - VACAM
I. VALORACIÓN FUNCIONAL
Actividades Básicas de la Vida Diaria ( ABVD )
KATZ Dependiente Independiente
DIAGNÓSTICO INDEPENDIENTE
FUNCIONAL DEPENDIENTE
PARCIAL (1)
1. Lavarse

2. Vestirse
DEPENDIENTE TOTAL (2)
Ningún item positivo de (3)
3. Uso del Serv. dependencia
Higiénico
De 1 a 5 items positivo cia
4. Movilizarse (1) de dependen
5. Continencia (2) 6 items positivos de
6. Alimentarse (3) dependencia
Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad funcional de
una persona, para ello se aplicará el Índice de Actividades Básicas de la Vida Diaria - ABVD: KATZ.

Marcar con una “X” si el adulto mayor es independiente (realiza las funciones sin ayuda) o dependiente
en relación a las seis funciones a ser evaluadas: Bañarse, vestirse, usar el baño, movilizarse,
continencia y alimentación. Luego de la valoración se determina el Diagnóstico Funcional de la
siguiente manera:

• (1) : Ningún ítem positivo de dependencia

• (2) : De 1 a 5 ítems positivos de dependencia
• (3) : 6 ítems positivos de dependencia

PÁGINA N° 3

VALORACIÓN MENTAL

Procedimiento mediante el cual se evalúa el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca el

conocimiento y la identificación de las alteraciones cognitivas o mentales, el segundo determina la
presencia o ausencia de depresión.

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 ESTADO COGNITIVO

Figura N° 8
II. VALORACIÓN MENTAL
2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error
¿Cuál es la fecha de VALORACION COGNITIVA
hoy? (día, mes año) NORMAL
¿Qué día de la semana? DC LEVE
DC MODERADO
¿En qué lugar estamos?
(vale cualquier DC SEVERO
descripción correcta del A
DC: Deterioro las
lugar)
Cognitivo
¿Cuál es su número de
teléfono? Si no tiene Nota: Colocar un punto por
¿Cuál es su dirección cada error:
completa? personas con primaria
incompleta y analfabeto restar
¿Cuántos años tiene?
un punto a la suma total.
¿Dónde nació? DC = Deterioro cognitivo, E=
¿Cuál es el nombre del errores,
presidente del Perú?
- No Deterioro Cognitivo
: 2 E≤
¿Cuál es el nombre del - Deterioro Cognitivo
anterior presidente del Leve : 3 a 4 E - Deterioro
Perú?
Cognitivo Moderado : 5a7
Dígame el primer apellido
de su madre E

Restar de 3 en 3 desde - Deterioro Cognitivo

30 (cualquier error hace Severo : 8 a 10 E
errónea la respuesta)

Para la evaluación del estado cognitivo se utiliza el CUESTIONARIO ABREVIADO DE PFEIFFER, esta
escala valora un pequeño número de funciones relativamente básicas como son: memoria, orientación,
atención; debe recordarse que no detecta alteraciones leves ni cambios pequeños durante la evolución.

El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar con “1” punto por cada
pregunta errada (E), y “0” por cada pregunta totalmente acertada. Se suman el número total de
preguntas erradas, y luego realizamos la valoración cognitiva de la siguiente manera:

≤ 2 E : No deterioro cognitivo 5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado 3 a 4

E : Deterioro Cognitivo leve 8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
Nota: Las personas con primaria incompleta y analfabeta se restará un punto a la suma total y se
procede a la valoración de acuerdo con la valoración respectiva.

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 ESTADO AFECTIVO

Figura N° 9
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)

NO SIN MANIFESTACIONES
¿Está satisfecho con su vida?
DEPRESIVAS
¿Se siente impotente o SI Colocar (0 - 1 marca)
indefenso? una marca
SI (X), si CON
¿Tiene problemas de memoria? corresponde MANIFESTACIONES
¿Siente desgano o se siente SI DEPRESIVAS
( 2 ó más marcas)
imposibilitado respecto a
actividades e intereses?

ESCALA ABREVIADA DE YESAVAGE.- Esta escala determina si la persona adulta mayor presenta
o no manifestaciones depresivas. La valoración del estado afectivo se determinará marcando con una
“X” si la respuesta de la escala coincide con la del entrevistado. No se marcará sí la respuesta no es
coincidente. Se cuentan las “X” coincidentes y determinamos la valoración afectiva de la siguiente
manera:

o 0 a 1 “X” : Sin manifestaciones depresivas

o 2 a más “X” : Con manifestaciones depresivas

VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Figura N° 10
III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA
1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Dos veces el salario mínimo vital
2 Vive con familia, presenta algún grado de 2 Menos de 2, pero más de 1, salarios
dependencia física/psíquica mínimos vitales
3 Vive con cónyuge de similar edad 3 Un salario mínimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda 4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
próxima
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos 5 Sin pensión, sin otros ingresos
(interior del país o extranjero)
Pts 3. VIVIENDA Pts 4 . RELACIONES SOCIALES
1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda 2 Relación social sólo con familia y vecinos
(pisos irregulares, gradas, puertas
estrechas.)

13
 3 Mala conservación, humedad, mala 3 Relación social solo con la familia
higiene, equipamiento inadecuado (baño
incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material 4 No sale del domicilio pero recibe visitas
rústico de familia
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
vivienda

5. APOYO DE LA RED SOCIAL

(MUNICIPIO,
CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL,
Pts VIVIENDA) VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR
1 No necesita apoyo Buena/aceptable situación social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal
Existe riesgo social
3 Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo
de éste o voluntariado social Existe problema social
4 No cuenta con Seguro Social a 9 pts : Buena/aceptable situación
5 Situación de abandono familiar 5 social,
10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥ 15 pts : Existe problema social
Evalúa un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situación familiar, social y
económica del entrevistado. Las preguntas están agrupadas en 5 rubros:

 Situación familiar
 Situación económica
 Vivienda
 Relaciones sociales
 Apoyo de red social

A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5 puntos. Se

marcará con una “X” la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos mencionados. Luego
se suma los puntos de cada respuesta marcada con “X”, determinándose la valoración socio-familiar
de la siguiente manera:

5 a 9 puntos : Buena/aceptable situación

familiar
10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
≥ 15 puntos : Existe problema social

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 CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO

CADA CONSULTA

Figura N° 11
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR

CADA CONSULTA FECHA: Comentario

Fiebre en los últimos 15 días
Tos por más de 15 días

En cada visita al establecimiento se deben consignar los siguientes datos:

• Fiebre en los últimos 15 días: Si solamente es sensación de alza térmica sin confirmación mediante
la medición con un termómetro debe anotarse en el espacio reservado para comentarios.
• Tos por más de 15 días para el caso de Tuberculosis principalmente.

PERIÓDICAMENTE (Anual)

INMUNIZACIONES.- Las vacunas deben ser parte integral de la consulta médica: La ampliación del
concepto de protección es necesario incorporarlo como objetivo global de protección específica,
integrando en este concepto al adulto mayor. Preguntar si le ha sido o no administrada; si la respuesta
es negativa ofrecer y derivar para su administración. Ofrecer las que el paquete del adulto mayor provee
en forma gratuita, y que están incluidas en el Calendario Nacional de Vacunaciones.

HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA

Figura N° 13
Hábitos y
(Colocar Sí o No )
Estilos de
Consumo de alcohol
Vida
Consumo de tabaco
Actividad Física

TABACO Y ALCOHOL.- Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol, tiempo, frecuencia y

cantidad. Anotar la respuesta correspondiente.

ACTIVIDAD FÍSICA.- Preguntar si realiza o no actividad física. Colocar la respuesta respectiva.

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 SALUD BUCAL

Figura N° 14
Salud bucal:
(Colocar Sí o No )
Control de Salud Bucal en el último año

Preguntar al adulto mayor si realizó control de salud bucal en el último año. Anotar la respuesta
correspondiente.

OTROS EXÁMENES

Figura N° 15
Otros exámenes:
♀ Mamas

♀ Pélvico y PAP (c/año, c/3 años)

♀ Mamografia (c/ 2 años)

♂ Evaluación de Próstata ( tacto

rectal) y/o PSA

♂♀ Densitometria

En la prevención de los cánceres de mayor prevalencia. Es imprescindible un examen de mamas una

vez al año, mamografía cada dos años, examen pélvico cada año y PAP cada 3 años en mujeres.
Evaluación de Antígeno Prostático Específico (PSA) y tacto rectal en varones. Densitometría
para el diagnóstico de Osteoporosis.

LABORATORIO BÁSICO

Figura N° 16
Laboratorio Hemograma completo
Básico Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
Examen de orina

Los exámenes básicos que debemos solicitar al adulto mayor que acude por primera vez son:
hemograma completo, glucosa, úrea, creatinina, colesterol, triglicéridos y examen de orina. Además
solicitar el grupo sanguíneo y rh en el caso de no haberse realizado el examen. Debemos tener en
consideración que estos exámenes actualmente no son provistos de manera gratuita, sin embargo se
recomienda solicitarlos a fin de complementar la evaluación integral.

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 SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS

En relación a los síndromes y problema geriátricos marcar la respuesta afirmativa o negativa de la

existencia o no de síndrome(s) y/o problema(s) geriátrico(s).

FORMATO DE CONSULTA

Figura N° 18
CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha: Hora: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Orina: Deposiciones: Pérdida de peso:
Ex. Físico Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
Piel:
TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos pedios):
Cabeza y Cuello:
Cavidad oral:
Tórax y Pulmones:
Aparato Cardiovascular:
Abdómen:
Aparato Génitourinario: Tacto Rectal:

Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:

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FECHA Y HORA.- En que se realiza la consulta médica.

EDAD DEL PACIENTE.- Anotar la edad en años cumplidos

MOTIVO DE CONSULTA.- La principal molestia que lleva a la Persona Adulta Mayor al establecimiento
de salud.

TIEMPO DE ENFERMEDAD.- Desde que se iniciaron los síntomas; puede consignarse días, semanas
o meses. Debe recalcarse que es del episodio actual sobre todo en reagudizaciones de dolencias
crónicas.

FUNCIONES BIOLÓGICAS.- Debe interrogarse sobre variaciones en relación a la normalidad general

y del paciente en particular. (Por ejemplo si antes se levantaba una vez para orinar en las noches, y
ahora se levanta de 5 a 6 veces).

EXAMEN FÍSICO

• TEMPERATURA.- Por consenso se usa la temperatura axilar, colocar el termómetro por un lapso
de 3 minutos.

• PRESIÓN ARTERIAL.- Es frecuente la hipotensión ortostática en las personas mayores, y es causa

importante de caídas, por ello se debe tomar la presión sentado y de pie. Se registra el valor más
alto para clasificarlo. Si la cifra está alterada enviar a control seriado de PA.

• FRECUENCIA CARDIACA.- Se busca detectar aumento o disminución de la frecuencia cardiaca.

En estado de reposo la frecuencia cardiaca oscila entre 60 a 100 por minuto, en estado normal de
salud.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA.- Es la frecuencia respiratoria de 12 a 20 por minuto. Se recomienda
no usar fracciones de minuto, para luego hacer el cálculo respectivo.

• PULSO.- Se busca detectar alteraciones del ritmo, frecuencia y amplitud.

MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS:

• PESO ACTUAL.- Controlar el peso con la menor cantidad de ropa.

• TALLA.- Realizar la medición con un tallímetro de adulto, la talla de la persona mayor va

disminuyendo por cambios en la arquitectura ósea.

• ÍNDICE DE MASA CORPORAL - IMC (Índice de Quetelec).- Es el indicador del estado nutricional
más recomendable en el adulto mayor.

Fórmula para determinar el IMC:

IMC: ___Peso del adulto mayor en Kilogramos____2

Talla del adulto mayor expresado en metros

Ej.: Adulto mayor con 75 kg y 1,52 m de talla

18
 75 75_
(1.52)² = 32,46
2,31

ESTADO NUTRICIONAL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Adelgazado ≤ de 23
Normal 23.1 a 27.9
Sobrepeso 28 a 31.9
Obeso 32 o más

Si la persona está adelgazada u obesa se derivará al médico y al nutricionista. El médico hará su

evaluación física indicando los hallazgos positivos.

DIAGNÓSTICOS
Figura N° 19
DIAGNÓSTICOS:

Dependiente Dependiente
I. FUNCIONAL : Independiente Parcial Total
II. MENTAL
2.1 Estado Cognitivo Normal DC Leve DC Moderado DC Severo

2.2 Estado Afectivo Sin manifestaciones De p resivas Con manifestaciones de p resivas

III.SOCIO-FAMILIAR : Buena Riesgo social Problema Social

IV. FÍSICO : 1.- 2.
3.- 4.

Los diagnósticos deberán obtener los principales problemas que afectan la salud del adulto mayor en
sus diferentes dimensiones.

I. FUNCIONAL: Las categorías son:

• independiente, •
dependiente parcial y
• dependiente total.
Marcar con un aspa la categoría correspondiente

II. MENTAL

2.1 Estado Cognitivo: Las posibilidades diagnósticas pueden ser:

• No existe Deterioro
Cognitivo,
• Deterioro Cognitivo Leve,
• Moderado, •
Severo.
Marcar con un aspa la categoría correspondiente

2.2 Estado Afectivo: Si existen o no manifestaciones depresivas.

19
III. SOCIAL: Las categorías son:
• Buena situación
social/aceptable
situación social,
• existe riesgo social o •
existe problema social.
Marcar con un aspa la categoría correspondiente

IV. FÍSICO: Según lo encontrado en la evaluación clínica.

Cada uno de los diagnósticos anteriores se obtiene con las pruebas realizadas en la Valoración Clínica
Integral - VACAM.

CATEGORÍAS DEL ADULTO MAYOR

Figura N° 20
CATEGORÍAS DEL ADULTO MAYOR:
(Al final de la primera consulta )

SALUDABLE FRÁGIL

ENFERMO GERIÁTRICO COMPLEJO

Estas categorías se establecen al final de la primera consulta y constituye el pilar fundamental del Plan
de Atención Integral ya que permitirá identificar a las Personas Adultas Mayores en las cuales es
necesario redoblar los esfuerzos para mejorar su calidad de vida y aquellas en quienes es necesario
establecer actividades preventivas.
1.- PERSONA ADULTA MAYOR ACTIVA SALUDABLE.- Es aquella cuyas características físicas
funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. Es la PAM sin
antecedentes de riesgos, sin signos ni síntomas de atribuibles a patologías agudas o crónicas, y con
examen físico normal. No presenta patología, está saludable.

2.- PERSONA ADULTA MAYOR ENFERMA.- Es aquella que presenta alguna afección aguda o
crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de
Persona Mayor Frágil o Paciente Geriátrico Complejo (ver ítem 3 y 4).

3.- PERSONA ADULTA MAYOR FRÁGIL.- Es aquella que cumple con 2 ó más de las siguientes
condiciones:

• Edad: 80 años a más

• Dependencia parcial, según Valoración Funcional del Índice de Katz. (Anexo N° 1 pág. 2)
• Deterioro cognitivo leve o moderado, según Valoración Cognitiva Test de Pfeiffer. (Anexo N° 1 pág.
3)
• Manifestaciones depresivas, según Valoración del Estado Afectivo Escala abreviada de Yesavage.
(Anexo N° 1 pág. 3)
• Riesgo social, según la Escala de Valoración Socio – familiar. (Anexo N° 1 pág. 3)
• CAÍDAS: Una caída en el último mes o más de una caída en el año
• PLURIPATOLOGÍA: Tres o más enfermedades crónicas
• ENFERMEDAD CRÓNICA QUE CONDICIONA INCAPACIDAD FUNCIONAL PARCIAL: Ej. déficit
visual, auditivo, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC, insuficiencia
cardiaca reciente, y otros

20
• POLIFARMACIA: Toma más de tres fármacos por patologías crónicas y por más de 6 semanas
• Hospitalización en los últimos 12 meses • Índice de Masa Corporal (IMC) igual o menor de 23 ó
mayor de 28

4. PACIENTE GERIÁTRICO COMPLEJO.- Es aquel que cumple con tres o más de los siguientes
requisitos:

• EDAD: 80 años a más

• PLURIPATOLOGÍA: tres o más enfermedades crónicas
• El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante (Katz: dependencia total)
• Deterioro cognitivo severo
• Existe problema social en relación con su estado de salud, según la Escala de Valoración Socio –
Familiar
• PACIENTE TERMINAL POR EJ.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra de
pronóstico vital menor de 6 meses.

TRATAMIENTO Y EXÁMENES AUXILIARES

Figura N° 21

Referencia (Lugar y motivo):

Próxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: ( Colegio prof. )
Observación:
TRATAMIENTO Exámenes auxiliares

El tratamiento terapéutico específico, debe estar acompañado del diseño de un plan de rehabilitación
que permita la recuperación o mantenimiento de las capacidades funcionales.

EXÁMENES AUXILIARES.- Se solicitará exámenes auxiliares, que el caso amerite.

REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO).- Dependiendo de la características y complejidad del daño será

atendido en el establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, según las necesidades
del adulto mayor.

Al final de cada consulta el profesional debe señalar la fecha de la próxima cita, colocar su nombre
completo, firma y sello con su número de Colegio Profesional.

21
22
23
24
 3

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO M AYOR

II. VALORACIÓN MENTAL

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error
¿Cuál es la fecha de hoy? (día, VALORACION COGNITIVA
mes año) ¿Qué día de la NORMAL
semana? DC LEVE
DC MODERADO
¿En qué lugar estamos? (vale
cualquier descripción correcta del DC SEVERO
lugar) A
DC: Deterioro Cognitivo
las
¿Cuál es su número de teléfono?
Si no tiene ¿Cuál es su dirección
Nota: Colocar un punto por cada
completa? error:
¿Cuántos años tiene? personas con primaria incompleta y
analfabeto restar un punto a la suma
¿Dónde nació?
total. DC
¿Cuál es el nombre del presidente = Deterioro cognitivo, E= errores,
del Perú?
- No Deterioro Cognitivo : 2 E ≤
¿Cuál es el nombre del anterior - Deterioro Cognitivo Leve : 3
presidente del Perú? a 4 E - Deterioro Cognitivo Moderado
Dígame el primer apellido de su : 5a7E
madre
- Deterioro Cognitivo Severo : 8
Restar de 3 en 3 desde 30
a 10 E
(cualquier error hace errónea la
respuesta)
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)
¿Está satisfecho con su vida? NO SIN MANIFESTACIONES
Colocar DEPRESIVAS
¿Se siente impotente o
SI una marca (0 - 1 marca)
indefenso?
SI (X), si CON
¿Tiene problemas de memoria? MANIFESTACIONES
corresponde
¿Siente desgano o se siente SI DEPRESIVAS
imposibilitado respecto a ( 2 ó más marcas)
actividades e intereses?
III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA
1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Dos veces el salario mínimo vital
2 Vive con familia, presenta algún grado 2 Menos de 2, pero más de 1, salarios
de dependencia física/psíquica mínimos vitales
3 Vive con cónyuge de similar edad 3 Un salario mínimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda 4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
próxima

25
 5 Vive solo y carece de hijos o viven 5 Sin pensión, sin otros ingresos
lejos (interior del país o extranjero)
Pts 3. VIVIENDA Pts 4 . RELACIONES SOCIALES
1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda 2 Relación social sólo con familia y vecinos
(pisos irregulares, gradas, puertas
estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala 3 Relación social solo con la familia
higiene, equipamiento inadecuado
(baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material 4 No sale del domicilio pero recibe visitas
rústico de familia
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
vivienda
5. APOYO DE LA RED SOCIAL
(MUNICIPIO,
CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL,
Pts VIVIENDA) VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR
1 No necesita apoyo Buena/aceptable situación social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal Existe riesgo social
3 Tiene seguro, pero necesita mayor
apoyo de éste o voluntariado social Existe problema social
4 No cuenta con Seguro Social a 9 pts : Buena/aceptable situación
5 Situación de abandono familiar 5 social,
10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥ 15 pts : Existe problema social

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº
HC

26
 4
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR

CADA CONSULTA FECHA: Comentario
Fiebre en los últimos 15 días
Tos por más de 15 días

PERIÓDICAMENTE (Anual ) FECHA: Comentario

Vacunas: Antitetánica ( 3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumocócica (Cada 5 años)
Hábitos y (Colocar Sí o No )
Estilos de Consumo de alcohol
Vida Consumo de tabaco
Actividad Física
Salud bucal:
(Colocar Sí o No)
Control de Salud Bucal en el último año

Otros exáme nes:

♀ Mamas
♀ Pélvico y PAP (c/año, c/3 años)
♀ Mamografia (c/ 2 años)

♂ Evaluación de Próstata ( tacto

rectal) y/o PSA
♂♀
Densitometria

Laboratorio Hemograma completo

Básico Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
Examen de orina
Síndromes y Problemas Geriátricos
Comentario
(Colocar SI o NO )

Vértigo-mareo
Delirio
Síncope
Dolor crónico
Deprivación Auditiva
Deprivación Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (síntomas prostáticos)
Estreñimiento
Úlceras de presión
Inmovilización
Caídas:
Caídas en el último año
Caídas ( Número de caídas: _______ )
Fracturas

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº HC
FORMATO 4

27
 ANEXO 2

28
VI. BIBLIOGRAFÍA

• Arriola, E. Medicina Preventiva en el Anciano. Matia Fundazioa. España, 2001

• Dirección de Asistencia Social. Programa de Atención Integral de Salud. Cuba, 1999
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios de Ordenación de Servicios para la Atención
Sanitaria a las Personas Mayores. Madrid, 1996
• Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud de las Personas. Norma de la
Atención Integral de Salud del Adulto Mayor. Santiago de Chile, 2002
• Ministerio da Saúde – Brasil. Secretaría de Atencao Básica. Experiencias e Desafíos da
Atencao e Saúde Familiar: Caso Brasil. Brasilia, 2004
• Naciones Unidas. Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid, 2002
• Organización Mundial de la Salud. Programa de Envejecimiento y Salud. Envejecimiento
Saludable. Ginebra, 1998

29
 • Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud. Guía Clínica
para Atención Primaria a las Personas Adultas Mayores. Washington, 2002

30