1de 8 Javier FLores I Enfermedad arterial periférica

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111 Enfermedad arterial periférica

-( Orientación MIR
Se trata de un tema de importancia intermedia, en el que lo más preguntado es la oclusión arterial aguda embólica, así como la enfermedad arte-
rial periférica ateroesclerótica. Ambos apartados son sencillos y su estudio es muy rentable.

Al igual que ocurre en otras enfermedades cardiovasculares longada que muy habitualmente culmina en gangrena húmeda
ateroscleróticas, en la enfermedad arterial periférica existe la (color violeta, gran edema tisular) (Tabla 13-1)
forma de manifestación aguda que se manifiesta por dolor de
comienzo rápido que le lleva al paciente a buscar ayuda en ur-
gencias y posteriormente a ingresar, y la forma de manifesta-
<>- En el MIR, la clave del diagnóstico no está sólo en conocer que
el caso se corresponde con una oclusión arterial aguda, sino
ción crónica.
en filiar la causa de la oclusión; o lo que es lo mismo, distinguir
entre una causa embólica o una causa trombótica, que son las
únicas causas que se han preguntado (Tabla 13-2).
l. Oclusión arterial aguda
La oclusión aguda es una urgencia médica producida por Para ello, es clave buscar en el enunciado datos a favor de la
una detención en la circulación de un territorio arterial de ma- aparición de fibrilación auricular (palpitaciones irregulares, ta-
nera repentina. quicardia súbita, pulso irregular, etc.), frente a datos a favor de
isquemia crónica de los miembros (claudicación intermitente,
úlceras distales, mayor cantidad de factores de riesgo cardio-
1.1. Etiología vascular, ateroesclerosis en otros territorios, isquemia en el
miembro contralateral, etcétera).
La oclusión arterial aguda se puede producir de dos formas:
por embolia desde el corazón, o por la trombosis in situ como
consecuencia de la rotura de una placa ateroesclerótica. 1.3. Enfoque diagnóstico
La causa más frecuente de isquemia arterial aguda es la tro-
mbosis aguda local sobre una arteria aterosclerótica, y se da en La sospecha diagnóstica nace de la clínica y la exploración
pacientes que ya tenían patología vascular subyacente o bien por física. La prueba de rutina que más se utiliza para el diagnósti-
manipulación yatrogénica. co de la oclusión arterial aguda es la ecografía Doppler, con un
Antiguamente y en los libros clásicos se decía que la embolia de excelente rendimiento diagnóstico. Sin embargo, el método de
origen cardiogénico era la causa más frecuente. Hoy en día ha referencia es la arteriografía.
pasado a un segundo plano debido al creciente uso de anticoa- La integración de los hallazgos del eco Doppler con la clínica
gulantes en pacientes con fibrilación auricular, lo que se ha tra- es fundamental para valorar la gravedad de la isquemia de la
ducido en una disminución notable de las embolias como causa extremidad y saber si el miembro es viable pero está amenaza-
de isquemia aguda. Es precisamente la presencia de fibrilación do por la isquemia o por el contrario se trata de una situación
auricular no anticoagulada una pista muy relevante para sospe- no viable o irreversible (Tabla 13-3).
char la embolia como causa de la isquemia aguda (MIR 2013-
2014, P075). Otras situaciones cardioembólicas son: prótesis
Tabla 13-1 . Manifestaciones precoces y tardías de la isquemia arterial
valvulares, endocarditis infecciosa, aneurisma ventricular. Los aguda.
émbolos suelen enclavarse en las bifurcaciones vasculares, ya
que es en dichos puntos donde se producen las reducciones de Síntomas precoces Signos precoces
calibre arterial, y el lugar más frecuente de embolización es el
territorio femoral. Dolor Ausencia de pulsos

Frialdad Palidez

1.2. Manifestaciones clínicas Parestesias

(MIR 2008-2009, P252) Síntomas tardíos Signos tardíos

Tradicionalmente, la clínica de la oclusión arterial periférica
Parálisis Cianosis
se engloba bajo el acrónimo de las "cinco p": dolor (pain), au-
sencia de pulso, palidez, parestesias y parálisis. Por orden, apa- Anestesia Flictenas
recen en primer lugar la ausencia de pulso, la palidez y el dolor,
seguidos en última instancia por la anestesia y la parálisis. La Contractura Edema muscular
aparición de los tres primeros signos es prácticamente instantá-
nea, mientras que los segundos reflejan una isquemia más pro- Rigidez Gangrena
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Tabla 13-2. Diagnóstico diferencial entre las oclusiones agudas de origen embólico y las de origen trombótico

Oclusión arterial aguda de causa embólica Oclusión arterial aguda de causa trombótica

Fibrilación auricu lar Factores de riesgo cardiovascu lar

Factores de riesgo
Enfermedad arterial periférica previa

Palpitaciones Claudicación intermitente previa

Inicio más brusco Úlceras crónicas
Datos característicos
Pulso irregular Cambios tróficos cutáneos (distrofia de piel yfaneras)
ECG en fibrilación auricular de novo

Ana lgesia + anticoagulación Ana lgesia + anticoagulación

Tratamiento
Embolectomía con Fogarty Endarterectomía

ECG: electrocardiograma.

arterial, que habitualmente se realiza en casos de oclusiones muy

1.4. Tratamiento distales o cuando la oclusión tiene lugar en derivaciones (bypass).

Una vez se establece el diagnóstico clínico hay que aplicar una

serie de medidas generales:
* En casos de isquemia grave las pruebas de imagen no deben
retrasar la revascularización la cua l se debe rea lizar de forma
urgente. En estos casos, la trombólisis intraarterial pierde pro-
V' Analgesia.
tagonismo ya que su éxito está limitado por el tiempo reque-
V' Anticoagulación con heparina sódica.
rido, demasiado largo, para disolver el trombo.
V' Colocar al paciente en una posición en la que el territorio dis-
tal quede declive, si es posible.
V' Si el territorio es irrecuperable o no viable (la pérdida senso-
La urgencia y la elección de la estrategia terapéutica dependen rial es profunda, la debilidad muscular es profunda con pará-
de la presentación clínica, principalmente de si hay déficit neuro - lisis y posible rigor, y las señales de Doppler arterial y venosa
lógico y del estudio Doppler para saber si el miembro amenazado son inaudibles), no queda más remedio que la amputación in-
es viable o por el contrario ya es irrecuperable. mediata, la cual debe realizarse lo antes posible para evitar la
infección, mioglobinuria e insuficiencia renal aguda. Ni que
V' Si el territorio está en situación de isquemia grave y es recu- decir tiene que la imagen vascular antes de la cirugía general-
perable' revascularizar. Pueden aplicarse distintas modalida- mente no es necesaria, ya que el nivel de amputación viene
des de revascularización dependiendo de la gravedad de la is- determinado por los hallazgos clínicos y por la viabilidad de
quemia, comorbilidades, localización de la isquemia y tipo de los tejidos en el momento de la cirugía. MIR 2019-2020, P126
vaso. Las técnicas van desde el tratamiento trombo lítico in-
traarterial, la extracción percutánea mecánica del trombo (con En la Fig. 13-1 se puede consultar el algoritmo terapéutico de
o sin tratamiento trombolítico combinado) y la trombectomía la oclusión arterial aguda.
quirúrgica, bypass o reparación arterial.
rP Causa embólica: embolectomía, ya sea quirúrgica o con ca-
téter sonda-balón de Fogarty. 1.5. Ateroembolia
rP Causa trombótica: tromboendarterectomía. Tras la elimina-
ción del trombo es importante diagnosticar las lesiones La ateroembolia es un tipo especial de oclusión arterial aguda
subyacentes causantes de la trombosis con el fin de repa- que se produce por embolización de microémbolos de colesterol
rarlas, en el mismo acto o bien de forma diferida, mediante procedentes de una placa ateroesclerótica rota tras manipulación
terapia endovascular o cirugía convencional. de arterias de gran tamaño, y que se distribuyen por una o más
regiones distales del cuerpo produciendo isquemia y fenómenos
En casos seleccionados en los que el territorio sea recuperable inflamatorios (en los miembros inferiores, el riñón, los ojos, etc.).
y esté bajo isquemia grave, se puede optar por fibrinólisis intra- Hay que pensar siempre en este diagnóstico ante un paciente, ge -

Tabla 13-3. Clasificación de la isquemia aguda según si el miembro es viable o no

Función nerviosa Eco Doppler

Extremidad Dolor Tratamiento
Motora Sensitiva Arterial Venoso

Amenazado pero viable Intenso Normal o debilidad Normal o puede estar algo disminuida + Revascu larización urgente

No viable (irreversible) Variable Parálisis, rig idez Déficit tota l, anestesia profunda Amputación

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Isquemia aguda de las extremidades

2.2. Manifestaciones clínicas

Heparina y analgesia El síntoma más típico es el dolor, que inicialmente se desarrol-

I la con el esfuerzo y que recibe el nombre de claudicación intermi-

1
Miembro no viable
tente' y suele desaparecer con el reposo. La zona más frecuente-
mente afectada es la región posterior de los miembros inferiores,
Isquemia grave con dado que el sector más afectado es el poplíteo o femoropoplíteo
amenaza del (déficit sensitivo y
miembro pero viable motor profundo) (canal de Hunter). Cuando el dolor aparece incluso en reposo, en-
tonces la isquemia es crítica. La clasificación clínica de Fontaine
permite establecer la gravedad de los pacientes, así como el mo-
[ Amputación inmediata J mento en que está indicada la revascularización (Tabla 13-4).
Revascularización
(más precoz cuanto más Si la isquemia se produce desde un nivel superior al femoropo-
grave la isquemia) plíteo, por ejemplo en las arterias ilíacas, el dolor se puede referir
- Trombolisis intraarterial en el muslo, y si es bilateral, se produce una constelación de sín-
(no para formas muy graves)
- Trombectomía /embolectomía tomas que recibe el nombre de síndrome de Leriche: impotencia
(percutánea o quirúrgica) sexual acompañada de dolor glúteo bilateraL
- Cirugía de by pass

! El síndrome de Leriche es consecuencia de la enfermedad ar-

terial aortoilíaca bilateral que es lo suficientemente grave como
para causar síntomas en las extremidades inferiores. La clínica
que produce es la tríada de claudicación intermitente femoral-
glúteos, pulsos femorales ausentes o disminuidos y disfunción
eréctil (MIR 2019-2020, P125).
Fig.13-1 I Algoritmo terapéutico de la oclusión arterial aguda. ECG electro-
cardiograma.
Además del dolor, es típico que aparezcan cambios tróficos en
la piel, e incluso úlceras muy dolorosas de muy difícil cicatriza-
neralmente varón, > 50 años y con factores de riesgo cardiovas- ción en las regiones distales.
cular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo e in- A la exploración, el dato característico es la disminución de los
suficiencia renal crónica), que se ha sometido a un intervencio- pulsos distales a la obstrucción. Además, las extremidades mal
nismo reciente (cateterismo, intervención sobre la aorta, etc.). perfundidas suelen estar más pálidas y frías, y muy frecuente-
Generalmente, se presenta con embolización distal a múltiples mente se observan alteraciones en las uñas y alopecia. Se debe re-
niveles, con livedo reticularis y dedos cianóticos (síndrome del de- cordar que la gangrena de la isquemia crónica no es húmeda, sino
do azul) con pulso distal, dado que los émbolos de colesterol se seca (momificación).
impactan en arterias de fino calibre (MIR 2012-2013, P081). El principal diagnóstico diferencial hay que realizarlo con la
El mejor tratamiento para la ateroembolia es la prevención claudicación de origen neurógeno que aparece en la estenosis del
mediante antiagregación. Está contraindicado el uso de antico- canal lumbar. Es importante recordar que ésta empeora con la bi-
agulación o fibrinólisis. pedestación, puesto que ello estenosa el canal lumbar, y el dolor
suele afectar a músculos no implicados en la deambulación, o in-
cluso ser migratorio. Por el contrario, en la claudicación neuróge-
2. Oclusión arterial crónica na, el ejercicio en bicicleta se tolera muy bien.

Más conocido por el nombre de enfermedad arterial peri-

férica' es el resultado de la ateroesclerosis de las grandes y 2.3. Enfoque diagnóstico
medianas arterias, cuyas placas de ate roma crecen hasta
comprometer el flujo distal a la obstrucción, lo que causa do- El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica es funda-
lor al caminar. mentalmente clínico, basado en la exploración, pero se apoya en
una serie de pruebas complementarias que permiten establecer el
sector arterial ocluido y valorar la gravedad de la isquemia:
2.1. Etiología
11' Índice tobillo/brazo (ITB): es un método sencillo y barato, por
La causa que subyace bajo este síndrome es, en > 90 % de lo que debe ser la primera prueba a realizar ante la sospecha
los casos, la ateroesclerosis. Al fin y al cabo, la enfermedad ar- de enfermedad arterial periférica. (MIR 2014-2015, P009 ;
terial periférica es similar a la cardiopatía isquémica, aunque MIR 2012-2013, P087 ; MIR 2011-2012, P055). El ITB se obtie-
en un territorio arterial distinto. Los factores de riesgo para el ne del cociente entre la presión sistólica a nivel de las arterias
desarrollo de esta enfermedad son, por tanto, los mismos: hi- del tobillo y la presión sistólica a nivel de la arteria braquial, lo
pertensión, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, etc. La diabetes cual proporciona una medida de la severidad de la enfermedad
y el tabaquismo son los factores de mayor riesgo y de peor pro- (Vídeo 13-1). En ausencia de enfermedad, ambas regiones de-
nóstico. berían tener una presión arterial similar. Un ITB bajo (ITB <

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Tabla 13-4. Clasificación de Fontaine de la enfermedad arterial periférica crónica

Estadio Definición Tratamiento

Estadio I Alteración en uñas y pelo, parestesias, palidez

Medidas higienicodietéticas
+
Claudicación intermitente
Tratamiento médico
IIA> 150 m (se considera no incapacitante)
Estadio II
IIB < 150 m (se considera incapacitante)
Tratamiento anterior
Estadio 111 Dolor en reposo +
Revascularización
Estadio IV Ulceración, gangrena

0,9) se asocia con un mayor riesgo de eventos coronarios, ic-

arterias muy calcificadas poco comprimibles, ellTB puede ser
tus, insuficiencia renal y mayor mortalidad. El ITB también se
anormalmente alto, siendo ello un motivo de falso negativo.
correlaciona con la severidad de la enfermedad:
r::? El ITB normal está entre 0,9-1,3, ya que normalmente la
presión sistólica en el tobillo es un poco más alta que en V' Ecografía Doppler: permite estimar la velocidad de la san-
el brazo. Un test normal generalmente descarta el diag- gre, que será alta en los territorios ocluidos, así como loca-
nóstico de enfermedad arterial periférica. lizar el lugar ocluido.
r::? Un ITB :::; 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial peri- V' Angio-TC y angio-RM: se utilizan para la planificación qui-
férica en pacientes con síntomas de claudicación intermi- rúrgica, ya que son pruebas de alta resolución que permiten
tente. Un ITB entre 0,4-0,9 sugiere un grado de obstruc- caracterizar muy bien las lesiones desde un punto de vista
ción que a menudo se asocia con claudicación intermiten- anatómico.
te. Un ITB < 0,4 representa enfermedad multivaso y se
puede asociar con clínica de reposo.
r::? Un ITB > 1,3 sugiere la presencia de unos vasos muy calci-
ficados que no son compresibles cuando se infla el man-
guito indicando que se trata de un falso negativo. En estos
casos se necesita de otro tipo de pruebas para diagnosti-
car la enfermedad arterial periférica. Un ITB > 1,3, al igual
que un ITB bajo, se asocia con un mayor riesgo cardiovas-
cular.

Se adjuntan ejemplos de un ITB normal y de un ITB patoló-

gico (Fig. 13-2, Fig. 13-3 Y Fig. 13-4).

V' Presiones segmentarias. Confirmada la enfermedad arterial

periférica con el ITB, el cálculo de las presiones segmenta-
rias en las extremidades inferiores nos permite conocer el
nivel y la extensión de la enfermedad. La técnica es similar
a la del ITB (Fig. 13-5). Y al igual que con el ITB, en pacien-
tes con arterias no comprimibles por estar calcificadas (dia-
béticos, nefrópatas), las medidas pueden estar artefactadas
y dar unos resultados no concluyentes.
Se obtienen las presiones sistólicas en diferentes niveles del
miembro inferior y se comparan cada una de ellas con la
presión sistólica braquial, de la misma forma que se hacía
con el ITB, permitiendo localizar el nivel de la obstrucción.
(Tabla 13-5)
r::? Una presión normal en el muslo-alto descarta enferme-
dad oclusiva proximal a la bifurcación de la arteria femo-
ral común. (Tabla 13-6)
Fig, 13-2 I Las presiones sistólicas obtenidas con el Doppler aparecen dentro
de los cuadrados. El cociente entre la presión sistólica de las arterias de los to-
* Un ITB por debajo de 0,9 indica isquemia, y si baja de 0,4, esta-
billos y la braquial se corresponde con ellTB para dicha arteria, y su valor apa-
rece como un número pequeño aliado de los rectángulos. En este caso, todos
los ITB obtenidos están entre 0.9-1.3, por lo que se trata de un examen
mos ante una estenosis grave que condicionará seguramente
un estadio III-IV de Fontaine. Hay que tener en cuenta que, ante normal.

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Tabla 13-5. Datos que indican obstrucción arterial

Asimetría entre las presiones braquiales >20 mmHg.

Presión sistólica en el muslo igualo inferior a la braquial (lo normal es que la presión en el muslo sea superior a la braquial debido altamaño del manguito en el muslo)

Disminución de la presión entre cada manguito del mismo miembro> 20 mmHg.

Diferencia> 20 mmHg entre un mismo nivel de ambas extremidades (ejemplo: muslo derecho-muslo izquierdo; o gemelo derecho -gemelo izquierdo)

• Cilostazol: se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa

2.4. Tratamiento tipo 3. Es un fármaco que posee propiedades antiagre-
gante s y vasodilatadoras. En los ensayos, parece incre-
(MIR 2014-2015, POlO ) mentar la distancia hasta la aparición de dolor, aunque
El tratamiento consta de tres partes: no tiene un beneficio positivo en la evolución de la en-
fermedad o la mortalidad.
11' Medidas higienicodietéticas:
c'f' Cese del hábito tabáquico (medida higienicodietética
vital).
c'f' Cuidado de los territorios distales en cuanto a higiene y
* La pentoxifilina y el cilostazolse suelen usar en pacientes límite
entre los estadios IIAy IIB, para intentar llevar al paciente al es-
tadio IIA y así evitar la cirugía.
calzado.
La enfermedad arterial periférica no es una contraindicación
c'f' Prevención y tratamiento de los factores de riesgo cardio-
absoluta para los beta bloqueantes, y dado que muchos de es-
vascular.
tos pacientes tienen enfermedad coronaria, se benefician de
c'f' Ejercicio moderado, dado que estimula la formación de
ellos. Aunque es importante que sean cardioselectivos y se ad-
vasculatura colateral.
ministren a dosis que no empeoren la isquemia de las extremi-
11' Tratamiento médico:
dades.
c'f' Antiagregación: la antiagregación simple con ácido acetil-
salicílico ha demostrado claramente su beneficio en estos
pacientes, por lo que es una medida universal. En casos de 11' Revascularización: ésta se plantea cuando aparece clínica
alergia o intolerancia al ácido acetilsalicílico, se usa clopi- incapacitante (a partir del estadio IIB de Fontaine), y se
dogrel de manera alternativa. puede realizar mediante angioplastia o cirugía abierta.
c'f' Anticoagulación: se añadirá anticoagulación en oclusiones c'f' Angioplastia: es la solución perfecta para lesiones peque-
agudas. ñas « 5 cm) y focales, con un gran porcentaje de éxito en
c'f' Estatinas: al igual que en la cardiopatía isquémica, las es- este tipo de situaciones. La angioplastia con endoprótesis
tatinas son estabilizadores de la placa de ateroma que han (stent) es especialmente útil en el caso de las estenosis ilí-
demostrado beneficios claros en esta patología, por lo que acas unilaterales.
todos los pacientes deben recibir una estatina de alta po- c'f' Cirugía: se recurre a ella cuando la enfermedad es difusa,
tencia buscando el objetivo de reducir el LDL basal al me- situación en la cual una endoprótesis sería incapaz de dar
nos un 50 % Y que además se sitúe por debajo de 55 mg/- solución al problema de una manera sencilla. La técnica
dL. dependerá del territorio afectado:
c'f' Fármacos que mejoran algo la isquemia y aumentan la • Aorta infrarrenal o ilíaca externa: derivación anatómica
distancia a la claudicación: aortofemoral o aorta ilíaca con tubo de dacrón. En casos
• Pentoxifilina: parece haber demostrado cierta eficacia, de pacientes de alto riesgo quirúrgico, se suelen emple-
ya que es un fármaco que incrementa la elasticidad del ar derivaciones extraanatómicas (axilofemoral o femo-
eritrocito y disminuye la viscosidad sanguínea. rofemoral).

Tabla 13-6. Localización de la obstrucción según el gradiente de presión en la prueba de las presiones segmentarias

Gradiente de presión Localización de la lesión obstructiva Clínica

Entre la arteria braquialyel muslo-alto, es decir, la presión sistólica en el muslo- Bifurcación de la arteria femora lcomún Dolor de nalgas, cadera o muslo.
alto es inferior a la braquial. o proximal a ella.

Entre muslo-alto y muslo-bajo Arteria femoral superficial

dolor de pantorrilla
Entre muslo-bajo y pantorrilla Arteria poplítea

Entre pantorrilla Ytobillo Enfermedad infrapoplítea Pantorrilla baja

Entre tobillo y dedo del pie Enfermedad digital Dolordepie

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Segmenrario presiones sanguíneas y PVR

f I Drodilladeb.4s ~I

o~1lIJ\J
- 0,25
I
P~57 HR~49 Amp~O,75
RT ~320 Sc~x6

0.95 0,76
0,85 0,67

f I Dtobillo4s ~I

o~~
\ti
- 0,25

P~57 HR~46 Amp~O,57

RT ~320 Sc~x6

Fig. 13-4 I En este caso, la extremidad más afectada es la izquierda, con un

ITB pa ra la arteria tibi al posterior de 0.76 y de 0.67 para la arteria dorsal del pie,
ambos patológicos.

Fig. 13-3 I En este caso vemos como ellTB para el miembro inferior derecho,
tanto pa ra la tibial posterior (PT) como para la arteria dorsal pedia (DP), son in-
feriores a 0.9 (0 .62 Y 0.55 respectivamente), confirmando la presencia de en-
fermedad obstructiva en dicha extremidad. Las cifras dentro de los rectángu-
los se corresponden con la presión arterial sistó lica obten ida por Doppler.

• Sector femoropoplíteo: derivación anatómica con la ve-

na safena.

La Fig. 13-6 muestra el algoritmo de revascularización en la

enfermedad arterial periférica crónica,

2.5. Pronóstico

La supervivencia de estos pacientes viene determinada por el

hecho de que la ateroesclerosis no es un fenómeno localizado, Fig. 13-5 I Con el paciente tumbado se colocan cuatro manguitos en el
sino sistémico, por lo que la ateroesclerosis de las arterias peri- miembro inferior: mus lo proxima l, mus lo inferior por encima de la rodilla, por
debajo de la rodi ll a y suprama leolar. Para obtener la presión sistólica en cada
féricas suele coincidir con ateroesclerosis coronaria o cerebral. nivel, se va inflando el manguito de dicho nivel hasta que la seña l Doppler de
Los factores modificables más importantes son el buen control las arterias del pie desaparecen. Luego se va desinfl ando el manguito hasta
que vuelve aparecer la seña l Doppler, reflejando así la presión sistólica. La pre-
de la diabetes y el cese del hábito tabáquico, además de la an-
sión sistó lica en cada nivel del miembro inferior se divide por la pres ión sistó-
tiagregación y el uso de estatinas de alta potencia, lica más alta del brazo, obten iéndose así un índice para cada nivel.

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..... Hasta en la mitad de los casos es bilateral, y se asocia también
a aneurismas abdominales. Por ello, a todo paciente diagnos-
ticado de aneurisma poplíteo debe realizársele una ecografía
de la arteria poplítea contralateral y del abdomen.
..... El aneurisma poplíteo, en su evolución, se complica en forma
de trombosis local con una muy elevada frecuencia, por lo
que, una vez que se diagnostica, hay que programar una ciru-
gía electiva de resección.

El tratamiento está indicado en:

( Tratamiento médico )
..... Aneurismas> 2 cm.
..... Aneurismas con trombo.
Medidas generales (para todos)
- Antiagregación
(ácido acetilsalicílico) El tratamiento puede ser quirúrgico mediante la ligadura del
- Estatinas aneurisma y hacer luego un bypass o, una alternativa a la cirugía
- Abstención tabáquica abierta es el tratamiento endovascular de los aneurismas poplíte-
- Ejercicio
- Control de factores de os mediante endoprótesis, especialmente indicada en pacientes
riesgo cardiovascular de alto riesgo quirúrgico y condiciones anatómicas favorables" .
- Valorar cilostazol/
Riesgo qUirÚrgico ) pentoxifilina si el paciente
I está muy sintomático
4. Tromboangitis obliterante
(MIR 2003-2004, P033)

-<:>- La tromboangitis obliterante, también conocida como enfer-

medad de Buerger, es un clásico en el MIR, ya que se pregunta
siempre de maneras muy similares en forma de caso clínico.
Fig. 13-6 I Revascularización en la enfermedad arterial periférica crónica.
Se trata de una enfermedad inflamatoria de pequeño y media-
3. Aneurismas de arterias periféricas no vaso que lleva a la oclusión de arterias y venas distales, tanto
de los miembros superiores como de los inferiores, típica del va-
rón de mediana edad (35-40 años) e intensamente fumador.
-<:>- De cara al MIR, el único aneurisma periférico que merece la
Los pacientes afectados de tromboangitis obliterante describen
pena conocer es elaneurisma poplíteo (Fig. 13-7).
una clínica similar a la claudicación intermitente, pero en territo-
rios más distales. Si no se detiene el hábito tabáquico, la enfer-
La inmensa mayoría de los pacientes están asintomáticos y medad progresa hasta la ulceración y la gangrena.
el diagnóstico suele ser casual. Sin embargo, la importancia de El diagnóstico de estos pacientes es clínico. De cara al trata-
este aneurisma radica en que: miento, lo imprescindible es el cese del hábito tabáquico, puesto
que determina las recaídas. Los territorios afectados pueden ser
reconstruidos quirúrgicamente.

5. Fenómeno de Raynaud
El fenómeno de Raynaud es un vasoespasmo arterial que tiene
lugar en los dedos, generalmente de las manos, habitualmente
desencadenado por el frío, que los deja isquémicos mientras dura.
Afecta con más frecuencia a hombres entre 10-30 años.
Esta situación puede ocurrir de manera aislada, siendo su cau-
sa idiopática, o bien puede observarse en el seno de una enferme-
dad sistémica, generalmente autoinmune. Cuando se da el primer
caso, recibe el nombre de enfermedad de Raynaud. La enferme-
dad autoinmune a la que más se asocia es la esclerodermia, tanto
a las formas CREST como a la esclerosis sistémica. Además, se
Aneurisma poplíteo asocia también a fenómenos de vasoespasmo en otras localiza-
derecho con cierta calcificación
y trombosado (24 mm) ciones, como la coronaria (angina de Prinzmetal) o la cerebral
(migraña).
Fig. 13-7 I Imágenes de Te de aneurisma poplíteo bilateral

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 8 de 8 Javier FLores I Enfermedad arterial periférica

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Cuando se desencadena el espasmo, los dedos afectados se
quedan muy pálidos y el paciente siente un intenso dolor. Tras
unos instantes, los dedos se quedan cianóticos al desoxigenarse
la sangre que quedara previamente en los capilares y las vénu-
las. Una vez resuelto el espasmo, los dedos quedan muy rubori-
zados (hiperemia compensatoria) y persiste el dolor, causado
por el daño isquemia-reperfusión. En general, es una enferme-
dad de comportamiento benigno, pero mantenida en el tiempo
puede causar úlceras digitales o cambios cutáneos crónicos.
El diagnóstico es clínico, y lo importante en esta situación es
investigar si se trata de una enfermedad de Raynaud idiopática
o un caso de enfermedad sistémica.
El tratamiento consiste en la prevención (evitar el frío u
otros desencadenantes, cese del hábito tabáquico, no utilizar
betabloqueantes), aunque para casos muy invalidantes se pue-
den usar antagonistas del calcio, siendo el nifedipino el fárma-
co de elección.

¡ Puntos clave
v La oclusión arterial aguda es una urgencia médica producida por una detención en la circulación de un territorio arterial de manera re-
pentina que cursa con las 5 "p": los primero "pain': palidez y ausencia de pulso. En isquemias más graves se suma la parestesia y la pa-
rálisis.
v La oclusión aguda puede ser producida por un émbolo que migra desde el corazón (son pacientes con cardiopatías embolígenas fibri-
lación auricular, infarto previo, prótesis mecánicas mal anticoaguladas) o de origen trombótico por la rotura de una placa ateroscleróti-
ca con la consiguiente formación de un trombo in situ (Tabla 13-2).
v El tratamiento de una oclusión arterial aguda con isquemia grave depende del tipo de oclusión. Si es por embolia se recomienda la em-
bolectomía con sonda de Fogarty. Si es por trombosis insitu lo recomendado es tromboendarterectomía. Independientemente del me-
canismo, en todos hay que poner analgesia y anticoagulación con heparina en la fase aguda.
v La enfermedad arterial crónica se manifiesta por dolor localizado debajo del nivel de obstrucción desencadenado por el esfuerzo. La lo-
calización más frecuente es la obstrucción a nivel femoropoplíteo, que cursa con claudicación intermitente gemelar. Es la "a ngina de
los gemelos ". En la exploración física se aprecia pulso arterial disminuido o ausente por debajo del nivel de obstrucción.
v La prueba complementaria más importante para confirmar la sospecha clínica es el índice tobillo/brazo (ITB) inferior a 0.9. El ITB se
calcula dividiendo la presión sistólica en el tobillo entre la presión braquial El valor normal es entre 0.9-'.2. También permite cuantificar
la gravedad de la enfermedad arterial oclusiva ya que un ITB < DA traduce una isquemia grave.
v El tratamiento de la enfermedad arterial crónica consiste en medidas higiénico-dietéticas (abstención de tabaco, ejercicio, dieta, higie-
ne de los pies), antiagregación, estatinas y fármacos que mejoran la clínica (cilostazol y pentoxifilina). La revascularización está indica-
da a partir de la clasificación de Ilb de Fontaine.
v A la hora de revascularizar, como norma general, para estenosis u oclusiones cortas (focales) se prefiere el tratamiento endovascular;
para estenosis u oclusiones largas y difusas se prefiere la cirugía mediante el uso de bypass.
v El aneurisma periférico más frecuente es el poplíteo. Se caracteriza por tres síntomas con frecuencia se acompañan de aneurismas
en la otra pierna (un 50%) y con aneurismas abdominales; es frecuente el riesgo de t rombosis con el consiguiente riesgo de embolismo
distal; el tratamiento quirúrgico está indicado en los> 2 cm o en los que haya trombo en su interior.
v La tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad inflamatoria obliterante que afecta a varones muy fumado-
res, y se caracteriza por una oclusión progresiva de arterias y venas de extremidades distales que conlleva a fenómenos isquémicos y
finalmente a la amputación. Está tan relacionado con el tabaco que la falta de mejoría hace sospechar persistencia del hábito tabáqui-
co.
v El fenómeno de Raynaud viene precipitado por la exposición al frío o por estrés emocional, desencadenándose la típica secuencia en
tres fases: vasoconstricción inicial (cursa con palidez de los dedos y frialdad), fase de cianosis y finalmente, fase de rubor (hiperemia
reactiva). Existen dos tipos: el idiopático (enfermedad de Raynaud) y el secundario a otras enfermedades (síndrome de Raynaud), sien-
do las enfermedades del tejido conectivo las más frecuentes.

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