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ANEXO D: Formato Tipo Acta De Conciliación Extrajudicial Por Medios Electrónicos U
Otros De Naturaleza Similar
FORMATO TIPO ACTA DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL POR MEDIOS
ELECTRÓNICOS U OTROS DE NATURALEZA SIMILAR
ACTA DE CONCILIACIÓN CON ACUERDO PARCIAL
(PERSONAS NATURALES)
CENTRO DE CONCILIACIÓN1……………………….
Autorizado su funcionamiento por Resolución2…………. N.º _______-_______
Dirección, correo electrónico, teléfono fijo y celular o cualquier otro medio de comunicación
electrónica del centro de conciliación: ________________________________________
EXP. N° ………
ACTA DE CONCILIACIÓN N°3……………………, EXPEDIDA EN AUDIENCIA DE
CONCILIACIÓN POR MEDIOS ELECTRÓNICOS U OTROS DE NATURALEZA SIMILAR
En la ciudad4 de _____________ distrito de _____________,siendo las _______horas del día
_____ del mes _______________del año_________, ante mi (nombre del conciliador)
______________________________________, identificado con Documento Nacional de
Identidad Nº _______________, en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente
autorizado por el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, con Registro Nº _____________
y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar5 Nº _____________, se presentaron
con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte
solicitante6_______________________________________________, identificado con
Documento Nacional de Identidad N°____________, con domicilio en
_________________________________________, distrito de ___________, provincia y
departamento de ________ y correo electrónico _____________; y la parte
invitada__________________________________________________, identificada con
Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en
___________________________ , distrito del _________, provincia y departamento de
___________ y correo electrónico, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.
1
Nombre del Centro de Conciliación.
2
Señalar el tipo de Resolución que autoriza su funcionamiento ya sea Ministerial, Viceministerial o Directoral,
seguido del número, año que corresponde y las siglas correspondientes.
3
Número correlativo correspondiente a las actas que concluyen el procedimiento conciliatorio.
4
Provincia de la ubicación del Centro de Conciliación donde se levanta el acta.
5
De ser el caso.
6
O de sus representantes de ser el caso debiendo consignar también el documento que acredita dicha
representación sea solicitante o invitado).
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Iniciada la audiencia de conciliación por medios electrónicos u otros de naturaleza similar, se
procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza,
características fines y ventajas. Asimismo, se señaló a las partes las normas de conducta que
deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD7:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S)8:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
_____________________________________________________________________
ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:
Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene
en celebrar un Acuerdo9en los siguientes términos:
Primero.-
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
Segundo.-
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LAS CONTROVERSIAS RESPECTO DE LAS CUALES NO SE ARRIBÓ
A SOLUCIÓN ALGUNA:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7 Si se adjunta la solicitud esta formará parte integrante del acta de conclusión.
8 Aquellas determinadas o determinables de ser el caso.
9 De manera clara y precisa los derechos deberes y obligaciones ciertas, expresas y exigibles.
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VERIFICACIÓN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:
En este Acto ________________________________________ (nombres del abogado), con
Registro del C.A10.___ Nº ______________, abogado de este Centro de Conciliación procedió
a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados por las partes conciliantes, dejándose expresa
constancia que conocen, que de conformidad con el artículo 18º de la Ley de Conciliación Nº
26872, modificado por el artículo 2º de la Ley Nº 31165, concordado con el artículo 688º Texto
Único Ordenado del Código Procesal Civil, Decreto Legislativo N° 768, modificado por el Decreto
Legislativo Nº 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Título Ejecutivo.
Leído el texto en audiencia de conciliación realizada por medios electrónicos u otros de
naturaleza similar, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las
_______ horas del día ______ del mes de ___________ del año __________, en señal de lo
cual firman la presente Acta N° __________, la misma que consta de ___ (___) páginas.
____________________________ ____________________________________
Firma digital del Conciliador Nombre y firma electrónica o digital del solicitante
______________________________ ______________________________________
Firma digital del Abogado Verificador Nombre y firma electrónica o digital del invitado
10 Indicar a que colegio pertenece el abogado.
