UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE

MÉXICO

PLANTEL VALLE DE CHALCO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Enfermería en
Cuidados intensivos
PROFESOR.

SAMUEL GUTIERREZ MENDOZA

ALUMNA.

 TAPIA CARREON GERARDO

MANUAL DE UTIA
SEMESTRE. 6° GRUPO. ‘E’
 1.- CUIDADOS CARDIOLOGICOS
1.1 Monitorización

La monitorización electrocardiográfica es una técnica para la medición del ritmo cardiaco y de la Frecuencia
Cardiaca, empleada para la detección de arritmias e isquemia del miocardio y para la evaluación de la función
del marcapasos. La monitorización del E.K.G. registra las señales eléctricas emitidas durante la actividad
cardiaca de modo continuo. Todos los E.K.G. utilizan un sistema de una o más derivaciones diseñadas para
registrar la actividad eléctrica. Una derivación consiste en tres electrodos: un electrodo positivo, uno negativo
y una toma de tierra que evita interferencias eléctricas de fondo en el trazado.

Para su procedimiento:

PASOS JUSTIFICACION
Preparación de la piel: La piel vellosa debe rasurarse para
optimizar la adherencia y reducir el dolor
durante el cambio de los electrodos.
La humedad y grasa se eliminan con la
aplicación de alcohol durante 10
segundos, dejando secar a continuación.
Requerimientos de seguridad Todo el equipo en contacto con el paciente
debe tener el mismo potencial que la toma
de tierra.
Aislamiento de las conexiones Desechar los cables (latiguillos) que
expuestas. presenten roturas, sustituyéndolos por
unos nuevos. Utilización de enchufes
apropiados (32ECG, 33ECG).
Colocación adecuada de los electrodos Una buena colocación permite una señal
máxima con mínimas interferencias. Se
considera en situaciones normales que la
máxima amplitud de señal se obtiene con
el equivalente de la configuración de la
derivación II.
Las zonas de colocación más comunes - Junto a la línea medioclavicular derecha,
son: justo por debajo de la clavícula
- Junto a la línea medioclavicular
izquierda, justo por debajo de la clavícula
- Sexto y séptimo espacio intercostal en la
línea medioclavicular izquierda.
Ajuste de alarmas. Dependiendo del tipo de monitor se
adaptarán los límites de las alarmas a las
necesidades de cada paciente.

Comprobar que las alarmas están Adaptar el volumen de alarmas a la

activadas. situación de la unidad, favoreciendo el
descanso nocturno.
Información al paciente Explicarle con lenguaje comprensible que
se observara su ritmo cardíaco de forma
continua a través de unos electrodos
 conectados por medio de cables al
monitor.

1.2 ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El electrocardiograma no es más que un conjunto de onda que Einthoven denominó P, Q, R, S, T y U de

acuerdo con el orden de aparición en el tiempo. La onda P se inscribe como resultado de la activación
auricular y que, de inmediato, aparecen Q, R y S, integrando el complejo ventricular por la propagación de la
onda de excitación a la musculatura de ambos ventrículos y al tabique interventricular. Terminando el proceso
de despolarización de toda la masa muscular auricular y ventricular, aparece una pequeña pausa
(denominado segmento S-T) y más tarde se inscribe la onda T, la expresión del restaurador proceso de
repolarización onda T, que corresponde a la expresión.

En condiciones normales se reúnen las siguientes reglas:

Regla # 1: En cada derivación, los latidos que se registran se suceden en forma regular y todos tienen una
morfología similar.

Regla # 2. Cada complejo QRS es precedido de una onda P, positiva en todas las derivaciones excepto en
AVR, la onda P se encuentra separada de cada complejo en forma clara por no menos de un cuadro pequeño
y no más de tres cuadros pequeños.

Regla # 3. El complejo QRS es predominantemente positivo en las derivaciones DI, DII, DIII, AVL y AVF,
excepto en AVR en que es negativo, en AVL puede ser equifásico (una positividad y una negatividad de igual
tamaño).

Regla # 4.
a) En las derivaciones precordiales tiene la morfología rS en V1 (positividad pequeña seguida de una
negatividad mayor).

b) En V6 tiene morfología qR y en ocasiones existe una s pequeña (pequeña negatividad seguida de una
gran onda positiva y en ocasiones una segunda positividad pequeña).

c) Las derivaciones V2 a V5 progresan paulatinamente entre estas dos morfologías, frecuentemente V3

muestra transición intermedia, RS.

Regla # 5. No debe existir una onda Q, en ninguna derivación mayor de 1/3 del total de QRS o de más de un
cuadrito de ancho.

Regla # 6. El ancho del QRS no debe ser mayor de 2 ½ cuadritos (0.10”).

Regla # 7. La onda T es positiva en todas las derivaciones periféricas excepto AVR en que es negativa.

Regla # 8. La onda T es frecuentemente negativa en V1 y V2 especialmente en mujeres y niños, pero si es

así su porción descendente es más larga que la ascendente (asimétrica).
Regla # 9. El segmento ST debe estar alineado con el segmento PR y con la línea isoeléctrica que une la
onda T con el siguiente complejo, se toleran como normales desviaciones hacia arriba (desnivel positivo o
supradesnivel) o hacia abajo (desnivel negativo o infradesnivel) no mayores de medio cuadrito.

1.3. ARRITMIAS
SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO
El corazón está constituido en su mayoría por músculo cardíaco (células involuntarias), el cual tiene la
propiedad de activarse por sí solo sin depender del sistema nervioso para contraerse y bombear la Sangre.
Este sistema de generación y conducción de impulsos eléctricos es capaz de iniciar automática y
regularmente (entre 60 a 100 veces por minuto) los impulsos, mismos que estimulan las células vecinas
activando así todas las células cardíacas.
COMPONENTES DEL SISTEMA

 NODO SINUSAL O NODO SINOAURICULAR (SA)

El nodo sinusal es el marcapaso natural cardíaco, se despolariza a una frecuencia de entre 60 a 100
impulsos eléctricos por minuto en condiciones normales. Se localiza en la parte anterolateral de la Aurícula
derecha, justo en su unión con la vena Cava Superior. Mide aproximadamente de 1 a 2 centímetros y su
irrigación está dada en un 60% por la arteria coronaria derecha y en el restante 40% por la arteria circunfleja
de la arteria coronaria izquierda. Debido a que son las fibras de despolarización más rápidas; cuando el
impulso sale desde el nodo sinusal se distribuye de derecha a izquierda en ambas aurículas permitiendo su
despolarización total.

 NODO AURICULO-VENTRICULAR
Está localizado en el sub-endocardio, hacia el lado derecho del septum interauricular, por encima del anillo de
la válvula tricúspide, próximo al seno coronario. El nodo AV es el marcapaso de “respaldo”, si por alguna
razón falla el nodo sinusal en iniciar el impulso cardiaco, el nodo AV tomaría el control del latido cardiaco,
despolarizándose a una velocidad constante entre 40 a 60 impulsos eléctricos por minuto e imponiendo un
ritmo del nodo AV. Su irrigación está dada en un 90% por la arteria coronaria derecha y en un 10% por la
arteria circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

 HAZ DE HIS
Se localiza distal al Nodo AV. El Haz de His al igual que las demás células automáticas o con capacidad
“marcapaso” muestra una morfología de potencial de acción de respuesta rápida, solo que su fase 4 muestra
una leve tendencia a la despolarización diastólica. Si fallará el nodo SA y el nodo AV en iniciar el impulso
eléctrico o existiera algún bloqueo en la conducción auriculo-ventricular, las células del sistema His-Purkinje
tomarían el control del ritmo cardiaco, iniciando su despolarización a una velocidad de aproximadamente 20 a
40 impulsos eléctricos por minuto e imponiendo un ritmo idioventricular. La irrigación del Haz de His está
dada por la arteria coronaria derecha y por la primera arteria Septal de la arteria descendente anterior (Arteria
coronaria izquierda). El Haz de His se divide en dos ramas:
1. Rama Izquierda del Haz de His: Se encuentra en situación subendocárdica, hacia el lado izquierdo del
septum interventricular por el cual desciende hasta dividirse en dos sub-fascículos principalmente:
 Antero superior y Postero-inferior. La rama izquierda del Haz del His posee un periodo refractario más
corto que la rama derecha.
2. Rama Derecha del Haz de His: Desciende por el Sub-endocardio a lo largo del borde derecho del
septum interventricular hasta alcanzar la pared libre del Ventrículo Derecho.

 FIBRAS DE PURKINJE:
La rama derecha e izquierda del Haz de His se subdivide a su vez a nivel del musculo cardíaco en una red
encargada de la transmisión del impulso nervioso, denominada Fibras de Purkinje.

MANEJO DE LAS ARRITMIAS

Se define como ritmo normal del corazón a aquél que se origina en el nódulo sinusal, que descarga con
frecuencias entre 60 y 100 por minuto, con una cadencia regular, conduciéndose a los ventrículos por las vías
normales y sin retardo. Cualquier diferencia con la definición anterior corresponderá a una arritmia cardiaca.

ARRITMIA MANEJO

 Debe ir dirigido fundamentalmente a

corregir la causa, supresión de
estimulantes - café, té, tabaco, drogas
TAQUICARDIA SINUSAL simpaticomiméticos, etc –
 En casos de taquicardia sinusal
persistente sintomática el uso de
[Link] sin actividad
simpaticomimético intrínseca Propanolol,
Atenolol Nadolol.
 Bloqueadores del Calcio con acción
cronótropa negativa Verapamil o Diltiazem.
 Generalmente no requiere terapia.
 No existen alternativas farmacológicas
recomendables para el manejo a largo
plazo de una bradicardia sinusal
BRADICARDIA SINUSAL. sintomática.
 El sulfato de atropina IV suele revertir la
arritmia.
 Cuando la bradicardia sinusal es severa y
persistente, determinante de síntomas, no
atribuible a una causa corregible se
requiere implantar un marcapaso
definitivo.
 Se diagnostica cada vez que la diferencia
 entre el ciclo sinusal máximo y el mínimo,
ARRITMIA SINUSAL. dividido por el ciclo mínimo excede al 10%.
 Es una arritmia muy frecuente,
especialmente en los jóvenes, se relaciona
con el ciclo respiratorio y no tiene
significado patológico.
 No requiere terapia específica.
 Requieren de estructuras ubicadas por
encima de la bifurcación del haz de His
 Las arritmias supraventriculares activas
ARRITMIAS pueden corresponder a depolarizaciones
SUPRAVENTRICULARES aisladas precoces (extrasístoles) o
taquiarritmias supraventriculares
(taquicardías paroxísticas
supraventriculares, taquicardias
auriculares, flutter y fibrilación auricular).
 Generalmente no requieren terapia
específica.
 En pacientes muy sintomáticos o cuando
EXTRASISTOLÍA AURICULAR precipitan taquiarritmias auriculares
sostenidas no susceptibles de ablación
pueden utilizarse, con las debidas
precauciones y en ausencia de
contraindicaciones, [Link].

ANTIARRÍTMICOS
Los antiarrítmicos son el conjunto de drogas utilizadas en el tratamiento de diferentes arritmias cardiacas
(extrasístol0es, taquicardias, fibrilación, flutter.)
En general actúan modificando el automatismo, los períodos refractarios y la velocidad de conducción de las
células cardiacas. Se indican para:

 Terminar o controlar un episodio de arritmia.

 Prevenir la recurrencia de una arritmia.
 Prevenir la aparición de arritmias graves, en situaciones específicas.
Clase I: Corresponde a las drogas que inhiben el canal sódico, disminuyendo la velocidad de ascenso de la
fase 0 del potencial de acción. Esta clase puede ser subdividida en 3 categorías de acuerdo a su efecto sobre
la duración del potencial de acción.
1. Clase I-A: Prolongan la duración del potencial de acción. (Ej.: Quinidina)
2. Clase I-B: Acortan la duración del potencial de acción. (Ej.: Lidocaina)
3. Clase I-C: No modifican sustancialmente la duración del potencial de acción. (Ej.: Flecainida).
Clase II: Constituida por los betabloqueadores, que básicamente disminuyen la velocidad de depolarización
diastólica (fase 4) de las fibras de conducción lenta, disminuyendo el automatismo sinusal, aumentando el
período refractario y disminuyendo la velocidad de conducción del nodo AV.
Clase III: Los antiarrítmicos de esta clase prolongan la duración del potencial de acción, sin efectos sobre el
canal sódico. (Ej.: Amiodarona, Sotalol)
Clase IV: Corresponde a los Bloqueadores de Calcio que actúan sobre los potenciales de acción de las fibras
de conducción lenta (Ej.: Verapamil), disminuyendo su velocidad de conducción y aumentando sus períodos
refractarios.
 Terapias no Farmacológicas en Arritmias
Cardioversión Eléctrica
La cardioversión eléctrica y la desfibrilación son procedimientos utilizados para recuperar el ritmo sinusal en
pacientes con arritmias sostenidas que obedecen a un mecanismo de reentrada. Consisten en la aplicación
de una corriente continua de alta energía y muy breve duración a través del tórax, lo que determina una
depolarización masiva y simultánea de todo el miocardio interrumpiendo los circuitos de reentrada que
perpetuaban la arritmia con la consiguiente reaparición del ritmo sinusal. La energía puede entregarse a
través de parches autoadhesivos colocados en posición standard (ápexpared anterior) o por medio de
“paletas” en posición ápex-pared posterior. Es recomendable titular la energía entregada partiendo con
niveles relativamente bajos (±100 joules ) con el objeto de minimizar el daño miocárdico secundario. En
arritmias provocadas por alteraciones del automatismo el método no suele tener éxito pues el foco automático
volverá a descargar a una frecuencia superior a la del nódulo sinusal impidiendo que éste ultimo comande el
ritmo cardíaco.

Desfibrilación
En la actualidad se están utilizando aparatos, similares a los marcapasos implantables, que mediante
electrodos intracavitarios son capaces de detectar arritmias y realizar descargas eléctricas destinadas a
interrumpirlas. Son los llamados desfibriladores implantables. Su uso generalmente inicial fue reservado a
pacientes con arritmias malignas recurrentes (prevención secundaria de muerte súbita) se ha ampliado en los
últimos años a sujetos con mala función ventricular sin historia de arritmias malignas (prevención primaria de
muerte súbita).
Marcapasos
El campo de los marcapasos ha experimentado un creciente progreso en los últimos años. Un marcapasos
consiste básicamente en una fuente de poder (batería y generador de impulsos) que provee energía eléctrica
destinada a estimular al corazón. La corriente generada pasa a través de un conductor (catéter electrodo) el
que se ubica por vía endocavitaria en la o las cámaras cardiacas que se desea estimular. Los marcapasos
actuales no solo son capaces de estimular eléctricamente el corazón, sino que también pueden desactivarse
cuando detectan actividad eléctrica espontánea, impidiendo fenómenos de competencia entre el marcapaso y
el ritmo propio del paciente.

1.4 CATETERIZACIÓN ARTERIAL RADIAL.

Indicaciones.
En pacientes en estado crítico, inestables, especialmente en aquellos con shock refractario e insuficiencia
respiratoria, o en pacientes sometidos a cirugía compleja con cambios de líquidos o pérdida de sangre:

 Medición continua de la tensión arterial

 Mediciones repetidas de gases en sangre arterial
 Repetidas muestras de sangre para pruebas de laboratorio
Material.

 Manguito presión 300 mmHg

 Transductor presión arterial
 500 ml suero fisilógico
  Heparina 1%
 Soporte transductor
 Gorro y mascarilla
 Bata y guantes estériles
 Clorhexidina alcohólica 2%
 Anestésico tópico
 Empapador
 Campo estéril
 Catéter corto radial
 Apósito estéril
 Sistema de fijación
 Gasas estériles
 Jeringas 3ml y 5ml
 Dispositivo de canulación (catéter integrado y dispositivo de alambre guía; aguja separada, alambre
guía y catéter; o angiocatéter venoso periférico catéter sobre aguja, dependiendo del paciente se
verificara el calibre calibre 20 o 22)
 Tensiómetro: dispositivo integrado para medir la tensión arterial o componentes individuales (es decir,
transductor de presión, tubuladura de la vía arterial, tubo de tensiómetro no flexible, llaves de tres
vías)
Monitorización.
1. Heparinizar suero fisiológico (SF) con 2cc he-parina sódica 1%.
2. Conectar sistema al SF y purgar evitando burbujas de aire.
3. Inflar presurizador a 300mm Hg.
4. Conectar cable de conexión al monitor.
5. Colocar el transductor a nivel de la aurícula derecha y hacer cero en el monitor para calibrar
abriendo el transductor a la atmosfera.
6. Comprobar onda de presión arterial en el monitor.
7. Establecer límites de alarmas en el monitor
Técnica de inserción.
1. Seleccionar arteria mediante palpación y realizar maniobra de Allen: Comprimir arteria radial y
cubital simultáneamente hasta que aparezca palidez en la palma de la mano del paciente. Al
descomprimir una de las arterias, debe aparecer rubor en la palma.
2. Aplicar anestésico tópico local.
3. Gorro, mascarilla, lavado quirúrgico de manos, bata y guantes estériles.
4. Colocar campo estéril que cubra completamente al paciente dejando la zona de la arteria a canalizar
expuesta.
5. Antisepsia de la zona de punción con clorhexidina alcohólica al 2%.
6. Localizar por palpación el pulso arterial y canalizar la arteria con técnica Seldinger:
 Puncionar arteria con la aguja
 Introducir guía
 Retirar aguja
 Introducir el catéter
 Retirar la guía
Procedimiento.
1. Palpe la arteria radial en detalle con la punta del dedo índice de la mano no dominante. Palpe
sistemáticamente, libere la presión y luego cambie ligeramente su posición sobre la arteria para definir
con precisión el eje central de la arteria (el área donde el pulso es más fuerte).
 2. Realizar prueba de Allen para determinar si hay suficiente flujo colateral a través de la arteria cubital
para perfundir la mano si el catéter ocluye la arteria radial. Mientras el paciente cierra el puño,
comprima digitalmente las arterias cubital y radial. Mientras continúa la compresión arterial, haga que
el paciente abra el puño y separe los dedos, lo que debe mostrar que la palma y los dedos palidecen.
Luego, se libera la compresión de la arteria cubital mientras se mantiene la compresión de la arteria
radial. Si la mano y los dedos del lado radial se reperfunden en 5 a 10 segundos, la circulación
colateral se considera adecuada. En forma alternativa, se puede solo determinar la presencia de flujo
en la arteria cubital por palpación o evaluación con Doppler.
3. Supine el antebrazo y fije con cinta adhesiva la mano y la mitad del antebrazo a una placa para el
brazo colocada en la parte dorsal, con un rollo de gasa colocado debajo de la muñeca para mantener
la extensión moderada de la muñeca.
4. Preparar el equipo y el campo estéril
Monte el equipo de monitorización de la tensión arterial: coloque la bolsa de solución fisiológica intravenosa
dentro del manguito del tensiómetro (no presurizada), conecte la tubuladura del tensiómetro a la bolsa de
solución fisiológica y elimine el aire residual de la bolsa hacia la vía. Cuelgue la bolsa, pellizque la cámara de
goteo para llenarla hasta la mitad con líquido y pase la solución a través del tubo para eliminar el aire.
Conecte (enchufe) el transductor de presión al monitor de presión.
5. Sitúe el transductor a nivel del corazón (es decir, lateral a la intersección de la línea axilar media con
el cuarto espacio intercostal). Abra el transductor en el aire, ajuste la señal del transductor a cero en el
monitor, y luego cierre la entrada de aire del transductor. Asegúrese de que todo el aire salga del tubo.
Retire todas las tapas y reemplácelas con tapas selladas en todos los orificios de entrada. Luego
presurizar la bolsa a 300 mmHg. Durante todo el proceso, mantener la esterilidad de todos los puntos
de conexión del tubo.
6. Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
7. Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
8. Pruebe el equipo de canulación: rote el catéter en torno de la aguja y deslice el alambre guía dentro y
fuera de la aguja para verificar el movimiento suave. Empuje y tire de los émbolos de la jeringa para
confirmar su movimiento libre y expulsar el aire de las jeringas.
9. Cargue el anestésico local en una jeringa de 3 mL con una aguja de calibre 25 unida a ella.
10. Limpie ampliamente el área ventral de la muñeca con una solución antiséptica (p. ej.,
clorhexidina/alcohol).
11. Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
12. Coloque compresas y campos estériles alrededor del sitio.
13. Anestesiar el sitio de canulación
14. Inyecte 1 a 2 mL de anestésico en la piel y por vía subcutánea a lo largo de la trayectoria de inserción
prevista para la aguja. No se debe crear una ampolla en la piel tan grande que impida la palpación de
la arteria radial.
15. Mantenga una leve presión negativa sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja, para
identificar la colocación intravascular y prevenir una inyección intravascular.
16. Inserte la aguja en la arteria
17. Reubique la arteria radial en la muñeca como ya se describió, usando su mano no dominante, y
continúe la palpación para guiar la inserción de la aguja en la arteria.
18. Con su mano dominante, sostenga el dispositivo de canulación entre el pulgar y el índice. Oriente el
bisel de la aguja hacia arriba.
19. Inserte el dispositivo de canulación con el bisel de la aguja hacia arriba directamente sobre la línea
media del pulso radial al menos 1 cm proximal a la cabeza del radio y avance en dirección proximal
(cefálica) en un ángulo de 30 a 45 grados respecto de la piel, de modo de cruzar la arteria.
20. Avance constantemente el dispositivo de canulación hasta que aparezca una gota (flash) de sangre
roja brillante en el reservorio o el barril del dispositivo, lo que indica que la punta de la aguja ha
ingresado en la luz arterial.
 21. Mantenga el dispositivo inmóvil en este lugar.
 Si no aparece sangre después de insertar un catéter sobre un cable de 1 a 2 cm, retire el dispositivo
en forma lenta y gradual. Si inicialmente había atravesado por completo la arteria, ahora puede
aparecer una gota (flash) de sangre a medida que se retira la punta de la aguja, que regresa a la luz.
Si aún no aparece esta gota, retire el dispositivo casi hasta la superficie de la piel, cambie de dirección
e intente nuevamente avanzar en la arteria.
 Si no aparece sangre después de la inserción de un angiocatéter de 1 a 2 cm, sostenga el catéter con
firmeza y retire lentamente la aguja. Puede aparecer un poco de sangre si la punta de la aguja ha
perforado la pared arterial profunda. Si no aparece una gota de sangre (flash), sida retirando la aguja
hasta extraerla, y luego saque lentamente el catéter. Si aparece una gota de sangre (flash), deje de
retirar el catéter e intente hacerlo avanzar en la arteria (algunos operadores insertan un alambre guía
antes de volver a colocar el catéter para facilitar el pasaje del catéter hacia la luz arterial).
 Si se produce edema local rápido, la sangre es extravasa. Termine el procedimiento: retire la aguja y
use gasas para mantener la presión externa sobre el área durante 10 minutos o más, para ayudar a
limitar el sangrado y el hematoma.
Técnica de catéter por cable
22. Inserte el alambre guía a través de la aguja y dentro de la arteria. No forzar el alambre; debe
deslizarse suavemente.
23. Si el alambre guía encuentra resistencia, puede haber ingresado en la pared arterial o puede haberla
atravesado. Retire el dispositivo de catéter sobre alambre como una unidad, aplique presión sobre el
área con compresas de gasas durante 10 minutos (para ayudar a prevenir el sangrado y el
hematoma), y comience de nuevo en otro sitio de inserción con un nuevo dispositivo de catéter sobre
alambre.
24. Sostenga firmemente el centro de la aguja y deslice el catéter, con un movimiento de torsión, sobre la
aguja y el alambre guía y dentro de la arteria.
Angiocatéter
El método de inserción es esencialmente el mismo que para insertar una vía intravenosa en una vena
periférica.

 Disminuya aún más el ángulo de inserción y avance el angiocatéter 2 mm adicionales para asegurar
que la punta del catéter ha entrado en la luz. Este paso se realiza porque la punta de la aguja precede
ligeramente a la punta del catéter.
 Sostenga firmemente la punta de la aguja y deslice el catéter sobre la aguja y dentro de la arteria;
debe deslizarse suavemente.
 Si el catéter encuentra resistencia, retire lentamente la aguja seguida por el catéter, deteniéndose de
inmediato e intentando volver a avanzar el catéter si se reanuda el flujo sanguíneo. Si no se puede
insertar el catéter, retírelo y comience de nuevo. Nunca retire el catéter sobre la aguja ni reinserte la
aguja en el catéter (esto puede cortar el extremo del catéter dentro del paciente). De la misma
manera, nunca retire el alambre guía a través de la aguja. Use gasas durante 10 minutos para aplicar
presión externa en el área.
 A veces el catéter no puede avanzarse aunque esté en la luz; trate de hacer avanzar el catéter
mientras le instila líquido de una jeringa.
25. Conectar la línea arterial
Una el tubo de presión (que se ha lavado previamente con solución salina) al centro del catéter y verifique
una onda de presión arterial en la pantalla del monitor.
1. Vendar el sitio
2. Use una gasa para limpiar toda la sangre y el líquido del sitio, con cuidado de no afectar el catéter.
 3. Suturar el catéter en el sitio de inserción. Para evitar la necrosis de la piel, ate los lazos en la piel y
luego las colas de los puntos a la punta del catéter.
4. Aplique un vendaje oclusivo transparente. Los discos impregnados de clorhexidina en el punto de
inserción suelen colocarse antes del apósito.
5. Enrolle el tubo arterial y péguelo con cinta adhesiva a la piel lejos del sitio de inserción, para ayudar a
evitar que la tracción accidental del tubo desaloje el catéter.
6. Anote la fecha y la hora de la canulación en el vendaje.

1.4.1 CATETERIZACIÓN ARTERIAL PERIFÉRICA.

El catéter arterial periférico es una técnica muy utilizada en las unidades de cuidados intensivos (es el
segundo procedimiento más utilizado en estas unidades), así como en intervenciones quirúrgicas.
El objetivo de este catéter va a ser:

 Monitorización de la presión arterial: Vamos a disponer de un registro continuo de la presión arterial

de paciente. Nos va a mostrar cualquier respuesta a la actividad quirúrgica o la repercusión
hemodinámica.
 Obtención de muestras sanguíneas: Bioquímica, coagulación, hemograma, etc.
 Obtención de gasometrías arteriales: Valoración de parámetros gasométricos de manera regular.
Material:

 Gorro, bata, mascarilla y guantes estériles.

 Campo y paños estériles. Gasas estériles.
 Aguja de elección para la punción (técnica Seldinger).
 Antiséptico para la zona elegida de punción.
 Suero fisiológico de 500cc. Equipo conectado a un sistema de presión.
 Heparina sódica (según protocolo del servicio).
 Transductor.
 Seda. Hoja de bisturí.
 Apósito para fijar.
 Anestésico local si precisa.
Arterias de elección

 Arterial radial: Es la más utilizada en esta técnica. Es un vaso que se localiza de manera superficial en
la muñeca y que presenta muy poca variabilidad entre individuos.
 Arterial cubital: Su diámetro es ligeramente menor.
 Arteria femoral.
 Arteria humeral o axilar.
Procedimiento.

 Informar del procedimiento al paciente si está consciente.

 Realización del Test de Allen.
 Colocación de la mano, quedando accesible y visible el lugar de la punción.
 Preparación del campo estéril y material estéril.
 Desinfectar la zona de la punción según protocolo.
 Palpar el pulso arterial y recorrido de la arteria.
 Punción con aguja con técnica Seldinger no superando los 30º. Una vez que refluye sangre, se
introduce la guía a través de la aguja, retirando ésta. A través de la guía, se introduce el catéter y se
va retirando a la vez la guía.
  Conexión del equipo y el transductor. Aparecerá la onda de presión arterial en el monitor.
 Limpiar la zona y fijar bien el catéter con seda o apósitos estériles.

1.5 MONITORIZACIÓN DEL GASTO CARDIACO Y ARTERIA PULMONAR MEDIANTE EL CATÉTER DE

SWAN-GANZ
Es frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos la implantación del catéter de Swan-Ganz para el
diagnóstico y tratamiento del paciente hemodinámicamente comprometido. La enfermera/o de Cuidados
Intensivos tiene un papel fundamental en los procedimientos de implantación y retirada del dispositivo, así
como en la valoración, atención y evaluación de los pacientes portadores.

El catéter atraviesa las cavidades derechas del corazón y llega hasta alguna rama de la arteria pulmonar,
permitiendo disponer de una monitorización constante de las presiones que soporta la circulación pulmonar.
Está indicada su colocación en los cuadros graves de inestabilidad cardiocirculatoria, como la insuficiencia
cardiaca congestiva, el edema de pulmón y el infarto agudo de miocardio (IAM) complicado.

Aunque hay varios modelos en el mercado, que incorporan sofisticados elementos que permiten obtener
múltiples datos e incluso actuar sobre el paciente, todos tienen en común que captan las presiones de la
sangre en el corazón derecho y en el territorio pulmonar.

Para poder interpretar los datos obtenidos mediante las mediciones de presiones es necesario un
conocimiento profundo de la fisiología del aparato cardiocirculatorio. Una adecuada información al paciente,
una correcta asistencia en la colocación y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz
garantizan que este cumpla eficazmente con su función, a la vez que reducen al mínimo los riesgos.

DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER

Catéter semirrígido, radiopaco, cuya longitud oscila entre 40-110 cm, señalizado cada 10 cm. El catéter
puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogénesis y el riesgo de colonización
bacteriana.
1. Distal (termina en la punta del catéter), que se utiliza para medir la presión de enclavamiento (inflando
el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado).
2. Proximal, que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para inyectar el
bolus térmico y para medir la presión venosa central (PVC).
3. Neumática, para inflado del balón de baja presión, el cual se encuentra a unos 2 cm del final del
catéter y tiene una capacidad de 0,8-1,5 ml, según modelos. En su extremo externo presenta una
válvula que permite bloquear la entrada o salida de aire. Suele tener una jeringuilla de 1,5 cm
[Link]: a 4 cm del final, el catéter presenta un sensor de temperatura para evaluación
del gasto cardiaco. En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un
monitor.
CUIDADOS PREVIOS A LA COLOCACIÓN
Preparación del paciente
Antes de comenzar debemos informarle en un lenguaje comprensible de lo que se va a realizar, aclarando
dudas o errores de comprensión sobre la explicación del médico, que debe informarle de la necesidad del uso
del catéter para tratar adecuadamente su enfermedad y el mínimo riesgo que supone. Explicaremos que las
molestias que sentirá serán escasas gracias a la anestesia local, cómo puede él colaborar para facilitarnos la
colocación del dispositivo y que puede comunicarnos cualquier malestar o problema durante la misma. Tal
vez requiera la administración de un ansiolítico, aunque una información sencilla y veraz suele resultar mucho
más efectiva para obtener la colaboración del paciente.
Ayudaremos al paciente a permanecer lo más confortable posible durante el procedimiento, ofreciéndole el
uso previo de la cuña/orinal, arreglando la cama y realizando en estos minutos previos cualquier actividad a
nuestro alcance que permita reducir las molestias ajenas al procedimiento.
Tras decidir la zona de inserción, se pinta con yodo y se aisla con paños estériles; se prepara como un
campo quirúrgico.
Estudios epidemiológicos han comprobado que eliminando el pelo justo antes de la intervención y usando
máquinas eléctricas en vez de cuchillas, la infección de las heridas quirúrgicas es menor. Parece que el
rasurado pre-procedimiento es un factor de riesgo de infección local debido a microcortes que alteran la
integridad de la barrera que es la piel, lo cual aumenta la colonización del sitio de punción.
Si la vena elegida es subclavia o yugular conviene:
1. Si tolera, colocar en Trendelemburg para mejorar el relleno venoso y prevenir la embolia gaseosa.
2. Girar la cabeza hacia el lado contrario (las venas quedan mejor fijadas).

Preparación del material

1. Material de reanimación cardiopulmonar y medicación de urgencia.
2. Mesa auxiliar con:
o Bata, paños y guantes estériles (para quien realice la inserción y colaboradores).
o Gasas y compresas estériles.
o Cangrejos.
o Jeringuillas y agujas intramusculares (IM).
o Seda con aguja para piel y portaagujas.
o Llaves de 3 pasos.
o Bisturí.
o Anestésico local (lidocaína o Scandicaín®).

3. Guía y dilatador.
4. Catéter introductor, con un manguito de plástico que mantiene estéril el catéter.
5. Catéter de Swan-Ganz apropiado según edad y peso.
6. Monitor de gasto cardiaco por termodilución, con cable de conexión.
7. Es aconsejable, aunque no imprescindible, el uso de un intensificador de imágenes.
Para la preparación del sistema de monitorización y mantenimiento se requiere:

 Dos sueros fisiológicos en envase flexible de 250-500 ml, heparinizados y con sendos manguitos de
presión para fluidoterapia.

 Dos sistemas de suero sin filtro de aire.

  Una cápsula de presión o transductor con un soporte que permita regularlo en altura, colocado a nivel
de la aurícula derecha.

 Línea externa del sistema, con dos válvulas unidireccionales que permitan el lavado continuo de las
vías proximal y distal, y monitorización alternativa de ambas.
 Monitor que registre el electrocardiograma (ECG) y las curvas de presión, con cable de conexión.

 Los dos sueros se conectan cada uno a un sistema, inflando los manguitos de presión a 150-300
mmHg, lo cual permite perfundir suero en la arteria pulmonar (aproximadamente 1-5 ml de
solución/hora) y evita la obstrucción de la vía.

 Se coloca la cápsula o transductor en su soporte.

 Se purga el sistema completo en sentido ascendente, lo que facilita la salida del aire. El aire en el
sistema distorsiona la medida de la presión y representa un gran riesgo para el enfermo si se
introduce en el torrente circulatorio arterial.

 Se conecta la cápsula o transductor al módulo de presiones del monitor y se calibra el sistema.

Calibrar significa darle el «0», el valor de presión nula a partir del cual interpretará las oscilaciones.
Para ello se coloca la cápsula o transductor a la altura de la línea media axilar del paciente, se abre la
llave de 3 pasos que pone en contacto la cápsula con el aire y se activa en el monitor la orden de
calibración. Una vez recibida la confirmación de fin del proceso se debe retornar todo a su posición
original

Procedimiento
1. El médico canaliza la vena cava superior, vía subclavia, yugular interna o yugular externa con el
catéter introductor, utilizando la técnica de Seldinguer. El paciente debe contener la respiración en el
momento de la punción. En el caso de ventilación mecánica, se desconecta durante unos instantes
para reducir el riesgo de punción pleural accidental.
2. Mientras tanto la enfermera conecta las llaves de 3 pasos al catéter proximal y distal del Swan-Ganz,
y purga ambos cuidadosamente. Hinchar el balón para comprobar su funcionamiento, y deshincharlo
después.
3. Para guiar la colocación del catéter es necesaria la conexión del extremo distal del catéter al monitor
de presiones para, observando la variación de las mismas, saber en qué punto del recorrido nos
encontramos en cada momento
4. El médico comienza la introducción del Swan-Ganz. Es el momento de colocar alrededor de este un
manguito de plástico que lo mantendrá estéril para futuras manipulaciones (introducción o retirada
parcial). Cuando ha avanzado 20-30 cm se observa la primera curva de presión que corresponde a la
PVC. Al llegar a las cercanías de la aurícula derecha, la enfermera hinchará el balón con el fin de
proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catéter, facilitar que el torrente
circulatorio guíe el Swan-Ganz atravesando aurícula derecha, válvula tricúspide, ventrículo derecho y
válvula pulmonar, hasta llegar a la arteria pulmonar, y determinar la ubicación final del catéter gracias
a su enclavamiento en una rama de la arteria pulmonar.
5. Durante la progresión del Swan-Ganz, vigilar posibles alteraciones del ritmo.
6. La enfermera irá registrando las posibles arritmias que se presenten y las presiones en las distintas
cavidades. Durante la introducción todas las presiones se tomarán a través del catéter distal; se debe
mantener cerrada la llave de 3 pasos del catéter proximal.
 7. Una vez comprobada la correcta colocación del Swan-Ganz, la enfermera deshinchará el balón.
8. El médico fija con sutura el catéter a la piel para evitar posibles desplazamientos. La enfermera vuelve
a pintar con yodo la zona de inserción tras limpiarla cuidadosamente y la cubre con un apósito estéril.
9. Solicitar una placa de radiografía de control.

UTILIZACIÓN: MEDICIÓN DE PRESIONES

Cada vez que queramos tomar la presión de un catéter debemos cerrar la llave de 3 pasos del otro. Nunca
pueden estar las vías proximal y distal en contacto simultáneo con la cápsula o transductor, ya que la
diferencia de presión entre aurícula derecha y arteria pulmonar haría que se produjera un reflujo de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone la interrupción del flujo de mantenimiento de dicho
catéter.
A través de la vía proximal medimos la presión en aurícula derecha, y a través de la distal medimos la presión
en arteria pulmonar; por esta misma vía podemos medir la presión capilar pulmonar inflando el balón hasta
que se amortigüe la curva de la arteria pulmonar.
INTERPRETACIÓN DE LAS PRESIONES
1. Presión de la aurícula derecha:
Valores normales: 2-6 mmHg.
Refleja la presión de llenado diastólico de la aurícula derecha que equivale a la PVC y a la presión ventricular
derecha al final de la diástole. Al medir la PVC se determina el funcionamiento del ventrículo derecho.
Su aumento indica insuficiencia del ventrículo derecho, insuficiencia del ventrículo izquierdo, sobrecarga de
volumen o embolia gaseosa, etc.
2. Presión del ventrículo derecho:
Valores normales: 15-25 mmHg de sistólica y 0-5 mmHg de diastólica.
Su aumento indica insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia o insuficiencia ventricular
izquierda.
3. Presión en arteria pulmonar:
Valores normales: 15-30 mmHg de sistólica, 8-15 mmHg de diastólica y 9-19 mmHg de media.
Valora la presión venosa en los pulmones y la presión media de llenado de aurícula y ventrículo izquierdos.
Refleja la función del ventrículo derecho, a menos que el paciente tenga una estenosis pulmonar, por lo
común la presión sistólica de la arteria pulmonar se aproxima a la presión sistólica en ventrículo derecho.
Los cambios en las presiones sistólicas y media indican cambios en la resistencia vascular pulmonar (hipoxia,
insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolismo pulmonar, septicemia, hipertensión pulmonar).
4. Presión capilar pulmonar o de enclavamiento:
Valores normales: 6-12 mmHg.
La presión capilar pulmonar es similar a la de la aurícula izquierda, ya que no existen válvulas entre ambas
cavidades. Nos da idea de la efectividad del corazón izquierdo en cuanto a bomba.
La presión diastólica en arteria pulmonar y la PCP están determinadas por la función del ventrículo izquierdo,
excepto en trastornos de la válvula mitral.
Su aumento indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, sobrecarga de líquidos.
Su disminución indica reducción de la presión en ventrículo izquierdo al final de la diástole y del gasto
cardiaco, o hipovolemia.
UTILIZACIÓN: MEDICIÓN DEL GASTO CARDIACO
Gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. Cuando lo relacionamos con
la superficie corporal (que se calcula conociendo peso y talla del paciente) hablamos de índice cardiaco. Los
valores normales de índice cardiaco fluctúan entre 2,6 y 3,4 l/min/m.
La medición con el catéter de Swan-Ganz se fundamenta en el método de la termodilución. Al introducir por la
vía proximal suero refrigerado, este se mezcla con la sangre más caliente y continúa por el sistema
circulatorio. Un termistor situado en el extremo distal del catéter mide la temperatura de la sangre pulmonar
antes y después de inyectar el suero, y una computadora calcula el gasto cardiaco conociendo la temperatura
del paciente, del suero inyectado y la variación de la temperatura de la sangre. El computador registra el
cambio de temperatura y calcula el volumen de sangre necesario para producir el cambio, obteniendo así el
gasto cardiaco en litros de sangre por minuto.
TECNICA
1. Introducimos un sensor externo de temperatura, conectado al módulo de medición de gasto, en una
solución de suero refrigerado.
2. Preparamos tres jeringuillas, cada una con 10 cc (dato conocido por el computador) de suero
fisiológico o glucosa al 5%, a la misma temperatura que el anterior.
3. Programamos el monitor para que proceda a la medición del gasto cardiaco y esperamos a que emita
una señal acústica.
4. Inyectamos por el catéter proximal (aurícula derecha), en bolo (1-2 segundos), los 10 cc de cada
jeringuilla. El módulo de gasto cardiaco emite un aviso cuando está listo para la siguiente inyección.
5. Finalmente computa los tres resultados obtenidos y calcula la media, que constituirá el gasto cardiaco
final.
6. Dado que el gasto cardiaco puede ser hasta un 30% más alto en decúbito supino, es preferible
realizarlo en esa posición o, si ello no es posible, realizarlo siempre con la misma elevación, a fin de
disminuir la variabilidad.
Para minimizar los problemas y posibles errores de la termodilución manual, actualmente se está imponiendo
el uso de modelos que realizan determinaciones automáticas y periódicas del gasto cardiaco mediante el
calentamiento de una resistencia ubicada en el propio catéter, a nivel de la aurícula derecha. Este filamento
térmico genera cada 30-60 segundos pulsos de baja energía calórica que cambian la temperatura de la
sangre circulante y que a su vez serán registrados por el termistor en la arteria pulmonar, generando una
curva de termodilución. El método se denomina «gasto cardiaco continuo», pero realmente la medición es el
promedio del gasto cardiaco registrado durante periodos de 3-5 minutos.

MANTENIMIENTO DEL CATÉTER: CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Vigilar la morfología de las curvas de presión.
Las variaciones pueden deberse a:

 Cambios en el estado del paciente.

 Artefactos.
 Amortiguación (burbujas de aire, coágulos en el extremo distal del catéter, acodaduras, enclavamiento
del catéter).
 Variación de la posición del catéter o del paciente.

2. Recoger las presiones pulmonares siempre al final de la espiración.

 3. Mantener la permeabilidad del catéter y la línea para evitar obstrucciones y embolismos:
- Infusión de salino heparinizado para evitar la formación de coágulos.
- No extraer rutinariamente muestras de sangre de la vía de la arteria pulmonar.
- No administrar rutinariamente líquidos a través de la vía de la arteria pulmonar.
- Atención a las conexiones para evitar la entrada de aire o el reflujo de sangre.

4. Evitar la perfusión de soluciones hipertónicas y fármacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar.
5. Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del balón:
- Detener el inflamiento en cuanto aparezca posición de enclavamiento.
- Si se pierde o estropea la jeringuilla, nunca colocar otra mayor de 1 cc.
- Nunca dejar el globo hinchado, ni cerrar la llave de la jeringuilla de enclavamiento mientras se
determina la PCP.
- Hinchar siempre con aire, nunca con líquido; puede ser irrecuperable e impedir el desinflado del balón.
- Desinflar el balón siempre al finalizar la medición de las presiones.
- No realizar nunca lavado manual del sistema con el balón enclavado.
- La medición de la PCP no debe durar más de 2 minutos.
6. Prevenir la infección del catéter:
- Observación rigurosa de asepsia, en la manipulación del catéter y los cambios de apósito.
- Cambio de apósito según protocolo del centro (o siempre que se encuentre sucio, húmedo o
despegado), vigilando aparición de signos de flebitis o infección local.

7. Registrar por turno la profundidad de inserción del catéter, valiéndonos de las señales indicativas, y la
cantidad de aire necesaria para producir posición de enclavamiento.
8. La cápsula o transductor tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse
al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables.
9. Monitorización electrocardiografía.
10. En caso de hemoptisis, indicativa de perforación de arteria pulmonar, hay que colocar al paciente
sobre el lado afecto para impedir que la sangre pase al otro pulmón.
RETIRADA DEL CATÉTER
1. Consultar en la historia clínica del enfermo la aparición de arritmias durante la introducción del catéter.
2. Retirar el apósito y las suturas.
3. Cerrar los sistemas de lavado.
4. Comenzar a extraer el catéter lentamente vigilando la aparición de arritmias en el monitor. Hay que
asegurarse de que el balón está completamente deshinchado al retirar.
5. Comprimir localmente el punto de punción hasta cortar la hemorragia.
6. Realizar cultivo de la punta del catéter si hay signos de infección, o siempre que el protocolo del
centro lo requiera.
7. Curar con un antiséptico y apósito estéril.
1.6. MONITOREO DEL PACIENTE CON SISTEMA DE VIGILEO
La utilización del monitor Vigile consiste en la monitorización continua de la información hemodinámica
esencial, mediante parámetros vasculares de acuerdo con las variaciones en la presión del pulso. Se basa en
el análisis de la onda del pulso para determinar el volumen sistólico.
OBJETIVOS

 Conocer las principales indicaciones de su aplicación en el paciente crítico.

 Mostrar los beneficios y limitaciones de dicho sistema.
 Conocer los parámetros que debe vigilar enfermería Conocer los parámetros que debe vigilar
enfermería.
  Describir los principales cuidados de enfermería en estos pacientes.
MATERIAL Y METODOS
Nuestra propuesta fue recoger la experiencia durante un año en los pacientes monitorizados mediante sensor
Vigileo comparándola con la bibliografía ya existente con el fin de establecer un protocolo de actuación
basándonos en los cuidados de enfermería a los pacientes monitorizados mediante este sistema.
Así mismo se analizó el motivo de elección de este sistema, los beneficios, las complicaciones y las
limitaciones observadas durante el proceso observadas durante el proceso.

 Los pacientes de elección para este tipo de monitorización se centraron en: pacientes
cardiovasculares críticos, cirugías cardiovasculares y cirugías de alto riesgo.
 Observamos los siguientes beneficios y limitaciones.
MONITORIZACION VIGILEO MONITORIZACION VIGILEO
VENTAJAS Y BENEFICIOS LIMITACIONES
• Fácil manejo por parte de enfermería • Índice de masa corporal > 29 kg/m² con
• Posibilidad de monitorización cuando el un porcentaje de error del 57%.
paciente permanece fuera de la UCI por • Arritmias por alteración en la onda de
posibilidad de traslado del equipo. pulso.
• Inicio precoz de la terapia. • Portadores de balón intraaórtico de
• Toma de decisiones en un breve espacio contra pulsación por disminución en la
de tiempo. presión del gasto cardiaco ( GC).
Tratamiento con vasodilatadores por
aumento de la variación del volumen
sistólico ( VVS).
• Modalidad de ventilación semi controlada
por alteración del VVS.

El personal de enfermería debe conocer y prestar especial atención a los siguientes parámetros:

 SVO2 ( Saturación Venosa mixta): Valores normales entre 60-80%

 GC (Gasto Cardiaco) : Valores normales entre 4-6,5 l/min.
 VVS (Variación del Volumen Sistólico): Valores normales que oscilarán en relación al tipo de
ventilación del paciente siendo mecánica o espontánea.
 RVS (Resistencia Vascular Sistémica).
Los principales cuidados de enfermería llevados a cabo son:

 Cuidados clásicos del catéter arterial o Mantenimiento de una buena señal de la curva arterial:
 Purgado.
 Calibración mediante 0 arterial siempre que fuera necesario.
 Correcta colocación de brazo o pierna donde estuviera situado el catéter
arterial.
 No modificación de la línea del sistema Flotac./Vigilar : Color de la piel y
llenado capilar, nivel de consciencia y permeabilidad de la vía aérea.
1.7 MARCAPASOS INTRAVENOSO TRANSITORIO
DEFINICIÓN
El marcapasos cardiaco transitorio se utiliza para restaurar la normalidad
hemodinámica comprometida por bradiarritmias o taquiarritmias, el objetivo final
del marcapasos cardiaco es mejorar el gasto cardiaco, básicamente consiste en la
generación de un impulso eléctrico que desencadene la despolarización miocárdica para posteriormente
desencadenar la actividad mecánica del mismo.
La colocación del marcapasos transvenoso puede realizarse a partir de cualquier acceso venoso central, la
recomendación es que se realice en primer lugar desde:
 VENA YUGULAR INTERNA DERECHA, aproximación de elección, se prefiere para la colocación de
marcapasos transvenoso debido a que se posiciona directamente por encima del ventrículo derecho.
 De NO PODER ACCEDER A LA VENA YUGULAR INTERNA DERECHA la vía SUBCLAVIA
IZQUIERDA es la segunda recomendada. La misma describe un arco que facilita la inserción
apropiada del catéter.

 El marcapasos transitorio está formado por: Un generador y un electrocatéter.

Introductor venoso Electrocater

Como regla general, los pacientes requerirán un MTT si presentan síncope, parada cardiaca o inestabilidad
hemodinámica, como consecuencia de una bradicardia/taquicardia, cuando las medidas conservadoras han
fracasado o son difíciles de aplicar de forma rápida y eficaz.

Principios Científicos
 Los MCP permiten preservar la sincronía de la contracción auriculoventricular,
modificar la frecuencia de descarga según las necesidades fisiológicas del paciente y
además permiten mejorar las condiciones hemodinámicas, capacidad funcional y
calidad de vida.
 •El electrodo utilizado en el MTT consta de un polo negativo que se encuentra en el
extremo distal y está por lo general dentro de la aurícula o ventrículo derecho; el polo
positivo se encuentra a un centímetro de distancia del negativo. Ambos electrodos se
conectan a las terminales negativa y positiva del generador de impulsos externo, según
sea el caso, ya sea de forma directa o mediante un cable puente.
 En el caso del MTT, la estimulación se consigue introduciendo un electrodo o catéter a
través de una vena central (por lo general, la vena subclavia o la yugular interna,
también puede ser por vía femoral) hasta llegar a la aurícula o ventrículo derecho del
corazón.
 Los MCP externos contemplan una serie de parámetros que el personal de enfermería
debe conocer para realizar la programación de manera adecuada, entre éstos se
encuentran la sensibilidad, la amplitud y la frecuencia.
 La eficacia del MCP externo depende de numerosos factores como la posición y la
adherencia de los electrodos de estimulación, el nivel de energía aplicado al miocardio,
la presencia o ausencia de acidosis o trastornos electrolíticos y las características
anatómicas del paciente.
 Si el estímulo del MCP cae sobre el período vulnerable de la repolarización ventricular,
 es decir, sobre la onda T, puede desencadenar taquicardia o fibrilación ventricular
(fenómeno de R sobre T).
 Comúnmente, las descargas de un desfibrilador no deben dañar el generador ni el
electrodo del MTT; se recomienda la desconexión de éstos antes del choque y colocar
las palas al menos a 15 cm de la unidad o electrodo.

PROCEDIMIENTO

Material y equipo

• Ropa adecuada para el paciente

• Solución antiséptica para la preparación de la piel
• Gasas estériles
• Campos quirúrgicos, bata y guantes estériles, cubrebocas y gorros
• Solución fisiológica
• Anestésico local
• Jeringas
• Sutura (seda 2-0)
• Hoja de bisturí No. 15
• Equipo de sutura
• Parches adhesivos transparentes
• Electrodos dérmicos
• Equipo de monitoreo electrocardiográfico
• Cables para monitorización electrocardiográfica
• Electrodo para MCP
• Introductor venoso
• Camisa para protección de electrodo para MCP
• Cable puente
• Generador de impulsos externo de MCP (fuente de MCP) (Figura 2)
• Pilas para la fuente del MCP
• Carro de urgencias
• Fluoroscopio
• Indicaciones médicas
• Consentimiento informado debidamente firmado
• Hojas para registros de enfermería

a) PREVIO A LA INSTALACIÓN DEL MT:

[Link] debe realizar la valoración clínica del paciente, apoyándose de la monitorización y la toma de
electrocardiograma para identificar trastornos del ritmo y/o conducción.
2. Cerciorarse de que el procedimiento esté indicado por escrito en el expediente clínico y el consentimiento
informado esté debidamente firmado.
3. Explicar de una manera clara y concisa al paciente, el procedimiento que se realizará para su tratamiento y
aclare sus dudas, en caso de requerirlo.
4. Verificar que el paciente cuente con una vía venosa permeable.
5. Colocar ropa especial para el procedimiento o la establecida por la institución.
6. Confirmar que la sala de fluoroscopia esté completa, equipada y funcione adecuadamente.
7. Reunir el material y equipo para la instalación del MTT y trasladarlo a la sala de fluoroscopia.
8. Verificar la funcionalidad del generador de impulsos externo de MCP.
9. Trasladar al paciente a la sala de fluoroscopia implementando las medidas de seguridad como: subir los
barandales de la cama o camilla, asegurar en el tripié las bombas de infusión, así como colocar el freno cuando
sea necesario; realizar doble verificación en la identificación del paciente.
10. Instalar y monitorizar al paciente en la sala de fluoroscopia.
11. Verificar permeabilidad del acceso venoso y la funcionalidad de otros dispositivos invasivos
que tenga el paciente.
12. Mantener estrechamente vigilado al paciente.
13. Colocarse gorro y cubrebocas, dé posición al paciente y lávese las manos.
14. Ponga en el campo estéril el material y equipo a utilizar con técnica estéril.

B) DURANTE LA COLOCACIÓN DEL MTT

Una vez que el médico se ha lavado las manos, colocado el gorro, cubrebocas y bata, haber realizado la
asepsia del sitio a puncionar y administrado el anestésico local, el personal de enfermería debe realizar lo
siguiente:
1. Observar la pantalla del electrocardiograma durante el procedimiento de inserción del electrodo de MCP en
busca de arritmias por estimulación.
2. Tomar registro y valores de signos vitales durante la inserción.
3. Encender el generador de impulsos externo de MCP.
4. Una vez que esté insertado el electrodo, conectarlo mediante el cable puente con los polos positivo y
negativo al generador de impulsos externo de MCP.
5. Observar antes la aparición de “espigas” de estimulación del MCP en el monitor.
6. Programe el generador de impulsos externo de MCP con los siguientes parámetros:

 Frecuencia cardiaca entre 60 y 80 latidos por minuto.

 Salida de corriente en miliamperios (mA) hasta un valor de energía tal que siempre la espiga del
estímulo del MCP sea seguido por un complejo QRS buscando el umbral de 1-2.5 mA.
 •Sensibilidad en 1.5 a 3 miliVolts (mV) asegurándose que los complejos QRS del paciente inhiban al
MCP, no enviando estímulo eléctrico o espiga.
 Modo de MCP a demanda o asincrónico según indicación médica
7. Una vez que el electrodo ha sido fijado a la piel del paciente con un punto de sutura, colocar sobre el sitio
de inserción un parche adhesivo transparente (o los que sean necesarios) anotando fecha de instalación.
8. Colocar o sujetar el generador de impulsos externo de MCP en un lugar seguro y visible a finde evitar
posibles caídas que puedan deteriorar su buen funcionamiento, traccionar o tensar el catéter, así como su
desconexión.
9. Valore las condiciones clínicas del paciente en busca de posibles complicaciones.
10. Informar al médico de las eventualidades encontradas.
11. Solicitar al camillero el traslado del paciente.
 12. Llevar al
paciente a su
unidad.
13. Instalar y
monitorizar al paciente.
14. Mantener la seguridad del paciente colocando el timbre al alcance de sus manos y subiendo los
barandales de la cama o camilla.
15. Monitorizar que el ritmo y la frecuencia cardiaca sean compatibles con los parámetros programados en el
generador de impulsos de MCP.
16. Identificar fallas en el censado y captura del MTT.
17. Informar al médico de las eventualidades encontradas.
18. Toma y registro de signos vitales nuevamente.
19. Obtener trazo electrocardiográfico de 12 derivaciones.
20. Corregir las fallas identificadas en el censado y/o capturas del generador de impulsos externo de MCP.
21. Colabore en la toma de placa de rayos X previamente indicada por el médico.
22. Deje cómodo y seguro al paciente.
23. Valorar con el médico la adecuada instalación del electrodo de MCP a través de la placa de rayos X, así
como posibles complicaciones derivadas de la instalación.
24. Realizar las anotaciones en las hojas correspondientes de enfermería: parámetros programados del
generador de impulsos externo de MCP, complicaciones durante o después del procedimiento y tolerancia del
paciente a los estímulos eléctricos del MCP

1.8 MARCAPASOS TRANSTORÁCICO NO INVASIVO (MCTC)

El MCtc o marcapasos transcutáneo, es un aparato que estimula eléctricamente al corazón a través de unos
parches colocados externamente en el torso de un paciente generando su despolarización con la
consecuente contracción miocárdica.
Aproximadamente el 4% de la energía administrada por el MCtc alcanzará a estimular el corazón y generar
contracción. Su eficacia de captura es del 96%. Se ha observado que ambos ventrículos son estimulados al
mismo tiempo mientras que las aurículas son estimuladas en forma retrógrada, por lo que existe una
disociación electromecánica perdiéndose la contracción de estas últimas, representando una reducción del
gasto cardíaco (GC) en un 20% aproximadamente. Sin embargo, pese a ello diversos autores han
demostrado un incremento de la presión arterial media (PAM), del GC con una disminución de la resistencia
vascular sistémica (RVS). Inclusive al compararse con un marcapasos trasvenos; se ha observado un
incremento mayor de la PAM con el MCtc
CUANDO SE UTILIZA
El ACLS del AHA tiene indicaciones precisas. Es así que debemos considerar un MCtc en:
1. Bradicardia hemodinámica y clínicamente inestable, es decir un paciente con un ritmo cardíaco lento
con uno o varios de los siguientes: hipotensión arterial, deterioro mental agudo, dolor precordial,
síncope, insuficiencia cardíaca aguda.
2. Bradicardia sinusal sintomática.
3. Bloqueo AV de 2o grado Mobitz tipo II
4. Bloqueo AV de 3er grado
5. Nuevo bloqueo sea de rama izquierda, derecha o alternante o bifasicular
6. Bradicardia con ritmos de escape ventricular sintomático
7. indicaciones en pediatría: los problemas en la oxigenación de un niño son la causa más frecuente de
paro cardíaco, sin embargo, una vez descartado dicho problema, las indicaciones de MCtc son
bloqueo AV congénito, miocarditis viral, bradicardias debido a bloqueos AV adquiridos por cirugía
cardíaca, bloqueos secundarios a toxinas y sobredosis de drogas o alguna otra sustancia.
CÓMO SE UTILIZA
1. Parches/electrodos: hay dos formas de colocarlos. a) La posición antero/posterior es probablemente la
más común. El parche/electrodo en posición posterior (de carga positiva) se coloca por debajo del
omóplato izquierdo y a un lado de la columna mientras que el parche/electrodo en posición de forma
que lo anterior (de carga negativa) se coloca entre el apéndice xifoides y el pezón izquierdo. Evite
colocar el parche sobre el pezón. b) La otra posición es la antero-lateral en la que el parche/electrodo
negativo se coloca en la línea media axilar izquierda a la altura del quinto espacio intercostal y el
parche/electrodo positivo se coloca a la derecha del esternón por debajo de la clavícula. Recordar que
debe haber un buen contacto del parche/electrodo con la piel sin obstrucciones siendo necesario que
donde vayamos a pegar el parche/electrodo se encuentre seco, rasurado, no lo coloque sobre
parches de medicamentos como NTG, analgésicos, etc., sobre gasas, drenajes, incisiones frescas
que de alguna manera interferirán con la transmisión de la energía eléctrica, por incremento de la
impedancia.
2. Energía: a) encienda el marcapasos/monitor/des fibrilador y seleccione la modalidad «Marcapasos o
Pacer». b) Seleccione la frecuencia cardíaca (FC) del MCtc con un mínimo de 10 a 20 latidos por
encima de la FC basal del adulto del paciente (rango común de 60 a 90x’). c) Posteriormente,
seleccione lentamente la mili amperaje (mA) que se necesita y que frecuentemente se alcanza entre
50 y [Link] vez alcanzado, lo corroboramos observando de manera correcta el
electrocardiograma (ECG) y palpando el pulso del paciente, luego incremente un 10% mA por sobre el
umbral obtenido. Existen situaciones en donde probablemente se requiera mayor energía (mA) como
en los casos de hipoxia, acidosis, enfisema pulmonar, derrame pericárdico y con ciertos
medicamentos como beta-bloqueadores, calcio-antagonistas y antiarrítmicos es lo más importante.
 3. Qué observamos en el ECG: cuando la energía eléctrica estimula el corazón y logra que se
despolarice, podemos observar en el ECG algo que se conoce como «captura eléctrica» que está
representado por un complejo QRS ancho seguido de una onda T alta y ancha, típicos de un complejo
que se origina del ventrículo.
4. Corrobore captura mecánica (CM): el funcionamiento idóneo del MCtc se con firma con la observación
de la captura eléctrica en el ECG y la captura mecánica. La CM se confirma sintiendo las pulsaciones
a nivel braquial/radial derecha o femoral. Deberá haber mejoría en el cuadro clínico del paciente.
5. Detalles a recordar:
a) comente al paciente que la estimulación puede ser molesta como contracción muscular, calambres,
etc.
b) Es posible que se requiera de sedación. c) Documente la captura con la impresión de un ECG.

1.9 BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO

Principios básicos del balón de contra pulsación intraaórtico
El uso del balón de contra pulsación permite un soporte hemodinámico y/o el control de la isquemia
miocárdica antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica.
A diferencia de la mayoría de los medicamentos inotrópicos, el balón da una asistencia fisiológica al
miocardio claudicante, disminuyendo la demanda de oxígeno y mejorando la perfusión coronaria,
fundamentalmente la de la coronaria izquierda.
INDICACIONES
Las principales indicaciones clínicas de la asistencia ventricular izquierda con balón de contrapulsación son:

 Control de la angina inestable refractaria al tratamiento médico (betabloqueantes, nitritos, bloqueantes

cálcicos, antiagregantes plaquetarios y heparina.), generalmente como puente hacia la angioplastia o
la cirugía de revascularización miocárdica.
 Insuficiencia cardíaca isquémica, necrótica o postoperatoria (tensión arterial pulmonar mayor de 15
mm Hg y/o resistencias sistémicas altas) que no responde al tratamiento farmacológico convencional
a dosis máximas.
 Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, en especial si se sospecha etiología
isquémica.
 Miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca.
 Como método de apoyo durante la angioplástia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de alto
riesgo (lesión del tronco, lesión “símil tronco”, lesión de tres vasos, deterioro ventricular severo).
 Reperfusión del infarto agudo de miocardio cuando se administran trombolíticos. El efecto de la
contrapulsación en estos casos es el de aumentar la permeabilidad de la lesión causal.
 Método de apoyo ventricular en valvuloplástias en ausencia de insuficiencia aórtica.
 Fallo del bombeo ventricular de etiología variada:
- Shock cardiogénico.
- Shock séptico.
- Síndrome de bajo gasto cardíaco.
- Traumatismo torácico.
- Infarto de miocardio intraoperatorio.
  Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como
 en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar.
 Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que
 lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles.
 Recientemente, se ha demostrado que el BCPIAO puede ser eficaz en pacientes que no cumplen
estrictamente con los criterios anteriormente mencionados, ejemplo de ello es un síndrome coronario
agudo, angina inestable o isquemia relacionada con arritmias ventriculares.
 La mejoría del cuadro isquémico, seguida del BCPIAO, relacionado con un aumento en el flujo
sanguíneo coronario y una disminución en la demanda de oxígeno miocárdico.
 En general, los pacientes con angina inestable reciben apoyo del BCPIAO en la fase de deterioro
hemodinámico y también los que cursan con angina previa a la revascularización

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.
- Disección aórtica.
- Arterioesclerosis periférica y aórtica severa.
- Daño cerebral irreversible.
- Insuficiencia hepática grave (coagulopatías).
- Infecciones graves no controladas.
- Problemas quirúrgicos no resueltos.
- Endoprótesis colocada previamente.
- By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la colocación transtorácica).
- Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm.
- Tensión arterial media (TAM) < 80 mm Hg.
- Índice cardíaco < 1,8 L/m2
- Presión capilar pulmonar (PCP) > 18 mm Hg.
- Resistencias sistémicas > 2100 dinas/seg/cm-5.
- Oliguria (< 1 ml/Kg peso/hora).
DISPOSITIVO E INSERCIÓN
El balón de contrapulsación intraaórtico es un balón distensible de látex o silicona no trombogénico, se
presenta comercialmente en varios volúmenes para colocación en pacientes adultos.

 7,5 Fr. volumen de 30 cc y diámetro de 13,9 mm.

 7,5 Fr. volumen de 40 cc y diámetro de 15 mm.
 9 Fr. volumen de 50 cc y diámetro de 16 mm.
Se coloca habitualmente en forma retrógrada en la aorta descendente, 3 centímetros por debajo de la arteria
subclavia y por encima de las arterias renales.
El balón está montado sobre un catéter vascular que tiene múltiples aberturas. El gas inerte que se usa
actualmente para insuflar el balón es el helio, el que es enviado desde la consola de control hacia el balón,
saliendo por estos orificios y permitiendo el inflado
El helio es un gas inerte, muy liviano, lo que minimiza el tiempo de transferencia y por lo tanto, aumenta la
eficiencia del dispositivo.
El catéter se conecta a la consola de contrapulsación por medio de un prolongador, y por un sistema
neumático, infla y desinfla el balón, llenándolo y vaciándolo de helio sincronizado con el ciclo cardiaco.
El uso del balón de contrapulsación como apoyo ventricular derecho es controvertido, poco común, en estos
casos se lo coloca en el tronco de la arteria pulmonar y se lo opera con los mismos principios que rigen la
contrapulsación aórtica.

EFECTOS HEMODINÁMICOS
El balón de contrapulsación actúa como una bomba auxiliar del corazón, pero para ello necesita que el
ventrículo izquierdo del paciente mantenga una actividad significativa. Cuando el balón se infla, aumenta la
presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. El desinflado
pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del VI con lo que el trabajo miocárdico y la
demanda de oxígeno del mismo se reducen.
El aumento en el GC es de aproximadamente 1 litro por minuto, lo que beneficia al paciente.
COMPLICACIONES EN EL USO

 Complicaciones vasculares
 Perdida de pulsos
 Tromboembolismo
 Isquemia
 Síndrome compartimental
 Disección aortica
 Trombocitopenia
 Ruptura y/o atrapamiento intraaórtico del balón de contrapulsación
 Daño vascular local
 Infección
 2. CUIDADOS RESPIRATORIOS

1. SISTEMAS DE SUMINISTROS DE OXÍGENO.

Sistemas de bajo flujo

Características:
•No proporcionan el requerimiento inspiratorio total del paciente.
• La FiO2 que se alcanza en las vías aéreas es variable y depende del patrón ventilatorio del paciente y del
flujo de oxígeno.

1. Cánulas o putas nasales

Dispositivo confortable para el paciente que le permite comer, beber y hablar sin necesidad de ser retirado.
No nos permite conocer con exactitud la concentración de oxígeno en el aire inspirado, ya que depende de la
demanda inspiratoria máxima del paciente (cada L/m aumenta) un 2-4% la FiO2. Se debe limitar el flujo a
través del sistema a menos de 5 L/min., ya que flujos mayores secan la mucosa nasal, provocan irritaciones
y no consiguen aumentar la FiO2.

2. Mascarilla facial simple

Este dispositivo carece de válvulas y de reservorio, sólo dispone de unos agujeros laterales para permitir la
salida del aire espirado al ambiente. Permiten liberar concentraciones de O2 de hasta el 40% con flujos bajos
(5-6 l/min). Interfieren para expectorar y comer. Con este sistema resulta difícil el aporte de bajas
concentraciones de oxígeno inspirado y por tanto, la prevención de la retención de carbónico.

3. Mascarilla con reservorio

La colocación de una bolsa reservorio en el circuito de entrada de la mezcla gaseosa, permite el aporte de
FiO2 mayores del 60%. La bolsa reservorio se debe mantener inflada para impedir su colapso (generalmente
con flujos de 8 a 15 L/min). Presenta tres válvulas que impiden la recirculación del gas espirado: una ubicada
entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero
impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración; las otras dos, localizadas a
cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiración, a la vez que
impiden que entre aire ambiental en la inspiración que podría reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean
en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero
son claramente inapropiadas en pacientes hipercápnicos que se agravan con la administración excesiva de
O2.
Sistemas de alto flujo
Características:
• Proporcionan el requerimiento inspiratorio total del paciente.
• La FiO2 es independiente del patrón ventilatorio del paciente y se mantiene constante.

1. Mascarilla tipo Venturi

Sistema que permite la administración de una concentración exacta de oxígeno, proporcionando niveles de
FiO2 entre 24-60%, con independencia del patrón ventilatorio del paciente. Estas máscaras contienen
válvulas de Venturi que utilizan el principio de Vernoulli: cuando el oxígeno pasa por un orificio estrecho se
produce una corriente de alta velocidad que arrastra una proporción prefijada de aire ambiente. La entrada de
aire depende de la velocidad del chorro del aire (flujo) y el tamaño de apertura de la válvula. La respiración
de aire espirado no constituye un problema porque las altas tasas de flujo permiten la renovación del aire en
la máscara.

Otros sistemas
1. Oxigenación hiperbárica
El oxígeno hiperbárico es oxígeno al 100% a dos o tres veces la presión atmosférica a nivel del mar, indicado
en la intoxicación por monóxido de carbono, siendo el método más rápido para revertir los efectos de dicha
intoxicación.

2. Presión continua positiva en la vía aérea. CPAP y BIPAP.

En situaciones de hipoxemia, es utilizado para pacientes conscientes y colaboradores y hemo
dinámicamente estables. La CPAP se aplica a través de una mascarilla ajustada herméticamente y equipada
con válvulas limitadoras de la presión.

2.-INTUBACIÓN

Es un procedimiento médico en el cual se coloca una sonda en la tráquea a través de la boca o la nariz. En la
mayoría de las situaciones de emergencia, se coloca a través de la boca.

Consideraciones previas

 La intubación endotraqueal es la técnica definitiva de permeabilización y aislamiento de la vía aérea,

permitiendo:

o la administración de oxígeno a alta concentración y de un volumen corriente suficiente para mantener una
insuflación pulmonar adecuada.
o la aspiración de la tráquea.

o la administración de medicamentos vía traqueal.

 La intubación endotraqueal y ventilación mecánica son los factores de riesgo de mayor importancia en la
neumonía nosocomial. Ésta se produce por los siguientes mecanismos:

o micro aspiraciones de los microorganismos que colonizan vía aérea superior (secreción orofaríngea/
gástrica) a través del espacio virtual neumo-pared traqueal durante maniobras que varían el calibre de vía
aérea (tos, deglución), llegando microorganismos al tracto inferior.

o Aspiración de material gástrico/esofágico (aspiración de vómito, SNG.)

o Inoculación directa de patógenos en el tracto respiratorio inferior (nebulizaciones, sondas de aspiración,
secreciones del personal sanitario)

 Durante la colocación del tubo, se realizará una técnica aséptica (lo más estéril o limpia posible, en su
defecto).

 Los equipos de oxigenoterapia que se conecten serán estériles (mascarillas, sondas de aspiración
estériles para cada aspiración).

Material

Guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O 2, bolsa de ventilación con reservorio y
mascarillas de distintos tamaños, cánulas orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro
antibacteriano, fiador semirrígido, jeringa de 10 ml., laringoscopio con palas de laringoscopio curvas y rectas
de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras,
aspirador, sonda rígida de Yankauer y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, paño estéril.

Preparación del material de intubación

Fuera del habitáculo asistencial

 Utilice el desinfectante de manos previo a la manipulación del material, y póngase guantes limpios.

 Coloque el material a la altura de la cabeza del paciente, a derecha o izquierda, en función del lado de
manejo del Ambú® (diestro o zurdo) del operador.

 Sitúe sobre el suelo, en el lado elegido, un empapador, que dividirá en 2 zonas imaginarias, con el fin de
colocar el material.

o zona limpia: la más próxima al paciente: bolsa de reanimación, cánula de guedel, laringo- palas y sonda
rígida de aspiración de Landauer.
o zona aséptica: la más alejada del paciente: jeringa, venda, pinzas Magill, lubricante y tubo endotraqueal.

 Abra el envase por la parte superior, separando los bordes del envoltorio hacia fuera, exponiendo,
únicamente, la porción más proximal del tubo (conexión y testigo).

 Si se requiere fiador, abra el envoltorio de éste de igual forma que el del tubo, y extráigalo cogiéndolo
exclusivamente por el extremo superior, evitando cualquier contacto con el resto del fiador. Si es
necesario, lubrique el tercio distal del fiador aplicando el lubricante con gasa estéril.
 Lubricación del tubo:

o Vierta un poco de lubricante en una esquina de la porción superior del envoltorio del tubo, previamente
abierta (el extremo del lubricante no contactará con ningún elemento interior del envase).
o En el momento que el tubo vaya a ser extraído del envase, haga pasar los últimos 6-8 cm. distales del
tubo por el lubricante aplicado previamente en la esquina del envase, teniendo especial atención que
quede lubricada toda la superficie circunferencial, impregnando con cuidado el tubo en el lubricante con
ligero movimiento giratorio. Ponga especial cuidado en no lubricar 2/3 proximales del tubo.
 o Inmediatamente después tape el envase del lubricante.

 Si la intubación es fallida, deseche el tubo utilizado y prepare otro nuevo (estéril).

 Finalizada la técnica, separe el material reutilizable para su limpieza, del material desechable que se
utilizó, y envuelto en un empapador, elimínelo en el contenedor destinado a material biosanitario.

Dentro del habitáculo asistencial

 La "zona ideal" será aquella más alejada del paso de personal, sobre una superficie estable y de fácil acceso
desde la cabecera del paciente.

 Coloque un empapador encima del asiento lateral, como improvisada mesa auxiliar. Sitúe sobre éste, la
"zona limpia" y "zona aséptica".

 Si la ambulancia consta de armario para maletines, con soporte superior, sitúe sobre esta superficie la "zona
estéril" y sobre el asiento lateral la "zona limpia".

Técnica

 Extienda el paño estéril y coloque todo el material sobre éste.

 Compruebe el material que se va a utilizar (balón de neumotaponamiento y laringoscopio)

 Coloque al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión (manteniendo control cervical
en el paciente traumatizado), situándose la persona que va a realizar la intubación detrás de la cabeza
del paciente.

 Abra la boca del paciente, retire prótesis dentales y cuerpos extraños y aspire si es necesario.

 Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación con reservorio conectada
a fuente de O2.

Laringoscopia:
o Coja el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda o introduzca la pala por el lado
derecho de la boca deslizándola al tiempo que va desplazando la lengua hacia la izquierda. La
punta de la pala se situará en la vallecula visualizando la epiglotis bajo la pala si ésta es curva o
pisándola (la epiglotis) si la pala es recta.
o No deje de ver el extremo distal de la pala, haga tracción hacia arriba y adelante, sin hacer palanca
en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales.

o Coja el tubo con la mano derecha e introdúzcalo entre las cuerdas vocales hasta que el balón de
neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm. desde la comisura de los labios). Se puede utilizar
un fiador maleable en su interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (dé forma
de palo de golf al fiador y doble hacia arriba).
  Compruebe la correcta inserción del tubo en la tráquea ventilando al paciente (empañamiento del
tubo, movimientos torácicos bilaterales) al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y en ambos
campos pulmonares (bases y ápex pulmonares).

 Infle el balón de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire.

 Coloque el sensor de camneometria para medición de CO2 al final de la espiración ETCO.

 Asegure el tubo endotraqueal con el fijador de tubo.

o Coloque la sonda orogástrica (si el paciente lo precisa) antes de la fijación del TET.

o Saque la sonda orogástrica bien por el orificio del TET, si el espacio lo permite, o por el orificio
lateral del fijador de tubo.
o Tenga cuidado para no pillar el tubo del neumotaponamiento con el tornillo de fijación.

 Si no dispone de fijador de tubo, coloque una cánula de Guedel y fíjela junto con el TET.

 Ventile con balón de reanimación y O2 hasta conectar al respirador intercalando filtro anti bacterias.

 Reevalúe la correcta colocación del TET y del neumotaponamiento.

 3.- INTUBACIÓN DIFICIL

La ventilación difícil se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para mantener la

saturación de oxígeno por arriba de 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno
de 100%. La intubación difícil se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación de la
tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de
anestesia general y es causa frecuente de morbilidad y mortalidad anestésicas, por eso es importante que el
anestesiólogo la pueda prever durante el examen preoperatorio.

A mayor grado de dificultad en la intubación, mayor incidencia y severidad de las complicaciones.6 Hasta
30% de los fallecimientos anestésicos puede atribuirse a una vía aérea difícil. Se puede hacer una simple
suma de factores de riesgo (puntuación de Wilson) reconocidos como predictores de intubación difícil, el
diagnóstico con estas pruebas varía debido a las diferencias en la incidencia de la intubación y a las
características anatómicas de cada paciente, por lo que es imperativo individualizar la evaluación. Con la
escala de Mallampati puede estimarse el tamaño de la lengua en relación con la cavidad oral13 y si el
desplazamiento de la hoja del laringoscopio será fácil o difícil. También es de utilidad evaluar si la boca puede
abrirse de manera adecuada y si la movilidad de la cabeza y del cuello facilitará la intubación. La escala
propuesta en 1984 por Cormack y Lehane describe cuatro grados de la exposición glótica durante la
laringoscopia directa; la puntuación final se obtiene al realizar la visualización directa durante la laringoscopia;
se acepta que la dificultad para la intubación puede sospecharse e incluso confirmarse cuando con la
laringoscopia se califica un grado 3 o 4 de esta clasificación.

Aplicar esta escala implica que la laringoscopia se realice en posición máxima de “olfateo”, relajación
muscular completa, tracción firme y manipulaciones laríngeas externas firmes.
Otro factor predictor es la apertura oral menor a 3 cm (dos dedos
colocados en forma horizontal entre los incisivos superiores e
inferiores [distancia Inter incisivos]), el rango de movimiento
cervical menor a 35°, la distancia tiro mentoniana menor a 7 cm, incisivos prominentes, cuello corto, paladar
estrecho, protrusión mandibular pobre, algunos de los cuales son descritos en la escala de Patil-Aldreti, que
evalúa el espacio mandibular y, por ende, si el desplazamiento durante la laringoscopia será difícil.

Escalas utilizadas para valorar la vía aérea difícil:

 Escala de Mallampati:

Técnica: Paciente sedente, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonación y con la lengua afuera
de la boca.

Clasificación:
Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.

Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula.

Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando.

 Escala Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana):

Técnica: Paciente sedente, cabeza extendida y boca cerrada. Se valora la distancia entre el cartílago tiroides
(escotadura superior) y el borde inferior del mentón.

Clasificación:
Clase I: > 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad).
Clase II: 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad).
Clase III: < 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles).

 Distancia esternomentoniana:
Técnica: Paciente sedente, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Se valora la longitud de una línea
recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.

Clasificación:
Clase I: > 13 cm.
Clase II: 12 a 13 cm.
Clase III: 11 a 12 cm.
Clase IV: < 11 cm

 Clasificación de Cormarck-Lehane

Técnica: Realizar laringoscopia directa. Se valora el grado de dificultad para lograr una intubación
endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Clasificación:
Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico (difícil).
Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (muy difícil).
Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible con técnicas especiales).

VENTILACIÓN MEANICA
La ventilación mecánica (VM) se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un
aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo
haga por sí misma, de forma que mejore la oxigenación e influya así mismo en la mecánica pulmonar. El
ventilador es un generador de presión positiva en la vía aérea que suple la fase activa del ciclo respiratorio
(se fuerza la entrada de aire en la vía aérea central y en los alvéolos).
El principal beneficio consiste en el intercambio gaseoso y la disminución del trabajo respiratorio.

INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria tipo i o hipoxemia Una PaO2 por debajo de 50 mmHg con
severa descenso de la saturación y contenido
arterial de oxígeno
Insuficiencia respiratoria ii o hipercápnica Disminución del nivel del pH por debajo de
7,25 y verifiquemos que está en riesgo la
vida del paciente. Por hipoxemia con
PaCO2 elevado y gradiente alveolo-
arterial de O2 normal (AaPO2 < 20
mmHg).
Compromiso neuromuscular de la Enfermedades desmielinizantes o post
respiración traumatismos de la médula espinal o del
mismo sistema nervioso central.

Hipertensión endocraneana Hiperventilación controlada, siempre en

forma temporal mientras que se instalan
otras formas de manejo para disminuir la
presión intracraneana.
Profilaxis frente a inestabilidad disminución de la entrega de oxígeno y
 hemodinámica disponibilidad de energía a los músculos
respiratorios y un incremento en la
extracción tisular de oxígeno con una
marcada reducción del PvCO2
Aumento del trabajo respiratorio Generalmente como parte de la
enfermedad del paciente que lo está
llevando a la falla respiratoria y que puede
conducirlo a la fatiga de los músculos
respiratorios.

Tórax inestable Como consecuencia de un trauma

torácico, accidental o post quirúrgico, en el
cual ya sea por dolor o por ausencia de
arcos costales proporcionaremos un
soporte que funcionará como férula
neumática hasta que se normalice la
situación.

Permitir sedación y/o relajación muscular Necesarios para realizar una cirugía o un
procedimiento prolongado.

Requerimientos extremos de volumen El paciente volumen minuto menos de 3

minuto litros o más de 20 litros
Respirador:
Los principales objetivos de la ventilación mecánica son mantener el
intercambio gaseoso y disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del
paciente, para reducir el consumo de oxígeno de los tejidos.

Clasificación:

 Respiradores de flujo continuo (neonatales). Mantienen un

flujo continuo en el circuito durante todo el ciclo respiratorio.
Por lo tanto, su principal ventaja es que el niño puede respirar espontáneamente en cualquier
momento y sin necesidad de abrir ninguna válvula.
 Respiradores convencionales (de flujo discontinuo). En estos respiradores, entre cada ciclo del
respirador no hay aire en el circuito y, por lo tanto, durante la fase espiratoria, si el paciente quiere
conseguir aire, tiene que abrir la válvula inspiratoria del respirador.

Justificación:

[Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos, 2003]

Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos.

Pediátricos. Manual de ventilación mecánica en pediatría, 1.a ed, Publimed, (2003),

4.- SISTEMAS DE SUMINISTROS: TIPOS DE RESPIRADORES.

SISTEMA DE BAJO FLUJO

Flujo bajo

El paciente respira una cantidad de aire ambiental junto con el oxígeno. Para que el sistema sea eficaz, el
paciente debe ser capaz de mantener un volumen corriente normal, tener un patrón respiratorio normal y ser
capaz de cooperar. Los sistemas de flujo bajo son la cánula nasal, mascarilla de oxígeno simple, la
mascarilla de respiración con bolsa de reserva.

Administración de oxígeno por: cánula nasal

Equipo

 Cánula de puntas nasal.

 Fuente de oxígeno.
 Medidor de flujo (flujómetro).
 Humidificador.
 Solución estéri

Procedimiento

1. Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno.

2. Reunir el equipo.
3. Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.
4. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación.
5. Lavarse las manos.
 6. Colocar solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco (se debe realizar
cuando el flujo es mayor de 4 l/min).
7. Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno y
comprobar funcionamiento.
8. Conectar cánula nasal con el humidificador de oxígeno.
9. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.
10. Colocar la cánula nasal en los orificios nasales y sostenerla con el dispositivo a nivel de la barbilla
pasando el tubo por la región retroauricular o a nivel de perímetro cefálico.
11. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado
general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios de respiración.
12. Observar los orificios nasales en busca de zonas de irritación.

Administración por mascarilla simple

Equipo

 Mascarilla.
 Fuente de oxígeno.
 Medidor de Flujo (flujómetro).
 Humidificador.
 Solución estéril

Procedimiento

1. Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno.

2. Reunir el equipo.
3. Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.
4. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación.
5. Lavarse las manos.
 6. Colocar solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco.
7. Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno y
comprobar funcionamiento.
8. Conectar máscara de oxígeno con el humidificador de oxígeno.
9. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.
10. Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, sostenerla con la cinta elástica.
11. Verificar que el oxígeno fluya adecuadamente a través de todo el sistema y que la mascarilla se ajuste
adecuadamente al paciente para que no presente fugas.
12. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado
general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.

Mascarilla con reservorio:

Administración de oxígeno con mascarilla con bolsa reservorio La mascarilla con reservorio tiene una bolsa
inflable que almacena oxígeno al 100%, durante la inspiración, el paciente inhala el oxígeno de la bolsa a
través de la mascarilla, pero sin que la bolsa se colapse totalmente, y durante la espiración, la bolsa se llena
nuevamente de oxígeno. Las perforaciones laterales de la
mascarilla sirven como salida en la espiración. El procedimiento
es igual al de la mascarilla simple, únicamente que se debe regular
la concentración precisa de oxígeno.

En lo que difiere del procedimiento para la administración

de oxígeno con mascarilla común es:

a) Llenar la bolsa reservorio con oxígeno hasta inflarla y ajustar el flujómetro entre 6 a10 l/min.
b) Ajustar el flujo de oxígeno de tal manera que la bolsa en la reinhalación no se colapse
durante el ciclo inspiratorio.

ALTO FLUJO
Mascarilla tipo Venturi para aerosol terapia con doble dial para concentraciones bajas y medias/altas de
oxígeno con tubo corrugado y campana de humidificación/protección.

Beneficios

 Suministra concentraciones precisas de oxígeno

 Previene cambios en las concentraciones por oclusión del sistema
Venturi
 Favorece la humidificación del oxígeno suministrado
 Permite la entrega de medicamentos en aerosol y favorece su
incorporación
 Otorga confort y suavidad al paciente disminuyendo la irritación en
zonas de contacto

Características

 Fabricada en resinas vírgenes de vinilo de alto grado (K-resina)

 Dos diales con 9 concentraciones de oxígeno establecidas entre 24-55%. El dial celeste para bajos
flujos y el blanco para flujos medios y altos
 Formato adulto y pediátrico
 Incluye 2.1m de tubo de oxígeno de vinilo con lumen estrellado anti-oclusiones, 15cm de tubo
corrugado y campana de humidificación/protección
 Para uso con flujos de oxígeno a 50PSI y flujómetro
 Desechable
 Libre de látex

La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es un nuevo sistema que puede proporcionar hasta 100% de oxígeno
calentado y humidificado a un flujo máximo de 60 L/min.

Los efectos beneficiosos de la CNAF en estos pacientes podrían deberse a varios factores (2):

1) Posibilidad de administrar niveles mayores de FiO2.

2) Aumento del aclaramiento del CO2 debido a un mejor lavado del espacio muerto faríngeo.

3) Humidificación y calentamiento del oxígeno administrado, que evitaría lesiones de la mucosa respiratoria y
facilitaría la expectoración de secreciones.

4) Buena aceptación por parte del paciente, sin limitaciones para comer, beber o hablar.
5) Posibilidad de ajustar el flujo de oxígeno a las demandas cambiantes del paciente.

6) Generación de una PEEP dependiente del flujo (hasta 7,4 cm H2O a 60 L/min), con reducción de la
resistencia respiratoria y mantenimiento de la apertura alveolar.

4.5 PARAMETROS DEL RESPIRADOR A PROGRAMAR

4.6 PROGRAMACIÓN Y CONTROLES DEL RESPIRADOR SERVO 900

Los ajustes” normales” se indican en color verde en el panel frontal. Los ajustes marcados
en rojo deben usarse con precaución, puesto que pueden contraer un cierto riesgo para el
paciente. Varios botones y el instrumento VOLUMEN MINUTO ESPIRADO tienen doble
escala. Al hacer ajustes en la gama baja deberá emplearse siempre la escala azul. La
conexión a la red se indica con una lámpara verde. Una lámpara amarilla confirma algún
ajuste, o recuerda que se ha de seleccionar un límite de alarma. Una lámpara roja
siempre indica una alarma
4.7 PROGRAMACIÓN Y CONTROLES DEL RESPIRADOR SIEMENS 300

Ventilator 300 es un ventilador pulmonar destinado para pacientes

adultos, pediátricos, y neonatos.
Consta de dos unidades principales: • unidad de control

• unidad de paciente
Las unidades de control y de paciente están conectadas entre sí por un
cable de 2,9 metros de longitud. Esto permite la colocación funcional del
aparato en un gran número de formas.

Descripción general.

Señales acústicas
El ventilador emite dos señales acústicas distintas:

• Alarma. Señal que aumenta en intensidad.

• Señal de advertencia. Un repiqueteo.
En este Manual de instrucciones las diferentes señales se
expresan con los símbolos mostrados a la izquierda.

Lámparas
Las lámparas pueden ser de color verde, amarillo o rojo

y encenderse con luz fija o intermitente.

Luz verde
Cuando el ventilador recibe tensión de la red, la lámpara verde
“Conectado” se enciende.

Luz amarilla.
Las lámparas amarillas pueden encenderse de forma
fija o intermitente dependiendo de la situación.
Una luz amarilla fija junto a un botón indica que el
botón es activo.
 Una lámpara amarilla fija en la sección de “Alarma y
mensajes” indica:

• que se ha corregido una situación de

alarma de alta prioridad anterior, y que dicha
situación se ha registrado en la memoria.

• que se han rebasado ciertos límites de

alarma y la alarma se ha desconectado
manualmente. (Tal vez acompañada de una
señal de advertencia).
(Para más detalles ver el capítulo Seguridad del paciente).

Luz roja.
Una luz roja intermitente indica una situación de
alarma de alta prioridad que exige tomar medidas
inmediatas.

Ventanillas
indicadoras Las ventanillas indicadoras con cifras
verdes muestran valores ajustados o calculados.
Las ventanillas indicadoras con cifras rojas
presentan valores medidos.
 JUSTIFICACIÓN

(Control por presión – Ventilación con ● Durante la activación

liberación de presión de las vías AutoRelease, la duración de la
respiratorias) presión de
liberación se determina por la trazada
● controlada por presión
del flujo espiratorio.
● ciclada por tiempo
● El ajuste Exp. term. determina
● accionada mecánicamente
el porcentaje según el cual el
● respiración espontánea bajo
flujo espiratorio debe
presión positiva continua en las
encontrarse por debajo en
vías respiratorias
relación con el flujo máximo
● con tiempos breves de
para que así la ventilación se
liberación de presión (captura
restablezca al nivel de presión
de pantalla)
alto.

Control por volumen – Volumen ● Se acciona la respiración

minuto mandatorio + mecánica con presión de
AutoFlow soporte cada vez que el
paciente realiza esfuerzo
● ventilación controlada por inspiratorio al nivel de la PEEP
volumen como apoyo al que cumple con los criterios de
volumen minuto disparo.
● mandatorio ● La respiración espontánea del
● Las respiraciones mecánicas se paciente determina el tiempo, el
reducen de forma automática y número y la duración de las
paulatina en los pacientes en respiraciones mecánicas con
los que se produce un aumento presión de soporte.
de la
respiración espontánea, lo cual
puede ocurrir en cualquier
momento
● Permite el destete
automático al disminuir la
frecuencia respiratoria
mecánica y la
presión ventilatoria necesaria
ATC ● Primero se deben seleccionar
Compensación automática de tubo las dimensiones del tubo. Se puede
● garantiza que en la tráquea utilizar el nivel de compensación (por
también se obtenga la presión lo general al 100%) para ajustar de
● seleccionada para las forma precisa según las dimensiones
vías respiratorias del tubo pertinente y evitar así
● se calcula y muestra a partir la sobrecompensación. La
de un modelo de tubo longitud del
matemático, el tipo de tubo tubo no está definida y no influye de
seleccionado y el diámetro forma significativa en las resistencias
interno del tubo (presión del tubo, ni siquiera en los tubos que
traqueal) sean muy cortos.
● se activa con cualquier modo
de ventilación

SPN-PPS ● La presión de soporte es

Espontánea Presión de proporcional al volumen tidal.
soporte proporcional ● La relación entre el esfuerzo
inspiratorio y la presión de
● La aplica presión de soporte
soporte permanece constante
accionada por el paciente en
dentro de la misma
proporción con el esfuerzo
configuración, mientras que la
inspiratorio del paciente
presión de soporte varía con
● El nivel de soporte se puede
cada respiración.
ajustar de forma separada para
● El soporte mecánico también se
restringir u obstruir el trabajo
interrumpe si no se detecta
respiratorio
respiración espontánea.
● Por lo tanto, debe llevarse a
cabo una monitorización
adecuada de la apnea y del
volumen minuto.
SmartCare ● SmartCare/PS es un protocolo
clínico automatizado que está
● Es un protocolo clínico diseñado para mantener la
automatizado que: respiración espontánea del paciente
● Disminuye la presión de soporte en una “zona de confort” y reducir
calculado a partir de los valores automáticamente el soporte
medidos promedio de la frecuencia respiratorio.
de respiración espontánea, el
volumen tidal y el ETCO2 hasta que
se alcanza el nivel más bajo posible
● reduce el tiempo de ventilación total
hasta en un 33% y la duración de la
estancia en la UCI hasta en un
20%1)
4.9 ALARMAS EN EL RESPIRADOR

Sistemas de Alarmas

Estas proporcionan la capacidad de controlar al paciente, al circuito y al equipo. Deben

ser precisas, simples a la hora de programar e interpretar, idealmente audibles y visuales
y deben informar cuando se rebasan los límites superior o inferior. Pueden ser activas, si
activan automáticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan. Es
recomendable programarlas en un 10 o 20
% por encima y por debajo de los parámetros establecidos. En algunos casos, son
directamente ajustadas por el respirador. Existe un sistema de respaldo que controla el
equipo durante el funcionamiento, proporciona ventilación de seguridad en caso de fallo
del respirador o pérdida de energía, permite ventilar en apnea, abre la válvula de
seguridad en casos de fallo y advierte de valores peligrosos.

Alarmas del ventilador mecánico

No programables Programables
● Suministro eléctrico ● Alta y baja presión en la vía
aérea
● Baja presión de aire/𝑂
2
● Alta frecuencia
● Fallo en la válvula de exhalación ● Alto y bajo volumen minuto
exhalado
● Válvula de seguridad abierta
● Alto y bajo volumen corriente
● Sistema de reserva activado
exhalado
● Apnea

El objetivo de las alarmas es avisar de las alteraciones que se produzcan en los

parámetros de ventilación, por fallos en el aparato o en la programación, por mal
funcionamiento del respirador, por alteraciones en el estado del paciente o por problemas
de sincronización entre el respirador y el paciente7,22.

Alarmas de presión. Cuando la presión máxima alcanzada llega al punto seleccionado, el

respirador avisa con señales luminosas y acústicas y termina
 inmediatamente la inspiración. En todas las modalidades fuera del período neonatal, deben
programarse en 35–40 cmH2O. Algunos respiradores también tienen alarma de presión
inspiratoria baja, que se activa cuando la presión desciende por fugas o desconexión.
Alarmas de VM espirado. El respirador avisa con una alarma continua cuando el VM
espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados. Su objetivo es evitar la
hipoventilación y la hiperventilación. Se programa en todas las modalidades un 20-30% por
encima y por debajo del VM prefijado o esperado.

Otras alarmas. Algunos respiradores tienen otras alarmas de volumen corriente alto y bajo,
FR, apnea, FiO2 y de mal funcionamiento del aparato por pérdida de fluido eléctrico o caída
o aumento de presión de los gases.

4.10 CUIDADOS DEL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA

Antes de conectar al paciente: Asegurarse de tener cerca el Ambú, alargadera para conectar el
Ambú a la fuente de O2, sonda de aspiración, sistema de vacío, cánula de Guedel y el
caudalímetro. Comprobar que el respirador funciona correctamente y comprobar las alarmas
antes de conectar al paciente. En paciente debe llevar una monitorización continua.
Vigilar respirador: Al comienzo comprobar que los parámetros coincidan con los ordenados por
el médico (volumen, presión, frecuencia respiratoria, modo). Llevar un registro cada hora de
todos los parámetros del respirador.
CONTROL Y REGISTRO DE CONSTANTES VITALES:
• Frecuencia cardíaca (FC).
• Temperatura (T°).
• Tensión arterial. (TA).
• Saturación de oxígeno (SatO2).
VIGILAR AL PACIENTE:
• Comprobar que el nivel de conciencia y/o sedación sean la adecuada.
• Vigilar la coloración de la piel y la mucosa. Mantener, en la medida de lo posible,
que el cabecero de la cama esté incorporado 30-45º, evitando así el reflujo
gastroesofágico y facilitar la inspiración.
• Vigilar el estado hemodinámico.
• Vigilar la integridad cutánea y realizar la correcta higiene del paciente por turno,
para así evitar las posibles alteraciones cutáneas como las UPP.
• Realizar fisioterapia respiratoria según las necesidades del paciente.
• Valorar y tratar el dolor y la ansiedad.
TUBO ENDOTRAQUEAL (TET):
• Comprobar que el tubo endotraqueal esté colocado correctamente.
 • Comprobar por turno y cada vez que se vaya a aspirar, que el
neumotaponamiento tenga la presión adecuada (entre 25 – 30 cm H2O).
• Fijación externa del TET: Se puede realizar mediante una venda de gasa doble o
tiras adhesivas. Cambiarla cada 24 horas y en caso de que sea necesario.
Almohadillar la zona entre el tubo y la comisura labial, para prevenir posibles
lesiones en la piel. Alternar la posición del TET.
• Mantener bien sujeto el TET en la movilización del paciente.
• Fijar tubuladuras con un sistema articulado.
SONDA NASOGÁSTRICA (SNG):
- Todo paciente intubado precisa de una SNG ya que pueden precisar de nutrición enteral
(NE) y por riesgo de vómitos. Vigilar por turno, la posición en la que se encuentra la
SNG y cambiar la posición de apoyo de la misma para evitar lesiones en la fosa nasal.
Derivar la SNG cada 24 horas durante una hora aproximadamente, para evitar las
regurgitaciones, posibles vómitos y comprobar tolerancia de nutrición enteral.
ELIMINACIÓN DE SECRECIONES BRONQUIALES Y SUBGLÓTICAS:
• Comprobar que el sistema de aspiración aspire correctamente, con la presión
negativa adecuada (120-150 mmHg) y conectar la sonda de aspiración.
• Hiperoxigenar previamente al pacientes si es necesario.
• Protección con guantes estériles, mascarilla y bata, justo antes de proceder al
aspirado de secreciones bronquiales.
• Lubricar el extremo de la sonda e insertar la sonda suavemente sin aspirar.
• Realizar la aspiración al ir extrayendo la sonda. La aspiración no debe durar más
de 15 minutos.
• En el caso de preciar una nueva aspiración, dejar descansar al paciente 20-30
segundos y limpiar la sonda con gasa y suero fisiológico estéril.
ADECUADA HUMIDIFICACIÓN E HIDRATACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
La intubación produce sequedad en la vía respiratoria, lo que puede provocar acumulación de
secreciones muy secas que pueden ocasionar taponamientos. Realizar una adecuada higiene
oral, con cepillado dental y enjuague con Clorhexidina al 0,12% – 0.2%. Lavado de vía nasal
con suero fisiológico. Hidratar los labios con vaselina.
4.11 COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA
Al ser un procedimiento invasivo y artificial, a la vez que esencial en el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria, supone grandes riesgos y consecuencias fisiológicas y
fisiopatológicas para los pacientes. Iniciar la ventilación mecánica puede implicar una serie de
complicaciones, ya sea relacionada con la vía aérea como con la ventilación mecánica en sí.

RELACIONADAS CON LA VÍA AEREA ARTIFICIAL

-Lesiones traumáticas: De Orofaringe,

edema en glotis o epiglotis y/o tráquea).
Reflejos: Si no se realiza una cuidadosa
anestesia previa a la intubación se
podrá desencadenar una potente
DURANTE LA INTUBACIÓN respuesta simpática que se acompaña
OROTRAQUEAL de hipertensión arterial y taquicardia;
además la estimulación vagal puede
condicionar espasmo de glotis,
broncoespasmo, apnea y bradiarritmias.
-Reflejos (espinales): Como la tos y el
DURANTE LA INTUBACIÓN vómito que se pueden activar durante
OROTRAQUEAL las maniobras de intubación.
-Hipotensión arterial: Asociada con el uso
de fármacos sedantes utilizados para
inducción anestésica y por el efecto de
la presión positiva sobre la tórax
durante la inspiración, que provoca una
disminución del retorno venoso al corazón
y por tanto, del gasto cardíaco.
-Hipoxemia: Solo si no se logra la
intubación con rapidez, es por ello que es
necesaria una adecuada pre oxigenación
y ventilación con bolsa de resucitación.
Suele ocurrir como consecuencia de
OBSTRUCCIÓN DEL TUBO tapones mucosos por secreciones
TRAQUEAL espesas o hemáticas.
-Una correcta humidificación y
frecuente aspiración de secreciones a
través del tubo ayudan a evitarla.
Suele ocurrir frecuentemente la
intubación selectiva de un bronquio
MIGRACIÓN DEL TUBO principal, más frecuentemente el derecho al
ENDOTRAQUEAL tener una posición más recta y ser una
continuidad de la tráquea.
-Puede ocurrir tanto en el momento de
intubar como posteriormente por
movilización del mismo al movilizar al
paciente (hiperflexión o hiperextensión del
cuello que pueden provocar
desplazamientos del tubo de hasta 4
cm).
-Edema de glotis: Puede ser responsable
de un fracaso en la extubación apareciendo
obstrucción de la vía aérea y estridor. Para
prevenir se debe premeditar antes de la
LESIONES GLÓTICAS Y extubación con corticoides intravenosos.
TRAQUEALES -Lesiones traqueales tipo estenosis,
granulomas y traqueo malacias: Están
relacionadas con un inadecuado control
del neumotaponamiento.
-La presencia de sonda nasogástrica
aunque de forma poco frecuente, se
puede relacionar con la aparición de
una fístula traqueo esofágica.
 COLONIZACIÓN BACTERIANA E a presencia de vía aérea artificial
INFECCIONES supone una pérdida de las barreras
naturales de defensa del aparato
respiratorio, del mecanismo de la tos, de
la función mucociliar, etc. Todo ello
facilitará la colonización de la tráquea y
del parénquima pulmonar por agentes
patógenos, lo que aumenta de forma
significativa el riesgo de desarrollar
neumonía nosocomial o asociada a
ventilación mecánica.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VENTILACION MECANICA

Suele ser causa habitual del

empeoramiento de la oxigenación en
pacientes con ventilación mecánica, ya
ATELECTASIAS que se aumenta el paso de sangre a
través de alveolos no ventilados.
-Mayor aparición por uso de relajantes
musculares y la aplicación de
volúmenes corrientes bajos.

La lesión pulmonar puede aumentar la

morbilidad en pacientes con lesión
pulmonar aguda o síndrome de distres
respiratorio agudo, por la aparición de:
-Barotrauma: Sospecha de Neumotórax a
LESION PULMONAR INDUCIDA POR tensión.
VENTILADOR -Volutrauma: Formación de membranas
hialinas, edema y hemorragia intersticial y
alveolar, aumento de la permeabilidad de
la membrana alveolo – capilar, y
disfunción del surfactante.
-Atelectrauma: Uso de volumen pulmonar
bajo y/o niveles de PEEP bajo, lo que
produce una lesión pulmonar.
-Biotrauma: Sobre distensión, colapso o
reapertura cíclica no solo producen ruptura
del epitelio si no se activan las células
inflamatorias.
-El uso de altas concentraciones de
TOXICIDAD POR OXIGENO oxigeno produce radicales libres que
puede ser causa de alteraciones
estructurales e incremento de la
permeabilidad capilar pulmonar.

-Son secundarias principalmente al efecto

COMPLICACIONES SISTEMATICAS fisiológico de la presión positiva
intratoracica que supone a la ventilación
 mecánica.

4.12 MEDIDAS DE SEGURIDAD

MEDIDAS DE obligatorio MEDIDAS OPTATIVAS ALTAMENTE

CUMPLIMIENTO RECOMENDADAS
Formación y entrenamiento apropiado en  Aspiración continúa de secreciones
la manipulación de la vía sobgloticas, solo por razón
2. aérea. necesaria.
3. Higiene estricta de las manos  Descontaminación selectiva del
antes de manipular la vía aérea. tubo digestivo.
4. Higiene bucal utilizando  Antibióticos sistémicos (dos días)
clorhexidina durante la intubación en pacientes
5. Control y mantenimiento de la con disminución del nivel de
presión del neumotaponamiento consciencia.
(>20 cm H2O)
6. Evitar, siempre que sea posible, la
posición de decúbito supino 0°
7. Favorecer los procedimientos que
permitan disminuir de forma segura
la intubación y/o su duración.
8. Evitar los cambios programados de
las tubulaturas, humificadores, y
tubos traqueales.

5. TECNICA DE ASPIRACIÒN DE SECRESIONES CON TÈCNICA CERRADA

Sistema de aspiración cerrado (SAC), es un circuito cerrado que permite aspirar al paciente sin
desconectarlo de la VMI, quedando la sonda siempre protegida mediante una camisa de
plástico.
Se conecta el catéter de aspiración cerrada al swivel y por el otro extremo al aspirador. Se
Introduce el catéter dentro del tubo y se realiza una maniobra repetida de empujarlo y deslizar
la funda de plástico que recubre la sonda hacia atrás, con el pulgar y el índice, hasta que se
note resistencia o el paciente presente tos.
Las ventajas de no desconectar al paciente evitan fugas y con ello menor pérdida de volumen
pulmonar, no se pierde la PEEP (así se impide el colapso alveolar), se mantiene la
oxigenación, disminuye el riesgo de padecer neumonía y limita contaminación ambiental de
personal y pacientes. No se manipula vía aérea y se utiliza la misma sonda varias veces, existe
controversia sobre el cambio de estas sondas cada 24h
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
1. La enfermera:
1.1. Preparar al paciente, explicar el procedimiento y pedir su participación para un mejor
resultado, esto disminuye la angustia del paciente y reduce los riesgos.
1.2. Explicar la importancia de que el paciente tosa durante el procedimiento para remover
las secreciones, en caso de que esté consciente el paciente.
1.3. Reunir el material y equipo en la unidad del paciente.
1.4. Valorar la placa de rayos X de tórax.
1.5. Auscultar los campos pulmonares del paciente.
1.6. Proporcionar palmopercusión al paciente.
1.7. Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda en semifowler o fowler.
1.8. Colocar una toalla protectora cruzada sobre el tórax del paciente.
1.9. Verificar que la fijación de la cánula endotraqueal del paciente sea segura.
1.10. Higiene de manos
1.11. Colocarse los guantes.
1.12. Retirar el sistema de aspiración cerrado de su envoltura.
1.13. Conecta el tubo en T a la conexión del equipo del ventilador.
1.14. Conectar la conexión al tubo endotraqueal.
1.15. Conectar la entrada de aspiración a la pared.
1.16. Presionar la válvula de control y establece la aspiración al nivel adecuado empezando
entre 80 y 100 mm Hg y libera la válvula de control.
1.17. Fijar el tubo en T con la mano no dominante e introduce el catéter unos 10-12 cm para
limpiar la vía aérea del paciente, al hacer esto se colapsa el manguito de plástico.
1.18. Presionar la válvula de control para activar la aspiración, mantiene la válvula
presionada, aspira y retira suavemente el catéter y repite la operación cuando sea
necesario.
1.19. Instalar de 5 a 7 mL de solución de cloruro de sodio al 0.9% dentro del manguito y lava
presionando la válvula de aspiración dentro de la entrada u orificio de irrigación, en el
momento en que vea la franja indicadora. Repetir la maniobra hasta que el catéter esté
limpio.
1.20. Girar la válvula de control hasta la posición de cerrado, retira la jeringa con solución
fisiológica y cierra el orifico de entrada.
1.21. Colocar la etiqueta adecuada en la válvula de control para indicar cuando se debe
cambiar el sistema.
1.22. Hiperoxigenar al paciente si es necesario y ausculta los campos pulmonares, toma los
signos vitales y los anota en el reporte de enfermería al igual que los cambios
significativos.

IMPORTANTE

 El catéter dura 24 horas después de la conexión.

 Siempre verifique la funcionabilidad del equipo del sistema de aspiración antes de iniciar
el procedimiento.
 Mantiene el volumen de aire corriente, la fracción inspiratoria de oxígeno y la presión
positiva al final de la espiración (PEEP) suministrados por el ventilador mecánico
mientras se realiza la aspiración.
 Mantiene la fracción inspiratoria de oxígeno en niveles óptimos para el paciente.
Protege a la enfermera a exposición de secreciones.
 Es un sistema cómodo y de bajo costo a largo plazo.
  Hiperoxigene al paciente 30 segundos antes de la aspiración de secreciones si no está
contraindicado y un minuto posterior a la aspiración.
 Al instalar el sistema cerciórese de que la entrada de irrigación esté cerrada para evitar
pérdida de la PEEP y de la presión del sistema de ventilación.
 Vigilar la frecuencia y el ritmo cardiaco durante la aspiración para observar si hay
presencia de arritmias.
 Desechar guantes y material empleados según las normas.
 Observar al paciente durante la aspiración y permitir descansos entre una y otra, sobre
todo si el paciente está consciente.
Las contraindicaciones mencionadas son sólo relativas, la aspiración debe realizarse
cuando el estado clínico del paciente en esos casos lo permita.

6. CUIDADO DEL PACIENTE CON TRAQUEOTOMÍA

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que permite la comunicación entre la tráquea y
el exterior, a través de un estoma, es una técnica temporal y el paciente conservara la laringe.
Está indicada para mantener la vía aérea aislada para proporcionar ventilación mecánica al
paciente, se evita el riesgo de broncoaspiraciones y permite un mejor manejo de las
secreciones.
La traqueotomía es uno de los procesos quirúrgicos más comunes en las unidades de cuidados
intensivos debido a la prolongación de la ventilación mecánica.
La cánula utilizada en las traqueotomías consta de varias partes:

Cánula externa: Cuerpo tubular con una placa al extremo que se apoya en
el cuello del paciente.
 Neumotapón: Su función es prevenir la aspiración de secreciones y
optimizar su drenaje, a través de la aspiración.
 Cánula interna o camiseta: Puede ser extraída para facilitar su limpieza.
 Fiador con punta roma: Se coloca en lugar de la camiseta para facilitar la
introducción de la cánula.
Existen varios tipos de cánulas:
 Metálicas: Son las de manejo habitual y no permiten conectar ventilación
mecánica.
 PVC: Se utilizan en quirófano y UCI. Existen con y sin balón.
 Fenestradas: Presentan orificios permitiendo el paso del aire hacia la laringe
que permite el habla.
 No fenestradas: Se usan en laringuectomizados totales.
En función de la longitud:

 Cánulas extralargas: Pueden ser de utilidad en pacientes con cuello grande o traqueomalacia.

 Cánulas cortas: Necesarias en pacientes con laringectomía total.

Por lo general, se suelen usar cánulas estándar con un tope de unos 2cm entre el cuello del
paciente.

El primer cambio de cánula depende del tipo de intervención realizada.

 En pacientes traqueotomizados, es colocada una cánula de plástico en la intervención con el

balón inflado durante las primeras 24-48 hora y el cambio se indica a partir del 5º día.

 En traqueotomías percutáneas, el primer cambio de cánula la realiza el otorrinolaringólogo al

menos 7 días después de la intervención. La frecuencia del cambio de cánula es de entre 15 y
30 días en función del tipo de cánula empleada, para evitar riesgo de infecciones.
Principales cuidados de enfermería:

Cuidados Justificación
 Cambio de cánula: Se cambiará diario en de Enfermería, M. R. Y. (2020, 5
caso de las cánulas metálicas, y como sea
necesario en función de las secreciones del marzo). Manejo de Enfermería
paciente y de la piel del estoma. Las cánulas
de PVC no se cambian si no existe algún en pacientes portadores de
problema con el neumotapón o en caso de
intubación prolongada que se recomienda el traqueotomía. Ocronos -
cambio entre 1 y 3 meses. La camiseta se
cambiará mínimo por turno y teniendo en Editorial Científico-Técnica.
cuenta las necesidades de cada paciente.
 Limpieza del estoma: Se limpia con gasa [Link]
húmeda y en caso de estar enrojecida o
erosionada con povidona yodada o ejo-de-enfermeria-
clorhexidina.
 Limpieza de la cánula y camiseta: Se toma traqueotomia/
en cuenta el protocolo de uso de
desinfectantes establecidos por el servicio de Investigación, R. S. (2021, 17
preventiva de cada hospital.
 Aspiración y limpieza de secreciones: noviembre). Cuidados de
Siempre se realiza en función de la necesidad
del paciente. En pacientes con ventilación enfermería al paciente
mecánica será necesario aspirar mínimo una
vez por turno, asegurando una adecuada portador de traqueotomía. ▷
ventilación. Cuando el paciente sea autónomo
y pueda expectorar por sí mismo las RSI - Revista Sanitaria de
secreciones, solo se aspirará en caso de
necesidad, y evidencia de fatiga o disnea. Investigación.
 Humidificación: Se recomienda
 aerosolterapia con suero fisiológico o [Link]
mucolíticos, para evitar aumento de
secreciones y daño de la mucosa. [Link]/cuidados-de-
 Decanulación: Retirada progresiva de la
cánula, esta se retira lo antes posible cuando enfermeria-al-paciente-
el paciente sea capaz de ventilar por sí mismo.
Antes se deben realizar algunos estudios portador-de-traqueotomia/
como: Evaluación de la deglución, respiración
espontánea, estado de consciencia del G. (2018, 21 marzo). Cuidados de
paciente, desinflado del neumotapón, uso de
válvula fonatoria y oclusión intermitente de la Enfermería en el paciente con
traqueo.
traqueostomía. Revista

Electrónica de Portales

[Link].

[Link]

[Link]/revista-

medica/cuidados-de-

enfermeria-en-el-paciente-con-

traqueostomia/

7. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y EXTUBACIÓN

El destete es el proceso de adaptación progresiva del paciente a la reducción del soporte
ventilatorio y su objetivo final es la desconexión total del respirador. La ventilación mecánica se
reduce gradualmente y el paciente asume cada vez más trabajo respiratorio; la técnica para
destetar al paciente la elije el médico, generalmente mediante diversas modalidades de
ventilación mecánica. Antes de la extubación, el paciente pasa un tiempo en O2 en T
respirando por sí mismo; en esta fase es en la que más auto extubaciones se producen,
especialmente en pacientes agitados.
Si el paciente esta consiente:

PASOS JUSTIFICACION

1. Explícale el procedimiento y cómo puede

ayudar.
2. Muestra seguridad en el manejo de la
situación. El miedo del paciente a que
algo no funcione disminuye si demuestras
tranquilidad, manejas suavemente los
aparatos y le explicas con precisión y
claridad lo que vas a hacer.
3. Debes estar visible y responder con
prontitud, lo que proporciona al paciente Autor: Juan Carlos Medina Armenteros;
la seguridad de que realmente puede Enfermero en Unidad de Cuidados
contar contigo si lo necesita. Intensivos (UCI) y Urgencias y
4. Proporciónale un llamador. Emergencias
5. Si es posible, facilítale alguna distracción
(como una radio); si la persona está Enfermer@ en Urgencias y UCI
demasiado concentrada en la respiración, Blog sobre técnicas, procedimientos,
es posible que se canse más rápidamente cuidados enfermeros... en Urgencias y
o que se muestre aprensiva ante cualquier UCI
variación.
6. Comunica interés por el bienestar del
paciente; pregúntale con frecuencia si se
siente cómodo o si desea algo.
7. Elimina las secreciones cada vez que sea
necesario.
8. Humidifica el aire inspirado. Si es
necesario, realiza lavados traqueales con
mucolíticos previa consulta con el
intensivista.
9. Asegura que el paciente no tenga dolor,
administrando analgésicos y evaluando
su eficacia; el dolor aumenta la ansiedad,
inhibe la excursión del tórax y restringe la
tos.
10. Realiza ejercicios respiratorios de
expansión torácica.
11. Adecúa la postura del paciente
incorporándolo si es posible, ya que una
posición erguida ayuda a descender el
diafragma.
12. Comprobar la presión de inflado del balón
del tubo orotraqueal y sus fijaciones. Un
exceso de presión irrita la tráquea y
produce tos, pero si está muy suelto,
 también produce tos.
13. Administra antitérmicos si el paciente
tiene fiebre; puede ser necesario
suspender la maniobra.
14. · Vigila la saturación de oxígeno y estate
atenta a la aparición de signos de fatiga:
respiración paradójica, empleo de
musculatura accesoria, sudoración
profusa.

EXTUBACION
La extubación consiste en la retirada del tubo orotraqueal al paciente; el personal necesario son
el intensivista, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
En primer lugar, hay que preparar el material necesario: carro de paradas, ambú, ventimask,
sondas de aspiración y aspirador, guantes, tijeras, jeringa de 20 cc, pañuelos de papel y bolsa
para SNG.
Cuando el médico ordena la extubación, los pasos a seguir son:

PASOS JUSTIFICACION

1. Poner SNG en sifón.

2. Cama en posición de Semi-
Fowler (30º).
3. Dos insuflaciones de ambú para
hiperventilar al paciente.
4. Aspirar secreciones pulmonares
y bucales con neuma hinchado.
5. Dar dos nuevas insuflaciones de
ambú para distender alveolos Autor: Juan Carlos Medina Armenteros;
colapsados y deshinchar neuma. Enfermero en Unidad de Cuidados
6. Permitir al paciente realizar Intensivos (UCI) y Urgencias y
varias respiraciones. Tapamos Emergencias
con un dedo el TOT, si vemos
que el paciente continúa Enfermer@ en Urgencias y UCI
respirando, hemos comprobado Blog sobre técnicas, procedimientos,
que no existe edema de glotis. cuidados enfermeros... en Urgencias y
7. Cortar cinta de sujeción del TOT UCI
8. Pedir al paciente que realice una
inspiración profunda.
9. Retirar el TOT en espiración.
10. Estimular tos y expectoración.
11. Poner un Ventimask.
12. Realizar gasometría tras 20
minutos aproximadamente.
 13. Comenzar la fisioterapia
respiratoria cuanto antes.
14. Valorar la aparición de signos y
síntomas de insuficiencia
respiratoria: disnea, cianosis,
taquipnea, sudoración,
taquicardia, agitación,
desaturación, utilización de
músculos accesorios, etc...
15. Controlar las constantes vitales:
frecuencia respiratoria,
temperatura, frecuencia cardiaca
y saturación de oxígeno

8. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La fisioterapia respiratoria está enfocada a prevenir, tratar y estabilizar las disfunciones o
alteraciones de la respiración.
Su objetivo es mejorar la ventilación regional pulmonar, el intercambio de gases, la función de
los músculos que intervienen en la respiración, la disnea, entre otros problemas.
Preparación para la fisioterapia respiratoria
 En cuanto el paciente acuda al fisioterapeuta respiratorio, éste realizará:
 Anamnesis, para valorar la disnea, el dolor, las expectoraciones, etc.
 Valoración de la dinámica y estática de la caja torácica, visual y manual, así como del
modo y ritmo de la respiración.
 Exhaustiva auscultación del enfermo y sus ruidos respiratorios, importante para el
diagnóstico funcional.
 Valoración de la musculatura respiratoria.
 Procedimientos especiales de valoración, tales como espirometría, para determinar los
parámetros ventilatorios básicos.
 Valoración pulsioximétrica, si fuera necesario, para valorar el grado de saturación de
oxígeno en sangre.
 Test de esfuerzo o de marcha, para informar sobre la adaptación fisiológica del
organismo ante una carga muscular externa.
 Pruebas complementarias: gasometría, radiografías…
 Es importante que, en el momento de los ejercicios de fisioterapia respiratoria, el
paciente acuda sin haber comido las dos horas anteriores, para evitar posibles vómitos
o reflujo gastroesofágico.
 Pasos Justificación
1. Drenaje postural. 
El objetivo es conseguir que las  DR. Eva polverino. (2021).
secreciones drenen por acción de fisioterapia respiratoria. 25/05/2022,
la gravedad hacia los bronquios de portal medico UCI Sitio web:
mayores, la tráquea, y conseguir [Link]
expulsarlas con la tos. medico/fisioterapia-respiratoria
Para realizar el drenaje postural
se coloca al paciente en la  Güell Rous, M. (2008). Rehabilitación
posición adecuada, según la zona respiratoria y fisioterapia respiratoria
del pulmón que se debe drenar. un buen momento para su impulso.
Así, se suele colocar al paciente Archivos de bronconeumología,
en posición de decúbito lateral y
en sedestación.  Wright, S. (2019). 17 Fisioterapia en
Antes de empezar la técnica es las enfermedades respiratorias de la
importante que el paciente sepa infancia. En R. W. Wilmott,
toser y respirar de forma Enfermedades respiratorias en niños
profunda. No debe realizarse (9 ed., págs. 273-288). España:
cuando el paciente haya comido Elsevier Health Sciences.
recientemente.
2. Ejercicios de expansión
torácica. 
Se realizan con inspiraciones
máximas sostenidas con una
apnea breve al finalizarlas. Se
siguen de una expiración lenta,
pasiva. Con los niños pequeños
se utiliza también el llanto y la risa
3. Control de la respiración
respiración diafragmática. 
Consiste en periodos de
respiración lenta con relajación de
los músculos accesorios
respiratorios, además de
ventilación con el diafragma. Esto
se intercala con técnicas más
activas, para permitir la
recuperación y evitar el
agotamiento del paciente.
4. Percusión torácica. 
Son golpeteos repetidos. En
lactantes se hace con la punta de
los dedos, en niños con la mano
hueca o con mascarilla hinchable
en las distintas zonas del tórax.
5. Vibración torácica. 
Se colocan las manos o las
puntas de los dedos en la pared
torácica y, sin despegarlas, se
genera una vibración con la
 espiración. Es una técnica que se
combina con la compresión y el
drenaje postural. El objetivo es
desalojar de forma mecánica las
secreciones espesas adheridas
en las paredes bronquiales.
6. Compresión torácica. 
Hace más fácil la respiración al
comprimir la caja torácica con un
abrazo. De esta forma se aplica
presión sobre el esternón y las
porciones inferiores y laterales del
tórax. En los bebés, no obstante,
se hace presión con las palmas
de las manos en la región inferior,
anterior y lateral de la caja
torácica.
7. Tos provocada y dirigida. 
Normalmente, cuando se
despega la mucosidad de la
pared, desencadena la tos. Si
esto no ocurre, la tos se puede
provocar aplicando una ligera
presión en la tráquea, en el hueco
supraesternal,

9 GASOMETRÍA ARTERIAL
La gasometría arterial es una prueba que permite analizar, de manera simultánea, el estado de
oxigenación, ventilación y ácido- base de un individuo. Es útil para evaluar la respuesta a las
intervenciones terapéuticas, farmacológicas y no farmacológicas. Asimismo, proporciona
información sobre la gravedad y evolución de padecimientos previamente conocidos que
involucran anormalidades en el intercambio gaseoso.

La punción arterial está indicada para:

 Valorar el patrón respiratorio.

 Evaluar el nivel de oxigenación y perfusión
 Determinar la existencia de desequilibrios electrolíticos
 Realizar registros de valores basales respiratorios.

La punción arterial está contraindicada en:

 Cirugía previa de la zona

  Pacientes tratados con anticoagulante o con coagulopatía conocida
 Infección u otra lesión cutánea
 Disminución de la circulación colateral
 Arterioesclerosis grave
 Pacientes con lesiones graves de la extremidad

PASOS JUSTIFICACION

El material necesario es: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-253-

SSA1-2012, PARA LA DISPOSICIÓN DE
SANGRE HUMANA Y SUS
 Contenedor para desechar
COMPONENTES CON FINES
material fungible
TERAPÉUTICOS.
 Antiséptico como povidona
yodada o clorhexidina
Astellano Cecilia, A. M. (2017, 27 agosto).
 Guantes no estériles
 Gasas
La gasometría arterial, técnica y
 Esparadrapo
 Jeringa de gasometría
cuidados de Enfermería. Revista
Preparación al paciente:
Electrónica de Portales

 Antes de realizar la técnica [Link]. Recuperado 12 de

es necesario explicar al
paciente claramente la mayo de 2022, de
técnica a realizar y aclara
cualquier duda al paciente [Link]
y/o familiar.
 Colocar al paciente de [Link]/revista-
decúbito supino
 Arteria radial: medica/gasometria-arterial-tecnica-
o Se estabiliza la
muñeca sobre cuidados-de-enfermeria/
una toalla
pequeña o
paño enrollado
o Flexión dorsal
de a muñeca
en 30º
o Realizar el test
de Allen

PROCEDIMIENTO PARA LA PUNCIÓN

ARTERIAL
 1. Colocar al paciente según la
arteria elegida
2. Realizar el lavado de manos
3. Colocarse los guantes
4. Palpar la arteria elegida con
los dedos índice y medio
5. Desinfección de la zona de
punción con la gasa y el
desinfectante, dejándolo
actuar el tiempo necesario
6. Realizar la punción con la
mano dominante:

- 45º en la radial

PROCEDIMIENTO PARA LA
EXTRACCIÓN DE LA SANGRE

1. Observar la aparición de flujo

sanguíneo retrógrado sin
necesidad de aspirar
2. Extraer la muestra, evitando
la entrada de aire
3. Retirar la aguja y la jeringa
4. Presionar sobre el punto de
punción con una gasa firme y
constante, entre 5 a 10
minutos
5. Colocar apósito compresivo
sobre el lugar de punción y
fijarlo con esparadrapo,
ejerciendo ligera presión
6. Agitar ligeramente la muestra
para evitar a coagulación
7. Desconectar la aguja de la
jeringa, desechándola en el
contenedor de objetos
punzantes.
8. Eliminar las burbujas de aire,
colocar el tapón de jeringa y
etiquetar
9. Retirar el material utilizado
10. Quitarse los guantes y
realizar lavado de manos
higiénico
11. Procesar la muestra,
teniendo en cuenta si el
paciente tiene oxigenoterapia
 el flujo de O2

CUIDADOS Y PRECAUCIONES

Para evitar las complicaciones se debe

tener en cuenta las
siguientes precauciones

 Elegir una arteria fácilmente

accesible y que comparta
con otra la irrigación de un
tercero, es la arteria radial.
 Realizar la técnica de
punción correctamente
 Si el paciente tiene
oxigenoterapia y queremos
obtener una muestra basal,
debemos esperar 30minutos
tras el cese de la
administración de oxigeno
 En pacientes anticoagulados
aumentaremos el tiempo de
compresión y vigilancia.

Los cuidados serán:

 Tras la punción, controlar el

pulso cada 10 minutos
durante media hora para
asegurarnos que no hay
lesión en la arteria o nervio.
 Si la punción se realiza en la
arteria femoral, el riesgo de
hemorragia y hematoma es
mayor, por lo que el tiempo
de compresión será de 10 a
20 minutos. 3
 En pacientes anticoagulados,
aumentaremos el tiempo de
compresión y vigilancia

3. VÍAS CENTRALES.
  INDICACIONES DE LAS VÍAS CENTRALES
 INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
 OTRAS VÍAS CENTRALES
inserción de un catéter venoso central de acceso periférico
procedimiento:

PASOS JUSTIFICACIÓN
Verificar las indicaciones para para colocar 1. Para así poder tener la medición y
un catéter venoso central (CVC) son: valores de presión venosa central y
obtención de gasometría venosa
1. Vigilancia hemodinámica: central.
2. Administración de fármacos 2. Para una mayor rapidez y facilidad
3. Acceso para colocación de en particular inotrópicos,
marcapasos intravenoso, catéter de vasopresores, quimioterapéuticos,
Swan-Ganz, catéter de hemodiálisis nutrición parenteral y aquellos que
y plasmaféresis. causan flebitis (algunos
4. Imposibilidad de canalizar venas antibióticos, potasio).
periféricas. 3. Ya que es la única manera en que
se puede hacer la colocación de
Es importante destacar que la colocación una mejor manera
de un CVC no es una prioridad en la 4. Debido a que puede haber ciertas
reanimación intravenosa en pacientes en complicaciones en algunos
estado de choque, excepto si la pacientes al momento de canalizar
canalización de venas periféricas no es
las venas periféricas y sea
posible.
imposible, solo quedaría esta
forma para poder brindarle o
administrarle distintos fármacos.
Verificar la orden médica: Tipo de La enfermera debe conocer el manejo de
solución y cantidad a administrar la terapéutica intravenosa, así como la
composición de las soluciones
parenterales y como calcular la terapéutica
Desinfectar la mesa Pasteur o área donde Es necesario eliminar microorganismos en
preparará material de inserción con el equipo utilizado en la terapéutica
alcohol al 70% o con hipoclorito de sodio intravenosa con la finalidad de cumplir las
(cloro) 0.02 al 1.0% o con el desinfectante recomendaciones de la campaña sectorial
de la “bacteriemia cero
Institución
Realizar higiene de manos con agua y La higiene de manos elimina
jabón microorganismos rompiendo la cadena de
transmisión de la infección; que permite
llevar a cabo acciones eficaces que
garanticen la seguridad del paciente
Colocarse el cubre bocas Seleccionar y llevar barreras de protección
personal con arreglo a la exposición
prevista a sangre y líquidos corporales.
Reunir el material y equipo, después La actividad de seleccionar y preparar el
trasladarlo al lugar donde se encuentra el equipo y material a utilizar para el
paciente procedimiento reduce al mínimo el dejar al
 paciente pediátrico solo y con ello se
mantiene la seguridad de riesgo de caída.
Previamente se debe contar con la La infusión intravenosa se prepara antes
solución parenteral preparada en el área de realizar la punción, para que la solución
específica. Posteriormente, purgar el pueda ser rápidamente conectada al
equipo y colocarlo en el Tripie, cerca del catéter inmediatamente después de su
paciente pediátrico a inserción
canalizar
Identificación del paciente (Ficha de Informar al paciente y/o familiar el
identificación en la unidad y brazalete) procedimiento a realizar puede reducir la
ansiedad asociada a lo desconocido.

Explicar al paciente pediátrico el Se sugieren, los sitios venosos que tengan

procedimiento a realizar y observar, mayores probabilidades de perdurar todo
preguntar por su mano el desarrollo de la terapia indicada,
dominante considerando las venas de la mano, del
antebrazo y de la parte superior del brazo
debajo de la axila. Evite la zona ante
cubital, que presenta una tasa de fracaso
más elevada
Efectuar higiene de manos con solución Las medidas universales están destinadas
alcoholada y aplicar medidas universales al control de factores de riesgo laboral y
consisten en el empleo de precauciones
de barrera con el objeto de prevenir la
exposición de la piel y mucosas a sangre o
líquidos corporales de cualquier paciente o
material potencialmente infeccioso.
Seleccionar el sitio anatómico de Use primero venas distales, estimulando
instalación, iniciando por las venas de las abrir y cerrar la mano, con la finalidad de
manos distender la vena; así como masaje o
fricción de la vena para ayudar a rellenar
la circulación vascular
Abrir la envoltura del catéter y el paquete El torniquete debe estar suficientemente
de gasas Colocación del torniquete a unos apretado con la finalidad de obstruir el flujo
10 o 15 cm por encima del sitio de venoso, pero no para ocluir el flujo arterial.
punción, considerando la edad En caso de que el paciente sea neonato o
pediátrica lactante con desnutrición realizar una
presión manual por parte de la enfermera
que está realizando el procedimiento
Colóquese un guante estéril en la mano
dominante
Tome una gasa y vierta alcohol o tome la Realizar movimientos circulares, de
almohadilla alcoholada, realice asepsia del adentro hacia fuera en un radio de
centro a la periferia en un radio de 57 cm 5 a 7 centímetros, considerando el área
(área que será cubierta por el apósito circundante al sitio de punción.
transparente) tratando de no contaminar En neonatología se encuentra
con la piel circundante, deseche la gasa o contraindicado el uso de yodopovidona y
toalla y permita que seque por sí solo, gluconato de clorhexidina al 2%
realizar 2 tiempos
En este momento se debe calzar el otro Seleccione el equipo de protección
guante. personal (EPP), si procede, de acuerdo a
Posterior a esto, no palpar el sitio de la interacción del paciente y el potencial de
punción después de la aplicación del exposición a sangre, líquidos corporales o
antiséptico agentes infecciosos, y de las pautas de
precaución de aislamiento estipuladas por
los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) vigentes en el
momento del encuentro con el paciente
para tratar enfermedades específicas.
Retirar la funda del catéter y tomarlo con
la mano
dominante
Realizar la punción en un ángulo de 30º a La selección de la vena depende del
15º sobre el sitio aséptico e insertar el objetivo terapéutico, duración, tipo de
catéter con el bisel de la guía metálica fármacos, edad del usuario, estado de
(aguja) hacia arriba salud y características de las venas

Cuando el catéter punciona la vena, Las venas son una parte del sistema
aparece sangre en el pabellón del catéter, vascular que tiene como función el retorno
en este momento se debe avanzar el de la sangre al corazón y consta de tres
catéter y sacar la guía metálica (aguja) de membranas o túnicas:
la vena Intima, media y adventicia
Colocar una gasa por debajo del pabellón Según la distribución del volumen
del catéter y retirar el torniquete haciendo sanguíneo, las venas contienen el 75%,
presión en la vena que se canalizó, a la las arterias el 20% y el 5% los capilares
vez que se retira la guía metálica, para Se destaca que actualmente son
evitar la recomendables los catéteres de
salida de sangre bioseguridad, que permiten realizar una
práctica segura sin riesgo de punciones en
el personal de salud
Conectar el equipo de infusión y abrir la Es necesario observar al inicio, durante y
solución a infundir para verificar la al término de la infusión parenteral que no
permeabilidad, disminuir el goteo para esté causando infiltración, cambio de
efectuar la fijación y posteriormente coloración, escape o tumefacción.
regular el goteo
Retirar la gasa y depositarla en la bolsa de
desechos
Aplicar el apósito transparente El apósito transparente estéril está
semipermeable estéril para fijar el catéter constituido por de poliuretano
cubriendo el sitio de semipermeable y tiene una cubierta
inserción, sin estirarlo adhesiva hipo alergénica de acrilato, que
no deja residuos y minimiza procesos de
irritación cutánea
Realizar presión sobre el apósito en toda En caso de que el apósito cuente con
su extensión, del centro a la periferia para cintas estériles, reforzarlas para sujetar
que el adhesivo se fije a la piel, evitar mejor el catéter antes de colocar el apósito
dejar burbujas de aire debajo del apósito Una estabilización y una sujeción
inadecuadas pueden provocar un
desplazamiento no intencional y
complicaciones que requieren el retiro
 prematuro del CVPc.
Retirar los guantes de ambas manos y
desecharlos
Fijar el equipo de infusión sobre la piel del Una adecuada fijación, fomenta una
paciente con cinta adhesiva de tela no práctica uniforme entre todo el personal de
tejida para retención aproximadamente a 5 salud que manipula el CVPc. Así mismo,
cm de la unión con el catéter. No fijar el movimiento del
sobre el apósito, ni utilizar sobre la misma VAD puede causar complicaciones,
tela adhesiva, además de conservar reducen la interrupción de la terapia de
visible el sitio de inserción infusión necesaria, y pueden reducir los
costos de atención.
Colocar el membrete con la fecha de, Para regular las gotas por minuto a
calibre del catéter y nombre de la persona infundir la enfermera debe calcular el
que lo instalo (iniciales del nombre, goteo, para ello realiza la suma total de la
apellido completo e inicial del segundo solución y la dividirá entre las horas a
apellido) sin obstruir la visibilidad del sitio administrar y finalmente se divide entre la
de inserción constante del equipo.
Regular el goteo de la Para regular las gotas por minuto a
solución indicada a infundir infundir la enfermera debe calcular el
goteo, para ello realiza la suma total de la
solución y la dividirá entre las horas a
administrar y finalmente se divide entre la
constante del equipo
Desechar de inmediato las agujas en el Para el desecho del material utilizado se
contenedor de material punzocortante y debe aplicar lo establecido en la
desechos municipales NOM-087-ECOL-SSA1-
según corresponda 2002, Protección ambiental - Salud
ambiental - Residuos peligrosos biológico-
Infecciosos Clasificación y
especificaciones de manejo.
Realizar higiene de manos Aplicar el tercer momento de la higiene de
manos el cual establece que
inmediatamente después de la exposición
a fluidos orgánicos, aunque se lleven
guantes (extracción y manipulación de
sangre, orina, heces, manipulación de
desechos, aspiración de secreciones
Realizar los registros de enfermería, los
cuales deben incluir:
Procedimiento,motivo, fecha, hora, calibre
del catéter, número de punciones para la
inserción, incidentes, respuesta del
paciente, y el nombre completo de la
persona que instaló

OTRAS VÍAS CENTRALES

De acuerdo con el sitio de inserción, los catéteres venosos centrales se clasifican en:

● Centrales de inserción periférica (PICC): cefálica, basílica.

● Centrales: subclavia, yugular interna y externa, femoral.

De acuerdo con su temporalidad en:

● Temporales.
● Permanentes.
● Tunelizados (tipo Hickman, Broviac, Groshong).
● Implantables (tipo Port-a-Cath, puertos).
● El resto hace referencia a los catéteres venosos centrales yugulares y subclavios
temporales.

TÉCNICA
Se debe explicar el procedimiento al paciente y obtener un consentimiento informado. Para la
colocación de un CVC deben utilizarse medidas de antisepsia y mantener la técnica aséptica
en todo momento, de modo que si ocurre contaminación en cualquier momento debe
suspenderse el procedimiento y retomar la técnica. Es necesario emplear guantes estériles,
tapabocas y bata estéril. Se recomienda la antisepsia con solución de clorhexidina sobre las
soluciones yodadas.

La instalación de un CVC se realiza por punción percutánea basada en puntos de referencia

anatómicos externos, con lo que se obtienen colocaciones exitosas en 70 a 90% de los
intentos.

Antes de la punción debe utilizarse un anestésico local (lidocaína a 2% sin epinefrina). Se

infiltra la piel con una aguja núm. 25 y luego los tejidos subcutáneos con una aguja núm. 18. Es
importante conseguir una buena analgesia de modo que el paciente tenga menos molestias y
coopere durante el procedimiento.

ELECCIÓN SITIO DE INSERCIÓN

● Al momento de elegir el sitio de inserción se debe considerar el tiempo de utilidad

deseado y el riesgo de complicaciones. En relación a esto las ventajas y desventajas de
cada sitio son:
 ● Vena Yugular Interna. La principal ventaja es el fácil acceso y el bajo riesgo de falla ante
un operador sin experiencia, sin embargo no debe usarse por períodos prolongados y
siempre está patente el riesgo de punción arterial.
● Vena Subclavia. Fácil de mantener, confortable, baja tasa de infección, pero existe un
alto riesgo de neumotórax, y ante sangrado es difícil la compresión.
● Vena Femoral. Es la vía más fácil, rápida y con gran tasa de éxito, sin riesgo de grandes
lesiones vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infección, por lo cual se
recomienda su uso en forma transitoria o como última opción.

TÉCNICA DE INSERCIÓN SEGÚN SITIO ANATÓMICO

a. Vena Yugular interna

• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose el operador a la cabeza del

paciente.

• Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. Más angulación podría causar un
colapso venoso dificultando el procedimiento.

• Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y clavicular del
esternocleidomastoídeo y la clavícula).

• Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los más utilizados el central
y posterior.

• Vía Central: La arteria carótida común se encuentra paralela, medial y profunda con respecto
a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no dominante se debe ubicar el pulso y
puncionar en el ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la mamila ipsilateral, a 45º del
plano frontal avanzando 3 a 5 cm según la contextura del paciente.

• Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona tras el borde posterior del vientre
clavicular del esternocleidomastoídeo, dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal rozando el
borde posterior del músculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cms hasta encontrar la vena.

• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo ipsilateral a la punción adosado
al tronco, ubicándose el operador al costado del paciente.

• Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin embargo algunos anestesistas prefieren
girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y evitar que el catéter avance por este vaso.
• El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa de complicaciones.

• Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la unión del tercio lateralcon el

tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular.

• Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano horizontal en dirección a la escotadura

esternal, alrededor de 3 a 5 cms según el paciente.

• El paciente debe estar en posición supina. Las piernas deben estar en ligera abducción. El
operador se debe ubicar al lado ipsilateral a la punción.

• Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis trazando una línea
imaginaria entre estos dos puntos (ligamento inguinal).

• 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unión del tercio medio con el tercio medial se
identifica el pulso de la arteria femoral. La vena femoral se encuentra paralela, 1 cm medial a la
arteria.

• Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo avanzando 3 a 5 cms según el paciente.

4. IFECCIÒN NOSOCOMIAL

TEMA 4. INFECCIÓN NOSOCOMIAL

1. DEFINICIONES
PREVENCION DE INFECCION: Los patógenos multirresistentes son responsables de un
aumento en la morbi mortalidad de los pacientes ingresados en los hospitales, y ocasionan
gran aumento en los costos de salud por la prescripción de medicamentos más caros y la
prolongada estancia hospitalaria. Estas infecciones hospitalarias afectan a los pacientes más
frágiles, en las unidades de cuidados intensivos, oncología, neonatología, donde suelen
ocasionar una alta mortalidad.
HIGIENE DE MANOS: La higiene de manos o simplemente lavado de manos es el acto de
lavarse las manos con agua y jabón con la intención de eliminar restos, suciedad, grasa,
microorganismos u otras sustancias dañinas o no deseadas. El secado de manos es parte de la
higiene de manos ya que las manos húmedas se recontaminan con facilidad. Si no hay jabón o
agua disponibles, se puede usar un gel hidroalcohólico que tenga al menos un 60% (v/v) de
alcohol, a menos que las manos estén extremadamente sucias o grasientas. La higiene de
manos es fundamental para evitar la propagación de enfermedades infecciosas.
NEUMONIA ASOCIADA AL ENTORNO SANITARIO: La neumonía asociada a los cuidados
sanitarios incluye a cualquier paciente que haya estado ingresado en un hospital para
pacientes agudos durante dos o más días dentro de los últimos tres meses, pacientes
institucionalizados en residencias, receptores recientes de antibiótico intravenoso, quimio
terapia o cuidado de heridas, o aquellos atendidos en un centro de hemodiálisis hospitalario.
BACTERIEMIA: La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Puede
producirse espontáneamente, durante la infección de determinados tejidos, por el uso de
sondas gastrointestinales o catéteres venosos, o después de procedimientos odontológicos,
digestivos, la curación de una herida u otras maniobras.
INFECCION DE LA ZONA QUIRURGICA: La infección en el área quirúrgica suele ser causada
por bacterias. Puede aparecer desde 10 días hasta varias semanas después de la cirugía. Sin
tratamiento, la infección puede extenderse a los tejidos más profundos o a órganos cercanos al
área quirúrgica.
INFECCION DE TRACTO URINARIO: Las infecciones del tracto urinario son, después de las
del aparato respiratorio, las más frecuentes en la práctica clínica diaria. Afectan principalmente
a mujeres jóvenes, siendo Escherichia coli el microorganismo implicado con mayor frecuencia
en este tipo de infecciones.

MEDIDAS DE BARRERA ANTE PACIENTES CON INFECCION NOSOCOMIAL CONOCIDA:

De acuerdo a como se define en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española,
barrera es un obstáculo que cierra el paso a un lugar o un parapeto para defenderse de los
enemigos, y efectivamente, en la lucha contra de las infecciones nosocomiales los aislamientos
son barreras físicas que se interponen entre la fuente de infección (paciente infectado o
colonizado) y el sujeto susceptible (otros pacientes, familiares y el personal de enfermería o
médico que lo atienden) para disminuir la posibilidad de transmisión de estas infecciones. Pero
¿Cómo defendernos contra algo que no vemos?, esta difícil labor de evitar que se transmitan
infecciones provocadas por gérmenes que no podemos ver a sim-ple vista entran en juego una
serie de medidas (algunas sencillas y prácticas y otras complejas y protocolizadas) para no
tener contacto o no dejar entrar microorganismos.

INOCULACIONES ACCIDENTALES: Se define inoculación accidental como la exposición

percutánea o mucocutánea a la sangre y los fluidos corporales potencialmente contaminados.
Este riesgo se centra en la posibilidad de transmisión hemática de 3 virus: virus de la hepatitis
B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
La prevención de las infecciones nosocomiales exige un programa integrado y vigilado, que
incluya los siguientes elementos clave:
• Limitar la transmisión de microorganismos entre los pacientes que reciben atención directa
por medio de prácticas apropiadas de lavado de las manos, uso de guantes y asepsia,
estrategias de aislamiento, esterilización, desinfección y lavado de la ropa.
• Controlar los riesgos ambientales de infección.
• Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos profilácticos, nutrición y
vacunación.
• Limitar el riesgo de infecciones endógenas con reducción al mínimo de los procedimientos
invasivos y fomento del uso óptimo de antimicrobianos.
• Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes.
• Prevenir la infección de los miembros del personal.
• Mejorar las prácticas de atención de pacientes seguidas por el personal y continuar la
educación de este último.
Reducción de la transmisión de una persona a otra
Descontaminación de las manos: La importancia de las manos en la transmisión de las
infecciones nosocomiales está bien demostrada y puede reducirse al mínimo con medidas
apropiadas de higiene.
Higiene personal: Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener
las uñas limpias y cortas y abstenerse de usar uñas falsas. Debe llevar el pelo corto o sujeto
con ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y limpios.
Ropa protectora
Ropa de trabajo: El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle
cubierta con una bata blanca lugares especiales, como la unidad de atención de quemaduras o
de cuidados intensivos, tanto los hombres como las mujeres usan un uniforme con pantalones
y una bata de manga corta.
Zapatos: En las unidades asépticas y el quirófano, el personal debe usar zapatos especiales,
fáciles de limpiar.
Gorros: En las unidades asépticas y el quirófano o durante la realización de ciertos
procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que cubran totalmente el
pelo.
Guantes: Los guantes se usan para los siguientes fines:
• Protección de los pacientes: el personal usa guantes estériles para una intervención
quirúrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y procedimientos invasivos de las
cavidades del cuerpo.
• Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los pacientes en que hay
posibilidad de contaminación de las manos o para el contacto con cualquier membrana
mucosa.
Prevención de la transmisión por el medio ambiente
Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y el medio ambiente,
es preciso establecer métodos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización.
Desinfección del equipo empleado para el paciente
La desinfección retira los microorganismos sin completa esterilización para prevenir su
transmisión de un paciente a otro.
Esterilización
La esterilización es la destrucción de todos los microorganismos. Desde el punto de vista
operativo, se define como una reducción de la carga microbiana en proporción de 10-6. La
esterilización puede lograrse por medios físicos o químicos.

3. HIGIENE DE MANOS
Es el conjunto de métodos y técnicas que remueven, destruyen, reducen el número y la
proliferación de los microorganismos en las manos. Salud aprobó la creación de una alianza
internacional, con carácter de iniciativa mundial, para mejorar la seguridad del paciente.
Seguridad del Paciente.
Flora residente: también llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.

Flora transitoria: también llamada contaminante o "no colonizante". Son microorganismos que
contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la
facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones
nosocomiales.

TIPOS DE LAVADO DE MANOS

LAVADO MECÁNICO

Objetivo:

Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos.

Material:

Jabón líquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.

Toalla de papel desechable.

Técnica:

Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.

Aplicar jabón líquido con dosificador.

Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al
menos 10 segundos.

Aclarar con abundante agua corriente.

Secar las manos con toallas de papel.

Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con sistema de cierre
de codo o de pedal ahorran este paso; los de célula fotoeléctrica, además, determinan un
importante ahorro de agua).

Indicaciones:

Antes y después del contacto con cada paciente.

Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de las

manos.

Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos corporales,
mucosas piel no intacta...) y objetos contaminados con suciedad.

Después de quitarse los guantes.

LAVADO ESPECIAL O ANTISÉPTICO

Objetivo:

Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria y parte de la flora residente de las
manos, consiguiendo además cierta actividad microbiana residual.

Material:

Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o povidona yodada al

7,5%), en dispensador desechable, con dosificador. Toalla de papel desechable.

Técnica:

Igual que en el lavado higiénico. Sólo cambia el tipo de jabón.

Indicaciones:

Antes de realizar procedimientos invasivos como inserción de catéteres, sondas vesicales.

Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha están infectados o
colonizados por microorganismos epidemiológicamente importantes.
Antes del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situaciones de fundado riesgo de
transmisión.

4. NEUMONÍA ASOCIADA AL ENTORNO SANITARIO

Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes

que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o
llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las
neumonías extra hospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con
neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NAES supuso entre el 17 y el
67% de todas las neumonías extra hospitalarias, con una media del 36%.
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) son frecuentes en las unidades de
cuidados intensivos (UCI); entre ellas se encuentra la neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAV), que es la segunda causa de infección adquirida en el hospital y la primera en
términos de mortalidad.
La NN se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar, que se manifiesta
transcurridas 72 h o más del ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de
ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en período de incubación. Además, si
la neumonía se relaciona con alguna maniobra diagnóstica o terapéutica también se considera
nosocomial, aunque se produzca dentro de este período de 72 h, como podría ser tras la
intubación endotraqueal.
MECANISMOS PATOGÈNICOS.
La NAEH se produce cuando un suficiente número de gérmenes asociados a gran virulencia
invaden el aparato respiratorio inferior sin que los mecanismos de defensa del huésped puedan
evitar su proliferación. La invasión del tracto respiratorio inferior se produce a través de tres
mecanismos:
 Micro aspiración de bacterias que colonizan la oro faringe y/o el tracto digestivo
superior. Es el más frecuente y los gérmenes predominantes van a ser los cocos Gram
positivos (Staphylococcus aureus sensible a meticilina y Streptococcus pneumoniae),
así como los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos, siendo los responsables de las
NAH en los primeros días de hospitalización. Si el tiempo de ingreso hospitalario se
prolonga, los microorganismos de la oro faringe cambian, predominando los BGN
nosocomiales como la Pseudomonas aeruginosa y los cocos Gram positivos
multirresistentes, que proceden del ambiente sanitario.
 Inhalación de aerosoles contaminados. Por contaminación de sistemas de
acondicionamiento de aire, duchas, aparatos de nebulización de fármacos, tubuladuras
de respiradores.
 Diseminación sanguínea a partir de otro foco infeccioso.

FACTORES DE RIESGO.
Estos están relacionados con factores extrínsecos o intrínsecos al huésped.
El más importante de todos ellos es la ventilación mecánica, aumentando el riesgo de NAH en
un 6-21%.
Otros factores extrínsecos destacados son la re intubación oro traqueal; el uso de antibioterapia
previa, antiácidos antagonistas H2 o inmunosupresores; el bloqueo neuromuscular; la
realización de determinadas técnicas invasivas como la broncoscopia; las intervenciones
quirúrgicas o las sondas nasogástricas.
Entre los factores intrínsecos se encuentran la enfermedad de base grave, inmunosupresión,
desnutrición, hospitalización prolongada o alteraciones del nivel de conciencia.
AGENTES ETIOLOGICOS CAUSANTES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL.
Son muchos los posibles agentes etiológicos que causan NAES en la población pediátrica,
desde virus, bacterias grampositivas que colonizan la oro faringe, bacterias gramnegativos
provenientes del ambiente hospitalario y hongos. Cada hospital tiene su propia incidencia de
gérmenes causantes de NAES, que va a depender de la zona geográfica o país y del tipo de
población asistida, así como de su complejidad. El agente etiológico dependerá del momento
de aparición de la NAES (antes o después de las 96 horas de ingreso), de si existe o no
enfermedad de base del paciente y de su situación en el hospital (ingreso en UCI, ventilación
mecánica…).
Las bacterias grampositivas son colonizadoras habituales de la orofaringe y la micro aspiración
repetida de estos gérmenes es responsable de NAES en los primeros días de hospitalización.
Entre ellos están Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viridans.
DIAGNOSTICO.
Las muestras de secreciones respiratorias para cultivo en pacientes intubados se pueden
obtener mediante métodos no invasivos (aspirado traqueal), o métodos invasivos (lavado
bronco alveolar [LBA], LBA no broncoscopio o broncoscopia con recogida de muestra mediante
catéter telescopado). Las muestras obtenidas por aspirado traqueal deberán tener < 10 células
escamosas por campo y > 10-25 neutrófilos por campo y las obtenidas mediante LBA < 2% de
células escamosas, características que descartan contaminación con células del tracto
respiratorio superior.

TRATAMIENTO.
El tratamiento de la NAH debe ser inicialmente empírico. Como se ha comentado previamente,
el tiempo transcurrido desde la hospitalización hasta la aparición de la NAH, nos orientará
sobre las bacterias responsables:
≤ 4 días:
• S. pneumoniae
• H. influenzae 7-10 días de tratamiento.
• S. aureus
• E. coli 14 días de
• K. pneumoniae tratamiento.

≥ 5 días: patógenos multirresistentes (MDR en sus siglas en inglés):

• S. aureus resistente a la meticilina (MRSA)
• P. aeruginosa
• K. pneumoniae 14 días de tratamiento.
• Enterobacter spp.
• Acinetobacter spp.

 En pacientes de bajo riesgo: sin enfermedad grave ni tratamiento de base que se asocie a
inmunosupresión, que no hayan estado hospitalizados ni hayan recibido antibioterapia
recientemente y que hayan desarrollado la neumonía antes de las 96 horas de
hospitalización o ventilación mecánica. El tratamiento irá dirigido a cubrir los mismos
gérmenes que se asocian a neumonía adquirida en la comunidad: cefalosporina de 3. ª
Generación.
 En pacientes de alto riesgo: cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima) más
un amino glucósido. Si las entero bacterias β-lactamasa de espectro ampliado (BLEA) son
endémicas: carbapenem o un derivado de la ureido penicilina (piperacilina) junto a un
inhibidor de la β-lactamasa.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOS NO ANTIBIOTICOS.

• Proteína C activada recombinante humana: indicada en pacientes con sepsis, fallo
multiorgánico y NAH (recomendación grado B).
• Factor de estimulación de colonias de granulocitos (G-CSF): no se recomienda su
administración en pacientes con sepsis y NAH (recomendación grado A). Sí se considera su
administración en caso de pacientes neutropenicos.
• Fisioterapia respiratoria: no se recomienda en los pacientes con NAH debido a la falta de
evidencia que demuestre mejoría en la evolución (recomendación grado B). Se podría
considerar la fisioterapia respiratoria en pacientes con riesgo de presentar una NAH (grado
GPP).
5. BACTERIEMIA
La bacteriemia conforma un síndrome clínico complejo y en constante transformación que
ocasiona una importante y creciente morbimortalidad.
La incidencia de la bacteriemia en la población general se ha incrementado en un 8,7% anual,
pasando de 83 a 240 episodios por cada 100.000 habitantes entre los años 1979 y 2000.
CLASIFICACION.
  Bacteriemia de adquisición en la comunidad.
Es aquella que tiene su origen en la comunidad y es detectada dentro de las primeras 48 h de
hospitalización, no mediando durante ese período ninguna actividad asistencial que pueda
haberla inducido. En la actualidad, entre el 36-50% de las bacteriemias son de origen
comunitario 4,5 aunque la incidencia real de la bacteriemia comunitaria es desconocida,
podemos obtener una aproximación al considerar que la incidencia de bacteriemia en un
servicio de urgencias hospitalarias es de 0,99/1.000 pacientes atendidos, y de 10,3 episodios
/1.000 pacientes ingresados.
El origen más frecuente de la bacteriemia es la infección del tracto urinario (46-53%), seguido
de la neumonía (12-27%) y de la infección intra-abdominal (4-9%). Aproximadamente el 9% son
de origen desconocido.

 Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios.

En esta categoría se incluyen las bacteriemias secundarias a un procedimiento diagnóstico o
terapéutico realizado de forma ambulatoria, las bacteriemias en pacientes ambulatorios
portadores de sondas urinarias y catéteres intravenosos (CV), las bacteriemias en pacientes en
hemodiálisis crónica y en diálisis peritoneal y las bacteriemias en pacientes ingresados en
residencias de ancianos y en centros de larga estancia. Etiológicamente predominan las
bacterias gramnegativos (64%) y por microorganismos son E. coli (25%), S. aureus (15%) y
Klebsiella pneumoniae (9%) los que con mayor frecuencia causan bacteriemia.

 Bacteriemia nosocomial.
El origen más común de la bacteriemia nosocomial es el CV (14-52%), seguido de la infección
del tracto urinario (18-39%), la neumonía (10-16%), y la infección intraabdominal (9-13%). La
bacteriemia es de origen desconocido en el 16% de los casos. La etiología y el patrón de
sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros e
incluso entre áreas de un mismo hospital, por lo que el conocimiento de la epidemiología local
es imprescindible para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico.

 Bacteriemia en pacientes ingresados en cuidados intensivos.

La incidencia de bacteriemia es muy elevada en estos pacientes. Predominan los cocos
grampositivos, como ECN (36-47%), S. aureus (13-16%), y Enterococcus spp. (8-10%). Entre
las bacterias gramnegativas destacan microorganismos multirresistentes como Acinetobacter
baumannii (6%), Enterobacter spp. (5%) y P. aeruginosa (4-5%). La tasa de candidemia se
encuentra en el 2-9%.
Los factores de riesgo para la bacteriemia por SARM en esta población de pacientes son el
estado de portador nasal de SARM y la presencia de CV. El origen más común de la
bacteriemia es el CV (57%), seguido del respiratorio (21%), intraabdominal (10%) y urinario
(5%).
  Bacteriemia en pacientes con catéter vascular.
Según los datos del sistema de vigilancia de infección nosocomial de Estados Unidos (NNIS) la
incidencia de bacteriemia relacionada con CV oscila entre 2,9 y 9,7 episodios/1.000 días de
CV. Los CV centrales (CVC) originan el 75% de estas bacteriemias, y constituyen el factor de
riesgo más importante de la candidemia nosocomial.
En el perfil microbiológico de la bacteriemia relacionada con catéter destacan los ECN (~ 30%),
seguidos de S. aureus (18-20%), enterobacterias (~ 15%), P. aeruginosa (8-10%) y Candida
spp. (5-7%).

 Bacteriemia en pacientes quirúrgicos.

La incidencia y la etiología de la bacteriemia postoperatoria dependen principalmente del tipo
de cirugía y de su localización. Se estima que la incidencia es de 5,4 episodios/ 1.000 ingresos
en servicios quirúrgicos y de 6,4/1.000 intervenciones. Los agentes etiológicos más frecuentes
son los ECN (16%), seguidos de S. aureus (15%), E. coli (11%), especies de Pseudomonas
(9,5%), Enterococcus (7%), anaerobios (5%) y Candida (1%). La etiología es polimicrobiana en
el 13% de los casos.
La herida quirúrgica es el segundo origen más frecuente de la bacteriemia tras el CVC. El 9%
de los pacientes con infección de la herida quirúrgica desarrollan bacteriemia, en ellos el hecho
de que ésta esté causada por S. aureus es el principal factor de riesgo para el desarrollo de
bacteriemia.

EVALUACION CLINICA: DESDE LA SOSPECHA HASTA LA CONFIRMACION DE LA

BACTERIEMIA.

SOSPECHA CLINICA DE BACTERIEMIA.

La rentabilidad de los hemocultivos en pacientes adultos varía entre el 2 y el 20% 6. En general
y dada la relevancia clínica, terapéutica y pronostica de la bacteriemia y la frecuente
inespecificidad de los datos clínicos, se justifica un bajo índice de sospecha para solicitar
hemocultivos teniendo en cuenta que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relación con la
gravedad del cuadro clínico, así es del 17-31% en los pacientes con sepsis y del 25-53% con
sepsis grave o shock séptico.
Se recomienda clasificar la gravedad clínica inicial del paciente con sospecha de bacteriemia
de acuerdo con los criterios internacionales en sepsis, sepsis grave y shock séptico.
En pacientes críticos está indicada la realización de hemocultivos ante todo paciente con fiebre
de nueva aparición, aunque los hallazgos clínicos no sean muy sugerentes de infección. Lo
mismo se aplica a los pacientes con neutropenia pos quimioterapia y con inmunodepresión
significativa (p. ej., receptores de trasplante, infección por VIH con linfocitos CD4 < 200 cél. /μl,
tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores, y pacientes con hemopatías malignas o
asplenia).
En pacientes con sospecha de infección de CV deben realizarse hemocultivos. Para el
diagnóstico de la infección de los CV difícilmente sustituibles o en los que puede considerarse
su conservación, es útil la toma de una muestra de sangre por punción de vena periférica y otra
a través del CV para realización de hemocultivos cuantitativos o cualitativos con monitorización
continua del tiempo de crecimiento (AII).

VALORACION CLINICA DE LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE BACTERIEMIA.

La valoración clínica de los pacientes con sospecha de bacteriemia, esquematizada, requiere la
integración de los síntomas y de los signos de la evaluación clínica con los datos de las
pruebas complementarias como se detalla a continuación.
EVALUACION CLINICA.

Anamnesis. Deben recogerse los datos significativos del cuadro clínico como posibles factores

desencadenantes, forma de inicio (aguda o insidiosa), duración, temperatura más alta,

presencia de tiritonas, síntomas focales, tratamiento realizado y evolución. En los ancianos

deben investigarse cambios en el estado mental, caídas, incontinencia o vómitos.

Así mismo deben recogerse los antecedentes personales de interés (enfermedades crónicas,

presencia de cardiopatía predisponente para endocarditis, tratamiento habitual, procedimientos

médicos recientes, uso de drogas parenterales, etc.) y los antimicrobianos que se hayan

tomado en los últimos meses. En los pacientes con enfermedades potencialmente asociadas a

inmunodepresión, debe recogerse la situación de dicha enfermedad.

Exploración. Desde el punto de vista clínico, es prioritario establecer la gravedad del paciente,
mediante la evaluación de las manifestaciones clínicas de la bacteriemia y de sus
complicaciones. Para ello, deben registrarse las constantes vitales (presión arterial,
temperatura, frecuencias cardíaca y respiratoria) y el nivel de conciencia. En los pacientes que
ingresen debe medirse la diuresis y ajustar la frecuencia de registro de las constantes vitales a
la gravedad clínica.

PACIENTES CON SOSPECHA DE BACTERIEMIA DE ADQUISICION NOSOCOMIAL.

Anamnesis. En estos pacientes es necesario recoger la duración de la hospitalización, los
procedimientos invasivos realizados y, el tiempo transcurrido entre los mismos y la aparición de
la clínica. En pacientes con CV, los días que lleva colocado el catéter, en qué circunstancias se
colocó, y su funcionamiento; así como si existen datos de sepsis en relación con la
administración de algún preparado intravenoso o con la manipulación del catéter. En pacientes
quirúrgicos, si existe aumento de dolor en la herida o síntomas referidos al órgano o espacio
intervenido. En los pacientes neutropénicos: la fecha de la administración del último ciclo de
quimioterapia y la duración e intensidad de la neutropenia.
Exploración. Debe realizarse la referida para los síndromes comunitarios y además: en
pacientes con CV, examen del punto de inserción y del trayecto subcutáneo si lo hay, teniendo
en cuenta que los signos de infección en estas localizaciones son muy poco sensibles, pero
altamente predictivos de infección de catéter.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Deben realizarse: hemograma completo con recuento diferencial de leucocitos (incluyendo
formas inmaduras o cayados) y bioquímica sérica con determinación de glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio y albúmina.
En pacientes con patología hepatobiliar y/o abdominal, está indicado solicitar transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y amilasa. Si se sospecha origen urinario debe realizarse un
sedimento de orina o determinación de esterasa leucocitaria.
En los pacientes con sepsis grave o shock séptico debe solicitarse pH arterial, bicarbonato,
lactato y PaO2 y PaCO2.
Debe realizarse una radiografía de tórax a los pacientes con síntomas respiratorios. También
se debe realizar radiografía de tórax a los pacientes críticos, neutropénicos, receptores de
trasplante y otros inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad; y a los inmunocompetentes con
fiebre de duración intermedia7 y con fiebre de origen desconocido.

DIAGNOSTICO FINAL DE LA BACTERIEMIA.

Ante el crecimiento de bacterias en los hemocultivos, debemos considerar las siguientes
posibilidades: falsa bacteriemia o bacteriemia verdadera, ésta puede ser transitoria, persistente
o de brecha. No hay criterios universalmente aceptados para definir ambas situaciones, por lo
que expondremos los más utilizados, con modificaciones de orientación clínica.
Falsa bacteriemia o contaminación: situación en que se detecta crecimiento en hemocultivos de
uno o más microorganismos/bacterias que no estaban causando bacteriemia verdadera. Se
debe a contaminación al tomar la muestra o al procesarla.
Bacteriemia verdadera: presencia cierta de microorganismos en la sangre del paciente. Para su
diagnóstico deben utilizarse criterios microbiológicos y clínicos. Se considera bacteriemia
verdadera cuando:
a) un microorganismo que no es una causa habitual de contaminación de hemocultivos, por
ejemplo S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa, S. pneumoniae, se aísla en al menos un
hemocultivo en un paciente con un cuadro clínico compatible con bacteriemia.
b) un microorganismo que contamina habitualmente los hemocultivos, por ejemplo ECN,
estreptococos del grupo viridans, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Propionibacterium acnes
y algunas especies de Clostridium, se aísla en al menos dos tandas de hemocultivos obtenidos
de punciones distintas de vena periférica o de vena periférica y catéter, en un paciente con un
cuadro clínico compatible.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON BACTERIEMIA.

La administración precoz de un antibiótico adecuado disminuye la mortalidad en pacientes con
bacteriemia. El tratamiento empírico inapropiado (hasta en el 30% de los casos), es más
frecuente en las siguientes circunstancias: bacteriemia de adquisición nosocomial, asociada a
los cuidados sanitarios, administración previa de antibióticos, ausencia de consulta a un
especialista en enfermedades infecciosas y presencia de microorganismos multirresistentes.
La amoxicilina-ácido clavulánico es un tratamiento empírico apropiado para el paciente con
bacteriemia de origen desconocido procedente de la comunidad sin signos de gravedad. En los
pacientes con sepsis grave o shock séptico el espectro de actividad del tratamiento
antimicrobiano debería incluir E. coli BLEE, y por ello ertapenem, al ser la carbapenema de
menor espectro, es el tratamiento empírico recomendado. En los pacientes con sospecha de
bacteriemia por bacilos gramnegativos la combinación de un betalactámico con un
aminoglucósido es una recomendación popular. 

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO DE LA BACTERIEMIA PRIMARIA

ASOCIADA A LOS CUIDADOS SANITARIOS.
La bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios, comprende un grupo muy heterogéneo de
pacientes con características propias. Entre ellas es necesario destacar:
a) S. aureus es una etiología común y con frecuencia es resistente a la meticilina.
b) Las enterobacterias portadoras de BLEE son más frecuentes que en la comunidad.
c) P. aeruginosa es una causa de bacteriemia que se debe tener en cuenta 4,5. En general, la
etiología y la sensibilidad de las bacteriemias en estos pacientes son más parecidas a las
nosocomiales que a las comunitarias.
El tratamiento empírico recomendado en los pacientes estables y sin particulares factores de
riesgo es amoxicilina-ácido clavulánico o ceftriaxona. En los pacientes con sepsis grave o
shock séptico, ertapenem y, si son portadores de sonda vesical permanente, piperacilina-
tazobactam o imipenem o meropenem, combinados con vancomicina.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO DE LA BACTERIEMIA PRIMARIA DE

ADQUISICION NOSOCOMIAL.
El tratamiento empírico apropiado de estas bacteriemias es más difícil, especialmente las
adquiridas en las unidades de cuidados intensivos (UCI), por la mayor frecuencia de bacterias
multirresistentes como SARM, enterobacterias productoras de BLEE, e incluso potencialmente
tan resistentes, como A. baumannii, y P. aeruginosa y, también por la presencia de especies de
Candida.
En pacientes con sospecha de bacteriemia nosocomial se recomienda iniciar un tratamiento
antibiótico de amplio espectro, especialmente si los signos de infección persisten después de
haber retirado el CV. La monoterapia con cefalosporinas de tercera o cuarta generación es
adecuada si la incidencia local de SARM, P. aeruginosa y bacilos gramnegativos
multirresistentes es baja. En los pacientes con CVC sin otro foco aparente de infección se
recomienda añadir vancomicina al tratamiento inicial. En los pacientes con sepsis grave o
shock séptico el tratamiento empírico debe ser más amplio, teniendo en cuenta que debe tener:
a) Actividad frente a P. aeruginosa, particularmente en los pacientes ingresados en UCI y con
foco pulmonar.
b) Actividad frente a las bacterias multirresistentes como A. baumannii, enterobacterias
productoras de BLEE y SARM, si forman parte de la epidemiología local, y c) que incluya un
antifúngico con actividad frente a Candida spp. En los pacientes con factores de riesgo para
esta infección fúngica, que con frecuencia se manifiesta por shock séptico.
6. INFECCIÓN DE LA ZONA QUIRÚRGICA
Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQs) tiene varias definiciones, la más aceptada es la
establecida por el CDC del año 1992, la define como aquella infección que ocurre dentro de los
primeros 30 días del procedimiento quirúrgico, involucra piel y tejido profundo en el sitio de la
incisión. Además, presenta uno de los siguientes: secreción purulenta en el sitio de la herida,
identificación del microorganismo por cultivo y datos clínicos de inflamación. Se debe señalar
que no toda la salida de secreción cerca del sitio quirúrgico es infección ya que puede ser
debida a reacción al material quirúrgico. Esta definición tiene sus limitaciones y el diagnóstico
subjetivo puede tener variaciones intra o inter observacionales.

Las ISQs son complicaciones comunes en hospitales de cuidados agudos, ocurren en el 2-5%
de los pacientes sometidos a cirugía. Aproximadamente, en los Estados Unidos ocurren de
160,000- 300,000 ISQs cada año. Las ISQs son ahora las infecciones asociadas al cuidado de
la salud (IACS) más comunes y costosas. Se estima que más del 60% de las ISQs puedan ser
prevenidas utilizando las guías basadas en evidencia (Anderson D, 2014).

Las ISQs son aproximadamente el 20% de todas las IACS en pacientes hospitalizados. Cada
ISQ se asocia con aproximadamente 7-11 días adicionales de estancia hospitalaria
postoperatoria. Los pacientes con ISQ tienen 2 a 11 veces mayor riesgo de muerte comparado
con pacientes operatorios sin una ISQ. 77% de las muertes en pacientes con ISQ son
atribuidas a la infección (Anderson D, 2014).

Para entender las ISQs, la tasa de infección de heridas varía de acuerdo a la clasificación de
heridas y conocer esta clasificación nos ayuda para decidir el tipo de antibiótico y vía de
administración (Heal CF 2016).

1. Herida limpia (Clase 1). Herida quirúrgica no infectada, no involucra mucosas. Resultado de
procedimientos programados, cerrados por primera intensión y puede tener un drenaje cerrado.

2. Herida limpia/contaminada (Clase 2). Heridas quirúrgicas en mucosas, bajo condiciones

controladas y una contaminación menor.

3. Herida contaminada (Clase 3). Heridas por accidentes recientes, heridas quirúrgicas con
pérdida de la técnica estéril o derrame del contenido gastrointestinal o de contenido inflamatorio
no purulento.

4. Herida sucia (Clase 4). Heridas traumáticas antiguas con presencia de tejido desvitalizado,
presencia clínica de infección o perforación de víscera. Los organismos que causan infecciones
en este tipo de heridas se encuentran antes del procedimiento quirúrgico.

Objetivo

La Guía de Práctica Clínica para la Prevención y diagnóstico de la infección de sitio quirúrgico

propone con la finalidad un catálogo con la finalidad de establecer un referente nacional para
orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal de los tres niveles de atención las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones
nacionales en relación a:

1. Identificar los factores de riesgo inherentes al paciente para desarrollar infección de sitio
quirúrgico.

2. Identificar los factores de riesgo inherentes al procedimiento, para desarrollar infección de

sitio quirúrgico.

3. Exponer las indicaciones de la decolonización por S. aureus meticilino resistente en

pacientes quirúrgicos.

4. Especificar el mejor método de antisepsia para la preparación de la piel en el sitio quirúrgico.

5. Analizar la influencia del rasurado de la piel en el desarrollo de infección de la herida.

6. Determinar las diferencias entre los agentes utilizados en el lavado de manos quirúrgico en
la prevención de infección de sitio quirúrgico.

7. Definir que tipo de procedimiento está indicada la profilaxis antibiótica y especificar el

antibiótico de elección.

8. Establecer el número de dosis de antibiótico recomendada para prófilaxis y especificar el

momento para administrarlas.

9. Determinar la eficacia de la irrigación de las heridas como medio para reducir el riesgo de
infección de la herida quirúrgica.

[Link] la eficacia de antibióticos tópicos en la prevención de infección en las heridas

quirúrgicas de primera intención.

Lo anterior, favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
Tipos de cirugía

1. Cirugía limpia: cuando el tejido que se va a intervenir no está inflamado, no se rompe la

asepsia quirúrgica y no afecta al tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. No está indicada
la quimioprofilaxis perioperatoria salvo en casos especiales de cirugía con implantes, pacientes
inmunodeprimidos o ancianos > 65 años. Se calcula un riesgo de infección sin profilaxis
antibiótica del 5% y una prevalencia real en España del 1,3%.

2. Cirugía limpia-contaminada: cirugía de cavidades con contenido microbiano pero sin vertido
significativo, intervención muy traumática en los tejidos limpios, tractos respiratorios o
digestivos (salvo intestino grueso) y genitourinarios. Riesgo de infección sin profilaxis del 5 al
15%, y en España, del 8%. Como norma general, se recomienda profilaxis antibiótica.

3. Cirugía contaminada: inflamación aguda sin pus, derramamiento de contenido de víscera

hueca, heridas abiertas y recientes. Riesgo sin profilaxis del 15 al 30%, y real, del 10%.

4. Cirugía sucia: presencia de pus, víscera perforada y herida traumática de más de 4 h de

evolución. Aquí ya no se considera profilaxis, puesto que se da por infectada, y por ello se
habla de tratamiento empírico antimicrobiano. Riesgo del 40%.

Causas

Las heridas quirúrgicas pueden infectarse por:

 Microbios que ya se encuentran en la piel y que se propagan a la herida quirúrgica

 Microbios que están dentro del cuerpo o que provienen del órgano en el que se realizó
la cirugía

 Microbios que se encuentran en el ambiente como los instrumentos quirúrgicos o en las

manos del proveedor de atención médica

Un mayor riesgo de una infección de herida quirúrgica:

 Diabetes mal controlada

 Problemas con el sistema inmunitario

  Presenta sobrepeso u obesidad

 Fuma

 Toma corticosteroides (por ejemplo, prednisona)

Hay distintos niveles de infecciones en las heridas:

 Superficial: la infección solo está en la zona de piel

 Profunda: la infección va más allá de la piel hasta el músculo y el tejido

 Órgano/espacio: la infección es profunda y compromete al órgano y espacio en los que

se le realizó la cirugía

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Una vez diagnosticada la infección o si existe una alta sospecha clínica, se debe instaurar
tratamiento, a la par que, si procede, realizar técnicas complementarias de diagnóstico, como
cultivos, hemocultivos o pruebas de imagen.

Los principios generales de tratamiento de IHQ permanecen prácticamente inalterados desde

principios de siglo cuando fueron descritos por Kirschner en 1920.

Los 3 pilares fundamentales del tratamiento son la instauración de un tratamiento antibiótico

adecuado, el drenaje quirúrgico y el soporte metabólico y hemodinámico del paciente, que evite
la aparición de una segunda complicación.

ANTIBIÓTICOS

Para cirugía abdominal y vaginal, en la que predominan las infecciones por gramnegativos y
anaerobios, se recomienda cefoxitina 1-2 g/4-6 h

cefotetan 1-2 g/12 h

ceftizoxima 2 g/8-12 h

ampicilina-sulbactam 3 g/6 h

ticarcillina-clavulanato 3,1 g/4-6 h

piperacilina/tazobactam 3,375 g/6 h

imipenem-cilastati-na 0,5 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o

combinaciones de antiaeróbico + antianaeróbico, como gentamicina 1-2 mg/kg/8 h

o tobramicina 1-2 mg/kg/8 h

amikacina 5 mg/kg/8 h más clindamicina 600-900 mg/6 h, o metronidazol 500 mg/6 h.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INVASIVO

Se debe proceder a la extracción del foco séptico mediante drenaje, que puede ser directo al
exterior o a través de cavidades naturales. Se debe realizar un desbridamiento amplio de los
tejidos, extrayendo los tejidos desvitalizados y demás detritus, destrucción de posibles puentes
de fibrina que puedan formar compartimientos con colecciones purulentas, lavado con
abundante agua oxigenada y suero, lo que tiene efecto dual (mecánico de arrastre y químico
con el aporte de oxígeno que disminuye la proliferación de anaerobios). Por último, se debe
dejar la herida abierta para que continúe drenando y evitar los primeros días su cierre, que se
producirá por segunda intención.

CUIDADO DE LA HERIDA

Puede ser necesario limpiar y cambiar el apósito de la herida quirúrgica regularmente. El

personal de enfermería:

 Retirará el vendaje y los apósitos viejos.

 Limpiará la herida con técnica aséptica.
 Colocará un nuevo material limpio de relleno y colocará un vendaje nuevo.

CONCLUSIONES

 Las IHQ son un problema frecuente (5%) potencialmente letal que supone un aumento
importante de la morbilidad, el coste y la estancia hospitalaria.
 Se debe realizar una vigilancia activa de las IHQ en el postoperatorio que permita un
diagnóstico y un tratamiento tempranos de éstas.
  La prevención de la aparición de IHQ debe ser una actitud activa, continua y primordial
para todo el personal implicado en el preoperatorio, el perioperatorio y postoperatorio.
 Desde el punto de vista del cirujano, el lavado y sobre todo la técnica quirúrgica
depurada son las formas de prevención más importantes.
 La cirugía ginecológica es mayoritariamente de tipo limpia contaminada, por lo que es
subsidiaria de profilaxis antibiótica de amplio espectro. Dicha recomendación se
extiende hoy a todas las cesáreas.
7. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la colonización y la multiplicación de
un microorganismo, habitualmente bacterias, en el aparato urinario. Son, después de las del
aparato respiratorio, las más frecuentes. En este trabajo trataremos las ITU desde un punto de
vista particular: teniendo en cuenta el tipo de enfermo que las presenta.

El tracto urinario es un sistema cerrado para favorecer el drenaje de la orina desde los riñones
hasta la vejiga y, finalmente, hacia el exterior por vía de la uretra. En circunstancias normales,
todo este sistema es estéril excepto la uretra anterior. Existen varios mecanismos para que
esta esterilidad se mantenga, como por ejemplo, el flujo hacia fuera de la orina que sirve para
arrastrar los microorganismos. Este es el mecanismo más importante, pues es capaz de
garantizar la expulsión de más del 99% de los microorganismos inoculados como prueba,
aunque la orina, de por sí, hace bastante difícil su contaminación debido a su pH ácido (5,5),
además de una baja osmolaridad y la presencia de urea y ácidos orgánicos débiles.

Anatomía

El aparato urinario está formado por una serie de estructuras que tienen como finalidad recoger
de todo el organismo las sustancias de desecho resultantes de los procesos bioquímicos y
metabólicos que permiten el mantenimiento de la vida.

Riñones

Los riñones son unos órganos de capital importancia, tanto para el correcto funcionamiento del
medio interno como para la excreción de las sustancias de desecho. Estabilizan el volumen y
las características fisicoquímicas del líquido extracelular e, indirectamente, del compartimento
intracelular mediante la formación de orina. Para ello, el riñón conserva el agua y las sustancias
osmóticamente activas presentes en condiciones normales en el organismo; conserva los
electrólitos constituyentes de los fluidos (fundamentalmente sodio, potasio, cloruro y
bicarbonato); elimina el exceso de agua y electrólitos procedentes de la ingestión, y elimina los
productos metabólicos de desecho (urea, creatinina, hidrogeniones) o productos tóxicos que
pueden haber penetrado en el organismo.

Uréteres

Son dos largos conductos que unen los riñones con la vejiga urinaria, y transportan hacia ésta
la orina. Una capa mucosa reviste internamente el uréter y una capa muscular proporciona su
capacidad contráctil.

Vejiga

Almacena la orina fabricada por los riñones hasta que llegue el momento adecuado para
verterla al exterior. En su parte inferior se abre el orificio uretral que la pone en comunicación
con la uretra.

Uretra

Estructura que drena la orina de la vejiga. En la mujer mide unos 3 cm de largo y en el varón 20
cm, comenzando en la vejiga y perforando la próstata.

Clasificación

Las infecciones del tracto urinario pueden clasificarse de varias formas:

Según su división anatómica

ITU bajas. Cistitis, uretritis no gonocócicas y prostatitis agudas.

ITU altas. Pielonefritis, pionefritis (absceso renal).

En función de la existencia o no de complicaciones

Complicadas. Cuando aparecen en niños, varones, embarazadas, portadores de sonda
urinaria, ITU recurrentes y pacientes con alteraciones obstructivas, funcionales o estructurales
del tracto urinario.

No complicadas. No aparece ningún criterio anterior.

Clínica

Cistitis

Síndrome miccional (disuria, polaquiuria, escozor y tenesmo) y dolor suprapúbico.

Uretritis

Disuria recurrente y piuria estéril como importantes

Sintomatología de la uretritis

Prostatitis agudas

Síndrome miccional, dolor lumbar, sacro o perineal con tacto rectal doloroso. Con frecuencia se
observan escalofríos y bacteriuria.

Pielonefritis

Se caracteriza por dolor lumbar unilateral, náuseas y vómitos, escalofríos y fiebre y

ocasionalmente hematuria. La puño percusión es positiva en un 50%.

Absceso renal

Se debe sospechar en un cuadro similar al anterior con antecedente de infección cutánea o

urinaria.

Etiología

Escherichia coli es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en estas infecciones y es

el agente responsable en un 65-80% de los casos. En segundo lugar, suele
encontrarse Proteus mirabilis y, con mucha menos frecuencia, otros microorganismos
como Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus
agalactiae, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos.

En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes variaciones en los distintos grupos de
edad y sexo sin embargo; hay ciertos microorganismos que aparecen más frecuentemente en
un determinado grupo de población, como por ejemplo Proteus sp. en los varones menores de
14 años y mayores de 60 o S. saprophyticus en mujeres jóvenes.

También los microorganismos involucrados en las ITU en las mujeres embarazadas son los
mismos que para no embarazadas de su misma edad.

Factores implicados en la infección urinaria

Diagnóstico

El diagnóstico clínico basado en la anamnesis y la exploración física es fundamental. Es

indispensable la realización de un sedimento de orina, ya que la presencia de piuria (más de 10
leucocitos/ml), de bacteriuria y de nitritos positivos orientan hacia una ITU. El urocultivo
permitirá establecer el diagnóstico definitivo.

Las tiras reactivas son pruebas rápidas, asequibles y económicas, con alta sensibilidad,
aunque baja especificidad.

La ITU complicada obliga a realizar de forma urgente una analítica de sangre (hemograma y
bioquímica renal) y pruebas de imagen (una radiografía simple de abdomen seguida de una
ecografía abdominal).

Ante la sospecha de bacteriemia se realizarán hemocultivos. La urografía y la cistografía

miccional se reservan para el estudio urológico.

Diagnóstico diferencial

La presencia de síndrome miccional con urocultivo negativo, descartado el uso de antibióticos

previo, plantea el diagnóstico diferencial de infecciones por microorganismos que requieren un
medio de cultivo específico o de crecimiento lento (tuberculosis, hongos), vulvovaginitis o
cervicitis, obstrucción del tracto urinario por tumores, malformaciones o litiasis, cistitis
abacteriana y cistopatías. Las prostatitis deben diferenciarse de la variante abacteriana y de la
postatodinia.

El dolor en la fosa renal, propio de la pielonefritis, plantea dudas diagnósticas con otras causas
de dolor lumbar, incluida la uropatía obstructiva.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la sintomatología y eliminar la

bacteria del tracto urinario. Si la elección del antibiótico es la adecuada, la mejoría clínica se
suele producir rápidamente y, administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar el
microorganismo responsable de la sintomatología.

Cuidados y normas higiénicas

* Beber líquidos para facilitar la diuresis. Las mujeres que presentan cistitis frecuentemente
deben beber un vaso de agua antes del acto sexual y orinar al finalizar

* Al menos la mitad de los líquidos ingeridos deben ser agua, pero también se pueden tomar en
forma de infusiones, zumos, etcétera

* El jugo de arándanos es un buen bactericida

* Es aconsejable el uso de ropa interior de algodón

* Las mujeres deben evitar el uso de desodorantes vaginales, baños de burbujas y sustancias
irritantes

* Después de defecar hay que limpiarse de adelante hacia atrás para no contaminar la uretra
con restos fecales

8. MEDIDAS DE BARRERA ANTE PACIENTES CON INFECCIÓN NOSOCOMIAL

CONOCIDA

Medidas de protección de barrera: Conjunto de reglas que debe seguir el personal de salud
para evitar o limitar los efectos adversos secundarios al uso de desinfectantes y antisépticos,
así como prevenir su contaminación, incluye: higiene de las manos antes y después del
contacto con estas sustancias, uso de mandil, mascarilla, lentes o gogles y guantes, de
acuerdo al procedimiento que se va a efectuar.

Precauciones estándar: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud,

pacientes y visitantes, para evitar la diseminación de microorganismos nosocomiales, en todo
paciente hospitalizado o que reciba atención en servicios ambulatorios. Se requiere de higiene
de las manos y de acuerdo al procedimiento a efectuar el uso de guantes, mascarilla, lentes,
bata o contenedor para desecho de material punzó cortante, que se sintetizan en una tarjeta de
color rojo de acuerdo a los lineamientos internacionales.
Precauciones de contacto: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud para
evitar la transmisión de microorganismos nosocomiales que se emiten por contacto directo que
puedan depositarse en piel y membranas o mucosas de pacientes, personal de salud o
visitantes, al tocar directamente al paciente cuando se realizan procedimientos como toma de
signos vitales, exploración física general, la aspiración de secreciones y otros procedimientos
de inhaloterapia. Se requiere el uso de guantes cuando se tenga contacto con secreciones o
excreciones y bata para el contacto directo en la exploración general y toma de signos vitales.
Todo el material de protección personal debe ser desechable y al finalizar el procedimiento
deberá colocarse este en una bolsa impermeable de R.P.B.I amarilla manteniéndola cerrada,
se sintetizan en una tarjeta de color amarilla de acuerdo a los lineamientos internacionales.

Precauciones para gotas: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud para
evitar la transmisión de microorganismos nosocomiales que se emiten por gotas
(microorganismos mayores a 5μ) que puedan depositarse en membranas o mucosas de
pacientes, personal de salud o visitantes, al hablar, toser, estornudar o durante la realización de
procedimientos como la aspiración de secreciones y otros procedimientos de inhalo terapia. Se
requiere el uso de mascarilla e higiene de las manos y de acuerdo al procedimiento a efectuar:
uso de guantes, lentes o gogles, bata y eliminar las secreciones y excreciones de manera
inmediata en una bolsa impermeable manteniéndola cerrada, que se sintetizan en una tarjeta
de color verde de acuerdo a los lineamientos internacionales.

Precauciones para vía aérea: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud
para evitar la transmisión de microorganismos nosocomiales al quedar suspendidos en el aire y
diseminarse a través del aire ambiente o por corrientes (microorganismos menores a 5μ). Las
patologías más importantes para aplicar estas precauciones son tuberculosis pulmonar,
varicela, rubéola e influenza. Se requiere de manera indispensable mantener cerrada la puerta
de la habitación del paciente, higiene de manos, uso de mascarilla y de acuerdo al
procedimiento: uso de guantes, lentes, bata, eliminación de las secreciones y excreciones de
manera inmediata en una bolsa impermeable y cuando se trate de tuberculosis pulmonar es
indispensable eliminar los pañuelos con las secreciones del paciente en una bolsa roja chica y
mantenerla cerrada hasta su recolección. Estas precauciones se sintetizan en una tarjeta de
color azul de acuerdo a los lineamientos internacionales.
 9. INOCULACIONES ACCIDENTALES

El riesgo biológico debido a las inoculaciones accidentales es uno de los más frecuentes entre
el personal sanitario y las infecciones nosocomiales
la inoculación accidental se define como la exposición percutánea o mucocutánea a sangre y
fluidos corporales potencialmente contaminados.

El riesgo de transmisión hemática está centrado básicamente en tres enfermedades de

etiología vírica:
hepatitis B
hepatitis C
SIDA.

La cuantificación actual estima que para el VHB oscila de un 1-6% mientras que para el VHC
se estima en un 0-7% y para el VIH en un 0,2-0,5%,
aunque distintas circunstancias pueden modificar estas cifras

Dada la importancia de este problema en cualquier sistema sanitario se han establecido

diferentes estrategias preventivas.
entre estas Destacan la implantación de dispositivos de bioseguridad, concepto amplio que
incluiría todo aparato, instrumento o material sanitario que incorpora sistemas de seguridad de
protección, diseñados con el objetivo de eliminar o minimizar el riesgo de exposición
también es de suma importancia
1.-Higiene de manos
2.-Uso de barreras durante la inserción de catéter
3.-Uso de chlorohexidina en la asepsia
4.-Evitar la vía femoral
5.-Remoción de catéteres innecesarios
Todo esto con la finalidad de reducir la incidencia de las inoculaciones accidentales así
también el conocimiento y la investigación de la accidentabilidad biológica se han
desarrollado bajo esta perspectiva mediante estudios de coste-efectividad en la evaluación
de dispositivos de bioseguridad, como los sistemas de administración de medicación
intravenosa (sistemas sin agujas o con agujas protegidas)
Cada hospital o institución sanitaria puede obtener los datos de las probabilidades a partir
de su programa de seguimiento de inoculaciones accidentales.
Los trabajadores de salud están también expuestos al riesgo de contraer infecciones por
medio de exposición ocupacional.
Los profesionales de la salud tanto el personal sanitario también puede transmitir
infecciones a los pacientes y a otros empleados. Por lo tanto, es preciso establecer un
programa para evitar y tratar las infecciones del personal de los hospitales.

Las inmunizaciones recomendadas para el personal comprenden vacunas contra la hepatitis A

y B, la influenza (anualmente), el sarampión, la parotiditis, la rubéola, el tétanos y la difteria.
Se puede considerar la posibilidad de inmunización contra la varicela en determinados casos.
La probabilidad de infección por el VIH después de una lesión por punción de aguja empleada
en un paciente VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por lesión.
Es preciso reducir el riesgo de exposición de todos los agentes patógenos transmitidos por la
sangre de la manera siguiente:
• Observación de las precauciones normales (regulares) con protección complementaria
mediante colocación de barreras, según proceda.
• Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de evacuación de agujas para limitar la
exposición a objetos cortantes y punzantes.
• Capacitación continua de los trabajadores de salud en prácticas seguras de manejo de
objetos cortantes y punzantes.
 5. FÀRMACOS UTI

1. Vasoactivos: El término fármaco vasoactivo (FVA) se emplea para aquella sustancia

con propiedades inotrópicas o vasomotoras.

1. Norepinefrina: La norepinefrina es una catecolamina que

actúa por un lado, sobre los receptores β-1 adrenérgicos
estimulando el miocardio y aumentando el gasto cardiaco;
por otro lado, actúa sobre los receptores α- adrenérgicos
para producir una potente acción vasoconstrictora de los
vasos de resistencia y capacitancia, por lo que aumenta la
presión arterial sistémica y el flujo sanguíneo de las arterias
coronarias.
⮚ Ampolla: 4mg en 4 ml
 
● Absorción: Se absorbe escasamente después de la inyección subcutánea. La
norepinefrina ingerida por vía oral se destruye en el tracto gastrointestinal.
● Distribución: Se localiza fundamentalmente en el tejido simpático. La vida media es de
unos 20 segundos y llega a todos los tejidos, especialmente al corazón, hígado, riñón y
bazo, pero no al cerebro ya que no es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica.
● Metabolismo: La norepinefrina se metaboliza en el hígado, riñón, plasma por la acción
de los enzimas monoaminooxidasa (MAO) y catecol-O-metiltransferasa (COMT) a
metabolitos inactivos. Las acciones farmacológicas de la norepinefrina finalizan
principalmente por captación y metabolismo en las terminaciones nerviosas simpáticas.
● Excreción: Es en su mayoría renal, y sólo en muy pequeñas cantidades se excretan por
heces. El 50% de las dosis administradas se excreta en 6 horas y el resto en 18 horas.

Dosis máxima habitual: 2 µg/kg/min.

Preparación: diluir con SG 5% (nunca con suero fisiológico) hasta concentraciones de 4-16
µg/ml.

2. Vasopresina: La función principal de la vasopresina es conservar la

osmolalidad sérica, es una hormona endógena con efectos
osmorreguladores, vasopresores, hemostáticos y en el sistema
nervioso central.
⮚ Cajas con 1 ó 25 frasco(s) ámpula de 1 ml

El inicio de acción de la vasopresina es inmediato, con duración de

la acción de 10 a 30 min; tiene una semivida de casi 10 a 20 min y se metaboliza con
rapidez en el hígado y riñones.
Hormona peptídica producida por el hipotálamo, pero almacenada y secretada por la
glándula hipófisis. No presenta una acción específica, ya que se puede unir a 3
receptores con vías de señalización diferentes. La estimulación de uno de ellos, el
AVPR1, en la célula muscular lisa, terminará en un aumento de Ca2+ en citosol que
induce vasoconstricción, con otros efectos colaterales de la vía de señalización,
comoagregación plaquetaria, liberación del factor de von Willebrand, factor de
coagulación VIII y gluconeogénesis
 ⮚ Diluir Vasopresina con solución salina normal (Cloruro de sodio 0,9 %) o con
dextrosa al 5% en agua tanto en 0,1 unidades/ml o 1 unidad/ml para la
administración intravenosa. Desechar la solución diluida no utilizada luego de 24
horas bajo refrigeración.

3. Adrenalina: Es un estimulante muy potente de los receptores alfa y beta.  La adrenalina
incrementa la frecuencia cardíaca sinusal, la velocidad de conducción y la fuerza de
contracción (acción beta 1); la sístole es más corta, y la contracción y la relajación del
miocardio son más rápidas.

⮚ Ampolla: 1m en 1 ml • Dilución 8 mg/250 cc SG 5%

El inicio de acción es en 1 a 2 min, con duración de la acción de 2 a 10 min después de la

administración intravenosa. El fármaco se fija con rapidez a los tejidos y se activa por oxidación
a través de MAO y metilación por COMT; se elimina a través de los riñones, de manera
predominante como metabolitos inactivos.

⮚ 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de adrenalina 1:10 000, 1 ml de adrenalina con 9 ml de suero

fisiológico [SF]) con máximo 1 mg. Administrar cada 3-5 min hasta el retorno de la
circulación espontánea. En neonatos: 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg de adrenalina
1:10 000).

2. Antiarrítmicos: Los anti arrítmicos se utilizan para tratar las alteraciones

del ritmo cardíaco denominadas arritmias y para aliviar los síntomas
relacionados con ellas.
1. Amiodarona: Indicada para el tratamiento de las arritmias
ventriculares recurrentes que amenazan la vida cuando
éstas no responden a una adecuada terapia con otros anti
arrítmicos o cuando otras alternativas terapéuticas no son
toleradas.

Acción directa sobre el miocardio, retrasando la despolarización y aumentando la

duración del potencial de acción. Inhibe de forma no competitiva los receptores alfa y ß
y posee propiedades vago líticas y bloqueantes del Ca.
● Inyección intravenosa: Dosis de 5 mg/kg de peso, administrados generalmente en un
mínimo de 3 minutos. No debe combinarse con otros compuestos en la misma jeringa.
● Dosis de carga: Dosis usual de 5 mg/kg de peso administrados en 250 ml de solución
de dextrosa al 5%, a pasar en 20 minutos a 2 horas. La infusión puede ser repetida 2 a
3 veces en 24 hor as.
● Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg/kg/24 horas (usualmente 600 a 800 mg/24 horas y
hasta 1,200 mg/24 horas) diluidos en 250 ml de solución de dextrosa al 5% durante 5
días.
 Antirritmicos
2. Digoxina. Tto. de ICC donde el problema principal es la disfunción sistólica. El
mayor beneficio terapéutico se obtiene en pacientes con dilatación ventricular.
Se encuentra específicamente indicada cuando la insuf. cardíaca está
acompañada por fibrilación auricular. Arritmias supraventriculares: tto. de ciertas
arritmias supraventriculares, especialmente aleteo y fibrilación auriculares,
siendo el principal beneficio la reducción del ritmo ventricular.
Absorción y distribución Digoxina se absorbe principalmente en el intestino delgado. El
comienzo de la acción ocurre entre los 60- 120 minutos. El
tiempo necesario para alcanzar el efecto máximo es de 3-6
horas.
Distribución amplia en tejidos, principalmente en corazón,
hígado y riñón. De la cantidad de digoxina que circula en el
plasma, aproximadamente el 20-30% de la digoxina se une a
las proteínas séricas.
Excreción Una pequeña cantidad de digoxina es metabolizada
en el hígado a metabolitos inactivos. Treinta y cinco por ciento
de una dosis es excretada sin cambios en la orina. La vida
media de eliminación de la digoxina en adultos es normalmente 30-40 horas, pero la
insuficiencia cardiaca o renal, puede prolongar su eliminación.
La dosis normal es de 0,125 a 0,75 mg de digoxina al día (de media ampolla a 3 ampollas). Si
usted es más sensible a los efectos adversos de digoxina, puede ser suficiente una dosis de
mantenimiento de 0,0625 mg al día o inferior.
Forma de administración
Las ampollas deben administrarse por vía intravenosa lenta.
El medio de disolución adecuado es la solución salina isotónica o una solución de glucosa al
5%.
3. Sotalol. Arritmias ventriculares: tto. de taquiarritmias ventriculares amenazantes
para la vida y de las no sostenidas sintomáticas. Arritmias
supraventriculares:profilaxis de la taquicardia auricular paroxística, fibrilación
auricular paroxística, taquicardia de reentrada nodal A-V paroxística, taquicardia
de reentrada A-V paroxística incorporando vías accesorias y taquicardia
supraventricular paroxística tras cirugía cardíaca. Mantenimiento del ritmo
sinusal tras la conversión de fibrilación auricular o flutter auricular.
Absorción El sotalol se administra por vía oral. La biodisponibilidad es casi del 100%. Los
alimentos y leche reducen la velocidad y grado
de absorción en aproximadamente un 20%, pero
clínicamente, el medicamento puede tomarse con o sin
alimentos.
Distribucion La distribución es central (plasma) y periférica,
con una vida media de eliminación de 10-20 horas. Sotalol no
se une a las proteínas plasmáticas y no se metaboliza.
Presenta escasa variabilidad interindividual respecto a los
niveles plasmáticos.
Excreción El sotalol no se metaboliza y se excreta principalmente por los riñones. Los
pacientes con insuficiencia renal requieren reducciones de dosis. La semi-vida plasmática en
pacientes con función renal normal es de entre 8-17 horas.
4. Propafenona se utiliza en el tratamiento de taquicardias y taquiarritmias
ventriculares extrasístoles ventriculares y supraventriculares, incluyendo el
síndrome de Wolff-Parkinson-White, ya que la PROPAFENONA es un
antiarrítmico de clase IC con efectos anestésicos locales y una acción esta-
bilizadora directa de las membranas de la fibra miocárdica.

Absorción se absorbe casi por completo, pero debido

a un metabolismo de primer paso significativo, la
biodisponibilidad es baja y dependiente de la dosis
(3,4% con 150 mg ; 10,6% con 300 mg).
Distribución La biodisponibilidad de la propafenona es
de 5 a 50%, su unión a proteínas es entre 85 a 95%,
su volumen de distribución (Vd) es de 3.6 ±2.1 L/kg, la depuración es de 11 mL/min/kg, su
tiempo de vida media de eliminación (t½) varía entre 2 a 32 horas, sus concentraciones
plasmáticas máximas se alcanzan entre tres a cuatro horas y éstas oscilan entre 0.2 a 1.5
µg/mL. La dosis en niños varía entre 150-200 hasta 600 mg/m2/día ó 7-10 mg/kg/día.
Excreción Aproximadamente el 38% de los metabolitos de propafenona se excretan en la orina,
mientras que los metabolitos restantes (58%) se excretan en las heces. La semi-vida del
fármaco en los metabolizadores rápidos es de 2-10 horas, mientras que la semi-vida en los
metabolizadores lentos es de 10-32 horas.

Dosis y vía de administración: El tratamiento deberá ser individualizado, dependiendo de la

respuesta y tolerancia del paciente, iniciando con 150 mg de PROPAFENONA cada 8 horas
(450 mg al día). La dosis puede incrementarse a intervalos diarios de 225 mg cada 8 horas
(675 mg/día) y si es necesario a 300 mg cada 8 horas (900 mg al día).

La seguridad y eficacia de las dosis que exceden los 900 mg diarios no han sido establecidas.
En pacientes de edad avanzada o con daño severo al miocardio PROPAFENONA debe ser
administrado en dosis paulatinamente crecientes.

3. ANALEGÉSICOS

1. Tramadol: Tramadol es un analgésico de acción central. Es un agonista puro,

no selectivo sobre los receptores opioides μ, δ, con mayor afinidad por los
receptores μ.
⮚ Comprimidos de 50mg, 100 mg/ 2ml
● Absorción: Después de la administración
intramuscular en humanos, tramadol se absorbe rápida y
 completamente: se alcanza el pico de concentración sérica (Cmax) después de 45 min,
y la biodisponibilidad es de casi el 100%
● Distribución: Tras la administración intravenosa, la disminución de las concentraciones
plasmáticas se realiza de acuerdo con una fase
inicial de distribución breve seguida de una fase
de eliminación más lenta hacia los tejidos
pertenecientes al compartimento periférico. La
unión de tramadol a las proteínas plasmáticas
humanas es aproximadamente del 20% y esta
unión parece ser independiente de la concentración (hasta 10 μg/ml). Tramadol
atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria.
● Metabolismo: La metabolización de tramadol en humanos tiene lugar principalmente
mediante O-desmetilación y N-desmetilación así como por la conjugación de los
derivados O-desmetilados con ácido glucurónico.
● Eliminación: Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal.
La excreción urinaria acumulada es del 90% de la radiactividad total de la dosis
administrada.
● Preparación de la solución: diluir 200 mg en 500 cc de solución de dextrosa al 5%.
2. Fentanilo: Agonista opiáceo, produce analgesia y sedación por interacción con
el receptor opioide µ, principalmente en SNC.
⮚ Ampollas con 50 mcg/ml por 5 ml
● Distribución: Después de la inyección
intravenosa las concentraciones plasmáticas
de fentanilo caen rápidamente, con semividas de
distribución secuencial de
aproximadamente 1 minuto y
18 minutos, y una semivida de
eliminación terminal de 475 minutos. El fentanilo tiene un
Vc (volumen de distribución del compartimento central) de
13 L y un Vdss (volumen de distribución en estado estable)
total de 339 L. La unión a proteínas plasmáticas del
fentanilo es de alrededor del 84%.
 ● Metabolismo: El fentanilo es metabolizado de manera rápida, principalmente en el
hígado por CYP3A4. El principal metabolito es norfentanilo. El aclaramiento del fentanilo
es de 574 ml/min.
● Eliminación: Aproximadamente el 75% de la dosis administrada se excreta en la orina
dentro de las 24 horas y sólo un 10% de la dosis eliminada en orina está presente como
fármaco inalterado.
● Preparación de la solución: diluir 750 mcg en 500 cc de solución de dextrosa al 5%.
3. Morfina: Analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado
los kappa, en el SNC.
⮚ 10 mg/ml solución inyectable, 20 mg/ml solución inyectable.
● Distribución: Tras su administración intravenosa la morfina tiene un volumen aparente
de distribución que varía entre 1,0 y 4,7 litros/kg. La unión a proteínas plasmáticas es
del 35%. El aclaramiento plasmático es de 0,9 - 1,2 l/kg/h.
● Metabolismo: Es metabolizada principalmente en el hígado, donde se conjuga con el
ácido glucurónico dando lugar a morfina-6-glucurónido y morfina-3-glucurónido.
● Eliminación: La principal vía de eliminación es la orina, encontrándose un 10 % en las
heces. Entre un 2 y un 12% puede eliminarse inalterada por la orina.
● Preparación de la solución: diluir 30 mg en 500 cc de solución de dextrosa al 5%.

4. Buprenorfina: Analgésico agonista/antagonista opiáceo que se une a los

receptores µ y kappa del cerebro.
⮚ Ampollas con 300 mcg/ml por 1 ml

La buprenorfina se une a proteínas plasmáticas en un 96%.

● Metabolismo: Se metaboliza en el hígado en N-dealquilbuprenorfina (norbuprenorfina) y

en metabolitos glucuronido-conjugados.
● Eliminación: Dos tercios del principio activo se eliminan inalterados por las heces y un
tercio se elimina a través de la orina.
● Preparación de la solución: diluir 900 mcg de buprenorfina en 500 cc de solución de
dextrosa al 5%.

4. Sedantes

1. Propofol es un agente anestésico de acción corta con un comienzo de acción rápido de

aproximadamente 30 segundos y una recuperación de la anestesia normalmente
también rápida.
 Absorción La vía de administración de PROPOFOL es
intravenosa. En pacientes premedicados y no premedicados se
recomienda 4 ml (aproximadamente 40 mg cada 10 segundos
en adultos saludables) de acuerdo con la respuesta del
paciente, hasta que los signos clínicos muestren inicio de la
anestesia.

Distribución como se espera de todo fármaco lipofílico. El volumen central o inicial de

distribución (Vc o V1) es de 0,3-0,5 l/kg (20-40 litros). El volumen de distribución aparente o
volumen de distribu- ción a estado constante (VdSS) es de 3,5-4,5 l/kg (170-360 litros).

Excreción del Propofol se metaboliza principalmente en el hígado y los metabolitos inactivos se

eliminan por la orina. Las concentraciones de PROPOFOL en el torrente sanguíneo son
proporcionales a la velocidad de administración.

Preparación Dextrosa al 5% para perfusión intravenosa o Cloruro de Sodio al 0,9% para

perfusión intravenosa.

Hidrocloruro de Lidocaína inyectable (0,5% ó 1% sin conservantes)

1. Midazolam

Es una benzodiazepina de semivida corta utilizada como ansiolítico o en procesos ligeramente

dolorosos. La inyección de midazolam se usa antes de los procedimientos médicos y cirugía
para causar somnolencia, aliviar la ansiedad y evitar cualquier recuerdo del evento. Algunas
veces también se administra como parte de la anestesia durante la cirugía para producir
pérdida del conocimiento. Se puede administrar por múltiples vías (incluyendo la vía intranasal
o rectal)

Absorción:

IM: Biodisponibilidad de más del 90%. Los efectos farmacológicos se manifiestan en 5-15
minutos.

IV: Efectos evidentes a los 1.5-5 minutos. Los efectos máximos aparecen a los 20-60 minutos y
luego disminuyen hasta desaparecer en 2 a 6 horas.

VO: Biodisponible en un 36%. Efecto 10-30 minutos y dependen de la dosis y de que se hayan
administrado otras medicaciones.

Distribución: se distribuye ampliamente, cruzando tanto la barrera hematoencefálica como la

placentaria, se une en un 94-97% a las proteínas del plasma y muestra una semi-vida de 1 a 5
horas.

Excreción: por vía urinaria en forma de glucurónido de a-hidroximidazolam, también se

excretan en la orina en forma de glucurónidos.

2. Clorhidrato de dexmedetomidina

Tiene efectos sedantes y analgésicos, sin causar depresión respiratoria, e induce un nivel de
sedación donde el paciente puede abrir los ojos a la estimulación verbal, obedecer órdenes
sencillas y cooperar en los cuidados de enfermería.

Absorción: Se produce en unos 15-30min y las concentraciones pico se alcanzan

aproximadamente una hora después del inicio de la infusión i.v. continua.

Distribución: Muestra un modelo de distribución bi-compartimental. distribución de unos 6min.

Excreción: se eliminan principalmente por la orina y el 5-13% por las heces

5. Inotrópicos
 3. Dopamina

Neurotransmisor que está presente en diversas áreas del cerebro y que es especialmente
importante para la función motora del organismo. Transmite las señales entre las neuronas y,
no sólo controla las respuestas mentales y emocionales, sino también las reacciones motoras.

Absorción: Después de su administración IV su efecto se evidencia en un corto período y dura

el tiempo de la infusión

Distribución: Se distribuye ampliamente en el organismo pero no cruza fácilmente la barrera

hematoencefálica y se desconoce si traspasa a la placenta.

Eliminación: se excreta por la orina principalmente como ácido hemovallínico conjugado como
sulfato y glucuronato y también como ácido 3,4-dihidroxifenilacético.

4. Dobutamina

Estimulante de receptores beta-1-adrenérgico, causando incremento de contractilidad y FC,

con discreto efecto en los receptores beta-2 o alfa. Efecto inotrópico, vasodilatador y
cronotrópico leve.

Absorción: Tras la administración i.v., el inicio de la acción se da a los 2 minutos.

Distribución: El volumen de distribución es de 0,2 l / kg, el aclaramiento plasmático no depende

del gasto cardíaco y es 2,4 l/min/m2.
Excretación: Se excretan principalmente por la orina y pequeñas cantidades por las heces. Un
mecanismo de eliminación primario e importante es su distribución a otros tejidos. Su tiempo de
vida media es 2 min.

6. SINDROME CORONARIO AGUDO

CATETERISMO CORONARIO.
El cateterismo cardíaco, también llamado coronariografía, es la técnica invasiva más
frecuentemente realizada en cardiología. Se efectúa inyectando un contraste en las arterias del
corazón para, posteriormente, ver las imágenes en movimiento con un equipo de rayos X. Las
arterias del corazón (arterias coronarias), cuando están llenas de contraste, se visualizan como
las ramas de un árbol en otoño. El cateterismo se utiliza fundamentalmente para detectar y
tratar posibles estrecheces (estenosis) en las arterias del corazón.

¿Cómo se realiza?

 El cateterismo es una técnica invasiva, es decir, necesitamos acceder dentro del cuerpo
para realizarla; y es necesario que usted esté ingresado en el hospital.
 La sala en la que se realiza es similar a un quirófano, por lo que se le colocará un gorro
y el pijama del hospital. Se le tumbará en una camilla que se encuentra colocada debajo
del aparato de rayos X, y se le tapará con una sábana de quirófano.
 Se necesita pinchar una arteria, habitualmente del brazo (menos frecuente, de la pierna)
para que, a través de los vasos sanguíneos, podamos acceder a las arterias coronarias.
Este pinchazo es ligeramente molesto, pero se realiza con anestesia local.
 A través del lugar de punción en el brazo (o en la pierna) se introducen unos catéteres
(tubos finos y largos), y se avanza guiados por una radiografía hasta alcanzar las
arterias del corazón. Esto por norma general no resulta molesto.
 Una vez localizada la entrada de las arterias del corazón, se inyecta un contraste oscuro
que tiñe la sangre y permite verlas perfectamente con la radiografía y en tiempo real.
 Si las arterias coronarias no tienen estrecheces, se da por finalizado el procedimiento,
comprimiendo en la zona de punción, y colocando un vendaje especial.
 En caso de existir estrechamientos en las arterias, se pueden introducir diferentes
materiales para tratarlas. Habitualmente se coloca un Stent (una especie de muelle) que
dilata y “encofra” la arteria para devolverla a su diámetro perfecto, y que vuelva a fluir la
sangre con normalidad.

TECNICAS DIAGNOSTICAS.
Estudio hemodinámico.

Estudio hemodinámico Mediante el uso de catéteres específicos, se puede estudiar el

funcionamiento del corazón, obteniendo datos de presiones intracardiacas tanto de las
cavidades cardiacas – derechas e izquierdas- y así definir un diagnóstico.

Si tratamos de estudiar el lado derecho del corazón la vía de acceso será venosa y si se
quieren estudiar las cavidades izquierdas, la vía elegida será la arterial.

Coronariografía.

Técnica mediante la cual, a través de catéteres, se inyecta contraste yodado en las arterias
coronarias para visualizar y valorar cualquier anomalía, como estenosis u obstrucciones, el
grado de severidad de las mismas y la relación con el cuadro clínico o sintomatología del
paciente.

También permite valorar la función del ventrículo (ventriculografía), de la válvula aórtica y la

arteria aorta (a ortografía).

TECNICAS TERAPEUTICAS.

Intervencionismo coronario percutáneo o angioplastia.

Técnica dirigida a tratar anomalías o lesiones de las arterias coronarias en personas con
angina de pecho, síndromes coronarios agudos o Infarto Agudo de Miocardio (IAM).

A través de unos catéteres, se pasan materiales y dispositivos que permiten tratar la estenosis,
la placa coronaria y/o la lesión causante e implantar un stent coronario, montado sobre un
catéter balón que, al hincharlo hace recuperar el diámetro de la arteria y normalizar la
circulación de la sangre.

Intervencionismo estructural.

Procedimiento que permite tratar defectos congénitos o adquiridos en las válvulas, orificios de
la pared cardiaca u orejuelas, a través de un acceso venoso o arterial: sustitución de la válvula
aórtica por acceso femoral (TAVI), cierre de comunicaciones interauriculares y foramen oval
(CIA, FOP) o ventriculares (CIV), cierre de orejuela izquierda, Ductus arterioso persistente,
reparación de las válvulas mitral, tricúspide y/o pulmonar.
Algunos procedimientos requieren anestesia general.

Preparación.

Suspender 48 horas antes la anticoagulación oral y sustituir por heparina.

Tratamiento previo para insuficiencia renal, alergias al yodo…

Ayunas 6h antes (tomar la medicación con un sorbo de agua), excepto diuréticos y

antidiabéticos.

Firmar consentimiento informado.

Peso, talla, rasurado de ambas inglés e higiene completa.

Retirar prótesis y/o alhajas y esmaltes.

Canalizar vía venosa.

Sala hemodinámica

Colocación de unos electrodos en el pecho para ver el ritmo del corazón.

El paso de los catéteres no es doloroso. Pueden notarse palpitaciones provocadas por los
catéteres o por las inyecciones de contraste, con sensación pasajera de calor en la cara o el
cuerpo, molestias leves en la zona de punción.

Menos frecuente, arritmias, reacciones alérgicas, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca,

hemorragia, accidente vascular cerebral.

Recuperación.

Higiene de la zona de punción.

Durante 3 días no realizar esfuerzos (coger peso, subir escaleras, permanecer de pie mucho
tiempo, conducir largas distancias, hacer ejercicio, etc…).

Tomar el tratamiento antiagregante y no interrumpirlo sin prescripción médica.

Ante sangrado, inflamación y/ o dolor en la zona de punción, acudir al centro hospitalario más
cercano con el informe del cateterismo.

Dejar de fumar y controlar los factores de riesgo: dislipemia, diabetes, obesidad, hipertensión...

Acudir a las citas médicas

Riesgos:

Como en la mayoría de los procedimientos realizados en el corazón y los vasos sanguíneos, el

cateterismo cardíaco tiene algunos riesgos. Sin embargo, las complicaciones importantes son
poco frecuentes.

Los posibles riesgos del cateterismo cardíaco son:

Sangrado

Coágulos sanguíneos

Formación de moretones

Daño a la arteria, el corazón o el área donde se insertó el catéter

Ataque cardíaco

Infección

Ritmo cardíaco irregular (arritmias)

Daño en los riñones

Accidente cerebrovascular

Reacciones alérgicas al medio de contraste o a los medicamentos

Si estás embarazada o planeas quedar embarazada, informa al médico antes de que te hagan
el cateterismo cardíaco.

FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIO EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO

La Fibrinólisis:

Es la Producción de los Fibrinolíticos que producen la destrucción de algunos factores de la

coagulación de la sangre de una forma rápida, de tal manera que los coágulos recién formados
se suelen deshacer, y el paso de la sangre se restablece.

En el infarto esto permite que si se administra en las primeras horas, el tamaño del infarto se
reduzca o incluso se puede evitar.
Es necesario que se evalué el comportamiento epidemiológico y de la fibrinólisis prehospitalaria
según el sexo en el síndrome coronario agudo.

Los grupos etarios con factores de riesgo más presentes son normalmente pacientes hombres.

Los factores de riesgo más frecuentes suelen ser la hipertensión arterial y el tabaquismo

Tratamiento:

Los pacientes que van a recibir tratamiento fibrinolítico, deben cumplir con requisitos como, por
ejemplo:

1. Los que presentan dolor típico por más de 30 min y que no cedan con nitroglicerina

2. ECG con elevación segmento ST más de 2mm o es más de dos derivadas

3. Edad menor de 75 años.

4. Menos de 6 hrs. De evolución del dolor

5. Ninguna contraindicación relativa ni absoluta de fibrinólisis

6. Que tengan una hemodinámia:

-PA sistólica mayor de 100mmHg

-PA diastólica mayor de 100mmHg y FC mayor de 60

Indicaciones

Los pacientes que van a recibir tratamiento fibrinolítico, deben cumplir con requisitos como:

1. Dolor típico por más de 30 min que no cede con nitroglicerina

2. ECG con elevación segmento ST más de 2mm o es más de dos derivadas

3. Edad menor de 75 años.

4. Menos de 6 hrs de evolución del dolor

5. Ninguna contraindicación relativa ni absoluta de fibrinólisis

6. Situación hemodinámica: -PA sistólica mayor de 100mmHg -PA diastólica mayor de

100mmHg , FC mayor de 60, 180/110, no controlada tras el tratamiento.
 ACVA isquémico en los últimos 2 meses.

 Cualquier historia de tumor cerebral, ACVA hemorrágico, aneurisma cerebral o

malformaciones vasculares.

 Embarazo.

 Diátesis hemorrágica.

 Reacción alérgica previa a la estreptoquinasa.

Contraindicaciones

Para pacientes que estén presentando reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada

mayor a 10 min o Cirugía de más de 2 semanas, también que tengan historia de ulcus activo. o
historia de ACVA isquémico hace más de 2 meses, también que estén en tratamiento
anticoagulante , que presenten hepatopatía severa o Retinopatía diabética proliferativa.

Efectos Adversos.

 Frecuentes: -Hipotensión -Arritmias de reperfusión -Dolor precordial -Hemorragia sistémica o

en el lugar de punción -Reacción febril -Reacciones alérgicas

 Poco frecuentes: Hemorragias internas, -Rotura cardiaca, Reoclusión. 22

Fármacos Fibrinoliticos:

 -Estreptoquinasa (SK): Se administra 15 mg en infusión i.v. en dosis de 0,75 mg/kg en

los primeros 30 min., no excediendo de 50 mg, y 35 mg en los 60 minutos [Link]
poca frecuencia produce vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, flebitis,
alteraciones del sistema nervioso central (delirio, depresión, 22 reacciones psicóticas,
etc.) y afectación renal.
 Estreptoquinasa vial (Presentación). Alteplasa: Cada set de Actilyse contiene: 1 vial con
50 mg de Alteplasa que es el activador del plasminógeno humano recombinante.
 Excipientes: L-arginina, Ácido Fosfórico, Polisorbato 80. La solución reconstituida
contiene 1 mg de Alteplasa por ml. Debe administrarse lo antes posible luego del inicio
de los síntomas de Infarto al miocardio Se administra en infusión i/v. Debe administrarse
heparina simultáneamente para reducir el riesgo de oclusión coronaria posterior. El
efecto secundario más común, es el riesgo de hemorragia.
COMPLICACIONES DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

COMPLICACIONES ELÉCTRICAS

 Taquiarritmias
1. Arritmias ventriculares

La fibrilación ventricular (FV) es la responsable de la mortalidad temprana en el IAM, con una

incidencia mayor en las primeras 4 horas. La incidencia de FV varía entre 2.1 y 12.4% y la de
taquicardia ventricular (TV) varía del 1 al 9.9%. Las arritmias ventriculares post-IAM se asocian
a un aumento de la mortalidad. El uso profiláctico de antiarrítmicos no está recomendado en
personas con sospecha de SCA o IAM a nivel prehospitalario o en Servicios de Emergencias.
El uso profiláctico de lidocaína no está recomendado. Amiodarona a dosis bajas no mejora la
sobrevida y a dosis altas aumenta la mortalidad cuando se usa en forma temprana en
pacientes en que se sospeche IAM. La hipokalemia se ha asociado con arritmias ventriculares.
Es prudente mantener un potasio sérico > 4.0 mEq/L y magnesio sérico >2.0 mEq/L.

2. Arritmias auriculares

La incidencia de fibrilación auricular (FA) varía desde un 2.3 a un 21% en el contexto de un

SCA. Dentro de los factores predictores se encuentran la edad avanzada, la presencia de ICC,
la frecuencia cardíaca de ingreso y la disfunción del VI. Su presencia es un predictor tanto de
mortalidad intrahospitalaria, como de mortalidad a largo plazo. La presentación aguda de este
tipo de arritmias en el contexto de un SCA representa una mayor demanda miocárdica de
oxígeno y por lo tanto es prioritario un control adecuado de la frecuencia cardíaca. En estos
casos el uso de beta bloqueadores o calcio antagonistas puede resultar en compromiso de la
función de bomba, por lo que se puede utilizar digoxina con o sin el uso concomitante de
amiodarona. En casos en donde se presenta isquemia intratable, compromiso hemodinámico
severo o bien, no se observa respuesta con la terapia farmacológica, se recomienda el uso de
la cardioversión eléctrica.

 Bradiarritmias

Ocurren con mayor frecuencia en IAM inferiores, siendo la bradicardia sinusal la más común.
En este caso particular, la bradicardia sinusal no empeora el pronóstico y podría tener un efecto
protector al disminuir el consumo miocárdico de oxígeno, a menos que se acompañe de
hipotensión arterial. En este contexto, deben tratarse aquellos pacientes con compromiso del
gasto cardíaco, congestión pulmonar o arritmias ventriculares, y el fármaco de elección es la
atropina.

 Bloqueos atrioventriculares

Los bloqueos del nodo AV pueden ocurrir como consecuencia de un IAM. El BAV de primer
grado se observa entre un 4 y un 15% de los pacientes. En estos casos no se requiere de
intervención alguna; únicamente se debe tener precaución con el empleo de medicamentos
que puedan comprometer la conducción AV. El BAV de segundo grado Mobitz I puede ocurrir
en las primeras 72 horas de un IAM ínferoposterior y usualmente dura menos de 7 días. Es de
carácter benigno y no ocupa tratamiento específico. El Mobitz II puede ocurrir como una
progresión del BAV de primer grado en el contexto de un evento inferior o posterior, pero
aquellos que se desarrollan durante un IAM anterior se asocian a mayor compromiso
miocárdico y por lo tanto, a un peor pronóstico. El Mobtiz II es menos común y puede ocurrir
por afección intranodal o infranodal. El BAV completo o de tercer grado tiene una incidencia del
5-7% en pacientes con IAM. Cuando se da en el contexto de un IAM inferior, un 75% está
precedido por BAV de menor grado. En los IAM anteriores puede aparecer de manera súbita.

COMPLICACIONES MECÁNICAS

Los defectos mecánicos, cuando ocurren, se presentan usualmente en la primera semana

después del IAMCEST. En el examen físico, el hallazgo de un soplo cardiaco debe sugerir la
presencia de una ruptura del septo interventricular o una regurgitación mitral. El diagnóstico
generalmente se confirma con un estudio ecocardiográfico. La reparación quirúrgica es
mandatoria en la mayoría de los casos, debido a que el tratamiento médico se asocia con una
mortalidad extremadamente alta. La arteriografía es necesaria para conocer la anatomía
coronaria y definir la necesidad de revascularización concomitante.

 Aneurisma ventricular izquierdo

El aneurisma ventricular que se presenta luego de un IAMCEST ocurre usualmente en la pared

anterior del VI, asociado a oclusión total de la ADA y a una zona extensa de IAM. Las
consecuencias clínicas incluyen angina, falla cardiaca, tromboembolismo y arritmias
ventriculares. La necesidad temprana de cirugía cardiaca por un aneurisma ventricular luego de
un IAMCEST es rara, pero puede ser necesaria para el control de la falla cardiaca o de
arritmias ventriculares intratables.

OTRAS COMPLICACIONES
  Infarto del ventrículo derecho

Incluye un amplio espectro de condiciones que van desde una disfunción leve y asintomática
del VD hasta el choque cardiogénico. La mayoría de las personas retorna a una función normal
del VD en un período de semanas a meses. La isquemia del VD puede demostrarse hasta en la
mitad de los IAMCEST de pared inferior, pero solo 10 a 15% de las personas presentan
cambios hemodinámicos clásicos de un IAM del VD. El IAM del VD con compromiso
hemodinámico identifica un subgrupo de alto riesgo en personas con un IAMCEST inferior.

 Pericarditis

La pericarditis en el IAMCEST ocurre con extensión de la necrosis a través de todo el grosor de

la pared miocárdica al epicardio. Las personas con pericarditis tienen IAM más extensos, una
fracción de eyección más baja y una incidencia más alta de falla cardiaca. Puede aparecer
incluso varias semanas después del IAM. Se puede presentar un malestar en el tórax anterior
que recuerda la isquemia. Sin embargo, el dolor pericárdico usualmente tiene características
distintivas, como el dolor pleurítico, la irradiación al hombro izquierdo, la escápula o el músculo
trapecio. Además se acompaña de un frote pericárdico.

A nivel ECG se pueden observar 4 fases:

I Fase: elevación del ST difusa y con convexidad hacia arriba, acompañado de infradesnivel del
segmento PR.

II Fase: normalización de los segmentos PR y ST.

III Fase: inversión difusa de la onda T.

IV Fase: normalización de las ondas T.

El derrame pericárdico es evidente en el ecocardiograma en más del 40% de los casos, pero es
inusual que tenga consecuencias hemodinámicas. Un derrame leve no es diagnóstico de
pericarditis debido a que se puede demostrar en la mayoría de los pacientes con IAMCEST. El
síndrome de Dressler, un tipo de carditis autoinmune, prácticamente ha desaparecido en la era
de la reperfusión. La aspirina es el tratamiento de escogencia, pero dosis altas pueden ser
necesarias. Los AINES se pueden considerar para el alivio del dolor; sin embargo, no se deben
usar por periodos prolongados, debido a su efecto sobre la función plaquetaria, el riesgo
aumentado de adelgazamiento de la cicatriz miocárdica y de expansión del IAM. Los esteroides
son eficaces en el alivio del dolor, pero se asocian con adelgazamiento de la cicatriz y ruptura
 miocárdica. Por lo tanto, se deben utilizar como último recurso. La colchicina puede ser efectiva
para tratar o prevenir la recurrencia de la pericarditis aguda posterior al tratamiento
convencional. Se puede administrar en una dosis de 0.5 mg cada 12 horas, con o sin dosis de
carga.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN EL SICA

Un problema frecuente de la SICA es la depresión y desasosiego provocados por el reposo

prolongado en cama.

Durante una hospitalización médica, el enfermo puede sufrir ansiedad si percibe el medio
hospitalario amenazante, por estar alejado de sus familiares, si fracasa en afrontar su
enfermedad o si es portador de algún trastorno de ansiedad; después de infarto miocárdico se
ha descrito estrés postraumático. La ansiedad perturba y limita al paciente para enfrentar la
enfermedad y al médico puede dificultarle diagnósticos y tratamientos.

La ansiedad, los cambios de estados de ánimo y la negación también son habituales, Los
pacientes suelen experimentar depresión reactiva hacia el tercer día de evolución de la
enfermedad, que se manifiesta en casi todos ellos tras cierto tiempo durante la fase de
recuperación.

Una vez transcurrida la fase aguda de la enfermedad, las tareas más importantes suelen ser el
manejo de la depresión, la rehabilitación  y programas preventivos a largo plazo. El énfasis
excesivo en la necesidad de guardar reposo en cama y permanecer inactivo y en la gravedad
de la enfermedad aumenta la ansiedad y las tendencias depresivas, por lo que es importante
estimular a los pacientes a que se sienten, se levanten de la cama y desarrollen actividades
apropiadas tan pronto para volver a un ritmo de vida normal como lo solía ser.

 Los criterios para considerar a una persona en estado depresivo son:

-Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades.
-Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
-Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva, puede ser delirante casi todos los días (no
simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
-Agitación o retraso psicomotor casi todos los días que es observable por parte de otros; no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento.
-Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de
la información subjetiva (se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de
otras personas.
- Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del
5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
En este caso el episodio se le atribuye a los efectos de una afección médica.

Un trastorno de ansiedad son los que comparten características de miedo y ansiedad

excesivos, así como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta
emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una
respuesta anticipatoria a una amenaza futura.

El trastorno de ansiedad generalizada se define como: ansiedad y preocupación excesiva

(anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente
durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la
actividad laboral o escolar), al individuo le es difícil controlar la preocupación.

Los síntomas son: Facilidad para fatigarse, Irritabilidad, tensión muscular, dificultad para
concentrarse, problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o
sueño inquieto e insatisfactorio).

 Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica: El diagnóstico de trastorno de ansiedad

debido a otra afección médica se debería asignar si se considera que la ansiedad y la
preocupación del individuo, basándose en la historia, los hallazgos de laboratorio y la
exploración física, son el efecto fisiológico de otra afección médica específica.
 CIRUGIA CARDIACA
PREPARACION DE LA HABITACION DEL PACIENTE

VALORAR: JUSTIFICACIÓN:
 preparación del box donde va a ser La anterior información fue sustraída del
ubicado el paciente siguiente artículo:

 preparación funcional de la cama donde se Cirugía cardiaca:

colocará al paciente. Cuidados iniciales de enfermería en el
ingreso en la unidad de cuidados
 colocación de los módulos de monitoreo intensivos
junto con sus cables de conexión,
Autor:
electrocardiográfica y hemodi-námica; 1 Enf. Jose Vicente Carmona simarro
módulo de ecg, 1 de pni (presión arterial no
invasiva), 1 de spo2 (pulsioximetría), 2 de
presión, uno para pa (presión arterial Bibliografía de consulta:
 cruenta) y otro para el catéter pulmonar [Link]
swan-ganz. script=sci_arttext&pid=S0864-
03192002000100013
 colocación a las tomas de vacío, y
comprobación del funcionamiento de los  norma oficial mexicana
nom-019-ssa3-2013. para la
vacuómetros, y sus conexiones, de bajo y
práctica de enfermería en el
alto vacío. sistema nacional de salud.

 preparación de 2 lecheras, con agua tiene como objetivo presentar las

bidestilada hasta la línea de 0, con características y especificaciones
alargadera para la conexión a la toma de mínimas para la prestación del servicio
vacío; este sistema se deberá preparar de de enfermería, en los establecimientos
de atención medica del sistema nacional
forma estéril. opcional es la colocación de
de salud.
2 pleur-evac, en dependencia de la
indicación médica.

 preparación de una base vertical para

bombas de perfusión; 3 idealmente, junto
con 2 presurizadores.

 colocación y comprobación de ventilador

mecánico (vm), junto con su tubo
corrugado y filtro. calibración del aparato,
comprobación del ciclado y fugas.
idealmente se realizará con el pulmón
artificial indicado para estos casos. dejarlo
en espera.

 ambú y válvula de inspiración/espiración,

junto con alargadera para toma de o2.

 colocación y comprobación de un sistema

de aspiración; manómetro y alargadera.

 colocación y comprobación de un sistema

de o2, manómetro y caudalí-metro.

 preparación de los siguientes fluidos y

perfusiones farmacológicas:
 suero fisiológico (sf) o ringer lactato (rl).
 solinitrina: 50 mg más 250 ml de sf.
 40 meq de cloruro potásico (clk) más 250
ml de suero glucosado (sg) al 5 %. propofol
(diprivan).

 opcionalmente, en dependencia de la
 situación del paciente:
 dopamina: 400 mg más 250 ml de sg.
dobutamina: 400 mg más 250 ml de sg.
elohes, gelafundina o hemoce (expansores
del plasma).
medicación ante una pcr; adrenalina,
atropina, etc.

 colocación de un sistema de control de

diuresis horario y bolsa de sonda
nasogástrica.

 gráfica de uci.

INGRESO A LA U.C.I

PASOS JUSTIFICACION

Conectar a la ventilación mecánica ARTICULOS Y GUIA:

Cirugía cardíaca: cuidados iniciales de enfermería

en el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
(sciELO)

Cuidados posoperatorios del paciente no

complicado (ELSEVIER, 2011)

Reintervenciones en una Unidad de Cuidados

Intensivos de Cirugía Cardiovascular (ELSEVIER,
2016)

Guía informativa para el paciente de cirugía

cardiaca (aeec)

Control de una posible hipoventilación

Consultar al médico si necesitan

sedación
Monitoreo del ECG

Monitoreo hemodinámico: T/A, FC, FR,

PAP, PCP) y GC.

Colocación de los drenajes a presión

negativa (aspiración).

Control horario de sangrado.

Control de la temperatura
Anotación de las constantes vitales de
ingreso
vías venosas (localización, tipo), sonda
uretral, vía arterial, drenajes

INGRESO A LA U.C.I
Analítica sanguínea; bioquímica,
hemograma y coagulación.
Gasometría arterial
En caso de llevar un marcapaso provisional
externo (MPP), comprobar su
funcionamiento
Aplicar el tratamiento médico 1 ó 2 vías
periféricas
Realización de radiografía de tórax de
control.

EVOLUCIÓN INMEDIATA

VALORAR: JUSTIFICACIÓN:
 Nivel de ventilación y oxigenación: La información anterior fue sustraída del artículo:
saturación espontánea y por
oximetría de pulso > 90%. Manejo de las complicaciones postoperatorias
 Monitorización de constantes
vitales: la frecuencia y ritmo De la cirugía cardiaca en cuidados intensivos
cardiaco Autores:
 Presión arterial y accesos venosos: José de Jesús Rincón Salas, * Emma Novoa
acceso arterial y dos venosos (al Lago,Eduardo Sánchez,Javier Hortal Iglesias.
menos uno de ellos central).
 Ritmo cardiaco: marcapasos
epicardio externo; Se pueden retirar Este artículo puede ser consultado en versión
cuando se encuentre el ritmo estable completa en
y la estabilidad hemodinámica. [Link]
 Soluciones: ministración de
cristaloides con el objetivo de Con base a la Guía de referencia rápida
mantener una adecuada volemia Catálogo maestro de GPC SS-597-13.
intravascular.
 dosis bajas de magnesio a las Se obtuvo la intervención anterior para cirugía
soluciones cristaloides es útil para cardíaca dentro de la evolución inmediata.
 la prevención de arritmias
supraventriculares y ventriculares.
 Fármacos: antiagregantes Guía de referencia rápida
plaquetarios, ASA, analgésicos,
AINES. Catálogo maestro de GPC SS-597-13
 Posición corporal mayormente
semifowler.
 Ejercicios respiratorios con
espirómetros.

8. POLITRAUMATISMOS Y TRAUMATISMO CRANEO – ENCEFALICO (TCE)

9. 1.-PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
10. El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un
traumatismo que afectan a dos o más órganos o bien aquel que presenta al menos una
lesión que pone en peligro su vida.
11. - FISIOPATOLOGÍA
12. La distribución de la mortalidad en los pacientes politraumatizados es trimodal (4):
13. • Inmediata (en el momento del accidente): se debe a la existencia de lesiones
incompatibles con la vida.
14. • Precoz (en las primeras 24-48 horas): Por TCE grave o exanguinación.
15. • Los pacientes con un sangrado importante pueden desarrollar la denominada Triada
Letal. La pérdida de hematíes disminuye el transporte de oxígeno. La hipoxemia
incrementa el metabolismo anaerobio, provocando un menor rendimiento energético, lo
que contribuye a la hipotermia y a la acidosis, al aumentar los hidrogeniones libres. La
hipotermia y la acidosis alteran la coagulación, contribuyendo al sangrado, ya que junto
a los hematíes se pierden plaquetas y factores de coagulación. El mejor tratamiento de
esta triada es la propia prevención.
16. • Diferida (> de 7 días): Por fallo multiorgánico o sepsis, secundarios a alteraciones en
el sistema inmunológico del paciente (SRIS y Síndrome de depresión inmune
postraumática). Una lesión tisular significativa produce mediadores de la inflamación.
Las células “estresadas” liberan citoquinas (TNFα, IL1β, IL-6, IL8) activando a los
neutrófilos que producen más mediadores inflamatorios, pudiendo provocar el SDRA
(Síndrome de distrés respiratorio agudo) o el fracaso multiorgánico (FMO). A este
estado de “hiperinflación” se le conoce como Síndrome de Respuesta Inflamatoria
 Sistémica, que difiere de la sepsis en que no existe foco bacteriano o bacteriemia
detectable. La severidad del SRIS postraumático no es igual en todos los individuos,
estando condicionada por factores genéticos individuales (polimorfismos en los genes
de la IL-6 e IL-8 y alteraciones en el gen de la calcitonina). Niveles elevados están
relacionados con un aumento de las complicaciones. El SRIS ocasionará un
agravamiento del estado del paciente.
17. 2.-VALORACION DEL TRAUMA Y RESUCITACION

18. La valoración inicial de un paciente poli traumatizado incluye una evaluación inicial y
resucitación, una fase intermedia o de monitorización y una evaluación secundaria,
diagnóstica en la que se debe realizar un examen detallado por órganos y sistemas
para proceder a un tratamiento definitivo.
19. El tratamiento de estas patologías donde se encuentra en peligro la vida del paciente,
precisan acciones terapéuticas inmediatas, como son la obstrucción de vía aérea, el
neumotórax a tensión, el taponamiento cardiaco, neumotórax simple y neumotórax
abierto.
20. El shock, definido por un grado severo de hipoperfusión tisular, necesita ser corregido
mediante una infusión adecuada de volumen incluyendo factores de coagulación para
evitar el círculo vicioso de la llamada “tríada letal” que corresponde a hemorragia,
hipotermia y coagulopatía, que a su vez perpetúa la hemorragia.
21. La toracotomía de reanimación tiene indicaciones precisas y sus resultados dependen
de la etiología del traumatismo, siendo mejor al utilizarse en lesiones penetrantes
cardiacas y con el menor tiempo en que se efectúa

Tipo de Atención Tipo de Evaluación que se Realiza

Primera Atención del paciente Se encarga de realizar una evaluación

Politraumatizado inicial, caracterizada por un examen

clínico rápido pero acucioso, del manejo

de la vía aérea, de las características de la

ventilación, del estatus circulatorio,

neurológica simple y exposición completa

del paciente, lo que constituye el manejo

 inicial del trauma.

Atención para la Administración de Fluidos Se debe obtener información sobre

presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, saturación de

oxígeno, etc.

Deben tomarse todas las muestras de

sangre para solicitar exámenes de rutina,

incluida la alcoholemia. Si no se instalan

estas medidas durante la fase de

reanimación 2 vías venosas, éste es el

momento de hacerlo iniciando la

administración de fluidos

Durante este período, deberán ser

instaladas una sonda nasogástrica y

urinaria, según esté indicado en cada

paciente

El proceso de atención inicial del En Esta fase el paciente es examinado en

politraumatizado grave termina con una forma completa, incluyendo la región

evaluación secundaria dorsal, y se solicita la imagenología

pertinente para visualizar los segmentos

corporales comprometidos.

Para efectos de esta presentación, se

retoma el manejo de la vía aérea, la

reposición de volumen y el mantenimiento

de una hemodinámia adecuada.

3. Cuidados de enfermería al paciente politraumatizado

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica elconocimiento y puesta en práctica de

una metodología sistemática de valoración y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos
principales:

1) La detección y solución inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del
paciente en muy corto espacio de tiempo.

2) El desarrollo de una sistemática de evaluación pormenorizada que evite que alguna lesión
pueda pasar desapercibida.

Valoración primaria y resucitación

Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente detectando las situaciones que ponen en
riesgo su vida, resolviéndolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clásica regla del A, B,
C, D, E, donde A representa la vía aérea y control cervical bimanual, B la ventilación, C la
circulación, D el estado neurológico y E la exposición corporal completa y control ambiental.

Se deberá garantizar una vía aérea (VA) permeable, concontrol bimanual y ligera tracción de la
columna cervical, maniobra fundamental para la supervivencia del paciente, al proporcionar una
ruta expedita para el intercambio de aire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidar
la columna cervical. Permite reconocer la obstrucción al paso de aire en las vías aéreas
superiores y solucionarlo.

Ventilación y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lograda una vía aérea permeable
evaluaremos si existe un correcto intercambio de aire entre el medio ambiente y los pulmones;
escuchamos, vemos y sentimos si el paciente ventila, y se valorarán signos de hipoxemia y
trabajo respiratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciaremos el protocolo con
ventilación de rescate.
C

Circulación y control de hemorragias exanguinantes. Se buscarán signos de shock (frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso radial, tensión arterial [TA] y signos de mala perfusión
periférica y central). Se localizarán puntos de sangrado externo procediendo de inmediato al
control del mismo con presión directa, presión indirecta, elevación de la extremidad y vendajes
compresivos (en este orden) hasta lograr el control total de la hemorragia.

Deterioro neurológico. Se determinará en qué grado el traumatismo afecta al nivel de

conciencia del paciente. Se usarán métodos sencillos y de fácil aplicación que nos
proporcionen un nivel de información adecuado. Se usan habitualmente dos tipos de valoración
alternativos para determinar el nivel de conciencia:

1) COC: consciente, obnubilado, coma.

2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta a la) o al estímulo verbal, dolor
(respuesta al), no responde, inconsciente.

Intubación endotraqueal (IET) si el paciente está inconsciente (referencia: Glasgow Coma

Scale [GCS] < 9). El examen se complementa con la valoración pupilar, determinando tamaño,
simetría y reactividad de la misma.

Exponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones, evitando la hipotermia (cuidado
especial en niños).

4. TRAUMATISMO CRANEO- ENCEFALICO

Daño que sufre el cráneo y su contenido como consecuencia de fuerzas externas. La lesión
puede ser ocasionada de manera directa o indirecta y puede existir pérdida o no de la
continuidad estructural, lo que conduce a un deterioro de las funciones cognitivas y físicas.
Etiología

Las causas del tce son diversas y difieren en los distintos grupos etarios. En los adultos
jóvenes, la causa más común son los accidentes de tránsito, 75%, seguida de lesiones por
caída.

Fisiopatología

La lesión primaria es aquella que ocurre como resultado directo del trauma e inmediatamente
después del impacto y determina lesiones funcionales y estructurales, ya sea reversibles o
irreversibles como lesión axonal difusa. La lesión secundaria se desarrolla a partir de la lesión
primaria, debido a una cascada de eventos moleculares que inicia con el trauma inicial y
persiste por horas o días. Estos eventos incluyen excitotoxicidad mediada por
neurotransmisores, pérdida del balance electrolítico, disfunción mitocondrial, respuestas
inflamatorias, apoptosis e isquemia.

Clasificación

La clasificación de mayor relevancia clínica es la Escala de Coma de Glasgow. La puntuación

máxima es de quince y la mínima, de tres; de acuerdo con el puntaje obtenido el tce se clasifica
como leve, moderado o severo.

Presentación clínica inicial

Pérdida del estado de conciencia durante más de cinco minutos o déficit neurológico
progresivo, cefalea intensa o progresiva, vómitos en proyectil, convulsiones secundarias al
trauma, amnesia pre o post traumática (lacunar), presencia de otorragia, otorraquia o
rinorraquia, signo del mapache o de Battle, así como la presencia de agitación psicomotora.

Lesión

 Fracturas de la base de cráneo

  Hematoma epidural
Hematoma subdural
 Hemorragia subaracnoidea
 Hematomas intraparenquimatosos
 Daño axonal difuso

Tratamiento

El manejo se hace con base en los lineamientos del atls, se realiza una valoración rápida
del paciente con el abcde de la atención del trauma

6. MONITORIZACION EN EL TCE

NEUROMONITORIZACION MULTIMODAL EN LOS PACIENTES CON TCE

Monitorización invasiva
• PIC < 20 mmHg; PPC > 60 mmHg; SjO2 > 60%; PtiO2 > 20 mmHg.
El primer objetivo es saber si la medición de la PIC en los pacientes con TCE grave
mejora la práctica médica y el pronóstico de estos pacientes.
INDICACIONES  TCE grave + TAC anormal al
ingreso.
 TAC normal y GCS
TIPOS DE CATETER  Intraventricular: más fiable y
permite evacuar LCR.
 Intraparenquimatoso: en el lado
con mayor volumen lesional.
VALORES DE REFERENCIA  HIC si PIC> 20 mmHg.
 HIC si PIC > 15 mmHg en
pacientes con craneotomía
descompresiva y lesión temporal.
INTERPRETACION
Ondas tipo A de Lundberg: ondas
Plateau. Comienzan y ceden bruscamente
alcanzando PIC > o = 50 mmHg. Se
atribuyen a vasodilatación por isquemia.
Requieren tratamiento inmediato.

Ondas tipo B: por encima de 20 min. Sin

sobrepasar 50 mmHg una o dos veces por
minuto. PPC límites y cambios en PCO2.

NEUROMONITORIZACION MULTIMODAL EN LOS PACIENTES CON TCE

Monitorización invasiva
•Saturación venosa yugular: SjO2.

 Método útil para detectar isquemia cerebral o la hiperemia. Relación entre FSC
y el CMRO2.
 OXIGENACION GLOBAL.
 Monitorización continua ( catéter de fibra óptica) o INTERMITENTE en yugular
dominante: Diferencia arterio-yugular de oxígeno (D A - V O2).
INTERPRETACION  Normal: 55 - 75%. DA-V 6 ml/dl.
 Hiperermia: >/= 75%. DA-V >
CMRO2. –
 Oligoemia: /= 8 ml/ dl. FSC<<
CMRO2. –
 Isquemia: < 40%. FSC<<<CMRO2
LIMITACIONES  Carácter global.
 Anomalías en el drenaje venoso
cerebral. - calibraciones
 frecuentes.
 Rx diaria para comprobar su
localización: Rx craneo-cervical:
Perfil: por encima C1-C2
AP:apófisis odontoides del axis
 Información de un solo hemisferio.

NEUROMONITORIZACION MULTIMODAL EN LOS PACIENTES CON TCE

Monitorización invasiva
• Presión tisular de oxigeno: ptio2

 Medición de carácter local que permite detectar isquemia regional, si está

colocado en la zona afectada (zona de penumbra).
 La PtiO2 es el resultado del balance entre aporte/ necesidades de O2 cerebral.
 Disminución de PtiO2: disminución de aporte de O2 cerebral por aumento de
CMRO2 o una disminución del FSC.
 Informa acerca del nivel mínimo de PPC requerida para una oxigenación normal.
VALORACION  Normal: PtiO2 > 15-30 mmHg.
 Umbral de isquemia severa: 10
mmHg.
LIMITACIONES  Carácter local ( 14 mm2).
 Problemas de calibración y
equilibrio.
 Influencia de temperatura cerebral.
 Hematomas yatrogénicos.
7. Cuidados de enfermería al paciente con TCE

● Monitorizar la PIC a todos los pacientes cuya escala de Glasgow sea inferior o igual
a 8 o en aquellos que presenten lesiones craneales
● Monitorización de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) y vigilancia de sus valores.
Avisar cuando sea inferior a 15 mmHg puesto que es un indicador de hipoxia tisular
● Monitorización de la saturación de oxígeno en el bulbo yugular (SjO2) y vigilancia
de los valores entre 55-75 mmHg. Niveles inferiores a 55 mmHg indican isquemia
cerebral y superiores a 75 mmHg, hiperemia
● Administración de suero salino hipertónico (SSH). Permite restaurar el volumen
intravascular al mismo tiempo que disminuye los niveles PIC cuando ésta se
encuentra elevada. En perfusión continua o en bolos de 30 ml durante más de 20-
30 minutos para evitar aumentos transitorios en el flujo de sangre cerebral
●  Administración de manitol si existe hipertensión craneal. Disminuye la presión
intracraneal 15 minutos después de la administración y el efecto persiste durante 3-
4 horas. Misma administración que el SSH 
● Utilizar analgésicos y sedantes de acción corta y que no se acumulen como el
propofol y remifentanilo cuando se desea una sedación entre 24-72h.
El Traumatismo craneoencefálico (TEC) MANEJO DE LA VÍA AÉREA
es una causa frecuente de mortalidad y
La hipertensión endocraneana que se
morbilidad en nuestro medio. Los
produce en el TEC, se agrava cuando
accidentes de tránsito contribuyen a elevar
existe un trastorno ventilatorio que
las cifras de incidencia de esta
incrementa la presión parcial de CO2 en
enfermedad. 
sangre arterial (PaCO2), influyendo en la
La hipertensión craneoencefálica que se vaso reactividad cerebral con
presenta es una causa importante de daño vasodilatación y mayor edema cerebral.
cerebral y discapacidad permanente. Por otra parte, la hipoxemia está
Muchas de las complicaciones que se significativamente asociada con un
presentan pueden ser prevenidas con un incremento en la morbi mortalidad y ocurre
adecuado tratamiento inicial, tratamiento en un 22,4% de pacientes con TEC
intensivo monitoreo multimodal y severo3,4. Los pacientes hipoxémicos con
monitoreo continuo de la presión saturación de oxígeno arterial (SaO2)
intracraneana (PIC). menor de 60%, mostraron una mortalidad
del 50% en comparación con los pacientes
no hipoxémicos con una mortalidad del
14,3%. Igualmente, la discapacidad fue
mayor en los pacientes hipoxémicos.

Es importante verificar la permeabilidad de

las vías aéreas, aspirar las secreciones
que pueden obstruirlas y colocar un tubo
de mayo para mantener permeable el
conducto aéreo. Asegurar un adecuado
aporte de oxígeno para mantener una
SaO2 mayor de 95%.

La intubación endotraqueal deberá

realizarse con un incremento mínimo de la
PIC por lo que la sedación y analgesia
serán trascendentales para conseguir este
objetivo.

MANEJO HEMODINÁMICO

La hipotensión arterial influye

negativamente sobre el pronóstico del
TEC, sobre todo en aquellos pacientes
que han sufrido un TEC severo, los que
pierden la autorregulación cerebral que es
el mecanismo compensatorio que
mantiene un adecuado flujo sanguíneo
cerebral (FSC) a diferentes presiones de
perfusión cerebral (PPC),
incrementándose el riesgo de isquemia e
infarto cuando la hipotensión arterial
disminuye la presión de perfusión cerebral
(PPC).

Es recomendable mantener presiones

sistólicas por encima de 90 mm Hg.
Aunque no hay estudios que avalen esto,
es preferible referirse a presiones
arteriales medias que se relacionan
directamente con la PPC.

MANEJO INICIAL DE LA
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA (HIC)

La hipertensión endocraneana debe ser

tratada tempranamente y los diuréticos
osmóticos como el manitol y la solución
salina hipertónica (SSH) han demostrado
su eficacia para disminuir la PIC, mejorar
la PPC 
SEDACIÓN Y ANALGESIA

El dolor y la agitación en los pacientes que

han sufrido un TEC contribuyen a elevar la
PIC, la presión arterial y la temperatura
corporal, por lo que se usan sedantes y
analgésicos para controlarlos. Sin
embargo, el uso de estos medicamentos
puede tener efectos adversos sobre la
PIC, presión arterial, PPC y el
metabolismo cerebral, empeorando el
pronóstico de la enfermedad.

PROFILAXIA DE LA TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA (TVP)

Los pacientes que han sufrido TEC severo

están en riesgo de desarrollar TVP. En una
revisión de Knudson, et al38 de la National
Trauma Databank, se encontró hasta un 20%
de riesgo para desarrollar TVP en pacientes
con TEC grave sin tratamiento profiláctico.