HISTORIA CLÍNICA
I. Datos generales del paciente:
Nombre: A.A.G.V
Edad: 34 años.
Género: Masculino.
Ocupación: Obrero de construcción
Religión: católico.
Estado civil: Casado.
Dirección: San Pedro Masahuat, Zacatecoluca, La Paz
Fecha y hora de la historia: 22 de agosto de 2022. 18:00 horas.
Proporcionó los datos: Datos confiables proporcionados por el paciente.
II. Consulta por:
“El ojo hinchado”
III. Presente enfermedad:
Paciente con historia de aproximadamente un día de sufrir caída de mas o menos
2 metros de altura mientras se encontraba en un segundo piso pintando.
Traumatizándose hemicara izquierda a nivel del arco superciliar izquierdo con un
objeto contundente (bloque de cemento). Paciente refiere presentar inflamación a
nivel de arco supraciliar izquierdo y área cigomática izquierda, dolor de moderada
intensidad, no irradiado y dificultad a la visión en ojo izquierdo, por lo que decide
automedicarse con ibuprofeno 1 tableta vía oral cada 8 horas en #2 sin presentar
ninguna mejoría, por lo cual decide consultar a este centro hospitalario. Paciente
niega perdida de la conciencia, náuseas, vómitos, cefalea u otra sintomatología.
IV. Antecedentes personales:
Médicos: No contributorios
Quirúrgicos: No contributorios
Alérgicos: Penicilina benzatínica desde hace 8 años, produciéndole edema y
urticaria.
V. Antecedentes familiares:
No contributorios.
VI. Entorno ecológico-social:
Vivienda: Ladrillo.
Tipo de alumbrado: Energía eléctrica.
Número de personas que viven en la casa: 4. 2 adultos y 2 niños.
Tipo de agua que consumen: Potable.
Deposición de excretas y basura: Servicio de tren de aseo.
VII. Examen físico:
Signos vitales:
FC: 102 latidos por minuto. T°: 36.8°
FR: 17 respiraciones por minuto. Peso: 75 kg
TA: 110/70 mmHg. Talla: 1.62m
SatO2: 99%. IMC: 29
Apariencia física general: Consciente, activo, alerta, colaborador.
Piel y faneras: Piel de tez morena, sin cambios de coloración, turgencia normal.
Faneras sin anormalidades.
Cabeza: Normocráneo, sin alteraciones.
Cara: A nivel del área supraciliar izquierdo y área cigomática izquierda se
observan abrasiones con presencia de costra hemática, de bordes sucios,
delimitados, no salida de secreción purulenta, ni sangrante. Se observa a nivel
periorbitario izquierdo edema, acompañado de calor y rubor.
Ojos: PIRLA, En cavidad, no estigma de trauma a nivel del globo ocular izquierdo,
no diplopía.
Nariz: Paciente respirando aire ambiente, fosas nasales permeables, no rinorrea
hialina u otro tipo de secreciones, no aleteo nasal.
Orejas: implantadas normalmente, conducto auditivo externo (-), membrana
íntegra, resto sin anormalidades.
Boca: Mucosa oral húmeda, sin lesiones, ni inflamación.
Cuello: Simétrico, no adenopatías palpables.
Tórax:
Inspección: Simétrico, buena expansión costal, no tirajes, no presencia de
lesiones, no cicatrices.
Palpación: Expansión de bases y vértices conservadas, no dolor.
Percusión: Frémito táctil presente, resonancia en ambos hemitórax.
Auscultación:
Cardiovascular: Ritmo regular, no soplos.
Pulmonar: Pulmones limpios y ventilados, murmullo vesicular, no ruidos
accesorios
Abdomen:
Inspección: Simétrico, plano, con poco panículo adiposo, no presencia de
lesiones, cicatrices u otras alteraciones.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, no signos de peritonitis.
Percusión: Timpanismo presente.
Palpación: blando y depresible, no dolor a la palpación superficial y profunda.
Genitales: Genitales masculinos, puño percusión renal bilateral negativa.
Extremidades: Normotónicas, normotróficas.
Neurológico: Alerta, activo, consciente, no alteraciones de memoria a corto,
mediano y largo plazo, Glasgow 15/15 puntos.
VIII. Impresión diagnóstica:
Trauma craneoencefálico leve
IX. Diagnósticos diferenciales:
Fractura de órbita y hemorragia retrobulbar: Las fracturas de órbita pueden causar
sangrado en el cono muscular o alrededor. Si el sangrado es lo suficientemente
significativo, se puede desarrollar un síndrome compartimental que obstruya el
suministro de sangre al nervio óptico y al globo.
Se descarta debido a que el paciente no presenta trauma a nivel del nervio óptico
y el globo, solamente presenta edema.
Fractura del arco cigomático: Es una lesión que afecta a la región ósea que se
forma entre el cigomático y la porción inferior del hueso temporal muy cerca de la
articulación temporomandibular en la zona facial.
Se descarta ya que el paciente solo presenta abrasiones y edema.
X. Plan:
Rx de cráneo AP y lateral. (Resultado negativo a lesiones óseas).
Rx de arco cigomático izquierdo. (Resultado negativo a lesiones óseas).
Diclofenaco 75 mg IM #1.
Dexametasona 6mg IM #1.
Curación de abrasiones.
Diclofenac 50 mg vía oral cada 8 horas #15.
Metocarbamol 500mg vía oral cada 8 horas #15.
Alta.
Recomendaciones.
