Cuidado de enfermería en salud del recién nacido, niño y

adolescente II

“Caso clínico”

Autor(es):

Chumpitaz Leiva, Nicoll Alessandra (%100)

Gamarra Castro Soledad Angelimar (%100)

Landaveri Pedraza, Yahayra (%100)

Sicsi Jara De Quispe Elena Patricia (%100)

Escobedo surco, Mayra (%50)

Asesor(es):

Orós Lobatón, Diocesana Eliana

LIMA – PERÚ

2022
 CASO CLÍNICO
I. ANAMNESIS

Datos Informativos:

Fecha de nacimiento: 01-09-21

Hora: 11:00

Sexo: Femenino

Situación problema:

Al ingresar a la práctica clínica en el servicio de neonatología, unidad de

intermedios Ud, encuentra a un bebe de 35 semanas de edad gestacional, 10
horas de vida,1650 gramos peso, piel pálida, delgada, presenta cianosis en
miembros inferiores y superiores, mucosas orales sonrosadas , dentro de la
incubadora con apoyo ventilatorio por método CPAP, respirando con una
frecuencia de 76 respiraciones por minuto, temperatura de 36.0°C, frecuencia
cardiaca de 158 por minuto, saturación de oxígeno:93%, con sonda orogástrica,
abdomen globuloso poco depresible con catéter umbilical venoso. Dentro de un
nido de contención, quien muestra hipoactividad y pausas respiratorias por lo
cual la enfermera de turno estimula al neonato para inicio de la respiración y
comunica al médico de turno, de dicho acontecimiento.

Antecedentes Personales:

- Prenatales

Maternos:

Edad: 19 años

Estado Civil: Soltera

Grado de Instrucción: Primaria

Nivel socio-económico: Bajo

Grupo sanguíneo: “A” Factor Rh: (+)

Hábitos nocivos: Ninguno

 Patología previa a la gestación actual: Ninguna

Antecedentes obstétricos: G. 1 PARA: 0000

Malformaciones congénitas: No

Datos relativos a la gestación:

EG por FUR: 35 semanas

Control prenatal: 3

Vacunas: Antitetánica (2 dosis)

Rotura de membranas: 18 horas previas al parto

Procesos patológicos durante la gestación: Vaginosis

RPR: Negativo

VIH: Negativo

- Natales

Datos relativos al parto:

Trabajo de parto: Sí

Líquido amniótico: Claro.

Tipo de parto: Vaginal.

- Neonatales

Datos relativos al RN:

Placenta: 300g.

Cordón umbilical: Nacarado, 40 cm de longitud. 2 arterias/1 vena

RN no recibió Reanimación Cardiopulmonar Neonatal

Apgar: 1’ (7) 5’ (8).

EG por Capurro: 35 sem

Peso nacimiento: 1,6500 g

Antecedentes Familiares:

Padre, madre: referidos sanos.

II. EXAMEN FÍSICO

Datos generales:

Fecha: 01/04/21

Tiempo de vida al examen: 10 horas.

Signos vitales:

Tº: 36,0ºC

FC: 158 x´

FR: 76 x’

Sat.O2: 93%. con apoyo de oxigenoterapia método CPAP

Fio2: 30%,

PEEP: 5 cmH20

Flujo: 6 lt.

Somatometría:

Peso: 1,650 g.

Talla: 40 cm.

Perímetro cefálico: 30 cm.

Apreciación general del RN:

Mal estado general, taquipneico, con oxigenoterapia.

Examen regional:

Piel y Anexos: Cianosis periférica. Llenado capilar de 2 segundos.

Cabeza:

- Cráneo: Normocéfalo. Fontanelas: Normales.

- Cara: Facies no característica, simétrica.
 Tórax:

- Aparato respiratorio: Disminución del murmullo vesicular en

ambos campos pulmonares, tirajes intercostales discretos,
retracción xifoidea leve, movimientos respiratorios rítmicos.
- Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares,
no soplos.

Abdomen: RHA escasos. Blando y depresible. No visceromegalias.

- Cordón umbilical: nacarado, dos arterias, una vena.

Región perianal: ano permeable.

Examen neurológico:

Hipoactivo. Tono disminuido.

RESOLVER:

1. Identifica los factores de riesgo

Factores en el periodo prenatal:

❖ Recién nacido prematuro (35 semanas)

❖ Madre con procesos patológicos durante la

gestación: Vaginosis.

❖ Controles incompletos (solos asistió a 3 de 8)

 ❖ Nivel socioeconómico: bajo.

❖ Ruptura prematura de membrana

Factores del RN:

❖ Recién nacido prematuro (35 semanas)

❖ Bajo peso al nacer (1,6500 g)

❖ Dificultad respiratoria (apnea, cianosis)

❖ Necesidad de oxígeno adicional (con apoyo de oxigenoterapia

método CPAP)

❖ Sistema inmunológico inmaduro

❖ Piel delgada

2. ¿Cuáles son los signos de alarma del neonato?

Alteraciones de la temperatura:

- Hipotermia

Alteraciones cardio-respiratorias:

- Cianosis
- Palidez
- Pausas respiratorias (Apnea)

Alteraciones de la alimentación y del TGI:

- Distensión abdominal

Otros:

- Hipoactividad
3. Analice los datos con la bibliografía

Mediante los datos manifestados en el caso clínico nos indica que una recién
nacida se encuentra hospitalizada debido a que ha nacido antes de la fecha, esto
quiere decir que es prematura. La literatura nos dice que el nacimiento prematuro
se da durante las 3 semanas antes de las 37 semanas de embarazo, en cual
trae problemas complicados de salud en los bebés, entre ellos están los
problemas respiratorios, cardíacos, cerebrales, gastrointestinales, sanguíneos,
inmunitarios y problemas en la termorregulación, asimismo puede provocar
complicaciones a largo plazo como dificultad en el aprendizaje, problemas de
visión, audición, parálisis cerebral, problemas psicológicos y conductas. Los
síntomas que pueden presentarse en el recién nacido prematuro es el bajo peso
al nacer, temperatura corporal baja, dificultad para respirar, falta de reflejos, entre
otros. Los factores de riesgo que pueden dar a lugar un parto prematuro son los
embarazos de mellizos, problemas de utero, infecciones, consumo de tabaco y
drogas, multiples abortos, bajo peso u obesisdad en el embarazo, afecciones
cronicas como la presion arterial, escasos recurso o sucesos estresantes
(violencia fisica, soledad, muerte de un ser querido, etc).

4. Elabore diagnósticos de enfermería priorizado y su plan de

cuidados.

Dx:

1. Deterioro del intercambio de gases R/C Recién nacidos prematuros

E/P Color anormal en la piel (cianosis), taquipnea

[Link] de deterioro de la vinculación R/C neonato prematuro en

incubadora que impide la iniciación eficaz del contacto parental.

3. Riesgo de muerte súbita del lactante R/C Recién nacidos prematuros

4. Termorregulación ineficaz R/C Recién nacido prematuro E/P

Incremento en la demanda de oxígeno

5. Lactancia materna ineficaz R/C Recién nacidos prematuros E/P

Sonda orogástrica

6. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Recién nacidos

prematuros
 I. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS DE
FUNCIONALES PATRONES ALTERADOS
Datos subjetivos Datos objetivos
Patrón 1: Percepción y ● prematuro en mal estado
manejo de la salud ● RN de 35 semanas de edad
gestacional, 10 horas de
vida
● vacunas : antitetánica :2
dosis
● Perímetro cefálico: 30 cm

Patrón 2: Nutricional - ● no refiere ● Peso: 1,650 g.

metabólico ● Talla: 40 cm.
● T: 36°c
● piel pálida, delgada
● sonda orogástrica
● abdomen globuloso poco
depresible con catéter
umbilical venoso.

Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - ● no refiere ● Cianosis periférica
ejercicio ● FC: 158 x´
● FR: 76 x’
● Sat.O2: 93%. con
apoyo de
oxigenoterapia
método CPAP
● taquipneico
● hipoactivo
● pausas respiratorias.

Patrón 5: Sueño/descanso ● no refiere

Patrón 6: Cognitivo - ● no refiere ● Apgar: 1’ (7) 5’ (8).
perceptual
● hipoactivo .tono disminuido
Patrón 7: Autopercepción ● no refiere
- autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones ● no refiere ● madre de 19 años
● soltera
● grado de estudio :primaria
completa
● baja economía
Patrón 9: Sexualidad y ● Genitales de acuerdo a su
reproducción edad gestacional
Patrón 10: Adaptación y ● no refiere
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores - ● no refiere
creencias
 FASE DIAGNOSTICO

PROCESO DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
VALOR O EVIDENCIADO
SIGNIFICATIVOS FACTOR
(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS PROBLEMA POR
DATOS PROBLEMAS RELACIONAD
CLASE) TEÓRICA E INTERPRETACIÓN Etiqueta (características
O
definitorias)
DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 3: El SDR ocurre cuando no hay RN prematuro con
- No refiere Eliminación e suficiente surfactante en los 10 horas de vida,
DATOS OBJETIVOS: intercambio pulmones. Es un líquido producido sexo femenino, se
- FR: 76 x’ por los pulmones que mantiene las encuentra en
- Sat.O2: 93%. con CLASE 4: vías respiratorias (alvéolos) cuidados intensivos
apoyo de Función abiertas. Mientras está en el vientre esto debido a su
oxigenoterapia respiratoria de su mamá, un bebé comienza a condición, presenta
método CPAP producir surfactante un deterioro del
- Fio2: 30%, aproximadamente en la semana 26 intercambio de
- PEEP: 5 cmH20 del embarazo. Si un bebé es gases ya que tiene
- Flujo: 6 lt. prematuro, puede que aún no haya dificultad
- Piel palida, producido suficiente surfactante. respiratoria, Deterioro del Recién Color anormal
cianosis, Síntomas: taquipnea, apnea y intercambio de nacidos en la piel
taquipnea, apnea. -Problemas para respirar al cianosis. gases prematuros (cianosis),
- RN prematuro de momento del nacimiento que taquipnea
35 semanas. empeoran
-Color azulado de la piel (cianosis)
-Aleteo de las fosas nasales
-Respiración rápida.
DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 11: Capacidad de sostener una Paciente recién Termorregulaci Recién nacido Incremento en
- No refiere Seguridad/Prot estabilización entre la producción nacido con 10 horas ón ineficaz prematuro la demanda de
DATOS OBJETIVOS: ección y la pérdida de calor para que la de vida de sexo oxígeno
- Piel palida, temperatura corporal esté dentro femenino presenta
cianosis CLASE 6: de cierto rango normal. En el incremento en la
periférica, FR76 Termorregulaci recién nacido, la amplitud de frecuencia
xmin., ón obtener calor es limitada y los respiratoria,
temperatura 36.0 mecanismos de pérdidas pueden hipotermia leve a
°C, Sat.O2: 93%, estar aumentados, según la edad consecuencia de una
Hipoactividad, gestacional y los cuidados en el termorregulación
pausas nacimiento y en la etapa de ineficaz.
respiratorias adaptación.

El síndrome de muerte súbita es Paciente pretérmino

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 11: la muerte sin causa aparente que recién nacido con 10
seguridad/prot ocurre generalmente durante el horas de vida de sexo Riesgo de Recién nacido
DATOS OBJETIVOS: ección sueño de un bebe a veces se femenino se muerte súbita prematuros
-Recién nacido CLASE 2: denomina muerte en la cuna encuentra en riesgo a
prematuro de 35 Lesión física porque generalmente mueren en una muerte súbita
semanas sus cunas, no se conoce la debido a su estado de
causa, pero al parecer, el salud y a su
síndrome de muerte súbita en prematuridad
prematuros podría asociarse con
anomalías en la porción del
cerebro del bebe que controla la
respiración y la vuelta al estado
de vigilia
DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: La lactancia materna es la Paciente neonato Lactancia Recién Sonda
No refiere Nutrición alimentación que se le da a los prematuro se materna nacidos orogástrica
DATOS OBJETIVOS: CLASE 1: neonatos los primeros meses de encuentra ineficaz prematuros
Bajo peso al nacer, en Ingestión vida, ya que este ofrece una hospitalizado en una
incubadora con apoyo mejor nutrición brindando incubadora con
ventilatorio por método múltiples beneficios para su oxigenoterapia y
CPAP, T° 36, sonda desarrollo óptimo además de sonda orogástrica, el
orogástrica, muestra generar un vínculo afectivo con la cual se ha visto
hipoactividad y pausas madre. En los recién nacidos afectada la lactancia
respiratorias. prematuros resulta ineficaz materna directamente
mantener la lactancia materna ya de los pechos
que a veces la madre no puede perjudicando su
darle de lactar debido a que el estado nutricional.
neonato se encuentra en una
incubadora en cuidados
intensivos. Asimismo, esto puede
provocar la reducción de la
producción de leche debido a la
falta de estimulación directa del
bebé de tal modo ocasiona bajas
defensas en el neonato y la
disminución de su desarrollo.
DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 7: El vínculo afectivo que se Paciente recién Riesgo de neonato
No refiere Rol/Relaciones establece entre madres e hijos es nacido prematuro de deterioro de la prematuro en
DATOS OBJETIVOS: esencial para el desarrollo 10 horas de vida, se vinculación incubadora
neonato prematuro en CLASE 2: psicológico, emocional y social encuentra en que impide la
incubadora Relaciones posterior en los menores. A incubadora debido a
iniciación
Familiares través de este lazo se regula el nacer a las 35
mundo emocional de los semanas.
eficaz del
pequeños, además de facilitar el contacto
futuro establecimiento de las parental
relaciones con los demás.
DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 3: Los trastornos de motilidad Paciente recién Riesgo de Recién
No refiere Eliminación e intestinal son alteraciones en los nacido con 10 horas motilidad nacidos
DATOS OBJETIVOS: intercambio movimientos del tubo digestivo de vida de sexo gastrointestinal prematuros
RHA escasos, abdomen CLASE 2: conducen el transito anormal de femenino se disfuncional
globuloso poco Función los alimentos. En los neonatos encuentra en riesgo
depresible con catéter gastrointestinal prematuros la motilidad de motilidad
umbilical venoso gastrointestinal puede ser un gastrointestinal
riesgo ya que su sistema debido a que no se ha
digestivo aún no está terminado de
desarrollado por completo es por desarrollar
ello que los alimentos no son completamente el
digeridos correctamente. sistema digestivo
IV. FASE DE PLANIFICACIÓN

a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados

en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. Deterioro del intercambio de gases R/C Recién nacidos prematuros E/P Color anormal en la piel (cianosis),
taquipnea.

2. Termorregulación ineficaz R/C Recién nacido prematuro E/P Incremento en la demanda de oxígeno.

3. Lactancia Materna Ineficaz R/C Recién nacidos prematuros E/P Sonda orogástrica.

4. Riesgo de muerte súbita del lactante R/C Recién nacidos prematuros.

5. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Recién nacidos prematuros.

6. Riesgo de deterioro de la vinculación R/C neonato prematuro en incubadora que impide la iniciación eficaz del
contacto parental.
 V. FASE EJECUCIÓN: (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

Dominio Puntuación Diana Del
DOMINIO Y
Clase Resultado Mantener A….
CLASE Escalas Dominio Clase
Código Código Aumentar A… Noc
DIAGNOSTICOS Número Código Etiqueta
Etiqueta NOC Indicadores Intervenciones NIC
DE ENFERMERIA Nombres Puntuación Puntuación Puntuación
(Resultados
(PRIORIZADOS) De Inicio Objetivo Final
Esperados)
DOMINIO 3:
Eliminación e DOMINIO (II): (041501) 1. Desviación DOMINIO (2): Fisiológico:
intercambio Salud Frecuencia grave del complejo (cont.) 3 5 5
fisiológica respiratoria rango normal
CLASE 4: Función CLASE (K): Control respiratorio
respiratoria CLASE (E): (041502) Ritmo 2. desviación 3 4 5
Cardiopulmonar respiratorio sustancial del ETIQUETA: (3350) Monitorización
ETIQUETA: (00030) rango normal respiratoria
CÓDIGO: (0415) (041504) Ruidos
Deterioro del 3. Desviación
respiratorios Actividades: 3 4 5
intercambio de gases ETIQUETA: auscultados moderada del 1. Vigilar la frecuencia, ritmo,
Estado rango normal profundidad y esfuerzo de la
R/C Recién nacidos respiratorio
(041509) respiración.
prematuros E/P Color 4. Desviación 3 5 5
Saturación de 2. Evaluar el movimiento
leve del
anormal en la piel oxígeno torácico, observando la
rango normal
simetría, utilización de
(cianosis), taquipnea. músculos accesorios y
(041511) 5. Sin
retracciones de músculos. 4 5 5
Retracción torácica desviación
3. Monitorizar los patrones de
del rango
(041513) Cianosis respiración: bradipnea,
normal 3 5 5
taquipnea, hiperventilación.
 4. Monitorizar los niveles de
saturación de oxígeno.
5. Auscultar los sonidos
respiratorios.

ETIQUETA: (3320) Oxigenoterapia

Actividades:
1. Mantener la permeabilidad de
las vías aéreas.
2. Preparar el equipo de
oxígeno y administrar a
través de un sistema
calefactado y humidificado.
3. Vigilar el flujo de oxígeno.
4. Comprobar periódicamente el
dispositivo de aporte de
oxígeno.
5. Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia.
6. Observar si se producen
lesiones de la piel por la
fricción del dispositivo de
oxígeno.
 EVALUACIÓN
EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESPUESTAS CONCLUSIONES
DOMINIO DIAGNÓSTIC RESULTADOS CONSECUCIÓN DE
INDICADORES DE SOBRE EL
CLASE O ESPERADOS RESULTADOS/INDICADORE
EVOLUCIÓN ESTADO DE UN
S
PROBLEMA
DOMINIO 3: Deterioro del Se mantendrá un A través de los indicadores Se mantuvo un equilibrio
Eliminación equilibrio del (041501) realizados, podemos ayudar a del intercambio de gases
intercambio de
e intercambio de Frecuencia 5 mejorar y sobre todo tener un logrando así mejorar la
intercambio gases R/C gases logrando respiratoria control adecuado en la dificultad respiratoria del
así mejorar la monitorización respiratoria y el RN con ayuda de las
Recién
CLASE 4: dificultad (041502) Ritmo 4 estado de salud del RN. intervenciones de
Función nacidos respiratoria del respiratorio enfermería.
RN con ayuda de
respiratoria prematuros
las (041504) Ruidos
E/P Color intervenciones de respiratorios 4
enfermería. auscultados
anormal en la
piel (cianosis), (041509)
ETIQUETA: Saturación de 5
taquipnea.
(0415) Estado oxígeno
respiratorio
(041511)
5
Retracción
torácica

(041513) 5
Cianosis
S No refiere.

- FR: 76 x’
- Sat.O2: 93%. con apoyo de oxigenoterapia método CPAP
- Fio2: 30%,
O - PEEP: 5 cmH20
- Flujo: 6 lt.
- Piel palida, cianosis, taquipnea, apnea.
- RN prematuro de 35 semanas.

Deterioro del intercambio de gases R/C Recién nacidos prematuros E/P Color anormal en la piel
A
(cianosis), taquipnea.

(041501) Frecuencia respiratoria

(041502) Ritmo respiratorio

(041504) Ruidos respiratorios auscultados

P
(041509) Saturación de oxígeno

(041511) Retracción torácica

(041513) Cianosis
I ETIQUETA: (3350) Monitorización respiratoria

Actividades:
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.
2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos.
3. Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
4. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno.
5. Auscultar los sonidos respiratorios.

ETIQUETA: (3320) Oxigenoterapia

Actividades:
1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
2. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
3. Vigilar el flujo de oxígeno.
4. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno.
5. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
6. Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

E
Se mantuvo un equilibrio del intercambio de gases logrando así mejorar la dificultad respiratoria del RN
con ayuda de las intervenciones de enfermería.
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
Puntuación Diana Del
DOMINIO Y CLASE
Escalas Resultado Mantener A….
DIAGNOSTICOS Código Código Etiqueta
Etiqueta NOC Número Aumentar A… Noc
DE ENFERMERIA Indicadores Intervenciones NIC
Nombres Puntuación Puntuación Puntuació
(PRIORIZADOS)
De Inicio Objetivo n Final

DATOS OBJETIVOS: DOMINIO (II): (080118) 1. Grave DOMINIO (2): Fisiológico: Complejo 4 5 5
Piel palida, cianosis Salud Hipotermia CLASE (M): Termorregulación
2. Sustancial
periférica, FR76 xmin., Fisiológica ETIQUETA: (3900) Regulación de la
temperatura 36.0 °C, (080119) 3. Moderado Temperatura 3 4 4
Sat.O2: 93%, CLASE (I): Respiraciones 4. Leve
Hipoactividad, pausas Regulación irregularidades ACTIVIDADES:
respiratorias Metabólica 5. Ninguno 3 4 4
1. Comprobar la temperatura al menos
(080120) cada 2 horas, según corresponda.
DOMINIO 11: CÓDIGO: (0801) 4 5 5
Taquipnea 2. Vigilar la temperatura del recién
Seguridad/Protecció nacido hasta que se estabilice
n ETIQUETA:
3. Controlar el pulso, respiración,
Termorregulación (080104) Letargo
según corresponda.
CLASE 6: : recién nacido 2 4 4
4. Observar el color y la temperatura
Termorregulación (080105) de la piel
Cambios de 5. Observar y registrar si hay signos y
ETIQUETA: (00008) coloración 3 4 3
síntomas de hipotermia
Termorregulación cutánea 6. Envolver a los lactantes de bajo
peso al nacer en plástico (ej.
ineficaz R/C Recién
(080123) polietileno, poliuretano) justo
nacido prematuro E/P Hipotonía después de nacer mientras aún
están cubiertos por líquidos
Incremento en la
amnióticos.
demanda de oxígeno 7. Colocar al recién nacido en
incubadora o calentados, si es
necesario.
 EVALUACIÓN
EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESPUESTAS CONCLUSIONES
DOMINIO RESULTADOS CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO INDICADORES DE SOBRE EL
CLASE ESPERADOS RESULTADOS/INDICADORE
EVOLUCIÓN ESTADO DE UN
S
PROBLEMA
DOMINIO A través de los indicadores Se mantuvo un equilibrio
11: Termorregulació (080118) 4 realizados, se puede ayudar a en la termorregulación
Seguridad/ Hipotermia mejorar y sobre todo tener un logrando mejorar los
n ineficaz R/C
Protección control adecuado en la síntomas del RN con
Recién nacido (080119) 3 termorregulación del RN ayuda de las
CLASE 6: Respiraciones intervenciones de
prematuro E/P Se mantendrá
Termorreg irregularidades enfermería.
estable la
ulación Incremento en la 3
temperatura del RN
demanda de con la ayuda de las (080120)
intervenciones de Taquipnea
oxígeno. 4
enfermería.
(080104) Letargo
CÓDIGO: (0801)
(080105) 2
ETIQUETA:
Termorregulación Cambios de
: recién nacido coloración
cutánea
3
(080123)
Hipotonía
S No Refiere

O Piel pálida, cianosis periférica, FR76 xmin., temperatura 36.0 °C, Sat.O2: 93%, Hipoactividad, pausas
respiratorias
Termorregulación ineficaz R/C Recién nacido prematuro E/P Incremento en la demanda de
A
oxígeno.
(080118) Hipotermia
(080119) Respiraciones irregularidades
P (080120) Taquipnea
(080104) Letargo
(080105) Cambios de coloración cutánea
(080123) Hipotonía

ETIQUETA: (3900) Regulación de la Temperatura

ACTIVIDADES:
1. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
2. Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice
I 3. Controlar el pulso, respiración, según corresponda.
4. Observar el color y la temperatura de la piel
5. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia
6. Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en plástico (ej. polietileno, poliuretano) justo
después de nacer mientras aún están cubiertos por líquidos amnióticos.
7. Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.

E Se mantuvo un equilibrio en la termorregulación logrando mejorar los síntomas del RN con ayuda de las
intervenciones de enfermería.
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y Puntuación Diana Del
CLASE Etiqueta NOC Escalas Dominio Clase Resultado Mantener A….
Código
DIAGNOSTICOS (Resultados Número Código Etiqueta Aumentar A… Noc
Indicadores Intervenciones NIC
DE ENFERMERIA Esperados) Nombres Puntuación Puntuación Puntuaci
(PRIORIZADOS) De Inicio Objetivo ón Final
DOMINIO 2:
Nutrición DOMINIO (II): (100201) 1. Inadecuado DOMINIO (5): Familia
Salud Crecimiento 1 5 4
CLASE 1: Ingestión fisiológica del lactante 2. ligeramente CLASE (Z): Cuidados de crianza de un nuevo
dentro del adecuado bebé
ETIQUETA: (00105) CLASE (k): rango normal
Digestión y 3. ETIQUETA: (5244) Asesoramiento en la
Lactancia Materna nutrición Moderadamente lactancia.
(100205) adecuado 1 5 4
Ineficaz R/C Recién CÓDIGO: (1002) Desarrollo
ACTIVIDADES:
nacidos prematuro del lactante 4. 1. Orientar sobre los beneficios psicológicos y
ETIQUETA: dentro del Sustancialmente fisiológicos de la lactancia materna.
E/P hospitalización y Mantenimiento rango normal adecuado 2. Educar a la madre sobre el vínculo materno
colocación de sonda de la que genera la leche materna.
lactancia (100225) 5. 3. Proporcionar leche materna exclusiva y 2 5 5
orogástrica materna Completamente
Conocimient restringir el uso de fórmulas lácteas
adecuado 4. Educar a la madre, facilitar la transferencia
o de los
recursos de de la leche (técnica de relajación, masaje
apoyo mamario, y entorno tranquilo), como
también el modo correcto de la extracción
leche (recolección, almacenamiento,
preparación y calentamiento).
5. Proporcionar indicaciones y apoyo
concordantes con la política del centro
sanitario sobre la lactancia para la madre de
lactantes prematuros.
 EVALUACIÓN
EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA CONCLUSIONES SOBRE
RESPUESTAS
DOMINIO RESULTADOS CONSECUCIÓN DE EL ESTADO DE UN
DIAGNÓSTICO INDICADORES DE
CLASE ESPERADOS RESULTADOS/INDICADO PROBLEMA
EVOLUCIÓN
RES

DOMINIO 2: Se logrará Lactante tendrá a disposición Durante la estadía

Nutrición brindar leche materna exclusiva en hospitalaria del neonato, se
100201
lactancia cantidad y logró mantener la lactancia
CLASE 1: crecimiento del condiciones adecuadas a su materna exclusiva, mediante
materna con la
Ingestión Lactancia lactante dentro 4 necesidad durante su las intervenciones de
ayuda de las
Materna ineficaz del rango normal estancia hospitalaria. enfermería, ofreciendo de tal
intervenciones
de enfermería. manera el vínculo afectivo
R/C Recién 100205 con la madre.
nacidos CÓDIGO: desarrollo del 4
(1002) lactante dentro
prematuro E/P
del rango normal
Sonda ETIQUETA:
5
Mantenimient 100225
orogástrica
o de la conocimiento de
lactancia los recursos de
materna
apoyo
S No refiere

O Bajo peso al nacer, en incubadora con apoyo ventilatorio por método CPAP, T° 36, sonda
orogástrica, muestra hipoactividad y pausas respiratorias.

A Lactancia Materna Ineficaz R/C Recién nacidos prematuro E/P Sonda orogástrica

Mantenimiento de la lactancia materna (1002)

P (00201) Crecimiento del lactante dentro del rango normal
(100205) Desarrollo del lactante dentro del rango normal
(100225) Conocimiento de los recursos de apoyo
ETIQUETA: Asesoramiento en la Lactancia (5244)
ACTIVIDADES:
1. Orientar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
2. Educar a la madre sobre el vínculo materno que genera la leche materna.
I 3. Proporcionar leche materna exclusiva y restringir el uso de fórmulas lácteas
4. Educar a la madre, facilitar la transferencia de la leche (técnica de relajación, masaje mamario, y
entorno tranquilo), como también el modo correcto de la extracción leche (recolección,
almacenamiento, preparación y calentamiento).
5. Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la
lactancia para la madre de lactantes prematuros

E Durante la estadía hospitalaria del neonato, se logró mantener la lactancia materna exclusiva, mediante
las intervenciones de enfermería, ofreciendo de tal manera el vínculo afectivo con la madre.
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y Puntuación Diana Del
CLASE Etiqueta NOC Escalas Dominio Clase Resultado Mantener A….
Código
DIAGNOSTICOS (Resultados Número Código Etiqueta Aumentar A… Noc
Indicadores Intervenciones NIC
DE ENFERMERIA Esperados) Nombres Puntuación Puntuación Puntuaci
(PRIORIZADOS) De Inicio Objetivo ón Final
DOMINIO 11:
Seguridad/protección DOMINIO (IV): (184006) [Link]ón DOMINIO (5): Familia
Conocimiento y Necesidades grave del rango
CLASE 2: Lesión conducta de respiratorias normal CLASE (w): Cuidados de un nuevo bebe 3 5 5
física salud
(184007) [Link]ón ETIQUETA:
ETIQUETA CLASE (S): sustancial del 6826 cuidados del lactante prematuro
Necesidades de
Conocimientos rango normal 3 4 5
sobre promoción termorregulación
(00156) 1. Ofrecer a los progenitores una
Riesgo de muerte de la salud [Link]ón información precisa y basada en la
súbita del lactante (184008) moderada del 3 5 5
evidencia sobre la afección, tratamiento
CÓDIGO:(1840) Necesidades de rango normal y las necesidades del lactante.
cuidado de la piel 2. Realizar cambios posturales frecuentes
ETIQUETA: [Link]ón del lactante
Conocimiento: (184009) leve del rango 3. Crear un plan de desarrollo
cuidados del Necesidades de normal individualizado y actualizarlo con 3 5 5
recién nacido monitorización regularidad (NIDCAP)
prematuro [Link] desviación 4. Monitorizar y manejar las necesidades
fisiológica del rango de oxigenación
normal 5. Informar a los progenitores sobre las 3 4 5
(184016)
medidas de prevención del síndrome de
Necesidades
muerte súbita del lactante
nutricionales
 EVALUACIÓN
EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESPUESTAS CONCLUSIONES
DOMINIO RESULTADOS CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO INDICADORES DE SOBRE EL
CLASE ESPERADOS RESULTADOS/INDICADO
EVOLUCIÓN ESTADO DE UN
RES
PROBLEMA
DOMINIO 11 Se logrará Se mantuvo un
Protección/ disminuir el riesgo (184006) Necesidades A través de los indicadores equilibrio en el
seguridad de muerte súbita respiratorias 3 realizados, podemos ayudar a mantenimiento de la
(00156) Riesgo en el neonato estabilizar la salud del recién salud del recién nacido
CLASE 2: de muerte súbita mediante los (184007) Necesidades 3 nacido y sobre todo tomar prematuro con ayuda
Lesión física del lactante R/C cuidados de de termorregulación las medidas preventivas para de las intervenciones
Recién nacido enfermería evitar una muerte súbita en el de enfermería y poder
prematuro lactante prematuro. prevenir la muerte
CÓDIGO:(1840) (184008) Necesidades 3 súbita del lactante
de cuidado de la piel
ETIQUETA:
Conocimiento: (184009) Necesidades
cuidados del de monitorización 3
recién nacido fisiológica
prematuro
(184016) Necesidades 3
nutricionales
S -No refiere

O -Recién nacida prematura de 35 semanas

A (00156) Riesgo de muerte súbita del lactante R/C Recién nacido prematuro

184006) Necesidades respiratorias

(184007) Necesidades de termorregulación
P (184008) Necesidades de cuidado de la piel
(184009) Necesidades de monitorización fisiológica
(184016) Necesidades nutricionales

6826 cuidados del lactante prematuro

1. Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección,
tratamiento y las necesidades del lactante.
I 2. Realizar cambios posturales frecuentes del lactante
3. Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (NIDCAP)
4. Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación
5. Informar a los progenitores sobre las medidas de prevención del síndrome de muerte súbita del
lactante

Se mantuvo un equilibrio en el mantenimiento de la salud del recién nacido prematuro con ayuda de las
E
intervenciones de enfermería y poder prevenir la muerte súbita del lactante
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y Puntuación Diana Del
CLASE Etiqueta NOC Escalas Dominio Clase Resultado Mantener A….
Código
DIAGNOSTICOS (Resultados Número Código Etiqueta Aumentar A… Noc
Indicadores Intervenciones NIC
DE ENFERMERIA Esperados) Nombres Puntuación Puntuación Puntuaci
(PRIORIZADOS) De Inicio Objetivo ón Final
DOMINIO 3:
Eliminación e DOMINIO (II): ruidos 1. Gravemente DOMINIO (I): Fisiológico: básico
intercambio Salud abdominales comprometid 2 5 4
fisiológica 101508 o CLASE (B): Control de la evacuación
CLASE 2: Función 2. Sustancialme
gastrointestinal CLASE (K): Distensión nte ETIQUETA: Control intestinal (0430)
Digestión y abdominal comprometid
ETIQUETA: (00197) nutrición 101514 o ACTIVIDADES:
3. Moderadame 1. Monitorizar los sonidos intestinales 2 5 4
Riesgo de motilidad CÓDIGO: 1015 nte 2. Informar acerca de cualquier aumento de
gastrointestinal comprometid frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
disfuncional R/C ETIQUETA: o 3. Informar si hay disminución de los sonidos
Recién nacidos Función 4. Levemente intestinales.
prematuros. gastrointestinal comprometid
o

5. No
comprometid
o
 EVALUACIÓN
EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESPUESTAS CONCLUSIONES
DOMINIO RESULTADOS CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO INDICADORES DE SOBRE EL
CLASE ESPERADOS RESULTADOS/INDICADORE
EVOLUCIÓN ESTADO DE UN
S
PROBLEMA
DOMINIO 3: CÓDIGO: 00197 Lactante menor prematuro no Durante su estadía en el
Eliminación e Se logrará ruidos presentará riesgo de hospital el lactante
intercambio ETIQUETA: disminuir el abdominales101 4 Motilidad gastrointestinal durante menor mediante las
riesgo de 508 su estancia hospitalaria. intervenciones de
CLASE 2: Riesgo de motilidad enfermería se mantuvo
Función motilidad gastrointestinal Distensión 4 fuera del riesgo de
gastrointestinal gastrointestinal en el neonato. abdominal motilidad gastrointestinal,
disfuncional R/C 101514 asimismo los ruidos
Recién nacidos CÓDIGO: abdominales se
prematuros. 1015 encuentran en lo normal
sin distensión abdominal.
ETIQUETA:
Función
gastrointestin
al
S No refiere

O RHA escasos, abdomen globuloso poco depresible con catéter umbilical venoso

A Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Recién nacidos prematuros.

Función gastrointestinal (1015)

P ruidos abdominales101508
Distensión abdominal 101514
Control intestinal (0430)
I 1. Monitorizar los sonidos intestinales
2. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
3. Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
E Durante su estadía en el hospital el lactante menor mediante las intervenciones de enfermería se mantuvo
fuera del riesgo de motilidad gastrointestinal
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y Puntuación Diana Del
CLASE Etiqueta NOC Escalas Dominio Clase Resultado Mantener A….
Código
DIAGNÓSTIC OS (Resultados Número Código Etiqueta Aumentar A… Noc
Indicadores Intervenciones NIC
DE ENFERMERÍ A Esperados) Nombres Puntuación Puntuación Puntuación
(PRIORIZADOS) De Inicio Objetivo Final
DOMINIO 7: Dominio III: Salud .
Rol/Relaciones Psicosocial 150013 hablan al [Link] DOMINIO (5): Familia 3 4 4
lactante demostrado
CLASE 2: Clase P: CLASE (W): Cuidados de un nuevo
Relaciones Interacción social 150024 sostienen 2. Raramente bebe 1 3 3
Familiares demostrado
al lactante para
Codigo:1500 alimentarle 3. A veces ETIQUETA: 6826 Cuidados del
CÓDIGO: 00058
demostrado lactante prematuro
Etiqueta: Lazos
ETIQUETA: Afectivos padres- 150020 el lactante 2 3 3
responde a las 4. Frecuentemente 1. Ofrecer a los progenitores una
Riesgo de deterioro hijo información precisa y basada en la
de la vinculación señales de los demostrado
padres evidencia sobre la afección,
R/C Neonato tratamiento y las necesidades del
[Link]
prematuro en demostrado lactante.
incubadora que 2. Realizar cambios posturales
impide la iniciación frecuentes del lactante
eficaz del contacto 3. Crear un plan de desarrollo
parental individualizado y actualizarlo con
regularidad (NIDCAP)
4. Monitorizar y manejar las
necesidades de oxigenación
5. Informar a los progenitores sobre
las medidas de prevención del
síndrome de muerte súbita del
lactante
 EVALUACIÓN
EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESPUESTAS CONCLUSIONES
DOMINIO RESULTADOS CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO INDICADORES DE SOBRE EL
CLASE ESPERADOS RESULTADOS/INDICADORE
EVOLUCIÓN ESTADO DE UN
S
PROBLEMA
DOMINIO 7: CÓDIGO: 00058 Se logrará el A través de los indicadores Se logró que los padres
Rol/Relacion apego de los 150013 hablan al realizados, podemos ayudar el tengan un contacto con
es ETIQUETA: padres con el lactante 4 apego de los padres con el recién el recién nacido para que
Riesgo de RN prematuro nacido. asi sienta el calor de la
CLASE 2: deterioro de la 150024 madre.
Relaciones vinculación R/C Codigo:1500 sostienen al 3
Familiares Neonato lactante para
prematuro en Etiqueta:
alimentarle
Lazos
incubadora que
Afectivos
impide la padres-hijo 150020 el lactante 3
iniciación eficaz responde a las
del contacto señales de los
parental padres
S No refiere

O neonato prematuro en incubadora

A Riesgo de deterioro de la vinculación R/C Neonato prematuro en incubadora que impide la

iniciación eficaz del contacto parental
150013 Hablan al lactante
P 150024 Sostienen al lactante para alimentarle
150020 El lactante responde a las señales de los padres
DOMINIO (5): Familia

CLASE (W): Cuidados de un nuevo bebe

ETIQUETA: 6826 Cuidados del lactante prematuro

I 1. Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección,
tratamiento y las necesidades del lactante.
2. Realizar cambios posturales frecuentes del lactante
3. Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (NIDCAP)
4. Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación
5. Informar a los progenitores sobre las medidas de prevención del síndrome de muerte súbita del
lactante
E Se logró que los padres tengan un contacto con el recién nacido para que asi sienta el calor de la madre
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mayo Clinic. Nacimiento prematuro. [Internet] 2018 [citado el 5 de

septiembre de 2022]. Disponible en: [Link]
es/diseases-conditions/premature-birth/symptoms-causes/syc-20376730
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[Link]. [citado el 5 de septiembre de 2022]. Disponible
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yndromerdsinprematurebabies-90-P05480
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4. Acosta V., Rodriguez G., Molinas Z. y otros. Interrupción de la lactancia
materna relacionada con el consumo de medicamentos. Ars Pharm
[Internet] 2020 [Citado 6 de septiembre 2022]; 61(2): 97-103. Disponible
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98942020000200003#:~:text=Existen%20varias%20causas%20de%20la
,sociales%20y%2Fo%20familiares%20y
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prematuros#:~:text=La%20leche%20materna%20es%20esencial,aliment
aci%C3%B3n%20y%20acorta%20la%20estancia.
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digestiva. Estreñimiento. Bol Pediatr. [Internet] 2018. 2020 [Citado 6 de
septiembre 2022]; 58: 277-284. Disponible en:
[Link]
8_58_277-[Link]