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Verificación Técnica de Obra 2022

Este documento es un anexo de inicio de obra que contiene información sobre una licencia de edificación. Resume los detalles del proyecto de construcción incluyendo el tipo de trámite, fecha de inicio, responsable de obra, cronograma de inspecciones y declaración firmada por el responsable y administrado.

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ANEXO XI

(Sello y Firma)

Municipalidad de: VICTOR LARCO HERRERA


ANEXO H - INICIO DE OBRA
Nº de Expediente: 3129-2022
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:

HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCIÓN DE 016-2022


x EDIFICACIÓN LICENCIA

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DÍA MES AÑO


13 JUNIO 2022

3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil x


Datos personales
LAZARO YNFANTES KAREN CESIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

47522200 162571
N° DNI / CE N° Registro CAP/C IP

Teléfono fijo Teléfono Celular Correo Electr ónico

Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO EL PORVENIR
Departamento Provincia Distrito

CALLE MANCO CAPAC 1163


Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

4. PÓLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)


Incluye poliza de responsabilidad il.
civ
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE x
NO

5. PAGO DE VERIFICACIÓN TÉCNICA

N° DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE


TOTAL
INSPECCIÓN INSPECCIÓN

. DÍA MES AÑO


FECHA DE PAGO: :

Nº DE RECIBO :

MONTO (S/.) :

Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la
Verificación Técnica se efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.
Anexo H (Pág. 2 de 4)

6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN (1):

N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES


1 13/06/22 REPLANTEO ALINEAMIENTO DE COLUMNA NINGUNA

1 15/06/22 MUROS Y COLUMNAS NINGUNA

1 27/06/22 VACEADO DE TECHO NINGUNA


Anexo H (Pág. 3 de 4)
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
Anexo H (Pág. 4 de 4)

7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN :

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)


Nombre(s) y Apellidos: JORGE JUAN LUNA VICTORIA WENZEL
N° Reg. CAP/CIP : 39332

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos: KAREN CECIA LAZARO YNFANTES
N° Reg. CAP/CIP : 162571

Firma y Sello del Responsable de


Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra
Obra

8. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 03 MES 06 AÑO 2022

Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado

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