Tuberculosis

 Primero hay una infección y puede ocurrir 3 cosas.

 El frenado inicial donde no baja a pulmones y se elimina la micobacteria.
 Puede que ya haya llegado al pulmón pero hay un control inmune-->tuberculosis latente
 puede ser que no haya control y es aqui donde tenemos las enfermedad tuberculosa

Tuberculosis Latente
Definición AAP
 Contacto con persona bacilífera  Examen físico normal
 Asintomático  Infección confirmada con tuberculina o IGRA
 Rx de tórax normal o sólo calcificación (Liberación de interferón gamma) positivo.

OMS
 Estado de respuesta inmune persistente a la estimulación por M. tuberculosis sin evidencia clínica de TB
activa.
 No hay un estándar de oro para la identificación.
 La mayoría de las personas infectadas no tienen signos o síntomas pero están en riesgo de enfermedad
activa.

• Sensibilización inmunológica
• Evaluable mediante PPD o IGRAS
• Es un continuo entre TB asintomática y curación espontánea
• El inóculo es determinante
• Alto inóculo, mayor riesgo de progresión a enfermedad (80% en intradomiciliarios)
Cambiando el concepto
 No tiene en cuenta duración y actividad del foco latente
 No es homogéneo, varía de persona a persona dependiendo del tiempo y factores del hospedero y de la
micobacteria
 A nivel local hay un espectro de microorganismos, desde viables hasta quiescentes.
 Pruebas de replicación en TB latente:
 Tratamiento con isoniazida
 ESAT-6 y CFP-10 son secretados en replicación activa (no se hace en Colombia pero son muy
útiles para saber si en realidad si es una TB latente).

Importancia epidemiológica de la TB latente

 1/3 población mundial está infectada  Identificar con precisión a las personas con
 Perpetúa el ciclo de la enfermedad mayor riesgo de progresión y dar terapia
 Trasmisión continua en la comunidad preventiva dirigida
 Reservorio de enfermedad activa  Esencial para lograr la erradicación de la
tuberculosis a nivel mundial

¿Por qué es importante tratar la TB latente?

 Eliminar la TB en todo el mundo para 2050: la incidencia debe disminuir en un 20% por año en promedio.
 30% de 50% de los contactos intradomiciliarios de adultos bacilíferos se infectarán.
 El riesgo de TB activa en niños menores de 1 años es de hasta 43% y alrededor del 24% para niños de 1
a 5.
 La mortalidad por TB MDR es alta: 11-20% con tratamiento y 25-40% sin tratamiento.

Epidemiologia
 14.409 casos de tuberculosis  Meta (47,8/100 000 habitantes)
 Amazonas (59/100.000 habitantes)  Por carga de la enfermedad (más casos)
 Risaralda (50,1/100.000 habitantes) Antioquia, Valle del Cauca y Bogotá
Definición guía
 Contacto: Cualquier persona que haya estado expuesta a un caso de TB
 Contacto intradomiciliario: persona que compartió el mismo espacio cerrado de vivienda con el caso
índice por una o más noches o por períodos diurnos frecuentes o prolongados durante los 3 meses
anteriores al inicio del tratamiento actual

Tuberculina
Tuberculina intradérmica (TST) donde va actuar la célula T de memoria esto va a
causar una bolita a las 48h esta se mide, puede haber falso positivo por la vacuna
de BCG.

 Reacción de hipersensibilidad retardada cutánea – linfocitos T de memoria

 PPD - derivado proteico purificado: mezcla de >200 proteínas producidas por M. tuberculosis en cultivo
 Resultado positivo indica infección previa.
 Positiva en 3 a 6 semanas (hasta 6 meses)
 Permanece positiva de por vida.
 Se interpreta sin importar el estado vacunal
Milímetros de
Contexto
induración
≥5 Niños en contacto estrecho con casos conocidos o
 con alta sospecha de TB contagiosa.
-Niños con sospecha de tuberculosis: Rx de tórax con
hallazgos de TB activa o evidencia clínica de TB
-Niños con condiciones inmunosupresoras (VIH).
- Niños con exposición alta a TB: nacidos en zonas de
alta prevalencia, frecuentemente expuestos a adultos
≥10 con VIH, indigentes, consumidores de drogas ilícitas,
residentes en hogares transitorios, cárceles u otras
instituciones.

Falsos negativos
 Técnica/interpretación  Infecciones virales
 VIH  Vacunas vivas (6 semanas)
 Malnutrición  Inmunodeficiencias
 TB severa o reciente  Neonatos
 Mal almacenamiento

Falsos positivos
 Interpretación inadecuada  Vacuna
 Micobacterias no TB

Factores que influyen en la trasmisión

Caso fuente
 Alta carga bacilar (+++)  Familiares primer grado
 Enfermedad pulmonar extensa  Compartir la habitación
 Duración de la tos
Contacto
 Humo y cigarrillo  Estado nutricional
 Susceptibilidad genética  Madurez inmunológica

Abordaje del niño expuesto

 Definir si es exposición o infección  Mejor – recomendado
 Identificar grupos de grupos de riesgo  Alternativas
 Descartar enfermedad activa  Eficacia
 Tratamiento  Exposición a MDR

Definir si es exposición o infección

Exposición
 Contacto con persona bacilífera  Examen físico normal
 Asintomático  Tuberculina o IGRA NEGATIVOS
 Rx de tórax normal o sólo calcificación

Infección
 Contacto con persona bacilífera  Examen físico normal
 Asintomático  Tuberculina o IGRA POSITIVOS
 Rx de tórax normal o sólo calcificación
Identificar grupo de riesgo
 Personas que viven con VIH  Personas que van a recibir trasplantes
 Niños menores de 5 años en contacto con  Personas con silicosis.
enfermos de TB pulmonar  Trabajadores de la salud y población privada de
 Personas que vayan a recibir terapia biológica la libertad serán considerados posteriormente
 Personas con insuficiencia renal crónica en
diálisis

La alta incidencia de TB en niños justifica la administración de quimioprofilaxis a los niños contactos,

sin tener en cuanta el estado vacunal.

Descartar TB activa
Manifestaciones clínicas
 Tos persistente >2 semanas  Fatiga: disminución en actividad/juego desde el
 Fiebre (intermitente, bajo grado) inicio de la tos
 Pérdida o poca ganancia de peso  Radiografía de tórax

Diagnostico
Tratamiento
Recomendado tratamiento
 Personas que viven con VIH y niños menores de 5 años que son contactos intradomiciliarios de personas
con TB pulmonar en todos los entornos, incluidos aquellos con una alta incidencia de TB
 Contactos adultos de personas con tuberculosis y otros grupos de riesgo clínico que viven en entornos de
Incidencia baja de TB
 Niños con VIH deben recibir tratamiento de TB latente sin importar la edad

Tratamiento preventivo: tratamiento ofrecido a las personas que se consideran en riesgo de enfermedad de
TB para reducir ese riesgo. También conocido como tratamiento de LTBI o terapia preventivo

Isoniazida
Adultos: 5mg/kg/día máximo 300mg/d por 9 meses
Niños: 10 mg/kg/día máximo 300mg/d por 9 meses
Rifamicinas
 Potente efecto esterilizante  Menor hepatotoxicidad: 3-4 meses Rifampicina
 Posibilidad de esquemas más cortos  Rifampicina por 4 meses +/- isoniazida
 Rifapentina: 5 veces la vida media de la  Rifapentina mas isoniazida 3-4 meses, eficacia
Rifampicina. Una vez/semana similar a H por 6 meses.

Seguimiento
 Clínico mensual Coluria, acolia, ictericia, fatiga, debilidad,
 Educación sobre la importancia de completar el Parestesias
tratamiento.  No exámenes de rutina, excepto: VIH,
 Instrucciones sobre S y S de toxicidad: enfermedad hepática, embarazo, postparto
Anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal, inmediato, otros hepatotóxicos

 En TB latente la PPD y IGRA no son un requisito para iniciar el tratamiento preventivo en personas con
VIH o en niños < 5 años con contacto positivo

 Isoniazida x 6 meses para TB latente tanto en niño como adulto, en país de alta y baja incidencia.
 Países con baja incidencia de TB
Alternativa a los 6 meses de monoterapia con isoniazida
 9 meses de isoniazida
 3 meses de rifapentina más isoniazida
 3-4 meses de isoniazida más rifampicina
 3-4 meses de rifampicina sola
 Contactos domésticos de alto riesgo (Tb multirresistente), tto preventivo
 Considerar en base a una evaluación individualizada del riesgo y una justificación clínica sólida

Ningún contacto es despreciable.

Ante la duda, es mejor estudiar al niño

Conclusiones
 M. tuberculosis no está tan dormido en la TB  Tuberculina aún es la prueba recomendada
latente  Si es negativa inicialmente…. Repetir (3
 Los niños menores de 2 años, con VIH e meses)
inmunosuprimidos son los de más alto riesgo  El tratamiento recomendado es H por 6 -9
de infección y enfermedad meses

Enfermedad tuberculosa
Importancia de la tuberculosis infantil
 Los niños tienen mayor susceptibilidad de enfermarse y presentar formas graves. La mortalidad sin
tratamiento es del 21,9%. Con tratamiento adecuado se reduce hasta 0,9%.
 Objetivos globales (UN - 2018). Compromiso de diagnosticar y tratar a 3,5 millones de niños con TB para
fines de 2020.
 En Colombia los niños menores de 5 años pertenecen a los grupos priorizados para la búsqueda activa.

Epidemiología.
 Incidencia 2019: 27,31 casos/100000 habitantes

Criterios diagnósticos
 Clínico: síntomas y signos consistentes
 Epidemiológico: contacto con caso activo
 Inmunológico: PPD o IGRA
 Radiológico: anormalidad compatible
 Definitivo: Biopsia, histopatología o bacteriológico (Cultivo, NAAT)
 Terapéutico

Criterios epidemiológicos
 Colombia: Estar expuesto o ser contacto de un caso confirmado de tuberculosis bacilífera. Signo de
Combe positivo
 Pediatría: Historia de contacto con un adulto con diagnóstico de TB o con tos crónica inexplicada,
especialmente si ha convivido con el niño.

¿Que preguntar?
 Ha tenido contacto con personas con TB, tos crónica, pérdida de peso, fiebre sin explicación, inapetencia
marcada, sudoración.
 Determinar que tan estrecho es el contacto: casa, jardín o colegio, quien lo cuida, visitas
 Contacto con dx: que tratamiento recibe (pastillas, inyecciones), ha mejorado, ya tiene baciloscopias
negativas
 Contacto sintomático: Ya lo estudiaron, tiene VIH
 Solicitar estudios a contactos sintomáticos
 Contacto con TB MDR: Evaluar las pruebas de susceptibilidad

Factores de riesgo
 Grupo de edad: Inmadurez inmunológica de la  Inmunosupresión: Infección por VIH, Biológicos,
infancia Quimioterapia
 Exposición continua.

Criterios clínicos
 Más sutiles e inespecíficas que en adultos  Disminución del apetito, pérdida o poca
 Enfermedad pulmonar y ganglionar ganancia de peso
intratorácica: más frecuentes  Fiebre intermitente
 Tos persistente síntoma cardinal  La sudoración nocturna se presenta en niños
 Fatiga (disminución en la actividad o juego) mayores
Tuberculosis extrapulmonar
 15-25% de los casos en niños  Diseminada 5%
 Ganglionar 67%  Osteoarticular 4%
 SNC 13%, Pleural 6%

Menores de 15 años, sospechar TB si:

 Tos con o sin expectoración >15 días  Historia de contacto con adulto con TB
 Fiebre mayor a 8 días  Radiografía de tórax
 Pérdida o no ganancia de peso en los últimos 3  Prueba de tuberculina
meses  Cultivo en medio líquido
 Disminución del nivel de actividad o juego  Prueba molecular

Pobre ganancia de peso en niños

 Muy bajo peso (peso/edad menor que - 3Z)  Pérdida de peso confirmada (>5%) desde la
 Bajo peso (peso/edad menor que -2Z). última visita.
 Curva de crecimiento estancada

Criterio radiológico
 NO de rutina
Dudas con la radiografía, Derrame pleural
persiste la sospecha Derrame pericárdico
Enfermedad tráqueo bronquial Ascitis
con nódulos centro lobulillares o Ganglios linfáticos
árbol en gemación
TB meníngea
Inmunosuprimidos

Tomografía Ecografía

Criterio definitivo
 Esputo espontáneo en niños mayores  Esputo inducido o jugo gástrico en pequeños
(idealmente combinado)
 A TODAS las muestras pediátricas solicitar  Tinciones: rápidas y baratas, poco sensibles,
pruebas de susceptibilidad dependen de la carga bacilar. Al menos 10000
 Tres muestras UFC/ml
 Dificultades insalvables / localización: espaciar  Cultivos: 25-75% de rendimiento, dependiendo
cada 30 minutos de severidad y tipo de muestra
 Lavado bronco alveolar: niños Tan baja como 7%-40% (paucibacilares)  tan
inmunosuprimidos para descartar otras bajo como 10 ufc/ml
etiologías Cultivos en medio líquido
 Tinción y el cultivo en TODAS las muestras  Menor tiempo de detección 7.1 MGIT vs.
(ZN y cultivo para micobacterias) 25.8 días LJ
 Prueba molecular recomendada en TODAS  Mayor sensibilidad 88 MGIT vs. 76% medio
las muestras pediátricas (al menos 2) sólido

Pruebas moleculares
 GeneXpert MTB/RIF  Cartucho, automatizado, en el punto de
 PCR en tiempo real atención
 Detecta M. tuberculosis y mutaciones en gen  OMS recomienda hacerlo siempre ante la
(rpoB): resistencia a la rifampicina en 2 h. sospecha
 Rendimiento en niños con BK negativa:
1 muestra: 33-59% 2 muestras: 61-76%

Muestras
 En >7 años, capaces de expectorar, se obtienen del esputo de expectoración espontánea  JG y EI: Al
menos 2 especímenes diferentes
 Mayor rendimiento en variedad del método de recolección
 Si son negativos los BK, se harán de la mejor muestra tomada en horas de la mañana y de adecuada
cantidad (5 ml preescolares/escolares vs 3 ml en lactantes)
 Otras muestras útiles: estériles: LCR, LBA, líquido pleural, peritoneal, sinovial, sangre / Contaminadas:
orina, heces / Biopsias: pleura, pulmón, medula ósea, ganglios.
 Ilustración 1d. Algoritmo diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños y niñas menores de 15 años.
Niños o Niñas menores de 15 años

Indague: Tos con o sin expectoración ≥15 días, fiebre mayor de > 8 días,pérdida o no ganancia de peso, disminución del nivel de actividad
o juego, e historia de contacto con un adulto con tuberculosis.

Realice: toma de minimo dos espécimenes de muestra por ejemplo (esputo inducido y esputo en jugo gástrico o en dado caso incluya
lavado gástrico acorde a condición clinica). Tomar una prueba molecular a cada espécimen obtenido, realizar cultivo en medio líquido,
radiografía de tórax y prueba de tuberculina.

Prueba molecular rápida a y b Radiografía de tórax f

Prueba de Tuberculina g
Cultivo líquidod

(+) No interpretable (-) Sin

Alterada ≥5mm ≤5 mm
alteración
Contaminado Positiva Negativa
(+) (-)
prueba no válida

Sensible a Resistente a Verficar resultado Correlacionar

Si se ha iniciado
rifampicina.c rifampicina Evaluar al paciente Realice pruebas de de la prueba con los Verficar resultado
tratamiento, evaluar al
clínicamente. Realice identificación de Repetir prueba evaluando molecular y el resultados de las de la prueba,
paciente clínicamente y
otras pruebas especie al paciente clínicamente y cultivo. otras pruebas molecular, rx
correlacionar con
diagnósticas como el correlacionar con Considerar inicio de diagnósticas. toráx y el cultivo.
resultados de otras
cultivo líquido. resultados de otras tratamiento de Evaluar al Considerar inicio
Iniciar pruebas diagnósticas.
Iniciar el tratamiento de acuerdo Considerar otros pruebas diagnósticas. acuerdo con el PNT paciente de tratamiento de
tratamiento de Considerar otros
con la norma del PNT. diagnósticos. clínicamente, acuerdo con el
acuerdo con la diagnósticos.
Evaluar siempre resistencia a la considerar otros
norma del PNT. diagnósticos
isoniacida.
Detección de
Detección de
Mycobacteria Si existe mejoría clínica
M.tuberculosis
No tuberculosa con el tratamiento
considerar su continuidad,
Realice prueba molecular rápida para de lo contrario, considerar Considere repetir
medicamentos de segunda línea y cultivo en otros diagnósticos. la prueba a las 3
Iniciar tratamiento Remitir a valoración semanas y
medio líquido apartir de muestra positiva. d por infectología o correlacionar con
de acuerdo con la
norma del PNT. neumología hallazgos clínicos
pediátrica para ajuste y radiológicos
en esquema de
tratamiento
Realice prueba de
No Resistente a Sensible
interpretable sensibilidad a fármacos de
cualquier fármaco
primera línea.e
de segunda línea
Tratamiento de
Hacer del cultivo acuerdo con la
positivo una prueba Ajustar norma del PNT
molecular para tratamiento de Si desaparecen los
fármacos de acuerdo con la síntomas, considerar
segunda línea norma del PNT y otros diagnósticos
Evaluar al paciente envío de cultivo
clínicamente. positivo al LNR del Según evolución clínica
INS.e iniciar tratamiento de
acuerdo con la norma
del PNT

a.Muestra de esputo espontáneo, esputo inducido, lavado gástrico. Se deberá realizar preferiblemente una prueba
molecular para cada especímen obtenido.
b. Preferiblemente pruebas controladas por el INS, con un tiempo de respuesta menor a 48 horas. Toda prueba molecular
debe proporcionar un tamiz de resistencia a fármacos mínimo isoniacida y rifampicina.
c. En caso de no conocer la sensibilidad a isoniacida por prueba molecular, debe obtenerse esa información realizando
cultivo en medio líquido. En caso de que se detecte resistencia a isoniacida pero sensible a rifampicina tratamiento
deacuerdo con la norma del PNT.
d. Cultivo en el medio líquido recomendado por la OMS/OPS.
e. Todos los cultivos de muestras con resistencia a cualquier medicamento se deben enviar al Laboratorio Nacional de
Referencia del INS para vigilancia.
f. Radiografía de tórax PA y lateral.
g. Se debe realizar siempre lectura entre las 48 a 72 horas luego de su aplicación. Siempre se deberá medir en milímetros
el diámetro de la induración.

Tratamiento
 >25 y adultos

Esteroides
 Siempre en TB meníngea  4 a 6 semanas, disminución paulatina hasta
 Prednisolona 1-2 mg/kg/día suspender.
 TB miliar, pericárdica, abdominal

Suplemento con Piridoxina

- 10 mg/día

- Evitar toxicidad nervio periférico

- Niños infectados por VIH, malnutridos

- Lactancia materna exclusiva

-Adolescentes en embarazo.

Tuberculosis MDR
 Monorresistencia: resistente in vitro a un fármaco antituberculoso
 Polirresistencia: resistente in vitro a más de un fármaco antiTB diferente de H y R simultáneamente
 Multirresistencia (MDR TB): resistente in vitro a R e H, simultáneamente o combinado con otros
fármacos antituberculosos
 Extensivamente resistente a fármacos (XDR TB): MDR, resistentes in vitro a una fluoroquinolona Y al
menos uno de los medicamentos inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina)
 Pre-XDR TB: MDR, resistentes in vitro a una fluoroquinolona O al menos uno de los medicamentos
inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina)
En Colombia:
 R a Rif: rpoB 100%
 R a INH:
 KatG 93.3-99%
 InhA 1% <10% (en el mundo hasta 20%, Etiopía 0.8% vs Brasil 94%)
 R a etionamida:
 InhA 40% (resistencia cruzada)

Anyplex plus MTB/NTM MDR TB assay

 PCR múltiple en tiempo real (3 horas)
 Detecta: MTBC, MnoTB y R a RIF (rpoB) e INH  Muestras: esputo, líquido pleural, sangre, MO,
(katG e inhA) tejidos, cultivos, orina y MF
 XDR: FQ 70-50%, Inyectables 40-60%

Xpert-MTB/Rif 
 PCR en tiempo real para detección del  S 90.4% (IC 95% 89.2.91.4)
complejo M. tuberculosis y resistencia a RIF  E 98.4% (IC 95% 98-98.7%)
 Requiere 131 UFC/ml (IC 106-176) en
esputo
 Resistencia a RIF (rpoB)

Xpert-MTB/Rif Ultra
 Ultra mejora la capacidad de detección de TB: ↑  Mejora la detección de cepas raras de TB por la
10 veces la S analítica adición de IS1081
 Mejora la S para muestras con BK negativo y  Ultra mejora la identificación definitiva de R-RIF
menor carga bacilar  No detecta mutaciones silentes
 Mejora la detección de heterorresistencia

Antituberculosos
1947 introducción de la estreptomicina. Su utilidad se vio limitada por el rápido desarrollo de resistencia al
fármaco
En 1953 se introdujo la isoniacida, se le atribuyó tal eficacia que se creyó posible utilizarla como
monoterapia.
La combinación isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina/etambutol resolvió en un porcentaje
elevado la resistencia.

Primera línea
Isoniacida Pirazinamida
Rifampicina Etambutol

Isoniazida
 Es la hidracida del ácido isonicotínico.  En varios aspectos es el agente que se acerca
 Es la droga antituberculosa más ampliamente más al antituberculoso ideal: bactericida,
utilizada. relativamente seguro, fácil de administrar y
barato

Farmacocinética
 Buena absorción por vía oral, la administración conjunta con antiácidos disminuye su absorción.
 Concentración pico en sangre: 2 hr.
 Distribución: amplia, las concentraciones en LCR, son similares a las concentraciones plasmáticas, el
tejido infectado retiene durante un largo tiempo al fármaco

Metabolismo
 Metabolismo: hidrólisis y acetilación, este  Acetiladores lentos (neuritis periférica por
último está genéticamente determinado deficiencia de Vit. B6).
 Acetiladores rápidos (hepatotoxicidad)  Excreción: Renal, también por la saliva, el
esputo, leche materna y semen.

Efectos adversos
 Hipersensibilidad (fiebre y erupciones)  Hepatitis relacionado con la formación de un
 Neuritis periférica metabolito tóxico
 Hepatotoxicidad idiosincrática (primeros 2  Convulsiones
meses)  Neuritis óptica

Interacciones
 El hidróxido de aluminio disminuye su  Fenitoína, DFH, carbamacepina: Disminuyen
biodisponibilidad. su biodisponibilidad

Dosis
 Adultos: 5 mg/kg/ día.  Niños: 10-15 mg/kg/día máximo 300 mg.

Precaución
 Pacientes con enfermedad hepática.  Mujeres lactantes.
 Embarazadas.

Neurotoxicidad
 Isoniazida compite con la vitamina B6. diabetes, alcohólicos, niños, embarazadas y
 Neuropatía periférica, ataxia y parestesias. mujeres lactantes.
 Pacientes con riesgo aumentado de neuropatía:  Piridoxina 10 mg/dia en bajo riesgo 25-50
ancianos, malnutrición, enfermedad renal, VIH, mg/día riesgo alto.

Resistencia
 Pérdida de la codificación de katG  Alteraciones de KasA.
 Alteración en el receptor InhA  Algunos aislamientos con bajo nivel de
 Pérdida de actividad de NADH deshidrogenasa resistencia a Isoniazida no tienen estos genes.
II (ndh)

Rifampicina
  Es un derivado semisintético de la a S. aureus, H influenzae, M. leprae, N.
rifamicina. Meningitidis.
 Presenta actividad antimicrobiana no solo  Droga básica en esquema inicial de
contra M. tuberculosis, sino también frente tratamiento.

Mecanismo de acción
 Bloquea la transcripción al interactuar con la subunidad beta de la polimerasa dependiente del DNA, con
lo que inhibe la síntesis de RNA, al suprimir la etapa de inicio.
 Si bien actúa sobre la Población A, su principal blanco son los bacilos que se reproducen
intermitentemente en las lesiones con bajo contenido de oxígeno (Población B). Sobre esta población
ejerce rápidamente su acción esterilizante, cuando los bacilos retoman actividad metabólica e inician la
multiplicación.

Farmacocinetica
 Buena absorción cuando se administra por vía oral
 Distribución: amplia, se logran concentraciones elevadas en el LCR, aún con menínges inflamadas. Tiene
circulación enterohepática
 Metabolismo: hepático por oxidación. Induce su metabolismo y el de otros fármacos
 Eliminación: biliar y renal

Efectos adversos
 Graves: Hepatotoxicidad  Reacciones de hipersensibilidad tipo I
 Náuseas  Coloración rojo naranja de las secreciones.
 Vómitos  Trombocitopenia, anemias hemolíticas.

Interacciones
 Potente inductor citocromo P450.
 Disminuye concentraciones de bloqueadores de los canales de calcio, digital, ciclosporina, corticoides,
anticoagulantes orales, teofilina, antifúngicos imidazólicos, anticonceptivos orales, benzodiazepinas,
barbitúricos, fluoroquinolonas, enalapril, ß-bloqueantes, inhibidores de la proteasa e inhibidores no
nucleosídicos de la transcriptasa reversa.

Dosis
 Adulto mayor de 50 Kg: 600 mg/día.  Niño: 10-20 mg/kg/día.

Resistencia
 El principal mecanismo de resistencia es: cambios en la estructura de la enzima RNA
disminución de la permeabilidad al fármaco y polimerasa-DNA dependiente.
 Mutación en gen rpoB

Pirazinamida
 Es un derivado sintético de la nicotinamida.  Actúa en un medio ambiente con pH ácido,
 Una de las primera drogas antituberculosas, sobre los bacilos intracelulares (Población C).
dejada de lado durante algunos años por su  Posee una actividad esterilizante.
hepatotoxicidad a dosis altas.

Mecanismo de acción
 Desconocido.  Inhibición del sistema FAS I en la síntesis de
ácido micólico de la bacteria

Farmacocinética
 Buena absorción por vía oral  Se distribuye ampliamente, incluso se
encuentra en concentraciones apreciables en
el LCR.
 El hígado transforma a la pirazinamida en el  La excreción es renal
compuesto activo ácido piracinoico

Dosis
 La dosis en adultos y niños es de 20-30 mg/k.
 En los regímenes estándar se administran 1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo
peso ≥ 60 k.

Reacciones adversas
 Hepatotoxicidad  Nefrotoxicidad
 Disminución de la excreción de ácido úrico
(precaución en pacientes con gota)

Insuficiencia renal
 Requiere ajuste de dosis en TFG <30 ml/min

Hepatotoxicidad
 Parece ser relacionada con la dosis.  Hepatotoxicidad temprana.
 Uso concomitante de isoniazida y rifampicina
más riesgo.

Resistencia
 Usado como monoterapia desarrolla rápidas  La gran mayoría asociadas a mutaciones en el
resistencias. gen pncA

Etambutol
 Bacteriostático.  El mecanismo de acción es la inhibición de la
 El más usado en combinación con otros síntesis de la pared de la micobacteria por
medicamentos. inhibición de la enzima arabinosil transferasa

Farmacocinética
 Buena absorción por vía oral  Excreción renal
 Amplia distribución incluso el SNC

Resistencia
 El principal mecanismo de resistencia es el cambio de la estructura enzimática

Efectos adversos
 El principal efecto adverso es la neuritis óptica con disminución de la agudeza visual y discromatopsia
(verde/rojo), la misma es reversible.
 Otro efecto adverso es la disminución de la excreción renal de ácido úrico (precaución en pacientes con
gota)

Dosis
 15-20 mg/kg/día, máximo 1 gr.g