INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL

I. ANTECEDENTES PERSONALES/IDENTIFICACIÓN:

- Nombre : H. S. U. J.
- Edad : 3 años, 7 mes
- Fecha de Nacimiento : 28 de enero, 2019
- Nivel Educativo : Medio Mayor
- Establecimiento educacional : Pequeña Misión, INTEGRA.

II. ANTECEDENTES RELEVANTES

Antecedentes Clínicos
- Diagnóstico : Trastorno del Espectro Autista (agosto, 2022)
- Diagnósticos Secundarios : Hiperactividad
- Apoyos terapéuticos : Terapia Ocupacional
- Tratamiento farmacológico : ninguno

Embarazo y desarrollo
Nace a las 37 semanas en Hospital Base de Valdivia. Madre refiere que el usuario mantuvo
un desarrollo adecuado a su edad hasta los 18 meses donde se observa un retroceso en el
habla y comunicación y en su desarrollo social. Comienza alimentación a los 6 meses sin
problemas donde ingería todo tipo de alimentos (frutas, verduras, proteínas y cereales),
no obstante, luego de un proceso de destete brusco, diurno y nocturno a la vez, a la edad
de 12 meses aproximadamente, el niño se aferra a la mamadera y así a la leche.
Actualmente, ingiere escasos alimentos, en cantidades limitadas y de manera relativa o
poco frecuente, llegando en ocasiones a ingerir solo leche y pan durante dos semanas.

A los 24 meses se aplica M-Chat arrojando “Alto Riesgo” a TEA, por lo que fue derivado a
neurología, quien luego de solicitar exámenes y observarlo en atenciones confirma el
diagnóstico en agosto de este año, situación que los padres aún no comprenden del todo.
 Antecedentes sociofamiliares:
H. vive con ambos progenitores de nacionalidad haitiana, Onel, su padre, se desempeña
como trabajador de supermercado y su madre, Judette, quien es la cuidadora principal, se
desempeña como ayudante de cocina en el restaurante “Fuente Valdiviana”. No poseen
redes de apoyo familiares en el país.

Antecedentes Escolares
El usuario asistía al jardín infantil “Estrellita de los Ríos” de la fundación INTEGRA en
Valdivia, sin embargo, luego de un incendio ocurrido en el lugar hace aproximadamente 3
meses, fue trasladado a otro jardín infantil “Pequeña Misión” de la misma institución.
donde actualmente asiste. Durante su proceso escolar H. se ha cambiado de jardín por
diferentes razones (distancia, horario, entre otros), lo cual ha impactado en su proceso de
adaptación en cada uno de ellos. Además, la madre menciona que el periodo de
confinamiento por emergencia sanitaria fue un episodio detonante a nivel de desarrollo
social para el usuario, ya que no mantenía mayor contacto con otros niños.

III. MOTIVO DE CONSULTA

H. fue derivado desde el programa Chile Crece Contigo con el diagnóstico de “Riesgo en el
desarrollo psicomotor”. No obstante, igualmente existían antecedentes de dificultades en
la comunicación e interacción efectiva con adultos y pares.

IV. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

- Observación clínica en actividades terapéuticas
- Guía Portage
- Evaluación de habilidades de comunicación eh interacción (ACIS)
- Test del jugueteo de Anita Bundy
- Escala de juego de Susan Knox
- Perfil sensorial de Winnie Dunn
- Escala de recursos sociales OARS
 V. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

HABILIDADES DE DESEMPEÑO
Habilidades sensoriomotoras
Respecto a las habilidades motoras gruesas no se evidencian dificultades, pues logra coordinar
movimientos, desplazarse, subir y bajar escaleras, escalar, saltar y realizar transiciones de forma
óptima. En ocasiones corre con los pies en puntas. En equilibrio se observa que necesita ayuda
para caminar por suelo inestable. No se observan dificultades en coordinación óculo manual,
realiza agarres y pinzas correspondiente a su edad.

A nivel de procesamiento sensorial el usuario presenta un perfil hiperresponsivo a estímulos

auditivos, táctiles y orales, lo que afecta en su participación en las actividades de la vida diaria
como la alimentación e higiene principalmente, siendo selectivo a las texturas, olores o sabores de
los alimentos o presentando rechazo al corte de uñas, lavado de cara y dientes. Además, presenta
dificultades para seguir indicaciones o permanecer en las actividades en ambientes ruidosos. Por
su parte, se evidencia un perfil de buscador de estímulos vestibulares e hiporresponsivo a
estímulos propioceptivos, observándose, en este último, dificultades en el registro de estos, lo que
afecta en las actividades de la vida diaria, pues busca constantemente estar en movimiento,
mecerse, trepar o subir a zonas altas.

Lo anterior se encuentra afectado a nivel conductual, socioemocional y atencional, evidenciando

baja tolerancia a la frustración, presentando ataques de enojo que se traducen en llantos
descontrolados, golpes o movimientos bruscos de manos y pies, especialmente al no comprender
los cambios. No atiende a las actividades y permanece por escasos periodos de tiempo en ellas, lo
que aumenta luego de entrega de estímulos vestibulares y propioceptivos.

Habilidades de procesamiento
H. dentro de las actividades logra comprender instrucciones simples como “dame” y “toma” y
otras más complejas acompañadas de imágenes (pictogramas) y con repetición de la instrucción,
pues presenta un procesamiento de la información más lento, sin embargo, generalmente
presenta dificultades en seguir o cumplir con las indicaciones, ya que tiende a buscar actividades
de su agrado. Logra responder a preguntas simples como “¿quieres otra vez? A través de
expresiones faciales, sonidos o a través de movimientos repetitivos con las manos. No realiza
demostraciones en la selección, planificación, organización o uso de objetos. Permanece por
escaso periodo de tiempo en las actividades, aun cuando estas sean elegidas por el mismo usuario.
Se evidencia memoria visual y dificultades en el pensamiento flexible, pues al cambiar objetos en
el espacio o al cambiarle el trayecto a casa, jardín o terapia tiende a desajustarse
conductualmente.
Habilidades de interacción social
En relación con la comunicación e interacción se aprecia a un usuario con escaso contacto visual y
atención conjunta, realiza escasas expresiones faciales lo que afecta a la comprensión de sus
emociones. Lo anterior tiende a aumentar luego de actividades que impliquen estímulos
vestibulares o propioceptivos, apareciendo incluso el jugueteo mediante risas, contacto visual y
correteo.

Utiliza escaso lenguaje verbal, logrando vocalizaciones silábicas sin intención aparente, genera
gritos o llantos para solicitar o expresar disgusto, sin embargo, para el adulto le es complejo
comprender sus necesidades. No indica lo que quiere, no realiza gestos de saludo o despedida, no
modifica su postura cuando se le habla o se relaciona con otro, solo se aprecian estas conductas
cuando un tercero se posiciona frente al usuario y fuerza la interacción social y el contacto visual.

ÁREAS DE OCUPACIÓN

Actividades básicas de la vida diaria: en cuanto a la actividad de alimentación, el usuario ha

conseguido ingerir líquidos desde un vaso y utilizar servilleta cuando se le recuerda. Con respecto
al uso de los utensilios, el usuario aún no lo consigue su uso efectivo, pues utiliza únicamente el
tenedor de manera vaga para excavar en la comida no para llevar el alimento a su boca. La madre
refiere que, en el hogar, el usuario presenta rechazo a diversos alimentos, lo que provoca que se
mantenga sin comer por mucho tiempo (hasta dos semanas), ingiriendo únicamente golosinas y
otros alimentos no saludables.

Con respecto a la actividad de vestuario, el usuario logra colaborar al momento de desvestirse,

siendo capaz de quitarse la ropa que ya está desabrochada, no distingue la parte delantera o
delantera de la ropa. En entrevista, la madre refiere que el usuario comprende como apoyarla en
la actividad, ya que extiende sus extremidades correspondientes.

En cuanto a la higiene, se evidencia que deben cepillar los dientes del usuario, con ayuda se lava
las manos y la cara con jabón, y se seca la cara con la toalla. La madre comenta que en situaciones
el usuario presenta desagrado en estas actividades, ya que no le gusta la sensación del cepillo en la
boca o de paños y toallas sobre la cara. Al momento del baño, colabora lavándose los brazos y
piernas. En términos de control de esfínter, el usuario aún no logra este hito, por lo que no avisa
cuando quiere ir al baño y tampoco lo utiliza.

En lo referido a movilidad funcional, se destaca que el usuario logra realizar transferencias y

transiciones de manera adecuada, sube escalares y deambula de manera independiente.
Descanso y sueño: En entrevista a la madre comenta que el usuario duerme habitualmente desde
las 21:00 hrs. (en otras ocasiones más tarde, pero no más allá de las 23:00 hrs.), necesitando que
el ambiente se encuentre con luces apagadas para llevar a cabo esta actividad y duerme hasta las
7:00 am donde es levantado con dificultad para asistir al jardín o a terapia. En jardín escolar realiza
siesta de 10 min posterior al almuerzo.

Juego: El usuario presenta una edad de juego de 7 meses según evaluación realizada, donde su
desempeño óptimo se encuentra a nivel de motricidad gruesa en el manejo del espacio donde
obtiene un desarrollo de un niño de 12 meses pues no se evidencia interés por la interacción con
otros, en tanto, en el manejo del material, actuación, juego simbólico y participación corresponde
a la edad de 6 meses, lo que evidencia un retraso en el desarrollo del juego según su edad
evolutiva. En cuanto a su nivel de jugueteo presenta dificultades importantes en los 3 ítems de la
evaluación, evidenciándose escasa/nula suspensión de la realidad, una motivación intrínseca con
una duración ocasional y una intensidad de leve, y un control interno de duración frecuente, pero
de intensidad leve. En términos sociales tiende a responder a las claves verbales de otros con
claves faciales o movimientos de manera ocasional, pero no interactúa de manera intrínseca con
personas, si lo logra de manera ocasional con los objetos.

Educación: El usuario asiste a Jardín escolar “Pequeña Misión” donde asiste jornada completa y
luego realiza extensión horaria debido a la jornada laboral de su cuidadora principal. En este
contexto ha tenido dificultades a nivel de regulación emocional y conductual.

ENTORNOS
Físico: En cuanto a los espacios físicos que el usuario transita estos constan de su hogar, el jardín
infantil y la sala de Terapia Ocupacional, donde tiene distintos objetos y espacios de juego, y
espacios que cubren sus necesidades básicas de higiene, alimentación y vestuario.

Social: Para evaluar este ítem se aplica escala de recursos sociales a madre de usuario, el cual en
base a su resultado se posiciona en la categoría de recursos sociales bastante deteriorados, debido
que la usuaria comenta que no ve a sus familiares tan seguido como quisiera y que esto en
momentos le genera incertidumbre, también se destaca el ítem de “ayuda” donde menciona que,
a pesar de convivir con su marido, no lo consideraría en algún caso de emergencia debido que la
mayor parte del tiempo se encuentra trabajando.

PATRONES DE DESEMPEÑO
Hábitos: Según entrevista realizada a la cuidadora se puede identificar que el usuario, no posee
hábitos establecidos, no obstante, estos son impuestos, apoyados y supervisados por su madre en
casa o por las educadoras en relación con la rutina escolar en el jardín infantil, siendo estos
aquellos referentes al vestuario, higiene personal y alimentación.
Rutina: actualmente presenta rutina estructurada en términos de horarios cuando va al jardín,
donde el usuario reconoce horarios de alimentación como desayuno, pero no así los de almuerzo
donde se aprecia intermitencia, pues existen días en los que no ingiere alimento. Por su parte,
reconoce cuando debe ir al jardín o a terapia, si es que esta se le anticipa. En horarios fuera del
jardín realiza actividades de juego solitario o permanece en dispositivos móviles como el celular.

Roles: usuario actualmente solo se desempeña en el rol hijo y estudiante.