E.S.E.

Hospital San Rafael De

Fundación
Nit. 891.780.008-

MANUAL DE PROCESOS
FACTURACION Y GLOSAS.

HOSPITAL DEPARTAMENTAL
SAN RAFAEL

FUNDACION, MAGD.
[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

1. INTRODUCCION

El presente Manual de Procesos tiene como propósito contar con una guía clara y
específica que garantice la óptima operación y desarrollo de las diferentes actividades de
facturación en el Hospital Departamental San Rafael de Fundación. Por tal motivo, el
Manual además de constituir un instrumento de referencia fundamental para el
desempeño de rutinas de trabajo, servirá de directriz para la capacitación, inducción y
evaluación del personal.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

2. OBJETIVO

Establecer los lineamientos y pasos necesarios para el mejoramiento de los procesos de

facturación en el Hospital Departamental San Rafael de Fundación.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

3. MARCO LEGAL

3.1 DECRETO NUMERO 4747 DE 2007

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.

3.1.1 OBJETIVO

El presente decreto tiene por objeto regular algunos aspectos de la relación entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la población a su cargo.

3.1.2 PROCESO DE ATENCION

Artículo 10. Sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias

"triage": El Ministerio de la Protección Social definirá un sistema de selección y
clasificación de pacientes en urgencias, denominado "triage", el cual será de
obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan
habilitados servicios de urgencias y de las entidades responsables del pago de
servicios de salud en el contexto de la organización de la red de prestación de
servicios.

Artículo 11. Verificación de derechos de los usuarios: La verificación de derechos

de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad
responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho
del mismo a ser cubierto por dicha entidad.

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del

usuario en la base de datos provista por los responsables del pago, la cual deberá
cumplir con lo previsto en el Parágrafo 1 del Artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, a
más tardar el primer día hábil del mes de marzo de 2008. Dicha verificación, podrá
hacerse a través del documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico
que permita demostrarla y sólo podrá exigirse adicionalmente el carné que demuestre
la afiliación cuando la entidad responsable del pago esté obligada a entregarlo y el
usuario lo porte.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Parágrafo 1. El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la

selección y clasificación del paciente, "triage" y no podrá ser causa bajo ninguna
circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias.

Parágrafo 2. El Ministerio de la Protección Social establecerá el procedimiento y

formato para que los prestadores de servicios de salud informen las posibles
inconsistencias que detecten en las bases de datos, al momento de verificar los
derechos de los usuarios que demandan sus servicios, sin que su diligencia miento y
trámite afecte la prestación y el pago de los servicios. (ANEXO TECNICO 1).

Artículo 12. Informe de la atención inicial de urgencias: Todo prestador de

servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago,
el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24)
horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se
realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, el cual
será definido por el Ministerio de la Protección Social. (ANEXO TECNICO 2).

Artículo 13. Solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención

inicial de urgencias: Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial
de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han
establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención
inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad
responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se
requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos
definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no
podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva
del prestador de servicios de salud. (ANEXO TECNICO 3).

Artículo 15. Solicitud de servicios electivos: Si para la realización de servicios de

carácter electivo, ambulatorios u hospitalarios, las entidades responsables del pago de
servicios de salud tienen establecido como requisito la autorización, ésta será
diligenciada por el prestador de servicios de salud con destino a la entidad
responsable del pago, en el formato de solicitud y con los mecanismos definidos por el
Ministerio de la Protección Social.

Artículo 17. Proceso de referencia y contrarreferencia: El diseño, organización y

documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del
sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables
del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores
de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en
todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de
transporte y comunicaciones.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es

obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la
consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice
los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos
requeridos para la atención de pacientes. La responsabilidad del manejo y cuidado del
paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora.

Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no

dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte
será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de
acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la
entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán

apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo,
en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir
contratos o convenios según sea el caso.

Artículo 22. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas: El Ministerio de

la Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas,
en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de
devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 23. Trámite de glosas: Las entidades responsables del pago de servicios de
salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura
con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de
salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el
manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y
a través de su anotación y envío en el Registro conjunto de trazabilidad de la factura
cuando éste sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se
podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos
nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.

El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por
las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15)
días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de
servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las
correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o
indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago,
dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente
las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán
ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este
hecho al prestador de servicios de salud.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del
pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución,
respetando el período establecido para la recepción de facturas.

Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la

Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.

Artículo 24. Reconocimiento de intereses: En el evento en que las devoluciones o

glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá
derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de
la factura o cuenta de cobro, de conformidad con lo establecido en el Artículo 7° del
Decreto Ley 1281 de 2002.

En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un valor

por los servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a título de pago
anticipado en cobros posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad
responsable del pago tendrá derecho a la devolución del valor glosado y al
reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha en la cual la entidad
responsable del pago canceló al prestador.

3.2 RESOLUCION NUMERO 003047 DE 2008.

Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y

términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de
salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el
Decreto 4747 de 2007.

3.2.1 OBJETIVO

El objeto de la presente resolución es definir los formatos, mecanismos de envío,

procedimientos y términos que deberán ser adoptados por los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.

3.2.2 ARTICULOS

Artículo 2. Formato y procedimiento para el informe de posibles inconsistencias

en las bases de datos de la entidad responsable del pago:

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Para el informe de posibles inconsistencias en las bases de datos de la entidad

responsable del pago de que trata el parágrafo 2 del artículo 11 del Decreto 4747 de
2007 se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 1 que hace parte
integral de la presente resolución. El informe deberá reportarse a más tardar los días
15 y el último día de cada mes por parte del prestador de servicios de salud a las
entidades responsables del pago.

Parágrafo 1. Las bases de datos de que trata el artículo 11 del Decreto 4747 de 2007
tendrán la estructura establecida en la Resolución 812 de 2007 o en las normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan.

Parágrafo 2. El Ministerio de la Protección Social publicará en su página Web el

listado de códigos, direcciones y teléfonos de las entidades responsables del pago.
Las direcciones territoriales de salud publicarán este mismo listado en su página Web.

Artículo 3. Formato y procedimiento para el informe de la atención inicial de

urgencias: El informe de la atención inicial de urgencias de que trata el artículo 12 del
Decreto 4747 de 2007 adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 2 que
hace parte integral de la presente resolución.

El envío del informe a la entidad responsable del pago se realizará dentro de las
veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención, sin perjuicio de lo
dispuesto en el inciso 2 del artículo 8 del Decreto 3990 de 2007 o las normas que
lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

En caso de que luego de tres (3) intentos de envío debidamente soportados de

envío del reporte a los medios de recepción de información establecidos en el
artículo 10 de la presente resolución, dentro del término establecido en el inciso
anterior, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la
entidad responsable del pago, deberá remitir el informe de la atención inicial de
urgencias por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección
territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los
ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo
enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo
enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios
deberán enviarlo a la dirección departamental de salud.

La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la

entidad responsable del pago devolver la factura o generar glosa con el
argumento de que la atención inicial de urgencias no le fue informada
oportunamente.

Parágrafo 1. En caso de que no haya sido posible establecer la entidad responsable

del pago en el término establecido, el prestador de servicios de salud deberá reportar
el informe de la atención inicial de urgencias por correo electrónico como imagen

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de

servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera
categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de
salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los
ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de
salud.

Parágrafo 2. Si durante las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de

urgencias el prestador de servicios solicita autorización de servicios de salud
posteriores a dicha atención, no será necesario el envío del informe de la
atención inicial de urgencias y solamente se enviará el formato de solicitud de
autorización de servicios definido en el Anexo Técnico No. 3 que hace parte
integral de la presente resolución.

Artículo 4. Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de

servicios posteriores a la atención inicial de urgencias: Si para la realización de
servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se
tiene establecido como requisito la autorización, se adoptará el formato definido en el
Anexo Técnico No. 3 que hace parte integral de la presente resolución.

La solicitud de autorización para continuar la atención, una vez superada la

atención inicial de urgencias, se realizará dentro de las cuatro (4) horas
siguientes a la terminación de dicha atención. En caso que se requieran servicios
adicionales a la primera autorización en el servicio de urgencias o internación, la
solicitud de autorización se deberá enviar antes del vencimiento de la autorización
vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación.

En caso de que luego de tres (3) intentos de envío debidamente soportados a

los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la
presente resolución, en un período no menor de cuatro (4) horas, con intervalos
entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no
logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la
solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a
la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de
salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y
segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los
ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los
demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud.

Artículo 9. Procesos automatizados para la recepción o envío de los formatos: Si

los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales
servicios, cuentan con procesos automatizados para la generación, envío y recepción
de la información de que trata la presente resolución, o con desarrollos tecnológicos
adicionales como códigos de barras, o sistemas de comunicación telefónica, entre

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

otros, los mismos podrán seguir siendo utilizados siempre y cuando incluyan todas las
variables y estándares de datos establecidos en los formatos definidos en los Anexos
Técnicos 1, 2, 3, 4 y 7 de la presente resolución.

Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social, con el fin de determinar el impacto de

las medidas definidas mediante la presente resolución, definirá un conjunto de
entidades responsables de pago e instituciones prestadoras de servicios de salud, que
tengan automatizados los procesos, para que le remitan la información de los trámites
definidos en la presente resolución.

Artículo 14. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas: La denominación

y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el
artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico No. 6, el cual forma parte
integral de la presente resolución.

Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de
devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el
Ministerio de la Protección Social.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

4. GLOSARIO:

AUTORIZACIÓN: Es la formalización a través de la emisión de un documento o

la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para
la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo
establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del
pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya
pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será
suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del
pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE: Es el documento que representa

el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad
responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios
suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos
exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.

VINCULADO: Los participantes vinculados son aquellas personas que por

motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Se consideran como tales las

instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica
profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de
salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se
incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte
especial de pacientes que se encuentren habilitados.

ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO DE SERVICIOS DE SALUD: Se

consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y
municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes
contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de
riesgos profesionales.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Es el conjunto articulado de

prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que
trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración
funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y
los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por
la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención
en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población
en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y
eficiencia en el uso de los recursos.

MODELO DE ATENCIÓN: Comprende el enfoque aplicado en la organización

de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente
orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se
organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la
perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y
logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la
responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el
proceso de referencia y contrarreferencia.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Conjunto de procesos,

procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar
adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad,
accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en
función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la
entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por

parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o
complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de
respuesta a las necesidades de salud.

La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud

receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la
contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o
simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la
institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

ACUERDO DE VOLUNTADES: Es el acto por el cual una parte se obliga para

con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o
varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a
las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes

determinen.

PAGO POR EVENTO: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las

actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y
ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada
actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o
suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

AUDITORIA: la auditoria puede definirse como «un proceso sistemático para

obtener y evaluar de manera objetiva las evidencias relacionadas con informes
sobre actividades económicas y otros acontecimientos relacionados, cuyo fin
consiste en determinar el grado de correspondencia del contenido informativo
con las evidencias que le dieron origen, así como establecer si dichos informes
se han elaborado observando los principios establecidos para el caso.

CUENTAS: es el nombre que se utiliza para registrar, en forma ordenada, las

operaciones que diariamente realiza una empresa.

GLOSA: Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las
Instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS, originadas en las
inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos
soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma institución o
por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de prestación de
servicios, tales como: Empresas promotoras de salud - EPS, Administradoras
del régimen subsidiado – ARS, Compañías de seguros, Direcciones
seccionales de salud y otras IPS.

Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en lo que

respecta a su presentación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de
servicios, entre otros, la entidad contratante devolverá la cuenta a la IPS para
su corrección y los prestadores de servicios de salud, tendrán la obligación de
aclarar o corregir las observaciones y dar respuesta a las mismas dentro de un
plazo establecido.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

5. PROCEDIMIENTO PARA FACTURACION:

5.1 PROCEDIMIENTO PARA:

FACTURACION DE SERVICIOS (MEDIANA COMPLEJIDAD) Y SOLICITUD DE

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD.

5.1.1 OBJETIVO:

Estandarizar el proceso de facturación de los servicios de atención del Hospital

Departamental San Rafael de Fundación.

Solicitar autorización de servicios a las entidades responsables del pago cuando el

paciente requiere servicios adicionales a la atención inicial.

5.1.2 ALCANCE:

Aplica para los servicios de segundo nivel de atención (mediana complejidad)

prestado en el Hospital Departamental San Rafael de Fundación.

El procedimiento de la solicitud de Autorización solo se aplicará en los siguientes

casos: a) Cuando el paciente al que le han prestado un servicio de atención inicial
de urgencias, requiere la prestación de servicios adicionales b). Para solicitar una
autorización adicional cuando se requiera ampliar la autorización inicial, sea en
urgencias o en hospitalización. c). Solicitud de servicios electivos.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

5.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
El paciente ingresa por el
servicio de urgencias, dándole
Carnet y
Ingreso del triage atendido por médico general
documento de
1 Paciente a los de turno y/o enfermera, se le Admisionista
identidad del
servicios solicita documentos al paciente
paciente
(carnet y documento de identidad.

Realizar la respectiva
verificación de derecho de usuarios
(Fosyga, Ruaf, Base de datos,
Plataforma).

Para el efecto, el prestador de

servicios de salud deberá
verificar la identificación del
usuario en la base de datos
provista por los responsables del
pago, la cual deberá cumplir con lo
previsto en el Parágrafo 1 del
Verificación De Artículo 44 de la Ley 1122 de
Resolución 3047
2 Derecho De 2007, a más tardar el primer día Admisionista
de 2008
Usuarios hábil del mes de marzo de 2008.
Dicha verificación, podrá hacerse a
través del documento de identidad
o cualquier otro mecanismo
tecnológico que permita
demostrarla y sólo podrá exigirse
adicionalmente el carné que
demuestre la afiliación cuando la
entidad responsable del pago esté
obligada a entregarlo y el usuario
lo porte.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
Después de que el paciente ha
recibido la atención respectiva,
se procede a realizar la solitud
de la notificación inicial de
urgencia: Todo prestador de
servicios de salud deberá
informar obligatoriamente a la
entidad responsable del pago
(Eps), el ingreso de los pacientes
al servicio de urgencias dentro
de las veinticuatro (24) horas
siguientes al inicio de la
atención. El informe de atención
inicial de urgencias se realizará
mediante el diligenciamiento y
envío del formato
correspondiente, el cual será
Solicitud de definido por el Ministerio de la Anexos 2
3 Autorización de Protección Social. (Anexo Adminsionista Resolución 3047
Servicios Técnico 2) a las distintas Eps, de 2008
teniendo en cuenta que en
alguna de ellas ya está
implementada la plataforma Web
para gestionar este proceso
(Mutual Ser, Comfacor, Nueva
Eps, Ambuq) vía telefónica
(Coosalud, Comparta) y por el
correo institucional (Cajacopi,
Saludvida, Emdisalud, Crue,
etc,).

Realiza procedimiento de
autorización de servicios según
lo establecido en la Resolución
3047 de 2008

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
Después de que se aplicado la
atención inicial al paciente y el
medico lo ha valorado y
considera que se deben aplicar
servicios adicionales (Si se
requiere), el facturador
encargado de los servicios debe
diligenciar la solicitud de
autorización de servicios
posteriores a la atención inicial
de urgencias: Si para la
prestación de servicios
posteriores a la atención inicial
de urgencias, las entidades
responsables del pago (Eps) de
servicios de salud han
establecido como requisito una
autorización particular, una vez Anexos 3
Diligenciamiento realizada la atención inicial de
4 Facturador Resolución 3047
del Anexo 3.
urgencias, el prestador de de 2008
servicios de salud (Hospital)
deberá informar a la entidad
responsable del pago (Eps), la
necesidad de prestar el servicio
cuya autorización se requiere,
utilizando para ello el formato y
siguiendo los procedimientos y
términos definidos por el
Ministerio de la Protección
Social, para el efecto. (Anexo
Técnico 3) teniendo en cuenta que
en alguna de las Eps ya está
implementada la plataforma Web
para getionar este proceso
(Mutual Ser, Comfacor, Nueva
Eps, Saludvida) vía telefónica
(Coosalud, Comparta) y por el
correo institucional (Cajacopi,

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
Emdisalud, Crue, etc,).

Realiza procedimiento de
autorización de servicios según
lo establecido en la Resolución
3047 de 2008.

Para esta acción se debe tener

habilitado el correo electrónico
de admisiones. El facturador es
el encargado de enviar el Anexo
Técnico 2 y/o 3 diligenciado.
Éste se debe enviar a los
correos electrónicos
habitados por el pagador
respectivo (Eps), tres veces en
un término no mayo a 24 horas
para la notificación de
urgencia y 4 horas para la
solicitud de autorización de
servicio, con intervalos en
Envió de Anexo cada intento no menor a media Artículos 4° y 6° de
N°2 y/o 3. por hora. La EPS respectiva debe Admisionista y/o
5 la Resolución 3047
vía Correo contestar enviando el respectivo Facturador
de 2008.
electrónico código de autorización, sin
embargo, solo con haber
cumplido con los envíos de
solicitud conforme a lo
establecido, se sobre entiende
que este ha sido aprobado.

Nota: Debe ser enviado dentro

de los términos definidos en los
artículos 4° y 6° de la
Resolución 3047 de 2008.

El envío del informe se realizará

de acuerdo con las
características definidas en el
artículo 10 de la presente

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
resolución.

De acuerdo con las necesidades

del paciente se realizan las
atenciones pertinentes, se arma
la facturación con soportes por
los servicios prestados, según el
procedimiento de armado de
cuentas, se debe verificar
mínimamente los siguientes
documentos:

Anexos Técnicos
Impresión De Envíos De
Anexos
Autorización De La Eps
Documentos Del
Paciente
Comprobación De
Derechos Fosyga Y/O
Atención Sisben
6 Servicios Hoja De Trazabilidad Facturador Soportes
Hospitalización Epicrisis (Cuando El
Paciente Tiene Más De
72 Horas)
Evoluciones Especialistas
Y Médico General
(Cuando El Paciente
Tiene Menos De 72
Horas)
Informe Qx (Cuando
Aplique)
Registro De Anestesia
(Cuando Aplique)
Consentimiento
Informado (Cuando
Aplique)
Hoja De Gastos De
Cirugía (Cuando Aplique)
Hoja De Tratamiento
(Cuando Aplique)
Hoja De Consumo
Individual (Cuando
[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
Aplique)
Hoja De Oxigeno
(Cuando Aplique)
Notas de Enfermería
Con todos los soportes en mano
de las atenciones recibida se
procede hacer el cargue de la
Genera
información en el sistema, indicado Factura con
7 liquidación de Facturador
más adelante en este proceso, soportes
servicio.
se imprime factura y se entrega
orden de salida al paciente.

El área encargada de revisar los

paquetes de facturación, realiza
verificación de los soportes y solita
Ingeniero de
8 Solicitar los RIPS los RIPS a la dependencia de Rips
Sistemas
sistemas, para preparar facturas
para su respectiva radicación.

Entrega al funcionario encargado

de radicar las cuentas a cada Eps,
según programación. Funcionario
de radicación cuentas entrega al
Jefe de Facturación los recibidos. Jefe de
Radicación de El Jefe de facturación ingresa al Facturación o Oficios de
9
Cuentas sistema las fechas de quien haga sus Radicacion
radicación por cada aseguradora veces.
para los informes respectivos de
cada mes y luego proceder a
archiva en cada carpeta el
recibido.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

5.3 FLUJOGRAMA

Inicio

Ingreso del Paciente a los

servicios

Salida del Paciente de la

Atención Inicial

Soportes Atención
Atención Servicios Hospitalización

Solitud de Autorización
Procedeminientos (Si se requiere)
Autorizaciones

Factura, Autorizaciones
Liquidación de Servicios
y Soportes

Envió de paquetes

Generación de RIPS

Radicación

Final

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

6. PROCEDIMIENTO PARA GLOSAS:

6.1 PROCEDIMIENTO PARA:

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS – GLOSAS.

6.1.1 OBJETIVO:

Establecer los lineamientos, políticas y procedimientos requeridos para la gestión de

cuenta médicas y seguimiento de las facturas, con el fin de lograr un proceso
estandarizado.

6.1.2 ALCANCE:

El proceso inicia con la recepción de la cuenta médica, continua con el procesamiento y

auditoría de la factura física o digital con sus soportes respectivos y finaliza con el proceso
de pago, glosa o devolución de acuerdo a lo establecido en la normatividad legal vigente

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

6.1.3 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA
Se recibe notificación de la
facturas glosada, sea en físico o
medio magnético, se registra en un
Recibo y
archivo de Excel con el fin de darle -Facturador. Libro auxiliar de
verificación de
1 un mejor control a todo el proceso, -Jefe de relación de facturas
facturas
luego se distribuye las facturas Facturación. glosadas.
glosadas.
glosadas a los facturadores
encargados de las diferentes Eps.

Se emite un concepto de
respuesta a la factura glosada
por las diferentes empresas a las
que se les prestó el servicio,
teniendo en cuenta que esta
autoría debe ser realizada y
contestada por el facturador de -Facturador.
cada Eps siempre y cuando la Cuadro de
glosa sea administrativa y requiera -Auditor Médico
2 Auditoria contestación de
de algún cambio en la factura, glosas.
-Jefe de
soportes o donde se presente el
Facturación.
error. Y si es glosa médica deberá
ser contestada por el Auditor
Medico del Hospital.

Se acepta la glosa parcial o total, o

no se acepta la glosa.

Los registros emitidos por

Verificación de la auditoria deben ser verificados, -Jefe de Cuadro de
3 Respuestas de la autorizados o rechazados por líder Facturación. contestación de
glosa. del proceso. Si no hay objeción se glosas.
-Auditor Médico.
da paso a la misma..

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DOCUMENTOS Y
DESCRIPCIÓN DE LA REGISTROS
No ACTIVIDAD RESPONSABLE ASOCIADOS -
ACTIVIDAD
NORMOGRAMA

Enviar por correo la relación de -Sobres

facturas contestadas a las -Cartas
4 Comunicación no -Auditor Médico.
diferentes empresas a las que se -Guías
formal
les prestó el servicio. -Oficios formales

Se deberá hacer seguimiento

continuo a las facturas glosadas, y
solicitar cita previa con la Eps
Seguimiento y
5 correspondiente para una -Auditor Médico. Actas.
Conciliación.
conciliación con el fin de llegar a
un acuerdo mutuo y darle finalidad
a todo el proceso.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

6.1.4 FLUJOGRAMA

INICIO

RECIBO Y VERIFICACIÓN DE
FACTURAS GLOSADAS

AUDITORIA

VERIFICACIÓN

COMUNICACIÓN NO FORMAL

SEGUIMIENTO Y CONCILIACION.

FIN

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7. ANEXOS.

7.1 ANEXO TECNICO 1.

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS

DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO.

7.2 INSTRUCCIONES GENERALES

Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las bases
de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social.

Debe ser diligenciado por la persona responsable de consultar la base de datos durante la
verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios de
salud, cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de datos provista por la
entidad responsable del pago o en la base de datos del Ministerio de la Protección Social
difieren de los datos que presenta físicamente o informe el usuario, o cuando el usuario
no aparece en la base de datos y presenta una documentación que lo acredita como
afiliado.

Las posibles inconsistencias pueden ser: errores en la escritura de los nombres o

apellidos, errores en el tipo y número del documento de identidad, errores en la fecha de
nacimiento o inexistencia del usuario en la base de datos. Es importante aclarar que si las
diferencias permiten considerar que se trata de dos personas distintas no opera este
reporte.

La información general del prestador puede estar preimpresa en los formatos.

7.3 DILIGENCIAMIENTO

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.3.1 FORMATO

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.4 ANEXO TECNICO 2.

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS INSTRUCTIVO PARA

SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO.

7.4.1 INSTRUCCIONES GENERALES

Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los
prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando
se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias. Debe ser
diligenciado por el funcionario que designe el prestador, una vez el médico tratante
haya establecido la impresión diagnóstica y definido el destino del paciente.

7.4.2 DILIGENCIAMIENTO

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.4.3 FORMATO

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.5 ANEXO TECNICIO 3.

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD INSTRUCTIVO

PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO.

7.5.1 INSTRUCCIONES GENERALES

Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar los
prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para solicitar
autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como
requisito la autorización. El formato se utilizará en los siguientes casos:

a. Cuando el paciente al que le han prestado un servicio de atención inicial de

urgencias, requiere la prestación de servicios adicionales.

b. Para solicitar una autorización adicional cuando se requiera ampliar la autorización

inicial, sea en urgencias o en hospitalización.

c. Solicitud de servicios electivos.

El formato debe ser diligenciado por la persona que designe la IPS, pero en todo caso
la información deberá ser tomada de la historia clínica. Debe ser enviado dentro de los
términos definidos en los artículos 4° y 6° de la resolución 00347 DE 2008.

7.5.2 DILIGENCIAMIENTO

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.5.3 FORMATO

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.6 ANEXO TÉCNICO No. 6

MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS

7.6.1 DEFINICIONES

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la

factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por
parte del prestador de servicios de salud.

Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por

prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las
causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el
pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u
odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales,
servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del
pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de
la misma.

Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la

generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la
prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo
establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del
pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado
dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte
la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección
departamental o distrital de salud.

Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la

respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución
generada por la entidad responsable del pago.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.6.2 OBJETIVO

El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar

la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de
glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de
servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de
auditoría y respuesta a las glosas.

7.6.3 ELEMENTOS DE LA CODIFICACIÓN

La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos
generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar
dentro de cada concepto general.

General Específico
6
Concepto
Código General A plicación
1 Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad
de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por
el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de
carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los
procesos de facturación definidos en el presente manual.

2 Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por
existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
3 Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por
ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
4 Autorización Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el
prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con
documentos o firmas adulteradas.
Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones
departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la
entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos
establecidos en la presente
resolución.
5 Cobertura Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por
cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un
servicio y se cobran de manera adiciona l o deben estar a cargo de otra entidad por no
haber agotado o superado los topes.

6 Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por
no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el
tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría
médica. De ser pertinentes, por ser
ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de
detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención
prestada.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

8 Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por

prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las
causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el
pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de
urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple
requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no
adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de
soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica
en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un
paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las
diferentes causales de la misma.

9 Respuestas Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos

a glosas o los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o
devoluciones devolución generada por la entidad responsable del pago.

7.6.4 CODIFICACIÓN DEL CONCEPTO ESPECÍFICO

Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los
conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la
estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos,
procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros.

Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada

uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.

Tabla No. 2. Codificación Concepto Específico

Código Concepto Específico

01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico)

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo

relacionado por diagnóstico
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC),
accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
18 Valor en letras diferentes a valor en números
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido.
21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26 Usuario o servicio corresponde a capitación
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29 Recargos no pactados
30 Autorización de servicios adicionales
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32 Detalle de cargos
33 Copia de historia clínica completa
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tr ánsito
SOAT
37 Orden o fórmula médica
38 Hoja de traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia
41 Descripción quirúrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorización de servicios vencida
44 Profesional que ordena no adscrito
45 Servicio no pactado
46 Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito
SOAT o del FOSYGA

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Código Concepto Específico

47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico,
(CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48 Informe atención inicial de urgencias
49 Factura no cumple requisitos legales
50 Factura ya cancelada
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.
52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53 Urgencia no pertinente.

RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION

96 Glosa o devolución injustificada
1
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 Subsanada (Glosa no aceptada)

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

En la Tabla No. 3 se presenta la combinación de los códigos generales con lo específicos.

FACTURACION

01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas

9 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado

por diagnóstico)

10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo

relacionado por diagnóstico
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente
1
de trabajo o enfermedad profesional (AT EP), tutelas)
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26 Usuario o servicio corresponde a capitación
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
Tarifas
2 01 Estancia

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Espe
Gen

cif.
al

Descripción

02 Consultas, interconsultas y visitas médicas

03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado
09
por diagnóstico)
23 Procedimiento o actividad
29 Recargos no pactados
Soportes
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado
09
por diagnóstico) Recibo
20 de pago compartido
30 Autorización de servicios adicional
3 31 B onos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32 D etalle de cargos
33 Copia de historia clínica completa
35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tr ánsito
SOAT
37 Orden o fórmula médica
38 Hoja de traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia
41 Descripción quirúrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorización de servicios vencida
Autorización
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
06 Materiales
4 08 Ayudas diagnósticas
23 Procedimiento o actividad
30 Autorización de servicios adicionales
43 Orden o autorización de servicios vencida
44 Médico que ordena no adscrito

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

Coberturas
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
5
23 Procedimiento o actividad
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
45 Servicio no pactado
46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT)

Pertinencia
6 01 Estancia
Genera

Espe
cif.

Descripción
l

02 Consultas, interconsultas y visitas médicas

03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
23 Procedimiento o actividad
53 Urgencia no pertinente
Devoluciones
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
8 44 Médico que ordena no adscrito
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC),
47
accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas )
48 Informe de atención inicial de urgencias
49 Factura no cumple requisitos legales
50 Factura ya cancelada
Respuestas a Glosas o Devoluciones
96 Glosa o devolución injustificada
2
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)
9
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

7.6.5 MANUAL DE USO

El Manual de Uso está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad

responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas,
devoluciones y respuestas a las mismas.

FACTURACIÓN

Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y

volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios
facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la
factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se
aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de
recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el
número de personas cubiertas por la cápita.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

TARIFAS

Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

SOPORTES

Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por

ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

AUTORIZACIONES

Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el

prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los
incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se
cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran
autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones
departamentales y distritales de salud por no haberse establecido
comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos
establecidos en la presente resolución.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

COBERTURA

Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro
de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral
de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra
entidad por no haber agotado o superado los topes.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

PERTINENCIA

Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no

existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas
o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica
de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos
realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la
nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

DEVOLUCIONES

Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de

servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de
devolución son taxativas.

[email protected]
o
 E.S.E. Hospital San Rafael De
Fundación
Nit. 891.780.008-

RESPUESTAS A GLOSAS Y DEVOLUCIONES

Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los

casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o
devolución generada por la entidad responsable del pago.

[email protected]
o