UNIVERSIDAD CATOLICA LOS

ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFEMERIA

PROCESO DE ATENCION ENFERMERO

Alumna : Carrera Herrera Grabiela

Asignatura : Practicas Pre-Profesionales Internado

Sullana

Servicio : URPA (Unidad de Recuperación Post.

Anestesia)

Ciclo : IX ciclo

Fecha de entrega: 24 de noviembre de 2017

Piura, 2017
 INTRODUCCIÓN

El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el hospital de

Sullana de Apoyo II, en el cual se presenta un caso clínico de una paciente adulta
madura, sexo femenino que ingresa al servicio de URPA, Post. Operada
inmediata de Colecistectomia por Litiasis Vesicular.

El siguiente proceso de atención enfermero en URPA, tiene como objetivo

general identificar los problemas de la paciente que pueden ocurrir como
resultado de la administración de la anestesia y de la intervención quirúrgica y así
intervenir apropiadamente; posee como objetivo específico diagnosticar y tratar
las posibles complicaciones, garantizando así la seguridad de la paciente; El
motivo de la realización de este Proceso de Atención de Enfermería es con el fin
de fortalecer los conocimientos previamente adquiridos, y así obtener una base en
cuanto al conocimiento y experiencia en la realización del P.A.E., para poder
brindar un cuidado de manera integral y holística.
Debido a que los cálculos biliares afectan aproximadamente 5-25 % de los
adultos en el mundo occidental. Por lo tanto, es importante entender las
consecuencias de un diagnóstico de cálculos biliares, las complicaciones
asociadas, y el tratamiento de manera que los pacientes puedan ser advertidos
adecuadamente.
El profesional de enfermería requiere del PAE como método de atención, al
permitir identificar problemas de salud reales , potenciales que puedan afectar al
paciente ya que la mayoría de los daños y complicaciones pueden ser prevenidos
, detectados y tratados con éxito si el personal de enfermería está atento a
cualquiera de ellos mediante la aplicación de procedimientos normados para la
atención , entre los que destacan el uso de enfoque de riesgo y la realización de
actividades inminentemente.
 CAPITULO I

I. VALORACION

1.1.- MOTIVO DE INGRESO:

Ingresa Paciente adulta madura de 46 años procedente del servicio de

emergencia por presentar hace ± 07 días, dolor agudo de moderada intensidad
9/10, tipo cólico en el hipocondrio derecho, y fosas iliacas, asociados a vomito de
contenido alimenticio.

1.2.- SITUACION PROBLEMÁTICA:

URPA

9:10 am. / 15-11-17

Ingresa paciente adulta madura de 46 años de edad, sexo femenino, Post

operada inmediata de Colecistectomía por litiasis vesicular, a la observación
paciente en estado de somnolencia, orientada en espacio tiempo y persona, REG,
REN, REH, A febril, ventilando espontáneamente, presenta facies de preocupación
alternando por angustia, bajo efectos de anestesia raquídea con un Bromage de 3
puntos, posee via periférica en miembro superior izquierdo perfundiendo Segundo
frasco de ClNa 0,9 %° x 1000cc. Por pasar 800cc.
A la exploración física paciente se encuentra: cuero cabelludo en regular
estado de higiene, cara normo cefálica, piel pálida ++/+++, conjuntivas palpebrales
pálidas, pupilas isocoricas, mucosas orales semihidratadas, cuello cilíndrico,
presenta debilidad muscular, abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpación, ruidos hidroaereos disminuidos de bajo tono e intensidad, Herida
operatoria cubierta con apósito limpio y seco, genitales normales con presencia de
sonda eliminado orina de características normales, miembros inferiores con vendaje
compresivo. Al control de funciones vitales: T: 35.5C°
F.C: 72 latidos x minuto; Normofigmia; con ritmo irregular.
P.A: 75/40mmHg
 Sat.O2: 98%

1.3.- DATOS GENERALES:

1.3.1.- Datos de filiación:

Nombres y Apellido : R.R.C

Edad : 46 años
Sexo : Femenino
Dirección : Marcavelica, Mallaritos – Sullana -Piura
Religión : Católica
Estado civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa
Grado de instrucción : Secundaria completa

1.3.2.- Datos clínicos:

Servicio : URPA

Fecha de ingreso al servicio :15-11-17

Hora de ingreso al servicio : 9:10 am

Días de permanencia :4 horas

Fecha de valoración :15/11/17

Diagnóstico médico actual:

 Colecistetomia

 Litiasis vesicular

1.4. ANTECEDENTES MEDICOS:

Intervenciones: Hace 15 años fue operada de lipoma en zona axilar izquierda.

Traumatismos: Ninguna.
Trasfusiones: No refiere.
Alergias: No refiere
Vacunas: Todas de la niñez
Intolerancias: No refiere.
Actividad física: Realiza ejercicios pasivos (caminatas)
 Vida sexual: Activa

1.5.- EXAMENES AUXILIARES:

Análisis de sangre:

 Hemoglobina: 13.0mg/dl
 Hematocrito: 35,9%
 Eritrocitos: 4.38 mil/ mm3
 Leucocitos: 10.96 mil/mm3
 Abastonados: 1%
 Plaquetas: 235 mil/ mm3
 Tiempo de protrombina: 14”
 Amilasa: 288

Ecografía:

Hallazgos: vesícula mide 71x31mm, Pared = 2mm, se evidencia que todo su interior se
encuentra ocupado por cálculos.
Esteatosis hepática mínima
Colédoco, páncreas y bazo se evidencian normales

1.6. TRATAMIENTO MEDICO

Post Operado Inmediato
1. NPO
2. CFV
3. Cloruro de sodio 0,9%° 1000cc > 42gts x min.
4. Ketorolaco 30mg E.V c/8hrs
5. Cefazolina 1gr. E.V c/8hrs
6. Tramadol 100mg Sc c /12hrs

1.7. EXAMEN FÍSICO:

Aspecto General: Denota fascies de preocupación, ansiedad, contextura delgada, palidez
facial ++/+++, mucosas semihúmedas. PESO: 60kg; TALLA: 165cm. T: 35.5C° F.C: 72
latidos x minuto; Normofigmia; con ritmo irregular. P.A: 75/40mmHg Sat.O2: 98%

A. Cráneo
 Inspección: Cabello liso, regular estado de higiene
 Palpación: Normocéfalo, con presencia de cicatrices
 B. Cara
 Inspección: simetría facial
 Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados.
 Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales permeables
 Boca: dentadura completa, mucosa oral y labios semihúmedos.
 Audición: conservada
 Pabellón auricular: Simétricos, oído externo permeable sin presencia de
secreciones
C. Cuello
 Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada
 Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación, tiroides no
palpables.
D. Tórax
Pulmones
 Inspección: Simétrico, respiración espontánea.
 Palpación: No presencia de masas
 Percusión: sonoridad conservada
 Auscultación: murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
Corazón
 Inspección: No se visualiza choque en punta.
 Palpación: No se palpa choque en punta.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos
Abdomen
 Inspección: plano, depresible, simétrico, Herida operatoria con aposito
limpio y seco.
 Palpación: Blando, no doloroso.
 Percusión: Sonidos timpánicos conservados
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos
 E. Genitales
 Inspección: Normales, Micción de manera regular y con volumen normal.
 uso de pañal.
F. Extremidades

 Inspección: M.S.I: con vía periférica permeable. M.I.: con vendaje

compresivo.

1.8. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción De La Salud

Paciente post operada de colecistectomía, bajo efectos de anestesia raquídea, con un
bromage de 3 puntos, aldrette de 10 puntos, Refiere desconocer motivo de problema
de salud actual, y además niega haber recibido pautas sobre el cuidado de la
intervención quirúrgica.

Dominio 2: Nutrición
Paciente refiere que antes de la enfermedad el número habitual de ingesta de
alimentos era de 3 a 4 diarios; Manifiesta perdida de 3 kilos en los últimos 7 días
(Corroborado con la H.C), Se encuentra en NPO, presenta náuseas y dolor
abdominal.
Refiere que la ingesta de líquidos es aproximadamente 1 ½ litros diario, pero que la
sensación de sed aparentemente disminuía. El día 15/11 a las 10.35 presento
vomito bilioso de aprox. 50cc.

Dominio 3: Eliminación
Paciente con una pérdida sanguínea de 500cc durante la intervención. Presenta
vomito bilioso de aproximadamente 100cc.
Eliminación vesical: Refiere acudir al baño a miccionar aprox. 3 a 4 veces al día. En
URPA presencia de sonda vesical elimina 100cc de orina de características
normales. Eliminación gastrointestinal: No ha defecado en los días de
 hospitalización, y se asocia a la poca ingesta de alimentos. RHA disminuidos de
baja intensidad y frecuencia en el abdomen. Su ventilación es aparentemente
eficiente, con una Sat O2: 98% al FiO2 ambiental.

Dominio 4: Actividad Y Reposo

Refiere que duerme aprox. 7 a 8 horas, pues se acuesta temprano y se despierta a horas
de las 5 am para atender a su esposo y a su hijo. Manifiesta que no se ha sentido
cansada por esta rutina. Menciona que su actividad de vida diaria (AVD) son: cocinar,
atender a sus hijos y esposo, lavar ropa. Sus respuestas cardiovasculares / pulmonares
no son patológicas al examen. Respiración Eupneica a la auscultación y
monitorización. En Actividad paciente con un bromage de 3 puntos, bajo efectos de
anestesia raquídea.

Dominio 5: Percepción Y Cognición

Paciente con un estado de conciencia vigilia, Ubicado en persona, tiempo y

espacio .Se comunica verbalmente de forma clara y su conducta es cooperadora.
Paciente presenta pupilas isocoricas y reactivas. Sensorio: visión: disminuida,
audición: conservada; su olfato, gusto y tacto se encuentran normales. Presenta un
Glasgow de 15/15.

Dominio 6: Auto Percepción

La paciente expresa sentimientos de ansiedad, no distorsiona su imagen corporal, ni
infravalora sus éxitos. Manifiesta sentirse algo avergonzada cuando se le realiza
exploración, pero no tiene problemas con ello.

Dominio 7:Rol Y Relaciones

Asume sus roles de madre: cuida, viste, alimenta y conversa; según refiere paciente.
Manifiesta que como esposa es buena; no obstante, hasta ahora que llevan más de 8
años juntos no hay discusiones que impliquen agresiones. Dice: “Toda familia, y la
pareja tienen problema algunas veces”.
 Dominio 8: Sexualidad
Paciente se siente identificada con su género, manifiesta no tener antecedentes de
alguna infección de transmisión sexual (corroborado con datos de historia clínica).
Paciente sexualmente activa.

Dominio 9: Afrontamiento Y Tolerancia Al Estrés

Paciente siente frustración e impotencia por la situación, Refiere tener miedo de morir
por las posibles complicaciones de su estado, lo que más le preocupa son sus 3 hijos.

Dominio 10: Principios Vitales

Paciente de religión católica, familiar refiere a veces va a misa pero ocurre en muy
pocas ocasiones.

Domino 11: Seguridad Y Protección

Paciente Post operada, presenta herida operatoria con apósito limpio y seco, vías
aéreas permeables ventilando espontáneamente, disminución en la termorregulación
temperatura 35,5. Presenta escalofríos, en Miembro superior izquierdo se evidencia
V.P.P.

 Dominio 12: Confort

Paciente refiere tener dolor de moderada intensidad en región abdominal a la
evaluación del dolor 9 de 10 en escala de EVANS, dolor se evidencia en el
hipogastrio y en la fosa iliaca derecha a la palpación.

Dominio 13: Crecimiento Y Desarrollo

Paciente adulta madura, 46 años de edad, con aparente desarrollo normal de órganos
vitales, sin problemas físicos / psicológicos en ciclo vital por lo que tiene de vida,
según referencias de la misma paciente. Presenta pérdida de peso en los últimos días.
PESO: 60kg; TALLA: 165cm. IMC:22.4 Normal.
 CAPITULO II

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

2.1.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

ANALISIS E CONCLUSIÓN
DATOS DOMINIO
INTERPRETACIÓN DIAGNOSTICA
Ansiedad ante la
Datos subjetivos: La ansiedad es un estado muerte R/C Crisis
Paciente siente frustración emocional subjetivo que se Dominio 9: situacional
e impotencia por la caracteriza por aprensión y (Proceso
síntomas objetivos de Afrontamiento quirúrgico) E/P
situación, Refiere tener
hiperactividad del sistema
miedo de morir por las nervioso autónomo. Está Y Tolerancia Refiere tener
posibles complicaciones relacionada con una amenaza miedo de morir
de su estado, lo que más potencial, real o imaginada de Al Estrés por las posibles
le preocupa son sus 3 peligro, a nuestra integridad física complicaciones
hijos. o psíquica; como una reacción de de su estado, lo
adaptación y de hiperalerta que se que más le
va a manifestar en forma de
Datos objetivos: preocupa son sus
síntomas físicos y psíquicos
Facies de preocupación y 3 hijos.
tristeza.

ANALISIS E CONCLUSIÓN
DATOS DOMINIO
INTERPRETACIÓN DIAGNOSTICA
Tisular es un adjetivo que se Deterioro de la
Datos subjetivos emplea en el ámbito de la biología integridad tisular
para hacer referencia a aquello Domino 11: R/C
vinculado a un tejido. Cabe recordar
Datos objetivos Procedimiento
que los tejidos son conjuntos de Seguridad
Paciente Post operada de células que actúan de forma quirúrgico E/P
Colecistectomía, presenta coordinada para desarrollar una Y herida operatoria
herida operatoria con cierta función. Suele hablarse de con apósito
apósito limpio y seco, daño tisular para mencionar a algún Protección limpio y seco.
V.P.P. Miembro superior tipo de lesión o lastimadura que
izquierdo, Sonda Foley, sufre la piel. Un corte, una Riesgo de
contusión o una quemadura, en este
disminución en la infección R/C
sentido, son daños tisulares que
termorregulación pueden experimentar las personas. Procedimientos
temperatura 35,5C° invasivos.
acompañada de escalofríos.
La infección hospitalaria (IH) o
 nosocomial es la que se adquiere en Riesgo de
el hospital u otro servicio de salud, desequilibrio de la
es decir que no estaba presente ni en temperatura
período de incubación cuando el
corporal R/C
paciente ingresó a dicho centro, esto
ocurre con mayor frecuencia Agentes
cuando se ven expuestos a farmacológicos
procedimientos invasivos como (Anestésicos)
cirugía, transfusiones, asistencia
respiratoria mecánica, terapéutica
intravenosa, cateterización urinaria.

La termorregulación se compone de
una serie de elementos que conectan
el sistema nervioso central y
periférico. El sistema regulador
central se encuentra en el
hipotálamo en el que hay dos
regiones, posterior
y anterior, que asumen las
funciones de producción y pérdida
de calor, respectivamente. Los
anestésicos pueden afectar el centro
de regulación de la temperatura.
Los estupefacientes y relajantes
musculares pueden deprimir el
mecanismo de escalofríos. Los
pacientes en tratamiento con estos
medicamentos, pueden estar en
mayor riesgo de desarrollar
hipotermia

ANALISIS E DOMINI CONCLUSIÓN

DATOS
INTERPRETACIÓN O DIAGNOSTICA
Datos subjetivos El dolor: supone una señal de aviso Domini Dolor agudo R/C
Fascias de intranquilidad del organismo de que se ha
o 12: agentes lesivos
producido algún trastorno. El dolor físicos (proceso
es una señal protectora frente a una Confor
Datos objetivos quirúrgico) E/P
amenaza vital. Se trata de una
Paciente con dolor en el t Fascias de
experiencia sensitiva desagradable,
hipogastrio y en la fosa relacionada con una alteración intranquilidad,
iliaca derecha a la potencial o real en los tejidos. El Paciente con dolor
palpación, 9 de 10 en escala dolor no es solo una respuesta en el hipogastrio y
de Evans. fisiológica pura frente a una lesión, en la fosa iliaca
sino que se acompaña de una derecha a la
Presento náuseas y vomito respuesta emocional a esta palpación, 9 de 10
sensación.
bilioso de aprox. 100cc. en escala de Evans.
Nauseas: son una sensación que
indica la proximidad del vómito y Nauseas R/C
esfuerzos que acompañan a la administración de
necesidad de vomitar. Se presentan
como una situación de malestar en agentes anestésicos
el estómago, asociada a la E/P paciente
sensación de tener necesidad de
vomitar (aunque frecuentemente el Presento náuseas y
vómito no se da) vomito bilioso de
aprox. 100cc.

II.2. LISTA DE DIAGNOSTICOS

1. Ansiedad ante la muerte R/C Crisis situacional (Proceso quirúrgico) E/P Refiere
tener miedo de morir por las posibles complicaciones de su estado, lo que más le
preocupa son sus 3 hijos.
2. Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico E/P herida
operatoria con apósito limpio y seco.
3. Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.
4. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Agentes farmacológicos
(Anestésicos)
5. Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos (proceso quirúrgico) E/P Fascias de
intranquilidad, Paciente con dolor en el hipogastrio y en la fosa iliaca derecha a la
palpación, 9 de 10 en escala de Evans.
6. Nauseas R/C administración de agentes anestésicos E/P paciente Presento náuseas
y vomito bilioso de aprox. 100cc.
 III. PLANIFICACIÓN

3.1 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

N° DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO

ORDEN

Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos Se elige como 1° diagnostico ya que de no
(proceso quirúrgico) E/P Fascias de tratarse puede generar una enorme
insatisfacción a la paciente acentuando el
1 intranquilidad, Paciente con dolor en el
resto de problemas que presenta.
hipogastrio y en la fosa iliaca derecha a la
palpación, 9 de 10 en escala de Evans.

Se elige como 2° diagnostico ya que si las

náuseas se acompañan de vómitos causara
Nauseas R/C administración de agentes
un desequilibrio electrolítico siendo
2 anestésicos E/P paciente Presento náuseas y necesario rehidratar a la paciente y controlar
su nivel de electrolitos
vomito bilioso de aprox. 100cc.
Se considera 3°por ser un riesgo latente que
Riesgo de desequilibrio de la temperatura puede alterar el flujo a nivel de la
microcirculación y causar una la falta de
3 corporal R/C Agentes farmacológicos
oxígeno
(Anestésicos)

Se considera 4° ya que reparación tisular es

Deterioro de la integridad tisular R/C primordial para evitar la proliferación de
microorganismo y evitar enfermedades
4 Procedimiento quirúrgico E/P herida operatoria
infecciosas.
con apósito limpio y seco.

Se considera 5° por ser un riesgo latente, ya

Riesgo de infección R/C Procedimientos que la proliferación de las bacterias pueden
invasivos. causar la invasión de las bacterias a otras
5 cavidades, antes estériles, y provocar una
sepsis.

6 Ansiedad ante la muerte R/C Crisis situacional Se considera 6° ya que la ansiedad puede
(Proceso quirúrgico) E/P Refiere tener miedo de causar dificultades graves en la vida de la
morir por las posibles complicaciones de su persona que la padece, lo cual puede llevar a
la depresión
estado, lo que más le preocupa son sus 3 hijos.
III.2. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO RESULTADO

Control del Manejo del dolor (1400) 1. Proporciona Paciente con un mejor
Dolor agudo R/C 1. Valoración del información de la percepción control del dolor, sin
dolor. (1605)
agentes lesivos estado de dolor según del dolor de la paciente y presentar
escala de EVANS ayuda a desarrollar el plan de
físicos (proceso Nivel de complicaciones durante
cuidados a tomar.
quirúrgico) E/P 2. Monitorear y su estancia
Fascias de comodidad. controlar funciones vitales 2. Valora el estado hospitalaria.
intranquilidad, hemodinámico, de ventilación
Paciente con (2100) 3. Terapia de y posible alteración de
dolor en el relajación. constantes vitales de la
O. General: paciente.
hipogastrio y en
4. Manejo ambiental.
la fosa iliaca Paciente lograra 3. La terapia de relajación
derecha a la disminuir el dolor Administración de para el control del dolor y el
palpación, 9 de con los cuidados analgésicos (2210) nivel de comodidad son
10 en escala de del personal favorables para evitar el uso de
Evans. multidisciplinario 5. Administrar analgésicos y sus efectos
de salud. medicamentos prescritos: adversos

 Tramadol 4. El control del entorno

100mg Sc c favorece la tranquilidad de la
/12hrs paciente, y la seguridad de esta.
 Ketorolaco 30mg
E.V c/8hrs 5. El tramadol es un
analgésico de tipo opioide que
alivia el dolor actuando sobre
células nerviosas específicas de
 la médula espinal y del cerebro

6. El ketorolaco es un
antiinflamatorio no esteroideo
de la familia de los derivados
heterocíclicos del ácido
acético, con frecuencia usado
como antipirético,
antiinflamatorio y analgésico

DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO RESULTADO

Control de Manejo de las nausea 1. Ofrece una referencia Paciente durmió un

Nauseas R/C (1450) para futuras poco mejor debido a la
administración de náuseas y evaluaciones e influye disminución del dolor,
1. Valorar el color, la la selección de las
agentes y nauseas, no volvió a
vómitos (1618) consistencia, la presencia de intervenciones.
anestésicos E/P sangre, la duración y el presentar vomitos.
paciente Presento O. General: alcance de la emesis. 2. Nos permite visualizar
náuseas y vomito el estado de hidratación
bilioso de aprox. Paciente 2. Realizar balance de la paciente
100cc. disminuirá la hidroelectrolítico.
sensación 3. Reduce la información
nauseosa y 3. Asegurarse que se distorsionada,
vómitos con han administrado ofreciendo un mayor
ayuda de las antieméticos eficaces para control de las
 intervenciones del prevenir el vómito siempre intervenciones.
equipo que haya sido posible.
multidisciplinario
de salud. 4. Reducir o eliminar 4. Las aglomeraciones, el
factores ambientales que abortado y el ruido
pueden evocar el vómito generan sobrecarga
(malos olores, ruido y sensorial que estimula
estimulación visual las neuronas alterando
desagradable.) la sensación nauseosa.
5. Si hay comida o bebida
en el estómago el
Manejo de vómitos (1570) paciente puede vomitar
o regurgitar bajo el
5. Mantener a la efecto de la anestesia.
paciente en NPO. Este vómito puede
pasar a los pulmones

DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO RESULTADO

Termorregulación 3900 – Regulación de 1. Nos ayuda a mantener Paciente no muestra

Riesgo de la temperatura el control sobre la capacidad signos de hipotermia,
desequilibrio de (0800) Equilibrio funcional y evidenciar permaneciendo hemo
1. Identificar factores reconocimiento precoz
la temperatura dinámicamente estable
entre la de Riesgo de hipotermia
corporal R/C 2. Durante el curso durante el turno.
Agentes producción, la 2. Monitorizar evolutivo de la hipotermia se
farmacológicos Funciones Vitales y sucede una serie de hechos
(Anestésicos) ganancia y la valorar examen físico que indican la alteración
periódico. hemodinámica de la paciente.
 pérdida de calor La PAS <90mmHg o descenso
3. Tapar a la paciente >30mmHg
de forma adecuada
para evitar la pérdida 3. Las mantas ayudar a
General: de calor y mantener proporcionar calor físico y a
su TªC mantener el calor corporal de
la paciente
Paciente lograra
disminuir el riesgo 4. Administrar
con la ayuda de los medicamentos prescritos 4. el Cloruro de Sodio
cuidados del y a Facultad (NaCl 0.9 provee de suplementos
equipo %x 1000cc). electrolíticos. El Sodio es el
interdisciplinario principal catión del líquido
de salud. extracelular y actúa en el
control de distribución de
agua, balance electrolítico y
presión osmótica de los
fluídos corporales.

DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO RESULTADO

Integridad 3590 – vigilancia de la 1. Recogida y análisis de Paciente presenta una

Deterioro de la piel herida sin signos de
datos con el propósito
integridad tisular tisular: Piel y flogosis.
3660 – Cuidados de de mantener la
R/C
membranas herida
Procedimiento integridad de la piel.
quirúrgico E/P mucosas (1101) 1. Vigilancia de la piel,
herida operatoria
observar temperatura, 2. Minimiza el riesgo de
con apósito
limpio y seco color, integridad. contaminación de la
2. Colocar apósitos limpio herida quirúrgica.
General:
y seco. 3. Nos ayuda a mejorar la
3. Cambio de posición a circulación sanguínea y
Paciente lograra
disminuir el una anatómicamente el suministro de
riesgo de infectar
placentera para evitar la oxigeno a los tejidos.
la herida
operatoria y presión en la herida
lograra tener una
4. Ayudan a evitar la
buena
4. Realizar curación de infeccion y que una
cicatrización con
herida de 1 estancia se
la ayuda de los herida.
convierta en una de 2 o
cuidados del
3 estancia.
equipo
interdisciplinario
de salud.

DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO RESULTADO

Estado inmune Protección contra las 1. La identificación / Paciente no presenta

Riesgo de infecciones (6550) eliminación de la génesis del síntomas de infección
infección R/C (0702) 1. Identificación de Foco infeccioso es una de las durante la evaluaion.
Riesgos. mayores prevenciones del
Procedimientos
Evitar Severidad 2. Monitorización de progreso del germen a invadir e
invasivos. los signos vitales. infectar más la zona u otros.
de Infección. 2. Toda infección se
3. Utilizar técnicas de manifiesta con fiebre que
General: asepsia para examinar a la provoca una vasoconstricción
paciente ocasionando taquicardia.
Paciente lograra 3. Ayuda a evitar a la
disminuir el 4. Prevenir retención paciente complicaciones de
riesgo de sufrir urinaria, en sonda vesical. tipo infeccioso por
infección atreves contaminación secundaria tanto
de los cuidados 5. Vigilar vía en el aspecto médico-general
del equipo periférica: permeabilidad 4. Los gérmenes alojados
multidisciplinario en las cavidades genitourinarias
de salud se eliminan por la propulsión
Administración de de la orina a través de los
medicación (2300) canales. La retención
6. Administrar provocaría que más gérmenes
medicamentos preescriptos: invadan las zonas.
5. La vigilancia constante
 Cefazolina 1gr. E.V de la vía periférica permiten
c/8hrs detectar oportunamente
complicaciones y así dar una
pronta solución.
6. Cefazolina es un
Antibiótico betalactámico de
amplio espectro, del grupo de
las cefalosporinas de primera
generación, para
administración parenteral.
Inhibe la síntesis de
mucopéptidos en la pared de la
célula bacteriana haciéndola
defectuosa y osmóticamente
inestable.
DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO RESULTADO

Afrontamiento Apoyo emocional. (5260) 1. Nos ayuda a evaluar el Paciente se muestra

Ansiedad ante la grado de conocimiento sobre más tranquila y
muerte R/C Crisis de problemas. Enseñanza individual de su enfermedad que posee el calmada, durante su
situacional la salud.(5606) paciente. estancia hospitalaria.
(4920) Educación Sanitaria.
(Proceso
(5602)
quirúrgico) E/P Autocontrol de
Refiere tener 2. Ayuda que el paciente
1. .Evaluar el nivel actual
miedo de morir la ansiedad. conozca y participe
de conocimientos del
por las posibles paciente relacionada el activamente en la toma de
complicaciones (1411) proceso de su enfermedad decisiones de su salud.
de su estado, lo 3. La estimulación
General: 2. Proporcionar educación excesiva aumenta la
que más le
sanitaria, sobre su irritabilidad y la agitación,
preocupa son sus Paciente lograra que puede aumentar
enfermedad tratamiento,
3 hijos. disminuir la dieta. gradualmente hasta estallidos
sensación de violentos.
malestar e
intranquilidad que Evita regenerar estados
Manejo de la conducta. 4.
siente, con la de angustia y ansiedad,
(5820)
ayuda de los además de perjudicar su
cuidados del autoestima.
3. 3. Proporcionar u entorno y
equipo 5. La vigilia diurna
actividades tranquilas.
multidisciplinario favorece el sueño nocturno y
4. 4. No hablar en su presencia
de salud. el bienestar con una buena
de aspectos negativos de la
evolución de su enfermedad colaboración para su
rehabilitación
5. Mantener en vigilia a 6. Ayuda a evitar que
 la paciente durante el día sentimientos negativos de los
y planificar actividades familiares afecten a la
que contribuyan a su recuperación del paciente
recuperación.
6. Brindar un apoyo
psicológico a la paciente y
familia
 EJECUCIÓN

Se llevó a cabo en el Hospital de Apoyo II- Sullana, Servicio de URPA(Unidad de recuperación post anestesia), cama 3 . A la
ejecución se realizó las intervenciones de enfermería en un 80 %.

Documentación y registro de enfermería, instrumento: SOAPIE

S O A P I E

Se logra
Paciente Se observa a la Dolor agudo Reducir el - Monitorización de las mantener a la
refiere paciente con Facies R/C agentes dolor. funciones vitales; cada 15 paciente sin
Abdominal. de intranquilidad, a lesivos físicos min. dolor, hasta ser
la palpación dolor FR: 22x´ T: 35.5C° trasladada a su
(proceso
en el hipogastrio y servicio.
quirúrgico) E/P F.C: 72 P.A: 75/40mmHg
en la fosa iliaca, a
la escala de Evans Fascias de Sat.O2: 98%
9 de 10. intranquilidad,
Paciente con - 9.40am. Se administra
dolor en el Ketorolaco 30mg E.V
hipogastrio y en lento y diluido
la fosa iliaca - 12.00 am. Se administra
derecha a la Tramadol 100mg S.C
palpación, 9 de
-Realizar anotaciones de
10 en escala de enfermería.
Evans.
 S O A P I E

Se logra
Paciente Se observa a la Nauseas R/C Eliminar las - Colocar la cabeza de la mantener a la
refiere paciente con administración náuseas y paciente en posición paciente sin
sensación vomito bilioso de de agentes vómitos, evitar lateralizada. nauseas, hasta
nauseosa. aprox. 100cc anestésicos E/P que la paciente ser trasladada a
paciente se aspire. -Explicar que la sensación su servicio.
Presento náuseas nauseosa es debido a la
y vomito bilioso . anestesia.
de aprox. 100cc.
-Proporcionar un depósito
donde la paciente pueda
escupir o vomitar.

-Asegurarse de que la
paciente haya recibido
antieméticos:
En el intraoperatorio recibió
deminhidrato 50mg. ev

- Proporcionar a la paciente
algodón con alcohol, para
inspirar profundamente.

- Se administró deminhidrato
50 mg diluido en 300cc de
NaCl 0,9%°1000.
-Realizar anotaciones de
 enfermería.

S O A P I E

Se logra
Paciente Se observa a la Riesgo de Mantener a la - Monitorización de lasmantener a la
refiere sentir paciente con desequilibrio de paciente con funciones vitales; cada 15
paciente con una
escalofríos. temblores la temperatura una min. temperatura
(escalofrios) temperatura FR: 22x´ T: 35.5C°
dentro de los
corporal R/C
Paciente con una adecuada parámetros
Agentes F.C: 72 P.A: 75/40mmHg
temperatura de dentro de los normales, hasta
35.5C° farmacológicos parámetros Sat.O2: 98% ser trasladada a
(Anestésicos) normales. su servicio.

. - se abriga a la paciente de
forma adecuada para evitar
la pérdida de calor y
mantener su Tª C

- Se le explico a la paciente
que su estado se debe a los
efectos anestésicos.

- Se vigila el estado de la
piel color y temperatura.

-Realizar anotaciones de
enfermería.
 S O A P I E

Se logra
----------------. Se observa a la Deterioro de la Mantener la - Se evalúa la herida, el mantener la
paciente con herida integridad tisular herida color, bordes y calor. herida sin signos
operatoria limpia. R/C operatoria sin de flogosis, hasta
signos de -Realizar higiene de la que la paciente
Procedimiento
flogosis. herida. es trasladada a
quirúrgico E/P su servicio.
herida operatoria . -Se cambia apósito por uno
con apósito limpio si seco.
limpio y seco.
- Se explica a la paciente los
cuidados de la herida
operatoria.

-Realizar anotaciones de
enfermería.

S O A P I E

Se logra
---------------- Se observa a la Riesgo de Mantener a la - Monitorización de las mantener a la
paciente con VPP, infección R/C paciente sin funciones vitales; cada 15 paciente sin
sonda Foley, Procedimientos infección. min. signos de
 paciente post invasivos. FR: 22x´ T: 35.5C° infección.
operada. .
F.C: 72 P.A: 75/40mmHg
Sat.O2: 98%

-se Verifico la permeabilidad

de la VPP y la sonda Foley.

-Se manejó al paciente con

técnicas de asepsia.

- Se Administró Cefazolina
1gr E.V Lento y Diluido.

- Se eliminó orina de bolsa

recolectora.

-Realizar anotaciones de
enfermería.

S O A P I E

Se logra
Paciente Se observa a la Ansiedad ante la Mantener - Se le explica a la paciente mantener
Refiere tener paciente con facies muerte R/C tranquila a la el proceso quirurgico calmada, hasta
miedo de morir de preocupación. Crisis situacional paciente. que la paciente
por las (Proceso -Se le explica a la paciente es trasladada a
posibles quirúrgico) E/P . los efectos anestésicos su servicio.
complicacione Refiere tener
s de su estado, -Se le explica a la paciente
miedo de morir
lo que más le la posible duración de su
preocupa son por las posibles estancia en urpa.
sus 3 hijos. complicaciones
de su estado, lo
que más le -Se comunica con los
preocupa son sus familiares que la paciente
3 hijos. ha salido de sala de
operaciones y se encuentra
en Unidad de recuperación
post anestésica.

-Realizar anotaciones de
enfermería.
 CAPÍTULO V
EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DEL LOGRO DE OBJETIVO

1.- Diagnóstico. Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos (proceso quirúrgico) E/P Fascias de intranquilidad, Paciente con dolor en el
hipogastrio y en la fosa iliaca derecha a la palpación, 9 de 10 en escala de Evans.

RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBTENIDO INFORME

O. General: Paciente logra mantenerse con un Gracias a la valoración de datos que se

dolor de baja intensidad, a obtuvieron se pudo actuar a tiempo para
Paciente lograra disminuir el dolor con los evaluación de EVANS 3-10. que la paciente lograra aliviar el dolor
cuidados del personal multidisciplinario de intenso que sentía.
salud.

2.- Diagnóstico. Nauseas R/C administración de agentes anestésicos E/P paciente Presento náuseas y vomito bilioso de aprox. 100cc.
RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBTENIDO INFORME

O. General: Paciente logra mantenerse sin Gracias a la valoración de datos que se

nauseas durante su estancia. No obtuvieron paciente se pudo actuar a
Paciente disminuirá la sensación nauseosa y presento otro vomito. tiempo para que la paciente elimine su
vómitos con ayuda de las intervenciones del sensación nauseosa.
equipo multidisciplinario de salud.
3.- Diagnóstico. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Agentes farmacológicos (Anestésicos)

RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBTENIDO INFORME

Paciente logra mantener su
General: temperatura dentro de los parámetros Gracias a la valoración de datos que se
normarles. obtuvieron paciente se pudo actuar a
Paciente lograra disminuir el riesgo con la tiempo para que la paciente mantenga su
ayuda de los cuidados del equipo temperatura, al comienzo mostro
escalofríos intensos, pero poco a poco fue
interdisciplinario de salud.
regularizando su temperatura corporal.

4.- Diagnóstico. Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico E/P herida operatoria con apósito limpio y seco
RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBTENIDO INFORME

General: Paciente logra mantener su Herida Gracias a la valoración de datos que se

operatoria sin signos de flogosis, con obtuvieron se pudo actuar a tiempo para
Paciente lograra disminuir el riesgo de infectar un apósito limpio y seo. que la paciente mantenga su herida de una
la herida operatoria y lograra tener una buena forma adeucada.
cicatrización con la ayuda de los cuidados del
equipo interdisciplinario de salud.
5.- Diagnóstico. Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.

RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBTENIDO INFORME

General:
Paciente se logra mantener sin Gracias a la valoración de datos que se
Paciente lograra disminuir el riesgo de sufrir mostrar signos de infección. obtuvieron se pudo actuar a tiempo para
infección atreves de los cuidados del equipo que la paciente se mantenga sin signos de
multidisciplinario de salud infección.

6.- Diagnóstico. Ansiedad ante la muerte R/C Crisis situacional (Proceso quirúrgico) E/P Refiere tener miedo de morir por las
posibles complicaciones de su estado, lo que más le preocupa son sus 3 hijos.

RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBTENIDO INFORME

General: Paciente se logra mantener sin Paciente muestra al principio facies de

ansiedad. intranquilidad y preocupación, pero gracias
Paciente lograra disminuir la sensación de a los cuidados de enfermería se le brindo
malestar e intranquilidad que siente, con la confort y bienestar y la paciente se mostró
ayuda de los cuidados del equipo más tranquila durante su estancia.
multidisciplinario de salud.
5.2 EVALUACION DE ESTRUCTURA:
El Hospital de Apoyo II- Sullana, nos brindó los materiales necesarios para poder brindar un cuidado de eficaz e interactivo.

5.3 EVALUACION DE PROCESO:

1. Fase de Valoración:
En la fase de Valoración que es la primera etapa del proceso de enfermería se hizo la recolección de información para esta
fase y se tomó a la paciente como fuente primordial para la recolección de datos sobre su estado de salud; entre ellos la
observación directa, y también mediante la expresión no verbal por parte de la paciente, entrevista estructurada (Instrumento
de valoración por dominios), se logró identificar los problemas principales que presentaba la paciente.

2.- Fase de Diagnóstico:

Con la identificación de los datos relevantes; se pudo confrontar con la literatura y así se formularon los diagnósticos de
Enfermería, en la cual esto nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud de la paciente de una forma sistemática y
concisa, Se obtuvieron diagnóstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo que está presentando actualmente), esto
nos ayudará a enfocarnos más en las necesidades del paciente.

3.- Fase de Planificación:

En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermería, se priorizan los diagnósticos de enfermería, para
determinar el orden en que deben resolver los problemas. A continuación se elabora un plan de atención y se determina que
enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas de la paciente, para ello se trazan
objetivos, que es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con la paciente y lo que se
proyecta para remediar. Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el apoyo de nuestra
profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos resultados.

4. Fase de Ejecución
Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperación de la persona para
la obtención de su bienestar. Para ello se generaron acciones de enfermería orientadas hacia ese objetivo.
 5.- Fase de Evaluación
El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado a la paciente, después de realizarse todas intervenciones de
enfermería planeadas, se logró alcanzar el 80% de los objetivos propuestos y así disminuir los riesgos a que estaba expuesto la
paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.

BIBLIOGRAFIA

1. Saumas S, Vademécum IP, Edición 16ª año 2008, Editorial multicolor, México, D.F. Pp.768.
2. Villalba M. Nuevo manual de enfermería, Edición Barcelona (España) 2010, Editorial, Océano centrum.Pp656, 657, 722,
717, 832,833, 1088, 1105, 1107,1125.
3. Rosalinda Alfaro-Lefevre Aplicación del proceso enfermero fomentar el cuidado en la colaboración, 5ta edición 2007
impreso en España editorial Elsevier Masson.