ANEXO N° 5

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA 1

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MARIA ARAUJO
MIEMBROS DEL COMITÉ
MATAMOROS
NUMERO DE AUDITORÍA 1
FECHA DE AUDITORIA 30-Jul-22
CONSULTORIO DE
SERVICIO AUDITADO
MEDICINA
EVALUAC.
ASUNTO CALIDAD DE
REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 17-Jul-22
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°74313344

CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CEP N°88472

DIAGNÓSTICO DEL ALTA DIARREA ACUOSA

CIE 10 A09X

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA PUNTAJE

Número de historia clínica 0.25 0 0

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0

Tipo y número de Seguro 0.25 0 NA 0

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0

Edad 0.25 0 0

Sexo 0.25 0 0

Domicilio actual 0.25 0 0

Lugar de Procedencia 0.25 0 0

Documento de identificación 0.25 0 0

Estado Civil 0.25 0 0

Grado de instrucción 0.25 0 0

Ocupación 0.25 0 0

Religión 0.25 0 0

Teléfono 0.25 0 0

Acompañante 0.25 0 0

Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.25 0 0

SUBTOTAL 0

ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA PUNTAJE

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 0.5

Motivo de la consulta 1 0 1

Tiempo de enfermedad 1 0 1

Relato cronológico 3 1.5 0 3

Funciones Biológicas 1 0.5 0 1

Antecedentes 2 1 0 NA

SUBTOTAL 6.5

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA PUNTAJE

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0.5

Peso, Talla 1 0.5 0 1

Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición,

2 1 0 1
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional 4 2 0 2

SUBTOTAL 4.5

DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA PUNTAJE

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 0

b) Definitivo coherente 8 4 0 NA 8

c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 12

PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA PUNTAJE

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5 1 2 0 NA NA

Exámenes de Diagnóstico por Imágenes pertinentes 5 1 2 0 NA NA

Interconsultas (a otros servicios dentro del establecimiento de

4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos de salud. 4 NA  NA

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes. 4 1 2 0  NA 4

Fecha de próxima cita. 2 0 NA NA

SUBTOTAL 4

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA PUNTAJE

Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes

4 2  0 NA 4
y coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y concordante con
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional (DCI)
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA PUNTAJE

Se cuenta con Formatos de Atención Integral por etapas de vida

2 1  0 NA 1
( Primer Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 1

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 6

SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 NA 10

TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 50

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 6

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 53.2

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75% X

III.- NO CONFORMIDADES

En algunas de las HCL revisadas no se registra el numero de celular,no se evidencia tiempo de enfermedad.

IV.- CONCLUSIONES
De las 10 Historias clínicas evaluadas, en cuanto a las atenciones de consulta externa de Medicina,CRED y Obstetricia se encontró con la calificacion por
DEFICIENTE

V.- RECOMENDACIONES

[Link] el personal de salud del puesto de salud debera rellenar las historias clinicas con letra lejible sin enmendaduras y no hacer uso de corrector. 2.
Al Comité de Historia Clínica, realizar la revisión y propuesta de actualización de formato de atención de consulta externa y tener un formato para los datos de
afiliacion y asi pueda implementarse en cada historia clinica ya que ese ITEMS es evaluado en las auditorias de historias clinicas.
 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO MARIA ARAUJO
MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS MATAMOROS
1 1 1 1 1 1 1 1 1
31-Jul-22 30-Jul-22 31-Jul-22 31-Jul-22 30-Jul-22 30-Jul-22 30-Jul-22 31-Jul-22 31-Jul-22
CONSULTORIO CONSULTORIO
CONSULTORIO DE CONSULTORIO DE CONSULTORIO DE CONSULTORIO CONSULTORIO DE DE DE CONSULTORIO CONSULTORIO
MEDICINA MEDICINA MEDICINA CRED ODONTOLOGIA DE CRED DE OBSTETRICIA
ODONTOLOGIA ODONTOLOGIA
EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC.
CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE
REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS
17-Jul-22 19-Jul-22 19-Jul-22 4-Jul-22 28-Jul-22 28-Jul-22 28-Jul-22 22-Jul-22 22-Jul-22

HC N°90961744 HC N°71797900 HC N°73379683 HC N°92255885 HC N°71779359 HC N°60078928 HC N°70697074 HC N°92902063 HC N°73379683

CEP N°88472 23565469 CEP N°88472 CEP N°88472 COP N°42085 COP N°42085 COP N°42085 CEP
SUPERVISION
GANANCIA
N°88472 DE CEP N°88472
GANANCIA DEL USO DE
FARINGITIS AMIGDALITIS RINOFARINGITIS ADECUADA DE CARIES DENTINA CARIES DENTINA CARIES DENTINA PESO ADECUADO DROGAS
ESTREPTOCOCICA AGUDA AGUDA DURANTE EL
PESO Y TALLA ANTICONCEPTIV
EMBARAZO AS
J020 J039 J00.X Z006 K021 K021 K021 Z006 Z30.4

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0.25 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0.25 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0.25 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0.25 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0 0

1.5 0 0 0 0 0 0 1 0

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

1 1 1 1 0.5 0.5 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 0 1 1 0 0 0 1 1

3 1.5 3 3 0 0 0 1 1

1 1 0.5 1 1 1 1 1 1

NA NA NA NA NA NA 1 1 1

7 4.5 6.5 6 2.5 2.5 4 6 6

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

2 2 2 2 0 0 0 2 2

1 1 1 1 0 0 0 1 1

1 1 2 2 0 0 0 2 2
 2 2 2 4 0 0 0 2 4

6 6 7 9 0 0 0 7 9

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 4 8 8 8 8 8 8 8

4 0 4 4 4 4 4 4 4

12 4 12 12 12 12 12 12 12

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

NA NA NA NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA NA NA NA

4 4 4 4 4 4 4 4 4

NA NA 2 2 NA NA NA 2 2

4 4 6 6 4 6 6 6 6

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

4 2 4 4 2 2 2 4 4

4 2 4 4 2 2 2 4 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 1 1

17 12.5 17 17 12.5 12.5 12.5 17 17

PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

2 1 2 2 1 1 1 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

7 6 7 7 6 6 6 7 7

10 10 10 10 10 10 10 10 10

54.5 37 55.5 58 37 39 40.5 56 57

6 6 5 5 6 11 5 4 4

58.0 39.4 58.4 61.1 39.4 43.8 42.6 58.3 59.4

X X X X X X X X X