ANEXO III
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE HABILITACIÓN Municipalidad de: PILCOMAYO
URBANA - FUHU Nº de Expediente:
Recepción de Obras
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE RECEPCIÓN DE OBRAS: TOTAL PARCIAL
(Solo para proyectos aprobados por etapas)
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
X RECEPCIÓN DE OBRAS DE HABILITACIÓN URBANA
Sin Variaciones
Con Variaciones
OTRO:
1.2 LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA: REVISOR URBANO COMISIÓN TÉCNICA
N° RESOLUCIÓN DE LICENCIA:
DENOMINACIÓN :
PLANOS APROBADOS Nº:
1.3 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite que cuenta con derecho a habilitar y de ser el caso a edificar(*)
Conformidad de obras de entidades prestadoras de Servicios:
Agua ( ) Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( )
Otros ( )
Copia legalizada de las minutas que acrediten transferencia
de áreas de aportes a las entidades receptoras
Comprobante de pago de la redención de los aportes, de ser el caso.
Con variaciones:
Plano de replanteo de Trazado y Lotización
Plano de replanteo Ornamentación de parques, cuando se requiera.
Memoria Descriptiva de la habilitación urbana replanteada
(*) En el caso que el titular del derecho a habilitar sea distinta a la que inicio el procedimiento.
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Monto pagado
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUHU - Recepción de Obras (Pág. 2 de 6)
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI NO
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo A).
MATOS CAMPOS ESTELA MEDILBERTA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
19953384
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
JUNIN HUANCAYO EL TAMBO
Departamento Provincia Distrito
JR. HUAMACHUCO
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B).
Razón Social o Denominación Nº RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
JUNIN HUANCAYO PILCOMAYO
Departamento Provincia Distrito
AV. HUAMACHUCO-JR. 3 DE OCTUBRE-CANAL DE RIEGO CCP(PJE.PEATONAL)
Fundo / Otros Parcela Sub Lote
FUHU - Recepción de Obras (Pág. 3 de 6)
3.2 ÁREA DEL TERRENO: (El área se expresa con dos decimales)
883.65 m2
Área Total (m²)
3.3 LINDEROS DEL TERRENO: (Las medidas se expresan con dos decimales, si el perimetro es irrregular debe describirlo en el Item 5.)
Frente 11.22 Fondo 11.00 Derecha 82.00 Izquierda 78.85
4. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR
BALTAZAR CORILLOCLLA JORGE LUIS
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Arquitecto X Ingeniero Civil 8739
Nº DNI / CE Nº Registro CAP/CIP
Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
5. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
6 DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO
D) ALCANTARILLADO : 40%
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos son ciertas y verdaderas, respectivamente,
para lo cual se Sella y Firma, según corresponda, el presente documento.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).
Responsable de Obra / Constatador Administrado
Firma y Sello Firma
FUHU - Recepción de Obras (Pág. 4 de 6)
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
RESOLUCIÓN DE RECEPCIÓN DE OBRAS DE HABILITACIÓN URBANA
Nº:
DENOMINACIÓN DE LA HABILITACIÓN URBANA:
PLANO(S) APROBADO(S):
UBICACIÓN DEL PREDIO:
Departamento Provincia Distrito
Fundo / Otros Parcela Sub Lote
ADMINISTRADO:
Apellido Paterno (o Razón Social) Apellido Materno Nombre(s)
RESPONSABLE DE OBRA/ CONSTATADOR:
Nº Registro CAP/CIP
CUADRO DE REPLANTEO DE ÁREAS:
ÁREA BRUTA DE TERRENO m²
ÁREA ÚTIL DE LOTES m²
ÁREA DE VÍAS m²
ÁREA DE RECREACIÓN PÚBLICA m²
ÁREA PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN m²
ÁREA PARA OTROS FINES m²
AREA PARA PARQUES ZONALES m²
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m²
OTROS m²
Nº DE LOTES:
OBSERVACIONES:
LA OBRA RECEPCIONADA SE AJUSTA A LOS PLANOS APROBADOS.
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA RECEPCIÓN
FUHU -Recepcion de obras (Pág. 5 de 6)
DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
N° DNI / CE Telefono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente
Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la
autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
FUHU -Recepcion de obras (Pág. 6 de 6)
DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado
JUNIN HUANCAYO PILCOMAYO
Departamento Provincia Distrito
AV. HUAMACHUCO-JR. 3 DE OCTUBRE-CANAL DE RIEGO CCP(PJE PETAONAL)
Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)
Sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,
para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTO X INGENIERO
JORGE LUIS BALTAZAR CORILLOCLLA 8739
Nombre(s) y Apellidos N° CAP / CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Telefono Correo Electrónico Notificar por Correo electrónico
