APENDICITIS AGUDA.

INTRODUCCIÓN
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo
e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo. La prevalencia es mayor entre la 2da y 4ta década de vida, y no hay
variabilidad evidente respecto a hombres y mujeres, sin embargo, está fuertemente asociada a la obesidad. Por esto, es
importante conocer su anatomía, fisiopatología y evolución para poder llegar al diagnóstico y ofrecer un tratamiento
oportuno.
GENERALIDADES
Embriológicamente el apéndice aparece en la 8va semana de vida embrionaria. Funciona como un órgano linfoide para la
maduración de los linfocitos B, producción de inmunoglobulinas y secreción de moco.
ANATOMÍA
Embriológicamente el apéndice es parte del ciego, y se forma en la unión distal, donde se unen las 3 tenias: omental o
epiplóica, mesocólica y libre (son tres bandas de músculo liso ubicadas debajo del peritoneo que se extienden a lo largo de
ciertas secciones del intestino grueso. Sus contracciones facilitan la acción peristáltica del intestino grueso, propulsando la
materia fecal). Está formado por 4 capas, que de afuera hacia adentro se encuentran en el siguiente orden:
1. Serosa
2. Muscular (primero longitudinal y luego circular)
3. Submucosa
4. Mucosa (donde encontramos las criptas de Lieberkühn)
Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma
anterior. Su longitud varía de forma amplia, pero en promedio tiene un tamaño de 5-10 cm, con un grosor de 0.5-1 cm.
El apéndice puede mantener distintas posiciones, siendo la retrocecal la más común y la más descrita, sin embargo, puede
mantener cualquier posición en sentido de las manecillas del reloj respecto al ciego. Las posiciones más estudiadas son:

∙ Retrocecal (41%)
∙ Pélvica (28%)
∙ Subcecal (11%)
∙ Preileal (9%)
∙ Paracecal (7%)
∙ Postileal (4%)
La irrigación del apéndice cecal es irrigado a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria
ileocólica, que proviene de la arteria mesentérica superior, y esta viene de la porción anterior abdominal de la aorta.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El principal evento patogénico de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser secundaria
a fecalitos, hiperplasia linfoide que es la causa mas frecuente en personas menores de 20 años, cuerpos extraños, parásitos
y tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama).
La obstrucción de la luz apendicular, provoca el aumento de la presión intraapendicular debido a la constante producción
de moco y a que la capacidad intraapendicular es poca, de apenas 0.1 mL. Cuando esta presión alcanza los 85 mmHg o
más, la presión venosa es superada, en este punto hay trombosis de las vénulas que drenan el apéndice, inicia la isquemia
de la mucosa con hiperemia (aumento de la irrigación); esto es lo que se conoce como fase 1 de la apendicitis o edematosa.
Debido a la congestión vascular la mucosa apendicular se vuelve hipóxica y comienza a ulcerarse, lo que termina en un
compromiso de la barrera mucosa y la traslocación de las bacterias intraluminares hacia la pared apendicular; y es la fase
2 de la apendicitis o flemonosa.
 El proceso inflamatorio sigue progresando hasta involucrar la serosa del apéndice, lo que inflama el peritoneo parietal,
provocando la aparición característica de dolor en la fosa iliaca derecha. Si la presión intraluminar sigue elevándose se
produce un infarto venoso y necrosis total de la pared, conocida como fase 3 de la apendicitis o gangrenosa.
Finalmente se da la ruptura o perforación de la pared apendicular, liberando el contenido purulento en la cavidad abdominal,
provocando una peritonitis localizada (en un espacio del peritoneo) o generalizada (en todo el peritoneo).
- amarillo al lado del apendice: mesoapendice, es importante porque por aqui pasa la arteria apendicular la cual irriga
a esta

BACTERIOLOGÍA
En general, más de 10 especies pueden ser cultivadas en pacientes con apendicitis infectada, pero los anaerobios superan
a los aerobios en una proporción de 3:1. Los organismos más presenten son los presentados en los cuadros.

CUADRO CLÍNICO
Hoy en día el diagnóstico de la apendicitis aguda continúa siendo clínico, por lo que es muy importante realizar una buena
historia clínica y exploración física, que en la gran mayoría de los casos da buenos resultados. Cuando el diagnóstico se
retrasa la morbimortalidad aumenta considerablemente, donde podríamos encontrarnos casos atípicos en paciente menores
de 2 años y mayores de 60 años, embarazos o en casos de variaciones anatómicas.
En la etapa inicial de la apendicitis el dolor aumenta en las primeras 12 - 24 horas, presentándose en el 95% de los pacientes.
El dolor es mediado por las fibras viscerales aferentes del dolor, caracterizándose por ser poco localizado en epigastrio y
la región periumbilical, es una molestia constante que no mejora con las evacuaciones o la posición. En este punto el 90%
de los pacientes adultos y el 50% de los pediátricos presentan anorexia, mientras que el 60% de la población total presenta
nauseas. En las primeras 12 horas de iniciado el cuadro inflamación del apéndice, este se extiende hacia los órganos más
cercanos y el peritoneo parietal, provocando un dolor localizado en el punto de Mc Burney, mientras que un 25% de los
pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior derecho desde el inicio del cuadro clínico.
El Dr. John Benjamin Murphy fue el primero en describir el orden de ocurrencia de la sintomatología, y lo hizo de la
siguiente manera:
1. Dolor
2. Anorexia
3. Aumento de la sensibilidad
4. Fiebre
5. Leucocitosis
También comentó que existen excepciones, pero, que la sintomatología se presenta en la mayoría de los casos, y cuando
el orden varía hay que cuestionar el diagnóstico.
 ∙ En la inspección general el paciente está en una posición antiálgica.
∙ Es normal que la temperatura se eleve entre 37.5º - 38º C, sin embargo, entre el 20 – 50% de los pacientes mantienen una
temperatura normal.
∙ La palpación abdominal muestra rebote positivo, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria, y en algunos casos se
puede palpar un plastrón.
∙ En las mujeres el tacto rectal y vaginal es obligatorio, ya que es necesario para el diagnóstico diferencial.

MANIOBRAS, SIGNOS Y PUNTOS DOLOROSOS

Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y signos descritos se encuentran:

∙ Punto doloroso de Mc Burney. Punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio con el tercio distal, trazando
una línea entre el ombligo y la cresta iliaca derecha.

∙ Punto de Morris. Punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio con el tercio proximal, trazando una línea
entre el ombligo y la cresta iliaca derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.
∙ Punto de Lanz. Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior
derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice.
∙ Punto de Lecene. Punto doloroso aproximadamente dos centímetros por arriba y por afuera de la espina ilíaca anterosuperior.
Se asocia con la ubicación retrocecal del apéndice.
∙ Signo de Sumner. Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.
Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.
∙ Signo de Blumberg. Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos.
Signo de dunphy: cualquier movimiento como la tos puedecausardolor en fid
Signo de Jacob: blumberg izq
∙ Signo de Mussy. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis, considerado
como fase 4.
∙ Signo de Aaron. Consiste en dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa la fosa iliaca derecha.
∙ Signo de Rovsing. Dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda, que se explica por el desplazamiento de
los gases del colon ascendente hacia el colon transverso, color descendente y el ciego, lo que produce dolor en el apéndice
inflamado.
∙ Signo de Chase. Dolor en la fosa iliaca derecha al hacer compresión en la región del colon transverso, se explica por lo
mismo que el signo de Rovsing.
∙ Signo del Psoas. Se apoya la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor
desaparezca, sin retirarla, se le pide al paciente que
levante la pierna derecha sin doblar la rodilla. El músculo psoas moviliza el ciego y lo proyecta hacia la mano del
examinador, lo que provoca dolor. Es indicativo de apendicitis retrocecal.
∙ Signo del obturador. Paciente en decúbito dorsal con miembro inferior derecho elevado y rodilla flexionada, siente dolor al
rotar de forma interna el miembro. Es indicativo de apendicitis en posición pélvica.
∙ Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca
derecha.
∙ Maniobra de Klein. Con el paciente en decúbito dorsal se marca el punto más doloroso, luego se pone al paciente en decúbito
lateral izquierdo y se palpa el mismo punto. En apendicitis aguda el punto doloroso sigue siendo el mismo, y el paciente
flexiona el miembro inferior derecho.
∙ Maniobra de Haussmann. Se presiona el punto de Mc Burney y se levanta el miembro inferior izquierdo hasta que forme
un ángulo de 60º con la cama. El dolor aumenta en la apendicitis.
∙ Signo de Britar. Ascenso testicular derecho al presionar la fosa iliaca derecha.
∙ Signo de Llambias. El dolor en la fosa iliaca derecha aumenta al hacer saltar al paciente. ∙ Signo de San Martino y
Yodice. La relajación del esfínter anal permite que
desaparezcan los dolores reflejos y permanezca solo el punto verdaderamente doloroso. ∙ Signo de Chutro. Hay
 desviación del ombligo a la fosa iliaca derecha por contractura de los músculos.
∙ Signo de Cope. Sensibilidad en el apéndice al estirar el músculo psoas por extensión del miembro inferior.
∙ Signo de Rove. El dolor apendicular es precedido por dolor en epigastrio.
Aun cuando no es descrita, la taquicardia es un excelente marcador de la severidad del proceso y es característico de la
apendicitis perforada con síndrome de respuesta inflamatoria severa (se caracteriza por pulso rápido, presión arterial baja,
temperatura del cuerpo alta o baja, y recuento de glóbulos blancos alto o bajo).
LABORATORIOS
El conteo leucocitario mayor de 10,000 células/mm3 y desviación a la izquierda con proteína C reactiva mayor de 1.5 mg/l
son indicadores diagnósticos para apendicitis aguda. La leucocitosis mayor de 20,000/μl se asocia con perforación
apendicular; sin embargo, la perforación apendicular se reporta hasta en 10% de los pacientes con valores normales de
leucocitos y proteína C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no descarta la perforación.
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas de laboratorio para el diagnóstico de apendicitis aguda se encuentran
reportadas de 57 a 87% para la proteína C reactiva y de 62 a 75% para la leucocitosis. Por lo anterior, se han intentado
utilizar otros estudios para el diagnóstico oportuno; tal es el caso de la procalcitonina y bilirrubina; se ha demostrado que
la utilidad de ambas es para el diagnóstico de casos complicados de apendicitis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En las mujeres las enfermedades ginecológicas son confundidas hasta en 15-40% con apendicitis: salpingitis, quiste ovárico
roto, folículo ovárico roto, embarazo ectópico roto y enfermedad pélvica inflamatoria. En los hombres: torsión testicular y
epididimitis. Y en general: neumonía
lobar derecha, nefrolitiasis, infección de vías urinarias, enfermedad de Crohn, infarto de apéndice epiplóico,
gastroenteritis, colitis, diverticulitis y trombosis mesentérica.

IMAGENOLOGÍA

∙ Rx de abdomen. Las proyecciones radiográficas son poco útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis, sin embargo,
el hallazgo patognomónico es el apendicolito (solo en 5-8%). También podemos encontrar otros hallazgos como gas en el
apéndice, borramiento del psoas derecho y opacidad en la fosa iliaca derecha.
∙ Ultrasonido. Los criterios diagnósticos incluyen visualización de una imagen tubular, ubicada en la fosa iliaca derecha,
cerrada en un extremo, no compresible por el transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y un grosor mayor a
2 mm. Posee sensibilidad de 88%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo de 94% y negativo de 86%
∙ TAC. Los criterios establecidos son la visualización del apéndice y un diámetro mayor a 6 mm. Posee una sensibilidad del
87-100% y especificidad del 95-99%.
∙ Resonancia magnética. Es considerado el estudio radiográfico de elección en mujeres embarazadas con sospecha clínica de
apendicitis aguda. El parámetro utilizado para el diagnóstico mediante resonancia magnética es el diámetro apendicular;
se reporta un apéndice con un diámetro mayor de 7mm (lleno de líquido) como diagnóstico de apendicitis aguda, y aquellos
entre 6-7 mm como un hallazgo inconcluso.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DIAGNÓSTICO

Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de Alvarado es la más utilizada para su
diagnóstico y ha sido modificada desde su introducción.
La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes criterios: los criterios están en las
diapositivas.
De acuerdo con la suma de puntos será el manejo:
∙ Puntaje 0-4: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la consejería de regresar si no presenta mejoría sintomática.
∙ Puntaje 5-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12 horas, se recomienda la intervención quirúrgica.
∙ Puntaje de 7-10: apendicectomía.
∙ Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-10: laparoscopia diagnóstica y apendicectomía si se encuentra indicada por
los hallazgos transoperatorios.

TRATAMIENTO
El tratamiento actual para apendicitis aguda va desde modalidades quirúrgicas hasta un manejo conservador, siendo este
último menos tenido en cuenta en estos casos.
Con anterioridad se consideraba una alternativa el manejo de las apendicitis no complicadas (las no perforadas) mediante
tratamiento conservador con antibióticos; sin embargo, los últimos resultados de metaanálisis en donde comparan el manejo
conservador versus el quirúrgico han encontrado el manejo quirúrgico como la modalidad de tratamiento de elección en
este tipo de
pacientes. Es importante reconocer que, si el paciente desea el tratamiento conservador y acepta el riesgo de recurrencia
de 38%, puede ofrecerse este tipo de enfoque.
El manejo es quirúrgico mediante abordaje laparoscópico idealmente; sin embargo, la modalidad abierta siempre será una
elección cuando no se tengan las condiciones y medios para realizar abordajes laparoscópicos.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DEFINICIÓN
La definición más aceptada es “un cuadro de dolor abdominal de instalación rápida que puede ser brusco o gradual que
manifiesta e indica patologías que amenazan potencialmente la vida y que podrían requerir atención quirúrgica de
urgencia”.
Se refiere a la patología intraabdominal no traumática, incluidos cuadros extrabdominales con más de 6 horas de evolución,
menos de una semana de duración y que obliga al paciente a consultar; y que puede requerir intervenciones urgentes, entre
ellas la cirugía.

EPIDEMIOLOGÍA
Estudios en nuestro país reportan que la principal causa de abdomen agudo es el dolor inespecífico (19-24 %), seguido de
la apendicitis aguda (38-6 %), la cual constituye la principal causa de urgencia quirúrgica abdominal no traumática; sin
embargo, otros estudios reportan que las enfermedades de las vías biliares son las principales causas de dolor abdominal,
especialmente en adultos mayores, grupo etario con más indicación de cirugía abdominal. Otras causas intraabdominales
de importancia son la obstrucción intestinal, úlcera péptica y perforación intestinal.

ANAMNESIS
Se recomienda realizar la caracterización del dolor abdominal, es decir:

∙ Aparición
∙ Localización
∙ Tiempo de evolución y tipo de dolor
∙ Intensidad
 ∙ Concomitantes
∙ Irradiación
∙ Alivio o agravantes
Adicionalmente, se sugiere interrogar por antecedentes alérgicos, farmacológicos, quirúrgicos, ingesta de tóxicos, última
ingesta oral, hábitos intestinales, episodios similares previos, enfermedades previas; y en mujeres en edad reproductiva se
recalca la importancia de detallar los antecedentes gineco-obstétricos.
Indagar por vómito en pacientes con abdomen agudo es importante ya que puede ser una manifestación de estimulación
excesiva de la inervación peritoneal o mesentérica (perforación de
úlcera gástrica, pancreatitis aguda, apendicitis perforada, etc.) o de obstrucción de la luz de un órgano constituido por
músculos involuntarios (vías biliares, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario, etc.).

SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN EL DOLOR

EXPLORACIÓN
Es necesario que observemos el estado general del paciente y tomemos los signos vitales completos en busca de signos
como taquicardia, alteración en la frecuencia respiratoria, cambios ortostáticos de PA, entre otros.
Descarte signos de mal pronóstico:

∙ Alteración hemodinámica
∙ Alteración de la conciencia
∙ Cambios en la coloración de la piel y mucosas
∙ Ausencia de pulsos distales
∙ Dificultad respiratoria
∙ Crépitos pulmonares.
La exploración incluye los siguientes puntos:

∙ Inspección: Deformidad abdominal, cicatrices, cambios en la coloración o lesiones. Evalúe distensión abdominal.
∙ Auscultación: Posibles soplos, evaluar los ruidos peristálticos (mínimo un minuto).
∙ Palpación: Localización predominante de dolor, signos (Murphy, Rovsing, Psoas, Mc Burney), masas, defensa
 muscular.
∙ Percusión: Podemos confirmar la presencia o ausencia de sensibilidad a la percusión, hepatoesplenomegalia y ascitis,
además puede ayudar a distinguir el patrón de gases. ∙ Siempre realice: Tacto vaginal en mujeres con vida sexual activa,
tacto rectal en sospecha de obstrucción intestinal o patología ano-rectal.

SIGNOS

LABORATORIOS
Según datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de los Hospitales, los análisis de sangre que más
suelen usarse en pacientes con dolor abdominal son hemogramas completos, análisis de orina, BUN/creatinina, electrolitos
y pruebas de función hepática. Menos de la mitad de los análisis contribuyen al diagnóstico.

∙ Prolactina (PCT). La PCT ha mostrado tener utilidad en el diagnóstico de apendicitis perforada, relación con la formación
de abscesos y puede ser útil en la evaluación de
gravedad de peritonitis y pancreatitis aguda, al relacionarse con mayores grados de inflamación.
∙ Amilasa y lipasa. La amilasa y lipasa sérica se elevan en el curso de una pancreatitis aguda y en otras patologías no
pancreáticas, por lo tanto, se precisa de otros exámenes de laboratorio y pruebas de imagen para logar un diagnóstico eficaz.
La lipasa sérica presenta una mayor sensibilidad (90,91%) frente a la amilasa (63,3% de sensibilidad) para el diagnóstico
de pancreatitis. Ambos parámetros bioquímicos ofrecen un 100% de especificidad.
∙ Gases arteriales. El pH, ácido láctico sérico y base exceso (BE) son importantes para diagnosticar shock e isquemia intestinal.
Hay que tener en cuenta que los niveles de lactato pueden no aumentar en isquemia o vólvulo intestinal temprano, pero
aumentan mucho en etapas avanzadas de isquemia, lo que pone en duda su utilidad como marcador inicial. Los niveles
séricos de lactato >2,5 mM/L se asocian a pronóstico precario.
∙ Uroanálisis. El pH, ácido láctico sérico y base exceso (BE) son importantes para diagnosticar shock e isquemia intestinal.
Hay que tener en cuenta que los niveles de lactato pueden no aumentar en isquemia o vólvulo intestinal temprano, pero
aumentan mucho en etapas avanzadas de isquemia, lo que pone en duda su utilidad como marcador inicial. Los niveles
séricos de lactato >2,5 mM/L se asocian a pronóstico precario.

PRUEBAS DE IMAGEN
 Radiografía de abdomen
La radiografía abdominal tiene una capacidad limitada y poco valor como examen de rutina, incluso si es normal se debe
considerar ultrasonido o TAC según la sospecha clínica. En lugares sin acceso a US o TAC, la radiografía se considera en
pacientes con sospecha:
INDICACIONES:

∙ Sospecha perforación de víscera hueca

∙ Obstrucción intestinal
∙ Ingesta de cuerpo extraño.
La radiografía torácica podrá ayudarnos cuando sospechamos perforación gastrointestinal o enfermedades torácicas como
neumonía, pericarditis o infarto de miocardio.
Ecografía
INDICACIONES:

∙ Etiología incierta con un diagnóstico de sospecha que implique un riesgo vital para el paciente
∙ Colecistitis aguda.
∙ Pancreatitis aguda: Solo para descartar origen.

∙ Ecografía ginecológica: Sospecha patología ginecológica.

∙ Ecografía de vías urinaria: Sospecha de patología urinaria obstructiva.
Es segura en pacientes embarazadas, mujeres jóvenes o niños. Su única limitante es ser operador dependiente, lo que
puede limitar su efectividad.
TAC
Es la más sensible y específica para el diagnóstico de la mayoría de las causas de abdomen agudo. La TAC puede estar
indicada en todos los pacientes con abdomen agudo, aunque se puede omitir si ya se tiene un diagnóstico con los
exámenes anteriores como la ecografía.
Principales indicaciones de urgencia:

∙ Diverticulitis aguda.
∙ Apendicitis aguda con ecografía no concluyente.
∙ Sospecha de disección aórtica.
∙ Pancreatitis aguda sin mejoría al manejo médico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
¿Qué es lo primero que se hace? Lo primero es confirmar signos vitales y asegurar que vía aérea, respiración, circulación
y conciencia del paciente estén bien. Si se conoce la enfermedad causante del cuadro debe iniciarse manejo inmediatamente.
Si los signos vitales son estables, la decisión de cirugía debe tomarse según historia clínica, hallazgos abdominales, pruebas
de laboratorio y estudios de imagen.
Uso de líquidos. Los líquidos deben iniciarse inmediatamente con diagnóstico de infecciones intraperitoneales, aunque los
pacientes estén hemodinámicamente estables. Se recomienda el uso de cristaloides como lactato de Ringer. La albúmina
puede considerarse en pacientes con shock, requerimiento de grandes volúmenes o que tengan hipoalbuminemia. El uso
de hemoderivados se realiza con niveles de hemoglobina inferiores a 7 g/dL, aunque desde 9 g/dL pueden considerarse.
Uso de analgésicos. La terapia analgésica ha sido muy controvertida en el contexto del paciente con abdomen agudo.
Actualmente existe suficiente evidencia que respalda su uso temprano independientemente de la causa y antes del
diagnóstico definitivo; en una revisión sistemática sobre el uso de analgésicos en adultos que acudían a urgencias con
abdomen agudo, el uso temprano se asoció con mejor diagnóstico y tratamiento. La administración de acetaminofén 1.000
mg intravenoso se recomienda independiente de la gravedad del dolor. Los antiespasmódicos como el bromuro de
butilescopolamina puede ser terapia adyuvante para cólicos. Los opioides pueden considerarse, pero no están indicados en
todos los pacientes. Los AINES son tan eficaces como los opioides en los cólicos biliares para ser primera línea; también
pueden usarse para cólicos por cálculos ureterales en casos de no poder usarse se pueden usar opioides.
Uso de antibióticos. Cuando se diagnostican o sospechan infecciones abdominales, se deben realizar hemocultivos y
administrar agentes antimicrobianos. En los casos de shock séptico por abdomen agudo infectado los antibióticos deben
iniciarse dentro de la hora de presentación. Cuando se realiza una cirugía se deben administrar agentes antimicrobianos
adicionales justo antes de la cirugía para prevenir la infección del sitio quirúrgico.