INFECCIÓN URINARIA
- Incluye:
o Bacteriuria asintomática BAS
o Cistitis aguda no complicada
o Cistitis recurrente
o BAS asociada a catéter
o ITU asociada a catéter puede ser con sonda, catéter suprapúbico o catéter-
condon
o Prostatitis
o Pielonefritis
- Cistitis es lo más común, se da más en mujeres.
Etiología
- 90% de las cistitis y pielonefritis no complicadas son por E. coli.
o Klebsiella y Proteus son menos comunes.
o 5-10% puede ser por Staphylococcus saprophyticus
- E. coli es el más común en ITU coplicada.
- ITU asociada a catéter de corto plazo
o E. coli
o Klebsiella
o Citrobacter
o Enterobacter
o Pseudomonas
o Staphylococcus coagulasa negativo
o Enterococos
o Candida
- ITU asociada a catéter de largo plazo
o Polimicrobiana
o Los anteriores +
o Proteus
o Morganella
o Providencia
Factores de riesgo
- Mujeres
- Relaciones sexuales ** factor más fuerte
- Uso de espermicidas ** factor más fuerte
- ITU previa ** factor más fuerte
- Cambios en la flora vaginal en la perimenopausia
- Alteraciones en el vaciamiento relacionado a diabetes
- Vejiga neurogénica
- Lesión de médula
- Embarazo
- Hipertrofia prostática
- Instrumentación del TU
- Genética
- Litiasis o cuerpo extraño
Tamizaje para BAS
- En hombres y mujeres NO embarazadas no se recomienda, no mejora desenlace clínico.
- BAS en embarazo se asocia con progresión a una ITU sintomática incluso pielonefritis.
o Pielonefritis se da en 2% de los embarazos.
o BAS se asocia con Bajo peso al nacer y parto pretérmino.
- En hombres con resección transuretal de próstata que no se trata la BAS, hay riesgo de
bacteriemia + sepsis.
- En quien se hace:
o Embarazo
o Previo a resección transuretral de próstata
o Instrumentación urinaria que lleve a sangrado de mucosa
o Trasplante renal??
- Cómo
o Urocultivo
Prevención
- ITU sintomática en ptes con BAS
o En quien:
Embarazada
Previo a procedimiento urológico
o Se hace manejo dirigido al moo del cultivo.
- Recurrencias
o Individualizar.
o Puede haber resistencia.
o Antb postcoito o de manera continua.
TRM-SMX 40mg/200mg DU postcoito si las recurrencias son ≥2 veces/
año
Mayor frecuencia o no asociado con coito se puede hacer profilaxis
diaria, 3vc/semana o c/semana. Pero solo trae beneficio cuando estén
tomando la profilaxis.
o Métodos alternativos
Probióticos – lactobacilos no reducen el riesgo de manera significativa
Cranberry debatido
D-manosa
Vacunas aun en estudio
En mujeres con menopausia la aplicación diaria de estriol intravaginal
dism la frecuencia de síntomas.
Pueden causar picazón, quemazón, flujo y metrorragia.
Diagnóstico
- Clínica
o Disuria
o Frecuencia
o Urgencia
o Hematuria
o Sensibilidad en el ángulo costovertebral
o **Historia de flujo vaginal dism la probabilidad
o Siempre confirmar si hay síntomas generales como fiebre, nauseas, vómitos y
dolor en flanco
- Pte con catéter
o Fiebre
o Rigidez ¿?
o Alt del estado mental
o Malestar general
o Letargia
o Dolor en flanco
o Sensibilidad en el ángulo costovertebral
o Hematuria
o Discomfort pélvico
o Si se ha retirado el catéter en las últimas 48h pueden presentar los síntomas
clásicos.
- Exámenes diagnósticos
o Mujer con síntomas clásicos de cistitis dar tto sin necesidad de exámenes
Un uroanalisis negativo no descarta el dx en una mujer con alta
probabilidad pretest.
La presencia de piuria es un indicador sensible de bacteriuria y puede
reemplazar el cultivo.
Los exámenes de sangre y cultivos NO están indicados.
o 30% de las mujeres con pielonefritis pueden tener bacteriemia secundaria.
DM y trasplantadas tienen más riesgo de bacteriemia por ITU.
o Cultivo
Cuando hacer en mujeres:
Dx no claro
Sospecho moo rxnte o inusial
Si sospecho recaída o falla en tto
Opciones terapéuticas limitadas por intolerancia a medicamentos
≥103 UFC/ml es suficiente para dx de ITU asociada a catéter
102 UFC/ml en mujer con disuria y piuria.
105 UFC/ml de moo no patógeno posiblemente sea contaminación como
Enterococcus, S. saprophyticus, Staphylo coagulasa negativos, bacilos.
Ppalmente en cistitis, si es una ITU complicada los puedo considerar
patógenos.
o Imágenes
En ITU no complicada no tiene utilidad.
Solo si tengo alta sospecha de otra alternativa o hay un problema
anatómico que requiere intervención.
Diagnóstico diferencial de cistitis aguda en mujeres
- Vaginitis
o Etiología: Candida, Trichomonas vaginalis, Bacteroides spp, Gardnerella
vaginallis.
o Historia: compañero sexual nuevo, sexo sin condon, historia de vaginitis.
o Síntomas: Flujo vaginal, piquiña, oloroso, disuria externa cuando la orina entra
en contacto con la mucosa inflamada.
- Uretritis
o Etiología: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes simple.
o Historia: compañero sexual nuevo, sexo sin condón, historia de ETS o herpes
genital recurrente.
o Síntomas: inicio gradual, flujo vaginal, urgencia o frecuencia
- Irritación
o Etiología: ninguna.
o Historia: no exposición sexual, posible exposición química o a alérgeno como
duchas, productos de higiene, espermicidas.
o Síntomas: prurito o flujo. Es un dx de exclusión.
- Pielonefritis
o Etiología: los mismo de cistitis.
o Historia: ITU previa.
o Síntomas: síntomas constitucionales, gastrointestinales, renales locales como
dolor en flanco o espalda, puede tener síntomas irritativos como en cistitis.
Tratamiento
- Mujeres sintomáticas sin fiebre o signos de infxn sistémica antb oral ambulatorio.
- Factores para elegir antb
o Embarazo/lactancia
o Uso de otros meds
o Alergias
o Infxns recientes o cultivos positivos
o Viajes recientes
- Agentes de primera línea en CISTITIS
o Nitrofurantoina 100mg c/6h si es la genérica (si es la macrodantina se da cada
12h) x 5días
Puede dar nauseas y cefalea
Categoría B en embarazo
Tiene buena concentración en orina, pero no penetra bien tejidos. Ideal
no en pielonefritis.
o Fosfomicina 3gr DU
Puede dar diarrea, náuseas y cefalea
Puede ser útil en patógenos MDR
Categoría B en embarazo
o TMP-SMX 160mg/800mg c/12h x3 días
Puede dar urticaria, náuseas, vómito y signos hematológicos
Usar solo si la rxna local es <20%
Categoría C en embarazo, ojalá no en primero ni tercer trimestre
o Pivmecilinam
Penicilina de espectro extendido, activa contra gramneg
- Agentes alternativos en CISTITIS
o B-lactámicos
Se da por 5-7 días
Dosis según el agente a usar.
Categoría B en embarazo
o Fluoroquinolonas
Se da por 3 días.
Ciprofloxacina
Levoflixacina
Ofloxacina
- Agentes en PIELONEFRITIS no complicada
o Fluoroquinolonas
Solo dar si la rxna local es <10%
Ciprofloxacina 500mg c/12h x5-7 días
Si tolera la vía oral es el que se prefiere, dar por 7 días.
Ciprofloxacina XR 1000mg c/24h x 5-7 días
Levofloxacina 750mg c/24h x5-7días
Si creo que el moo puede ser rxnte, el pte no tolera VO adicionar dosis
única de antb parenteral de larga acción como Ceftriaxona 1g, Ertapenem
1gr o Aminoglicosido por 24h
o TRM-SMX 160/800mg c/12h x 10-14 días
o B-lactámicos
Por 10-14 días
Los orales son menos efectivos
Dar una dosis de antb parenteral de larga acción si se va a usar oral.
- Factores de pielonefritis complicada
o Embarazo dar antb de amplio espectro
o Nefrolitiasis
o Obstrucción
- Factores antes de iniciar antb en pielonefritis
o Si es una infxn complicada
o Si tiene vía oral
o Si requiere hospitalización
o Si tiene alto riesgo de resistencia a fluoroquinolonas o BLEE
- Si hay factores de riesgo para Pseudomonas o MDR dar carbapenémico.
- Pielonefritis complicada
o Fluoroquinolonas orales
o Cefalosporinas de espectro extendido co o sin aminoglicosido
o Carbapenemico
o B-lactámico con inhibidor de B-lactamasa PipTazo.
- ITU asociada a catéter
o Tiempo
7 días para el que responde rápido
10-14 días para el que se demora en responder
o Retirar catéter o cambiarlo.
- Estrategias no farmacológicas
o Aum del consumo de líquidos
o Consumo de jugo de cranberry
o Acupuntura
o Ojo, no como única medida
- Cuando hospitalizar
o Cistitis complicada
o Pielonefritis
o Comorbilidades
o Embarazo
o Pte febril, deshidratado con leucocitosis u otra evidencia de sepsis
o Vómito que no permita tolerancia a VO
o Si la vía urinaria requiere drenaje o cx
o Necesidad de antb parenteral
- Cuando IC a infecto o a especialista
o Pte con catéter permanente
o Pte con enf del tracto urinario superior
o Hombres
o Cuando el moo aislado es resistente
o Si en 72h no ha respondido al antb
- Pte con ITU complicada puedo usar:
o Aztreonam 1gr cada 8h, si es naive
o Pip tazo 4.5g cada 6h, si esta toreado
o Meropenem 1-2gr c/8h, si vive en la clinica
Seguimiento
- Cistitis no complicada no requiere seguimiento
- Embarazadas requieren cultivo de control para confirmar erradicación de bacteriuria. Se
debe hacer periódico para asegurar esterilidad para el parto
- ITU complicada deben tener seguimiento para ver resolución de síntomas, si empeoran
o en 24-48h no han mejorado.
- ITU asociada a catéter hay que vigilar rpta a terapia con síntomas porque la bacteriemie
puede recurrir
Complicaciones
- Pielonefritis granulomatosa
o DM
o Alt en vía urinaria
o Cálculos
o Pte llega con ITU hace 3 semanas se hace eco
- Pielonefritis enfisematosa
o Mortalidad 70%
o DM / inmunocompromiso
o **Candida y anaerobios productores de gas
