Nº DE ORDEN 00000999

USO SUNAT
SUNAT REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES 04 LOTE

FORMULARIO REPRESENTANTES LEGALES, DIRECTORES, MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO I I I I I

05 FOLIO
2054 Y PERSONAS VINCULADAS

RUBRO I . INFORMACION GENERAL

LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TIPO DE ALTA NÚMERO DE RUC APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

MODIFICACIÓN
SOLICITUD 20609356813 GRUPO BIOX DEL PERU S.A.C.
x

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

(MARCAR CON "X") BAJA

RUBRO I I . DETALLE DE REPRESENTANTES LEGALES, DIRECTORES, MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTRAS PERSONAS VINCULADAS
TIPODE VÍNCULO(*) DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NAC. PAÍS DE FECHA DESDE/HASTA % DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL CARGO ORIGEN DÍA MES AÑO PARTICIPACIÓN
TIPO (*) NÚMERO DÍA MES AÑO
GERENTE
00 01 09831666 CHAVEZ JAIMES JORGE EDUARDO 24 01 74 1GENERAL
6 PERU 19 07 22 0 948670570 eduardoc@[Link]

22

28

34

40

46

52
FORMULARIO GRATUITO

58

64

70

76

82

88

94
(*) COLOCAR EL CÓDIGO DE ACUERDO A LA TABLA MOSTRADA AL DORSO DEL FORMULARIO ./ PAIS DE ORIGEN: SOLO PARA DIRECTORES, CONSEJO DIRECTIVO Y OTRAS VINCULADAS / % DE PARTICIPACION: SOLO PARA OTRAS VINCULADAS.
MARQUE CON "X" , SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN : SÍ NO X CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA :

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

ARIAS LLERENA MILAGROS

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O APELLIDOS Y NOMBRES HUELLA DIGITAL
PERSONA AUTORIZADA SELLO Y FIRMA
REPRESENTANTE LEGAL
 Nº DE ORDEN 00000999
USO SUNAT
SUNAT REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES 04 LOTE

FORMULARIO REPRESENTANTES LEGALES, DIRECTORES, MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO I I I I I

05 FOLIO
2054 Y PERSONAS VINCULADAS

RUBRO I . INFORMACION GENERAL

LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TIPO DE ALTA X NÚMERO DE RUC APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

MODIFICACIÓN
SOLICITUD 20609356813 GRUPO BIOX DEL PERU S.A.C.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

(MARCAR CON "X") BAJA

RUBRO I I . DETALLE DE REPRESENTANTES LEGALES, DIRECTORES, MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTRAS PERSONAS VINCULADAS
TIPODE VÍNCULO(*) DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NAC. PAÍS DE FECHA DESDE/HASTA % DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL CARGO ORIGEN DÍA MES AÑO PARTICIPACIÓN
TIPO (*) NÚMERO DÍA MES AÑO
GERENTE
00 01 43760938 ARIAS LLERENA MILAGROS 1GENERAL
6 PERU 19 07 22 0 948670570 eduardoc@[Link]

22

28

34

40

46

52
FORMULARIO GRATUITO

58

64

70

76

82

88

94
(*) COLOCAR EL CÓDIGO DE ACUERDO A LA TABLA MOSTRADA AL DORSO DEL FORMULARIO ./ PAIS DE ORIGEN: SOLO PARA DIRECTORES, CONSEJO DIRECTIVO Y OTRAS VINCULADAS / % DE PARTICIPACION: SOLO PARA OTRAS VINCULADAS.
MARQUE CON "X" , SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN : SÍ NO X CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA :

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

ARIAS LLERENA MILAGROS

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O APELLIDOS Y NOMBRES HUELLA DIGITAL
PERSONA AUTORIZADA SELLO Y FIRMA
REPRESENTANTE LEGAL
 Nº DE ORDEN 02 00000999
USO SUNAT
SUNAT REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES 04 LOTE

ANEXO I I I I I
DOMICILIO DE LOS REPRESENTANTES LEGALES 05 FOLIO
2054
RUBRO I . INFORMACIÓN GENERAL
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

09 NÚMERO DE RUC APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

20609356813 GRUPO BIOX DEL PERU S.A.C.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

RUBRO I I . DETALLE DEL DOMICILIO DE LOS REPRESENTANTES LEGALES
APELLIDOS Y NOMBRES USO SUNAT ZONA VÍA CONDICIÓN
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NÚMERO KM. MZA. INTERIOR DPTO. LOTE REFERENCIAS
O RAZÓN SOCIAL DEL [Link] UBIGEO TIPO NOMBRE TIPO NOMBRE DEL INMUEBLE

CHAVEZ JAIMES JORGE EDUARDO LIMA LIMA SURCO 01 URB. SANTA ROSA DE
SURCO - DOÑA ROSA B 101 12 OTROS

ARIAS LLERENA MILAGROS

FORMULARIO GRATUITO

MARQUE CON "X" , SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN : SÍ NO
X CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA :

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

ARIAS LLERENA MILAGROS

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O APELLIDOS Y NOMBRES HUELLA DIGITAL
REPRESENTANTE LEGAL PERSONA AUTORIZADA SELLO Y FIRMA
 REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES
DOMICILIO DE LOS REPRESENTANTES LEGALES
ANEXO-Formulario2054

1. INSTRUCCIONES GENERALES
1.1 El presente anexo se utilizará para que el contribuyente comunique sólo el domicilio de cada Representante Legal.
En caso que el Representante cuente con domicilio fiscal, deberá consignar éste en el presente formulario. El - Tipo de Vía: Consignar los datos según la codificación del siguiente cuadro:
Representante Legal no domiciliados en el país consignará un domicilio ubicado dentro del territorio nacional.
1.2 Se presentará en la dependencia de la SUNAT que corresponda a la jurisdicción a la que pertenece el domicilio
fiscal del contribuyente.
1.3 Se presentará en forma conjunta con el formulario 2054.
Tipo de Vía Código
2. ESPECÍFICAS
Cada Representante Legal deberá consignar la información de acuerdo a las siguientes indicaciones: Avenida 01
Jirón 02
RUBRO I. Información General : Calle 03
Pasaje 04
Número de RUC: Deberá consignar el número de RUC del contribuyente, excepto cuando se trate de una Alameda 05
solicitud de inscripción en el Registro. Malecón 06
Óvalo 07
Apellidos y Nombres o Razón Social: Deberá colocar el dato correspondiente al contribuyente.
Parque 08
RUBRO II. Detalle del Domicilio de los Representantes Legales: Plaza 09
Carretera 10
- Apellidos y Nombres o Razón Social del Representante Legal : Consigne los apellidos y nombres o razón social, Block 11
según corresponda, de cada Representante Legal del cual se comunica su domicilio.

- Departamento, Provincia, Distrito: Consigne la información respecto al Departamento, Provincia y Distrito donde se
ubica el domicilio del Representante Legal. - Número: Consignar el número correspondiente al domicilio, en caso cuente con uno.

- Tipo de Zona: Consignar los datos según la codificación del siguiente cuadro: - Kilómetro: De encontrarse el domicilio en una carretera, consigne el número de kilómetro en el
que se encuentra.

- Manzana: De no contar el domicilio con un número/letra específico y se encuentre dentro de

una manzana, consigne la letra/número de esta última.
Tipo de Zona Código
- Interior / Departamento: Deberá consignar el número/letra del interior o departamento del
Urbanización 01 domicilio, en caso lo tuviera.
Pueblo Joven 02
- Lote: De haber indicado que el domicilio se encuentra en una manzana, deberá indicar
Unidad Vecinal 03
el número/letra del lote.
Conjunto Habitacional 04
Asentamiento Humano 05 - Referencias: Indicar alguna referencia que facilite la ubicación del domicilio.
Cooperativa 06
Residencial 07 - Condición del inmueble: Indicar la condición del inmueble que declara como domicilio, pudiendo ser
Zona Industrial 08 propio, alquilado, cedido en uso y otros (ver tabla 13).
Grupo 09
Caserío 10
Fundo 11