RUTAGRAMA
(Evaluación Cronológica y Topográfica)
Título VI. Capítulo I Definición de accidentes de trabajo y
enfermedades ocupacionales. Articulo 69 numeral 3.
Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente
de Trabajo (LOPCYMAT)
La Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT),
según lo establecido en el art. 69, numeral 3. Incluye como accidente de trabajo “ Los
accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de
trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario
realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y
exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.”
_____________________________________________; con el fin de garantizar los
beneficios que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras, solicita que cada
uno de ellos complete los datos solicitados a continuación:
Nombres y Apellidos Fecha
Cedula de identidad Cargo / /
Dirección Exacta de
Habitación
Lugar de trabajo
Horario de Trabajo Desde Hasta AM Descanso Diario # de
Desde Hasta PM Hrs.
Ruta Habitual Desde su Vivienda Hasta su Centro de Trabajo
Medio de Taxi Moto Bus Bicicleta Caminando Carro P. Metro
transporte
Destino Casa- Trabajo Día Noche
Hora de salida: _______ Escala : Si No Nº de Escalas _______
Tiempo de recorrido. Hora: Min: Directo: Si No
Descripción del traslado desde su vivienda Croquis
hasta su centro de trabajo (Opcional)
Ruta Habitual Desde su Centro de Trabajo Hasta su Vivienda
RUTAGRAMA
(Evaluación Cronológica y Topográfica)
Título VI. Capítulo I Definición de accidentes de trabajo y
enfermedades ocupacionales. Articulo 69 numeral 3.
Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente
de Trabajo (LOPCYMAT)
Medio de Taxi Moto Bus Bicicleta Caminando Carro P. Metro
transporte
Destino Trabajo – Casa Día Noche
Hora de salida: _______ Escala : Si No Nº de Escalas
Tiempo de recorrido. Hora: Min: _______
Directo: Si No
Descripción del Traslado desde su Centro de Croquis
Trabajo hasta su Vivienda u otros. (Opcional)
Bajo fe de juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son
ciertos y si cambiare de domicilio me comprometo a notificar por escrito a la empresa en un
lapso de dos (2) días hábiles, eximiendo a la misma de responsabilidad alguna en caso de
incumplimiento de la notificación.
A tal efecto se hacen dos copias con el mismo tenor y un solo efecto.
________________ , _______de ________________de __________
____________________
Firma del trabajador Pulgar Izq. Pulgar Der.