Manejo conservador en

Enfermedad Renal Crónica

Pamela Hermosilla Castillo

Nutricionista Renal
 Estadios de la Enfermedad Renal
Etapa Descripción VFG Plan de Acción
ml/min/1.73 m2
Daño renal con Diagnóstico y tto condiciones
1 VFG normal > 90 comórbidas, reducir progresión y
reducir RCV.
2 Daño renal con VFG 60 – 89 Estimar VFG y
levemente disminuida Enlentecer la progresión
3a Ligeramente a la disminución 45 – 59 Evaluación y tratamiento de
moderada de VFG complicaciones
3b Disminución moderada a severa 30 – 44 Evaluación y tratamiento de
VFG complicaciones
4 Grave disminución VFG 15 – 29 Preparación para TSR

5 Enfermedad renal terminal < 15 (o diálisis) TSR (Si hay uremia )

Kidney International, Vol 85, Enero 2014 Pamela HermosillaCastillo

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Nutricionista Renal
 Progresión de la ERC
 La disminución gradual de la función renal es inicialmente asintomática.
 Sin embargo con disfunción renal avanzada se pueden observar
diferentes signos y síntomas:
Desgaste energético
Sobrecarga de volumen proteico
Hiperkalemia
Riesgo
Acidosis metabólica Cardiovascular
Hipertensión arterial
Anemia
Enfermedad óseo‐metabólica
Pamela HermosillaCastillo
V. Bellizzi et al. / Chronic Diseases and Translational Medicine 4 (2018) 45e50 Nutricionista Renal
Nefrología 2018;3 8(2): 141-151
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
Desgaste energético
Proteico
Criterios diagnósticos
propuestos por la Sociedad
Renal Internacional de
Nutrición y Metabolismo

Pamela HermosillaCastillo
Nefrología 2014;34(4):507-19 Nutricionista Renal
 Prevención
renal

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
Adaptado de las directrices de la Iniciativa sobre la calidad de los desenlaces de la enfermedad renal (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI)(National Kidney Foundation)
 Envejecimiento
• La función renal disminuye con envejecimiento normal consistente con los hallazgos
histopatológicos.
Envejecimiento
• La evidencia sugiere que una VFG 60 ml/min/1.73 m2 no debe verse simplemente como una
consecuencia de la normalidad del envejecimiento, ya que la prevalencia de complicaciones
asociadas a la ERC, aumentan particularmente con disminuciones más severas en VFG.

La decisión de iniciar diálisis en personas mayores debe tener en cuenta la

esperanza de vida, los riesgos y los beneficios de cada modalidad de diálisis, la
calidad de vida y las preferencias del paciente y del cuidador.

Pamela HermosillaCastillo
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 1 (January), 2016: pp 36-43 Nutricionista Renal
 Estrategia del Tratamiento
Objetivos PLAN DE ACCIÓN

Minimizar toxinas urémica

Nutrición individulizada
Retardar la progresión del daño renal Educar al paciente y a su entorno
Contrarrestar las alteraciones
metabólicas
Prevenir el hiperparatiroidismo
secundario.
Disminuir la aceleración en la
progresión cardiovascular

Pamela HermosillaCastillo
Guía Nutricional para la Prevención Renal, SCHN 2011. Nutricionista Renal
Parámetros a considerar y evaluar
en el manejo nutricional
Exámenes bioquímicos
Creatinina (VFG)
EGS Antropometría PCR (inflamación)
MPI Peso, talla Albúmina
Historia clínica Contextura ELP - Micro
Balance energético Composición corporal Microalbuminuria/
proteinuria
Balance hídrico Circunferencia pantorrilla
Perfil hematológico
Perfil lipídico

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Evaluación nutricional objetiva
Para IMC realizar examen físico y corregir peso, según estado de hidratación

Grado Edema Exceso hídrico

(kg)
+ Tobillo 1,0
++ Rodilla 3,0 – 4,0
+++ Raíz de la pierna 5,0 – 6,0
++++ Anasarca 10 - 12
Ref. Nutrición y Riñó[Link] .2004; Protocolo de [Link]

Grado Ascitis Edemas

(kg) periféricos (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fuente: Child-Pugh Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Pérdida de peso
Tiempo Pérdida depeso Pérdida depeso
Una pérdida de peso > 10% significativa (%) grave (%)
puede ser recomendado 1 semana 1 –2 >2
Perdida
como punto de corte para el 1 mes 5 >5
de peso
diagnóstico de malnutrición. 3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10

Composición corporal
AMB (cm) = (0.314 x PCT - CB)2 / 4π
AGT = CB2 / 4π
AGB (cm) = AGT - AMB

 Agua corporal total

 Masa muscular y masa grasa
 Ángulo de fase Pamela HermosillaCastillo
Nephrol Dial Transplant 2007 (22);45-87
Nutricionista Renal
 Peso ideal por contextura
 La circunferencia de la muñeca y la altura de una persona, determinan el
tamaño de su estructura corporal.
 Es una medición en centímetros de la muñeca de la mano derecha del
paciente, sin presencia de edemas.
 Se mide con una cinta métrica flexible en la parte distal de la apófisis estiloides
del cubito y el radio.

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Peso ideal por contextura
Fórmula para obtener contextura:
Contextura: r = estatura (cm) /circunferencia del carpo (cm)
Ecuación propuesta por GRANT JP. 1992.

Contextura física Clasificación Contextura física

Clasificación Hombre Mujer contextura
< 65 años > 65 años
Pequeña r = > 10,4 r = > 11 Pequeña 20 23
Mediana r = 9,6 - 10,4 r = > 10,1 – 11 Mediana 23 26
Grande r = < 9,6 r = < 10,1 Grande 25 28
Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983 Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983
NKF. Pocket Guide(21)

Fórmula para obtener peso ideal según IMC:

Multiplicar la Talla2 (mt) x Valor según contextura física y edad

Peso utilizado para obtener requerimientos nutricionales Pamela HermosillaCastillo

Nutricionista Renal
 Recomendación de ingesta de energía
Para estimar los requerimientos
utilizar peso ideal según contextura
De 30 a 35 kcal/kg/día
El objetivo es evitar la pérdida de proteínas y
asegurar su uso no como fuente de energía
Considerar:
 Edad y actividad física
 Estado nutricional

Si el paciente no satisface las necesidades

calóricas diarias, el balance de nitrógeno se
vuelve negativo con la degradación de
proteínas y pérdida de masa corporal magra

Journal of Nephrology 2018. [Link] N ENGL J MED 377;18 [Link] NOVEMBER 2, 2017
Recomendación de ingesta de proteínas
Dieta baja en proteínas y baja en sal

 Mayor constricción de la arteriola aferente

 Reducciones en la tasa de filtración
glomerular
Disminuye el daño glomerular y estabiliza o
mejora la función renal

 Se genera una disminución 2° de la presión

intraglomerular
 Conduce a una baja expresión del factor de
crecimiento transformador β (TGF-β) y
reducción de la fibrosis intersticial

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Dieta baja en proteínas Dieta muy baja en proteínas
+ Ketoanalogos
0,6 a 0,8 g/kg/día →50 % PAVB

VFG < 25 ml/min

Con proteinuria se recomienda:
0,8 g/kg/día + Las perdidas
0,3 a 0,5 g/kg/día + KA

Aporte por capsula:

• 2,25 g de proteínas
• 50 mg de calcio

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2017
Efectos de los Ketoanálogos más Dieta baja en Proteínas
Reciclan nitrógeno Mejoran complicaciones metabólicas
- Disminuye la producción desechos - Acidosis metabólica
nitrogenados - Alteración metabolismo óseo
- Disminuye niveles de BUN y Urea - Hiperfiltración Renal

Mejoran el Estado Nutricional

- Aportan AAE
- Promueve síntesis proteica
- Reduce la excreción urinaria de proteínas

Puede diferir el ingreso a diálisis

Enlentece la progresión de la ERC Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Recomendación de ingesta de hidratos de carbono

50 a 60 % del VCT

 Los hidratos de carbono deben ser complejos con alto

contenido de fibra
 En diabetes aumenta el riesgo de hipoglicemia con el
empeoramiento de la función renal
 Se debe realizar distribución de carbohidratos acorde al
tratamiento farmacológico y al control glicémico

 Ayuda a reducir el fósforo y las proteínas en la dieta

 Generación de urea y creatinina
 Promueve un microbioma más favorable
 Menos estreñimiento
Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Fibra
Una dieta baja en fibra puede:
 Alterar la flora intestinal
 Aumentar la carga ácida
 Promover la constipación
 Inducir inflamación y
traslocación bacteriana

 Cambios en la composición de la dieta podrían mejorar la

disbiosis de la microflora, reducir los niveles de toxinas
urémicas o restaurar la permeabilidad de la mucosa Kidney International (2012) 81, 227 – 229.
intestinal en pacientes con ERC.
 El uso de probióticos, prebióticos o simbióticos abre una
alternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal. Nefrologia 2017;3 7(1):9-19
 Recomendación de ingesta de lípidos

30 a 45 % del VCT 2 a 4 g/d de omega 3

 Disminuye los TG
 Aumenta el HDL
2 a 3 g de Fitoestoroles  Reduce la presión arterial
 Disminuye colesterol LDL  Disminución de la agregación plaquetaria
 Mejora la reactividad vascular
 Disminuye la inflamación
 Mejora la sensibilidad a la insulina

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Recomendación de la ingesta de sodio

Según presión arterial

 La ingesta reducida de sodio tiene un efectos

Categoría Sistólica Diastólica Gr sal día sinérgico con una dieta baja en proteínas y la
terapia de modulación de angiotensina en la
Óptima < 120 < 80 4-6 disminución de la presión intraglomerular.
Normal < 130 < 85 4  Puede disminuir la proteinuria y retrasar la
Normal- Alta 130-139 85-89 3-4 progresión de la enfermedad renal.
 Ingesta diaria de sal menor a 4 g para el
Hipertensión tratamiento general.
Etapa 1 140-159 90-99 2-3  Ingesta diaria de sal menor a 3 g para el manejo de
Etapa 2 160-179 100-109 1-2 retención de líquidos sintomáticos o proteinuria.
Etapa 3 > 180 > 110 <1
Pamela HermosillaCastillo
JAMA. 2011;305(17):1777-1785 Nutricionista Renal
 Dieta con baja carga acida → Mayormente vegetariana

Los trastornos del riñón son asociados con la  Genera un modesto, pero significativo beneficio
acidosis metabólica crónica, la cual conduce a sobre la progresión de la ER.
la sobreproducción de glucocorticoides  La dieta es bien tolerada y no conduce a la
malnutrición.
 Se debe entregar un aporte energético
suficiente para que se cumplan los objetivos
calóricos y el uso de las proteínas de la dieta
 Desgaste muscular (50% de AVB).
 Empeora la uremia  La terapia alcalina se debe considerar para
 Resistencia a la insulina mitigar la acidosis metabólica → Uso de
 Aumenta la hormona paratiroidea bicarbonato
 Se asociada con la hiperfiltración glomerular
 Progresión de la ER más rápida y aumento del
riesgo global de muerte
Valor de bicarbonato: > 22 mMol/L
 Empeoramiento de la osteodistrofia renal.

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 Recomendación de la ingesta de potasio
Técnica de desmineralización:
Hiperkalemia:
 Disminución de la excreción renal de potasio 1. Picar finamente los alimentos.
 Translocación del potasio intracelular al extracelular 2. Remojar los alimentos picados (12 h).
como mecanismo compensador de la acidosis 3. Eliminar agua de remojo y cocerlos.
metabólica + fármacos. 4. Eliminar el agua de cocción.
5. Volver a cocerlos en abundante agua.
6. Escurrir y servir.
 Niveles de potasio plasmáticos moderadamente bajos Elimina: 30 a 80%
(<4.0 mmol por litro) y niveles altos (> 5.5 mmol por litro)
se asocian con progresión más rápida de la ER. Aplicar a:
 En pacientes con hiperkalemia (> 5.5 mmol), se  Legumbres
recomienda una ingesta de potasio menor a 3 g por día,  Frutas y verduras moderadas y
sin comprometer una ingesta equilibrada de frutas y altas en potasio
verduras frescas con alto contenido de fibra.  Conservas y alimentos salados
Pamela HermosillaCastillo
J of Renal Nutrition, vol 11,Nº2 (April),2001:pp 90-96 Nutricionista Renal
 Remojo de los
alimentos

Pamela HermosillaCastillo
J of Renal Nutrition, vol 11,Nº2 (April),2001:pp 90-96 Nutricionista Renal
 Recomendación de la ingesta de fósforo

Fósforo orgánico: Fósforo orgánico: Fósforo inorgánico:

Origen (30 a 50%) (50 a 70 %) (100 %)
origen vegetal origen animal alimentos procesados

Relación P(mg)/Proteínas (g):

Las principales fuentes proteicas de AVB son de origen animal.
Baja: < 11mg P/1 g Proteínas
Ej: Clara de huevo, pulpo de cerdo
Alta: >20 mg P/1g Proteínas
Ej: queso, legumbres, lácteos.

Mientras más grasa > cantidad fosfolípidos.

 Se recomiendan lácteos descremados, carnes magras.
*Limitación: No entrega información sobre la biodisponibilidad
o la absorción del fósforo en los diferentes tipos de Nazanin Noori IJKD 2010;4:89-100

alimentación. Kamyar Kalantar-Zadeh Clin J Am Soc Nephrol 5: 519–530, 2010

 Fuentes de fósforo inorgánico

Educación en
etiquetado nutricional

Pamela HermosillaCastillo
A. Cupisti and K. Kalantar-Zadeh Seminars in Nephrology, Vol 33, No 2, March 2013, pp 180-190 Nutricionista Renal
 Recomendación de la ingesta de calcio y vitamina D
 Una ingesta de 800 a 1000 mg de calcio elemental por día, puede generar un equilibrio de calcio
en personas con enfermedad renal crónica avanzada.

 La suplementación con vitamina D nativa (colecalcoferol o ergocalciferol) se puede dar a

pacientes con niveles bajos circulantes documentados de vitamina D.

 La vitamina D puede ser necesaria para controlar el hiperparatiroidismo secundario progresivo.

 Considerar uso de quelantes de P, calcitriol y suplemento de Ca.

Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
Pauta de Alimentación
Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
 La intervención nutricional debe ser individualizada
según la condición de cada paciente
Nefrólogo

Enfermera
El manejo preciso de la nutrición también debe
tener en cuenta los factores demográficos, Nutricionista
sociales, psicológicos, educativos y de
cumplimiento del paciente, que pueden influir Psicóloga
en las necesidades terapéuticas y las
respuestas a la terapia nutricional prescrita.
Asistente
social

July 2018 Volume 38, Issue 4, Pages 383–396 nutricionista@[Link] Pamela HermosillaCastillo
Nutricionista Renal
Gracias por su atención

Un día despertarás y descubrirás

que no tienes más tiempo para
hacer lo que soñabas. El
momento es ahora… actúa
(Paulo Coelho)

Pamela Hermosilla Castillo

Nutricionista Renal