_— val epeal sed Penney Pasos a seguir para completar el FORMULARIO MEDIF © Para comenzar el trémite deberds tener una reserva para vuelos operados, por Aerolineas Argentinas @ Completar el formulario MEDIF (el misme consta de 4 carillas): Anexo A (1 carila): completa y firma el pasajero 0 adulto responsable del mismo. Anexo B (parte Ly 2, total 3 carilas): completa, firma y sella el médico tratante. © Enviarel formulario completo por maila [email protected] © Comunicate con nuestro WhatsApp al + 549 11 4940 4798 opcidn 5 : Servicios, Requerimientos Especiales, para confirmarla correcta recepcién del mismo. © Nos comunicaremos con vos para informarte el resultado de la evaluacién de nuestro departamento médico. © Eldiade tu velo deberds presentar el MEDIF original + 2 (clos) copias, entregaras una al personal de checkin ya otra ala tripulacién a bordo. Informacién otil: Elformulario MEDIF debe estar completo en todos sus puntos, con letra imprenta, clara y legible, en idioma espafiol o inglés Unicamente. Antelacién para la presentacién del MEDIF: Maximo 20 dias habiles y minimo 72 horas habiles antes de la partida de tu vwuelo. Recomendamos adjuntar los antecedentes aue el médico tratante considere relevantes para el anélisis del caso (resumen de historia clinica, resultado de los Ultimos andliss, etc.) El Departamento Médico del Grupo Aerolineas podria solicitarte informacién adicional. “Leinvomames ave los ds personales ave ro proporione en ele and de nfrmacién média pa el ansporte(MEDF) seid totades por helness gests, 5 de eno cos hs dsposietones del eglarer'a date Prolece'én de tas Peonsles de Ib Reps fveenna 75 328 ye lsUnién Furopes 20161579 Lia Stale de ene documento er posbiar sl eavpo medico de Aevolness Argewinasevsharls peinenci delve del paces, siendiendo 2s pareve: cond eones de sald de de, yen 5 aso, erepotconale asistencia que pees preesa: La base lures (0 sustenaesleatamieno es su conientin'en, Sea eonselene que a ads del rubra se properionan datas easidrados ens, LLantomacn proporoniels godrsercom.ciead teres con rakds de pronicatsvisjeysvcorecta steno, Sendo ees comin acd necesara pres es. [es dos sern corveradas ello nace pir cumplircan faba pass ve fueron recabades,y pa lenders pons er quopedaren dense. En eialonier momento p00 ejecer ss deechos de secs, wecteacén, svpesén, potas, Ftzcién« oposeén, eseriiondo > Aevanes Augers Espata oalemak basededates @eralineas.com at Debers ner una cela de su deumerta de werised @ siosureniaafcal aniloge que le erkliave. Asmam, le nlarmamas ave puede sevd' 9b Auld de Conval pra nace aler sos ‘erechorenpotec'on de dons Mis nlornason aera desert Plies de Preise omni aeralneae.co™” jGracias porelegirnos!MEDIF ANEXOA een ae Hoja de informacién para pasajaros que requieren asistencia. feearaee Completar con letra legible y marcar con una x los casilleros que correspondan, muchas gracias. 1 | NOMBREYAPELLIDO corsets) ] 2| coocorssenn woes | TITLE smeanaronss =| NRO.DEVUELO en CONEXION A FECHA (de viaje) ‘ORIGEN: DESTINO: Wwonaowemanes red xcs ccm ‘CONDICIBN DEL PASAJERO: oe 5 | CAMILLAABORDO (NO DISPONIBLE): Aerolineas Argentinas NO TRANSPORTA PASAJEROS EN CAMILA. 6 | ACOMPARIANTE PREVISTO *CODIGO RESERVA (lor) (°SIESDIFERENTEAL ANTERIOR) EDAD | nomsreviceiuo0 teamed | | | | LETT LILI TIT 7 | :NECESITA ASISTENCIA CON SILLA DE RUEDAS DENTRO DEL AEROPUERTO? Sil para traslacio por elaerepueri/ouede subir escaoras. a a Silla para traslado por el aeropuerta/no puede subir escaleras......-L] Sila hasta asonto del avién oO LIA CON SILLA DE RUEDAS PROPIA? fnaicctoniovoremerdane] © ESPECIICACION ne 7190 DE BATERI [HUMEDA(WBm] | FEELSECA WEE] [MO WELL] sss 8 | AMBULANCIA(NO DISPONIBLE): NO APLICA DENTRO DEL AEROPUERTO. MEET and ASSIST: NO APLICA,DIFERENTE AL SERVICIO QUE BRINDA Aerolineas Argentinas DE SILLADE RUEDAS, 10 | REQUIERE OTRO TIPO DE AYUDAENTIERRA? & | Frelaetcpuero DE SALIDA Escectique, Enelaetepuero DECONEMION, Fspeciiaue S| Eneloeropverto DEARRIBO, Escectious: 11 | REQUIERE SERVICIO ESPECIAL ABORDO? spective 12 | ;POSEE*FREMEC" EMTIDAPOR Aevotiveas Argentinas? (Frequent Traveler Medical ard) e| OU EL NiMERODE ‘be ro soon DECLARACION DEL PASAJERO: el abajo frmante, ‘en nombre propio 0 en representacién del pasajero, declara que Hbera a Aerolineas Argentinas S.A. a su Agente y empleados, de todo tips de responsabilidad porla alteracién, agravamiento lesiones graves o cualauier clra consecuencia, que debico a su estado de salud, pudiera suffi durante o por efecto del transporte aéreo, concertade en su billete cloctrdnico. Acemds, el abajo frmante, en elcarscter on que acti, se compromete a reembolsar 3 Aerolineas Argentinas todos los gastos que puedan ocasionarse porla prestacién de cualquier servicio adi! nalalespecitice del transporte y que fuera preciso faciltarle, eximiendo asimismo ala Empresa Transportadora, de toda obligacién Mo page ‘ve, en concento de honoraros, pudieran generarse por tales servicios o asistencia adicional con domiciio en NIL Firma del Passieve Ligaryiecka”Hejace informactén para passjeros ve requleren auiriraciSn médica, para ser completado por ol macioo tata > | sown COmpletar con letra legible y marcar cen una los casileras que Correspendan, muchas gracias, MEPS NoMaRE yAPELLIDO (nee FECHANACMENTO so 30 MDA oMEREYAPELUDO (réseo TELEFON decontacto (Goncélooroe ye) wal nepa) paGNOSTICD BY) (rc iehte cide entered poo oscederts) {ESUNAENFERVEDAD CONTAGIOSAo TRANSMBBLE? [ELF fetaderice: _PUEDEELPACNTEUSARELASENTD EN POSICISNVERTICALCUANDD ASISE LO REQUIERA? _NEOESTAUTLIARALGUN SITEMACI SOPORTE/SULECION,ENELASENTOPARAMANTENEREL TORGOERGUDO? ics suiassTvRA | TIPO Y FECHA DE CUALQUIER CIRUGIA RECIENTE, Fecha: eal 4 | SIGNOSACTUALESY SEVERIDAD MEDAsucor UNAREDUCCIOND 26h, 3% FNABRESION PAROIN DFLOX'GFMO MPORIAACLATA) AFFCTAR ACONDICISNMEDIOA OF PRCIENTE? {UAPRESION DE LA CABINA PAR SER EL EQUIVALENTE AUN VIAJE RAPIDO AUNA MONTANA CON UNA ELEVACION DE 2400 METROS 0001S. SOBRE ELNIVELDEL MAR)? ep NFORWACIONCLINCAREIIONAL A-CONDICIONHEMATOLEGICA ANE Eneat aime, envarel timoresutaco en gros. heraalebns Sk ENCUENTRABAUO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE POR ALGUNA CAUSA? 1B. RASTORNOS PSIQUATRICOSY CONVULSIONES -CONDICIONCARDIACA D-CONTROLDEVEUIGANORMAL [ELE Eressonegatna,iave forms de contol -; SEENCUENTRAEL PACIENTE BAJO "RATAMEENTO DE DAL? En cate sfimstivo, nor favor altar el resid del andl de nbortorioposteror ios dst esac {CONTROL NTESTINAL NORMAL? (G-ZELPACIENTE, IENE UNA CONDICION RESPRATORINESPECIAL? fo] He {USAELPACEENTE OxiG=h fe | aNECESITA UTILZARSU PROPIO CONCENTRADOR DE OXIGENO PORTATIL ABORDO? [HELP Eneaso stimative ospocitioa, MARCA: J .MAJA CON OTROS DISPOSITIVOS MEDICOS DE ASISTENCIA RESPIRATORIA QUEVAA UTILZAREN WUELO? mo Encosestinatvoindque cust cpaP [_] spar (_] veae(_] apap] eae [_] (OENELHOGAR? En aso positive, especiique ls cantidad y eltiempe de autonome horas sn oxigen IMPORTANTE: Duracién de la/s Bateria/s en Horas Para wueloe de menos de 6 horas utonomi equivalnte 3 Shorasadicionles del tiempo erogramade deltinerari, nelidaseseaae yconexiones Para wl de mas de 6 horas: autonomia equivalent a 180% del Sempo programade del tneraio, incidaseseaas y conexiones Connie tamANEXO B (Parte 1/carilla2) AerolineasArgentina: CContovaciin Hoja de informacién para pasajeros que reauioran autorizacién médica, para ser completado por al médico tratante. > (Cemplotar can letra logible y marcar con una x los casillaros qua corraspondan, muchas gracias Mepa) ACOMPARANTE ‘A gESTAEL PACIENTE EN CONDICIONES DE VMUAR SIN ACOMPANANTE?,_ 8B. EN CASO NEGATIVO, £5 SUFIDIENTE LA ASISTENCIAARINDADA PORLACCOMPANIA EN EL EMBARQUE/DESEMBARGQUE? — (©-EN CASO NEGATIVO, ;VIAARAEL PACIENTE CON UN ACOMPARANTE QUE LO ASISTAEN SUSNECESIDADESABORDO? -— DLENCASO.AFIRMATIVO, ;QUENACOMPANARAAL PRCIENTE? ENFERMERO(] MEvIcoL] ~— otro] E-ENCASODE"OTROY STAEL ACOMPARANTE TOTALMENTE CAPACITADO PARA ATENDER TODAS LAS NECESIDADES MENCIONADAS 7 ‘MeDA| 4OVILIDADYAPARATO LOCOMOTOR 2 ‘A PADECE ACTUALMENTE UNAFRACTURADE HUESO?. (Er e250 afimativ, ver Pare 2) 1. PUEDE CAMINARSINASISTENCIA? (© ,REQUIERE SLADE AUEDASPARNEMBARCAR? ee TENCASOAFRMATIVO: HASTACL AVION ?[RGL] HASTA EL ASENTODELAVIGN? Mea S| MEDICAMENTS LUSTADO DE MEDICACION DEL PACIENTEY VIA DE ADMINISTRACION (AUG LAEXCLUSNA| = SPONSAAILIDAD DELPACIENTE/ACOMPANANTE} mcpa)_ INFORMACION MEDICA ADICIONAL SOBRE PATOLOGIR, COMORAILIDADES, UTILIZACION DE SONDAS, CATETERES U OTROS DISPOSITWOS 10 | Yio CONDICIONES QUE PUEDAN SER RELEVANTES DURANTE EL TRANSPORTE AEREQ. NOT Levention drckin tO clinton peri itch pwc pentons mowers So etiomadetn prersatna rashes pada oharieccetredrhheteare Inpetnt oscars once quo lsh estas do lpn Seoul ator pet odo eqs epacal eve pt alfarpridsasbwin sor aeenodespt alps ‘Lugary fecha FIRMA SELLO DEL MEDICO Revisdn = Fob 2021MEDIF ANEXO B (Parte 2) aaa UE be eeso miareo Hola de informacién para pasajoros que requiaren aulorizacién médica, par sor completada por el médica tatante. Cemptetarcon lotra loginle y marcar con una X los easillgros que corraspondan, muchas gracias MEA) CONDICION CARDACA {QUANDO FUEELULTINO EPISODIO? GESESTABLELACONDICION? ANGINA -- CLASIFIGACIEN FUNGIONAL-+ SIVSINTOMAS [] ANGINACON ES®UERZOS EVES [] ANCINACON GRANDES ESFUERZOS[_] ANGINAENEPOSO[_] {PUEDE EL PACIENTE CAMINAR 100 METROS AUN RITMO NORMAL, © SUBI2 10/12 ESCALONES SINSINTOMAS? _GHAREALIZADO UNA PRUEBA DE ESTUERZO EKG? [SIL} cub rue evresuiiavo? . + SISE HA REALIZADO UNA OPERACION DE ANGIOPLASTIA © BYPASS CORONARIO, PUEDE CAMINAR 100 METROS A UN RITMO NORMALO SUBIR 10/12 ESCALONES SIN siNTOMAS? [NOL] [5-1] METZ. C-FALLACARDIACA {QUANDO FUEFLULTINO EPISODIO? /__econTROLADOCONMEOKACON? (NOL) [TL] CLASIFICACION FUNCIONAL® SINSINTOMAS[_] FALTADEAIRECON: ESFUERZOSLEVESL_] GRavDesesrurRzos[_] ENREPOSOL_] esixcore OC] [HIP anrorwe ores (CUANDOFUEELUTIMO EASODOT — ffs ESTUDIO? EDA] CONDICIONPULMONARCRONICA [ROT] ‘Ac HATENIDO EL PACIENTE GASES ARTERIALES RECIENTEMENTE? B-LOSGASESENSANGRE=UERONTOMADOSEN: AREAMBENTEL] oxigeENoL] LMC] ENCASOAFRMATNO, CUALESFUERON LOSRESLLIADOS PCOR_ Po? SATURACION ______ FECHADELEXAVEN C-sFLPACIENTERETIENECO2? SE HADETERORADO SU CONDICIONRECENTEMENTE? [ROT] ,PUEDE ELPACIENTE CAMINAR 10D ME"ROS AUN RITMO NORMALO SUBIR 10/22ESCALONES SISINTOMAS? F-HAVOLADO ALGUNAVEZEN UNAVION COMERCIALEN LASMBMAS CONDICIONES? {PRESENTO EL PACIENTE ALGUNPROBLEVA? imepa) CONDICIENSIQUATRICA 3a: ALGUNAPROSABIIDAD QUE EL PACIENTE SE ALTERE DURANTE ELYUELO? 1B. J:AVOLADO ALGUNAVEZ ENUN AVIONCOMERCIAL ANTERIORMENTE? FECHA. tet HAVIAIADOELPACIENIE: Soto] _acomeatapo [] MEDa| >A) convusiones [Hol] [57 } | ,QUETPODE CONVUSIONES? 1 FRECUENCDELASCONVULSIONES, . {CUANDO FUEELULTIMD EPISODIO? 1. ,SE ENCUENTRAN LAS CONVULSIONES CONTROLADAS CON MEDICACION? PRoNésnicoparacivueLo: —sueNo[] aecuar[—] wato[Z] MOVILIDAD YAPARATOLOCOMOTOR FSPECIFIQUE HUFSO FRACTURADO. FECHADELAFRACTURA - SEENCUENTRAACTUNIMENTECONYESO? [ROT] {FECHADE COLOCACION DALYESO? Lot SEENCUENTRAELYESO MENDIDO ? mo NOT Lei Srclia owt pari och pwc petons nowt Suh clive paca eatna ranks pain ohare a ancien Instant sears ness av shir stata selapovsn abl armas aostypoegsoaipe medlpotso per altaniparns Soba aeons potas aaa Lugar fecha frewisn 3 -Fab.2a71 “FIRMA, SELLO DEL MEDICO