ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA

GENERALIDADES
La diferenciación final de la mama está mediada por la progesterona y la prolactina, y no se
completa hasta el primer embarazo de término.

Durante los años reproductivos, los conductos terminales cercanos a los acinos y los acinos
mismos son más sensibles a las hormonas ováricas y la prolactina. Las células epiteliales mamarias
proliferan durante la fase lútea del ciclo menstrual, cuando los valores de estrógeno y
progesterona son altos, y luego experimentan muerte celular programada al final de la fase lútea,
cuando las concentraciones de estas hormonas descienden. En la menopausia, cuando cesa la
producción ovárica de estrógenos, los lobulillos mamarios involucionan y el estroma colagenoso se
sustituye por grasa.

La expresión del receptor estrogénico está sometida a regulación negativa por los estrógenos, y
por tanto hay un aumento en la expresión de receptores estrogénicos después de la menopausia

Los motivos de consultas relacionados con la mama, se puede dividir en:

SINDROMÁTICOS (casi siempre benignos) HISTOPATOLÓGICOS
- Tumoraciones palpables - Benigno
- Telorrea Sin atipia
- Infección de la mama Con atipia
- Mastalgia - Carcinoma in situ
Lobulillar
Ductal
- Cáncer de mama invasor

No es posible distinguir entre una lesión benigna y una maligna, ni un quiste de una masa mamaria
sólida en la exploración clínica. Por eso SIEMPRE se debe hace la prueba triple, que constituye un
examen físico riguroso, imagenología y estudios histopatológicos.

Una prueba triple benigna concordante tiene una exactitud >99% y las tumoraciones mamarias en
esta categoría pueden vigilarse sólo con exploración clínica a intervalos de seis meses. Si
cualquiera de estas valoraciones sugiere cáncer, la tumoración debe extirparse sin importar los
resultados de las otras dos.

Examen físico riguroso

La exploración clínica mamaria comienza con la inspección de la mama para determinar si existen
hoyuelos, retracción del pezón o cambios cutáneos; y se registra la presencia y características de la
secreción exprimible del pezón.

Cuando se realiza la palpación, la localización de una masa se documenta de manera específica

según su posición en la carátula de un reloj y se especifica la distancia del centro del pezón al
centro de la tumoración. (p. ej., mama derecha, tumoración de 21 cm, a las 3:00, a 4 cm del
pezón). La valoración también incluye el examen cuidadoso de las axilas, fosa infraclavicular y fosa
supraclavicular para identificar linfadenopatía. Una masa con carácter liso, redondo y móvil tiene
rasgos de benignidad.
Imágenes diagnosticas

Mamografía: es una herramienta para detectar el cáncer de mama en etapa temprana y es la

única modalidad aceptada en detección. Sin embargo, la superposición de tejido puede crear
obstáculos importantes para la detección y diagnóstico de anomalías.

La mamografía muestra sensibilidad y especificidad limitada de 83.5% (71 a 96%) y 90.9%,

respectivamente, ante todo en relación con la densidad mamaria. Se debe evita la mamografía en
mujeres menores de 35 años.

Las indicaciones de mamografía diagnóstica son:

1. Masa palpable en paciente mayor de 35 años.

2. Nodularidad asimétrica palpable en paciente mayor de 35 años.
3. Telorrea espontánea, persistente y reproducible en paciente mayor de 35 años.
4. Cambios cutáneos sospechosos de malignidad en paciente mayor de 35 años.

En relación con los hallazgos mamográficos, existen signos de sospecha de malignidad:

- Presencia de nódulos densos, de bordes imprecisos e irregulares con retracción de la piel o

edema cutáneo.
- Presencia de microcalcificaciones agrupadas en un área pequeña.
- Zonas de distorsión de la arquitectura e incluso áreas de asimetría en cuanto a densidad.

Ecografía mamaria: en mujeres jóvenes menores de 35 años la evaluación debe ser con
ultrasonido, ya que es un estudio de bajo costo que no emite radiación ionizante y ayuda en la
evaluación de masas mamarias, quísticas y sólidas.

Las indicaciones de ecografía son las siguientes:

1. Masa palpable en una paciente de cualquier edad.

2. Nódulos vistos en mamografía para definir si son sólidos oquísticos.
3. Asimetría focal o áreas de distorsión de la arquitectura (BIRADS 3) en la mamografía.
4. Nodularidad asimétrica identificada al ECM en una paciente de cualquier edad.
5. Seguimiento de quiste complicado cada 6 meses por 18 meses si hay estabilidad de la
lesión.
6. Telorrea espontánea, persistente y reproducible en una paciente de cualquier edad.
7. Cambios cutáneos sospechosos en una paciente de cualquier edad.
8. Mama densa (BIRADS 0)

Si posterior a ello el hallazgo muestra sospecha de malignidad, sin importar la edad de la paciente,
puede ser sometida a un estudio mamográfico y/o RM; las tumoraciones sólidas, como los
márgenes irregulares, ecos internos o un cociente entre anchura y altura <1.7 sugieren malignidad.

El ultrasonido muestra una sensibilidad de 89% y especificidad de 78%, aproximadamente. Es más

sensible que la mamografía en la detección de lesiones en mujeres con tejido glandular denso y en
lesiones clínicamente palpables (hasta 97 versus 87% de la mamografía).

Resonancia magnética: Es una herramienta complementaria a la mamografía y el ultrasonido para

la detección del cáncer de mama y otras anomalías; indicada en el tamizaje de mujeres de alto
riesgo (mutaciones BRCA 1 y 2).. La resonancia magnética muestra sensibilidad de 85 a 100% y
especificidad de 47 a 67%,16 aunque es inferior a la mamografía para detectar cánceres in situ y
menores de 3 mm.

Los resultados de las imágenes diagnósticas se reportan según la clasificación del Breast Imaging
Reporting and Data System (BI-RADS)

CATEGORÍA
DESCRIPCIÓN EJEMPLOS
BI-RADS
Asimetría focal, microcalcificaciones o una
Se necesitan más vistas o
0 tumoración identificada en una mamografía de
ecografía
detección
1 No se identificaron anomalías Tejido adiposo y fibroglandular normal
Necrosis grasa por una escisión anterior,
No es del todo normal, pero es
2 fibroadenoma estable demostrado por biopsia,
definitivamente benigna
quiste estable
3 Probablemente benigna Tumoración circunscrita vigilada por <2 años
Sospecha baja de cáncer, pero
4A Probable fibroadenoma, quiste complicado
es necesaria la intervención
Sospecha intermedia de cáncer, Tumoración con márgenes indistintos parciales,
4B
se necesita intervención por lo demás consistente con un fibroadenoma
Sospecha moderada, pero no Nuevo cúmulo de calcificaciones pleomórficas,
4C
típica de carcinoma tumoración sólida irregular poco definida
Masa espinosa, calcificaciones lineales finas y
5 Casi seguramente maligna
ramificadas
Carcinoma demostrado por
6 Carcinoma demostrado por biopsia
biopsia

Biopsia mamaria:

Las opciones incluyen aspiración con aguja fina BACAF o biopsia con aguja gruesa TRUCUT. La
aspiración con aguja fina recupera cúmulos de células epiteliales que pueden interpretarse como
benignas o malignas, pero no permite diferenciar de manera confiable entre lesiones proliferativas
benignas y neoplasias fibroepiteliales, ni entre carcinoma ductal in situ y cáncer invasor. En
contraste, la biopsia con aguja gruesa se realiza con un dispositivo automático que obtiene un
cilindro de tejido a la vez o se lleva a cabo con un dispositivo conectado al vacío que una vez
colocado proporciona múltiples cilindros.

ENFOQUE SINDROMÁTICO
 Tumoraciones palpables

Quistes: metaplasia apocrina de los acinos lobulillares. Casi siempre están recubiertos por una sola
capa de epitelio que varía desde plano hasta cilíndrico.

Dx: Los quistes mamarios se diagnostican y clasifican por ecografía. Hay tres tipos de quistes:
simple, complicado y complejo.

Manejo:
 - Quiste simple: no necesitan tratamiento especial ni vigilancia, aunque pueden aspirarse si
son dolorosas. En caso de quistes recurrentes, pueden repetirse las imágenes y la
aspiración, pero el mejor tratamiento para los quistes sintomáticos recurrentes es la
escisión.
- Quiste complicado: aspiración del contenido con citología; si es purulento debe enviarse a
cultivo. Si no resuelve con la aspiración se debe hacer biopsia.
- Quistes complejos: Escisión quirúrgica y estudio anatomopatológico.

Fibroadenoma: Es una anomalía focal del desarrollo de una unidad terminal ductal-lobular y no
una neoplasia verdadera. A menudo se presentan en la adolescencia, se identifican más a menudo
en las premenopáusicas y casi siempre se resuelven de manera espontánea con la menopausia.
Las excepciones son casos de fibroadenomas complejos, los que están adyacentes a otra lesión
proliferativa, o aquéllos en mujeres con antecedentes familiares significativos de cáncer de mama.

Dx: La examen físico hay un nódulo sólido, indoloro, cauchoso, ovalado o multilobulado, único o
múltiple, crecimiento lento, muy móvil (no adherido a piel o planos profundos), bordes
distinguibles al tejido circundante En el examen histológico, son estructuras glandulares y
epiteliales quísticas rodeadas por estroma celular.

Manejo:

a. Los fibroadenomas clasificados como benignos concordantes en la prueba triple pueden

vigilarse de manera segura sin escición
b. Un fibroadenoma que crece debe extirparse.

Tumores filoides: Son neoplasias bifásicas verdaderas caracterizadas por espacios recubiertos de
epitelio rodeados de estroma celular. Representan menos de 1% de las neoplasias mamarias y la
mediana de edad al momento del diagnóstico es de 40 años

Dx: Los tumores filoides se clasifican como benignos, limítrofes o malignos, con base en el grado
de atipia de las células estromales, el número de mitosis, las características del margen tumoral y
la abundancia de células estromales. La mediana del tamaño del tumor al momento de la
presentación es de 5 cm. Los tumores filoides malignos pueden enviar metástasis a órganos
distantes; el pulmón es el sitio principal; debe hacerse estudios de extensión.

Manejo: Escisión local amplia con márgenes de 1 cm como mínimo para tumores filoides limítrofes
y malignos; más estrecha o con márgenes negativo para benignos. Los márgenes positivos
ameritan observación estrecha, pero no necesariamente requieren nueva escisión.

 Telorrea:

Es posible exprimir líquido de los conductos del pezón de al menos 40% de las premenopáusicas,
55% de las mujeres que han tenido hijos y en 74% de las mujeres que lactaron en los dos años
anteriores. El líquido puede variar desde blanco lechoso hasta verde oscuro o marrón. La
coloración verde se relaciona con contenido de diepóxidos de colesterol y no sugiere infección
subyacente ni malignidad.

La secreción inducida por estimulación se considera fisiológica, la que llama la atención es la

espontanea. Se debe diferenciar también entre la secreción lechosa u galactorrea (enviar
prolactina, si <200 = hiperproplactonemia) y la secreción propiamente patológica (secreción
espontánea por un solo conducto, de carácter seroso o sanguinolento.)

Fisiológica Patológica
Bilateral  Unilateral 
Lechosa, amarilla, verde  Hemática o serohemática (turbia) 
Varios conductos  Uniductal 
Provocada (manipulación)  Espontánea (Ocurre sin estímulo) 
Aparece solo al presionar el pezón, no importa si Humedece el brasier o la ropa 
es multicolor  Alto volumen, constante 
Poco volumen 
Lo primero es la exploración física, para localizar un punto desencadenante en el borde areolar
que induce la secreción cuando se presiona. La prueba de sangre oculta y el examen microscópico
de la secreción puede aportar información adicional.

Luego se hace mamografía diagnóstica o ecografía mamaria, según la edad de la paciente.

Las causas posibles son: papiloma intraductal (80%), ectasia ductal (15%), cáncer (5%).

La secreción patológica por el pezón se diagnostica y trata de manera definitiva con la escición del
conducto subareolar, también llamada microductectomía.

 Infección mamaria:
Las infecciones mamarias se dividen en puerperales, que surgen durante el embarazo y la
lactancia, y no puerperales.

Puerperales: clínica de eritema mamario difuso, caliente y sensible, y se relaciona con signos
sistémicos de infección como fiebre, malestar general y leucocitosis. El microorganismo más
frecuente es el estafilococo y el tratamiento satisfactorio consiste en antibióticos orales o
intravenosos (cefalexina 500mg c/6h, docixiclina 500mg c/6h, amoxi/clavlanato 500mg c/8h,
eritomicina 500 mg c/6h), según la gravedad. Si no mejora con el tratamiento se debe hacer la
ecografía mamaria en busca de obsesos parenquimatosos. Si es una infección complicada, por lo
general se administran antibióticos intravenosos hasta que la paciente está afebril durante 24–48
horas. Luego se continúan antibióticos orales para completar un curso de 7–10 días.

No puerperales:

Abscesos: se clasifican como periféricos o subareolares:

- Los abscesos periféricos son infecciones cutáneas, como foliculitis o infección de quistes
de inclusión epidérmica o de las glándulas de Montgomery. El tratamiento adecuado de
todos estos abscesos es con drenaje quirúrgico y antibióticos.
- Los abscesos subareolares se originan en conductos galactóforos obstruidos con queratina
situados justo detrás del pezón; son frecuentes las comunicaciones fistulosas entre los
abscesos múltiples. El drenaje simple se relaciona con una tasa de recurrencia cercana a
40%, por lo que el tratamiento efectivo exige la escisión del conducto subareolar y
extirpación completa de los trayectos fistulosos; el drenaje quirúrgico de los abscesos no
puerperales se acompaña de biopsia de la pared del absceso

Mastitis granulomatosa idiopática: no es una infección real, pero su clínica es de una tumoracion
dolorosas, con acumulacion de líquido, eritema cutáneo, ulceración y fístulas con drenaje. La
biopsia con aguja muestra granulomas no caseosos y el líquido aspirado de los “abscesos”
evidentes casi siempre es estéril; pueden usarse tinciones del tejido para descartar la tuberculosis
o la infección micótica. En el tratamiento se han usado dosis altas de corticoesteroides o
metotrexato, pero su eficacia no está clara

 Mastalgia:

La prevalencia de dolor mamario es de 66%; se desconoce la causa precisa de la mastalgia, aunque

es probable que esté relacionada con los cambios mediados por el estrógeno y la progesterona en
el contenido de agua intersticial y, por tanto, en la presión intersticial.

La mastalgia se clasifica, según su relación con el ciclo menstrual, en cíclica y no cíclica.

La mastalgia no cíclica, a menudo se debe a un quiste simple y es focal; esta molestia se valora
mediante una exploración clínica cuidadosa, imágenes dirigidas y biopsia con aguja de cualquier
anomalía palpable o identificada en las imágenes.

La mastalgia cíclica, casi siempre es bilateral, difusa y más intensa durante la fase lútea tardía del
ciclo menstrual y remite con el inicio de la menstruación. La mastalgia cíclica no exige una
valoración específica y por lo general se emplea tratamiento sintomático con antiinflamatorios no
esteroideos. Para los casos más graves, hay varios fármacos efectivos cuando se administran
durante las últimas dos semanas del ciclo menstrual, estos compuestos son: 1) danazol, 200 mg
por vía oral al día; 2) el modificador selectivo de los receptores de estrógenos toremifeno, 20 mg
por vía oral al día, o 3) tamoxifeno, 20 mg por vía oral al día.

ENFOQUE HISTOPATOLÓGICO
 Enfermedad mamaria benigna sin atipia:

Los cambios hormonales naturales de la pubertad, el embarazo, la lactación y la menopausia

inducen una remodelación fisiológica considerable del tejido mamario a lo largo de la vida de una
mujer, pero en algunas existe remodelación patológica. La secuencia es:

1. Enfermedad mamaria benigna no proliferativa: dilatación acinar y fibrosis; Según la

extensión y el patrón de estos cambios, la mama se ve densa en la mamografía, se siente
nodular a la palpación, o ambos.
2. Enfermedad proliferativa benigna: dilatación acinar y fibrosis + acumulación de células
epiteliales luminales (p. ej., hiperplasia epitelial)

 Enfermedad proliferativa benigna con atipia:

La atipia se refiere a alteraciones específicas en el tamaño, forma o características nucleares de las

células epiteliales individuales combinadas con la manera en que se organizan los grupos de
células. La quimioprevención es una opción excelente para las mujeres de alto riesgo con
hiperplasia atípica. Puede ser:
 A. Hiperplasia ductal atípica (ADH, atypical ductal hyperplasia)
B. Hiperplasia lobulillar atípica (ALH, atypical lobular hyperplasia)

La enfermedad proliferativa benigna con atipia es un marcador de aumento del riesgo de cáncer
mamario

 Carcinoma lobulillar in situ:

Se subdivide en típico y pleomórfico(P-LCIS, pleomorphic lobular carcinoma in situ); no se

relaciona con rasgos mamográficos o palpables específicos, por lo que sólo se diagnostica de
manera incidental.

El carcinoma lobulillar in situ clásico es positivo para el receptor de estrógenos, y el tamoxifeno

reduce el riesgo de cáncer de mama en 56% en este contexto (quimioprevencion).

Se cree que el carcinoma lobulillar in situ pleomórfico es más agresivo que el de tipo clásico y
puede diagnosticarse como una masa palpable o como calcificaciones pleomórficas finas o
distorsión arquitectónica visibles en la mamografía. Al momento no existe consenso claro sobre su
tratamiento; aunque debe considerarse para la escisión completa con márgenes negativos.

Con el carcinoma lobulillar in situ, el riesgo promedio anual de desarrollar cáncer de mama es de
1%, lo que se modifica al alza si la edad al momento de hacer el diagnóstico es temprana,
antecedentes familiares positivos y enfermedad extensa.

 Carcinoma ductal in situ:

Es un trastorno en el que las células cancerosas llenan partes de un sistema ductal mamario sin
invadir más que la membrana basal del conducto; se clasifica como cáncer de mama en etapa
cero.
La razón para tratar el carcinoma ductal in situ es reducir el riesgo futuro de cáncer invasor, sin
embargo, la mayoría de las lesiones por carcinoma ductal in situ no progresa a cáncer invasor,
incluso sin tratamiento. Se hace escisión del carcinoma ductal in situ con márgenes de al menos 2
mm y terapia adyuvante con tamoxifeno por cinco años para el carcinoma ductal in situ positivo
para receptor de estrógenos tratado con conservación mamaria

Enfermedad de Paget del pezón: tipo de carcinoma ductal in situ se presenta como exantema
eccematoso focal del pezón; el trastorno es fácil de diagnosticar en el examen histológico
mediante biopsia en sacabocado o escición de la punta del pezón afectado. El tratamiento consiste
en escición amplia para lograr márgenes negativos

TAMIZAJE CÁNCER DE MAMA

1. Examen clínico de la mama (ECM) anual a partir de los 40 años.

2. Tamización organizada con mamografía de dos proyecciones cada 2 años entre los 50 y 69
años.
 3. El autoexamen no se recomienda como prueba única de tamización

Las mujeres que tienen un alto riesgo de cáncer de mama debido a una mutación de
predisposición, antecedentes familiares importantes o personales de preneoplasia de alto riesgo
como hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ,
participan a menudo en vigilancia mejorada; esto consiste en imágenes semestrales que alternan
la mamografía y las imágenes de resonancia magnética de la mama

FACTORES DE RIESGO

- Sexo femenino
- Mayor edad
- Antecedente familiar (12%–30%)
 Cáncer mamario de inicio temprano (<50 años),
  cáncer mamario bilateral,
 cáncer mamario masculino,
 múltiples familiares afectados en una generación,
 cáncer mamario en múltiples generaciones,
 desarrollo de cánceres con una relación conocida con un síndrome particular
 dos o más cánceres en un familiar, sobre todo si aparecen a edad temprana.
- Factores reproductivo
 Mas ciclos ovulatorios: menarca temprana, multiparidad
 Embarazo a edad tardía (no maduración por lactancia)
- Tratamiento de sustitución hormonal prolongada

ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL RIESGO

1. Modificación del estilo de vida con peso adecuado

2. Vigilancia estrecha con imagenología: RM en riesgo >20%
3. Quimioprevención con un modificados selectivos de los receptores de estrógenos o un
inhibidor de la aromatasa: Mujeres mayores de 35 años con riesgos >1,7%
4. Cirugía profiláctica: ooforectomía o mastectomía (Síndrome de cáncer mamario-ovárico
hereditario por mutación en BRCA1 o BRCA2)