FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermería

Estudiantes:
Sanchez Lopez, Nelson Anderson
Lozada, Lizbeth
Zarpan, Maritza

CICLO: II SECCIÓN: “F”

Docente:
Lic. Alicia Hernández Bazán

Pimentel – Perú
2022
Índice
DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: J. S. C.
Fecha de nacimiento: 20 / 01/1978 Edad: 45 Sexo: FEMENINO
Dirección: LAS PALMERAS 140 – LA VICTORIA
Fecha de ingreso: 15/09/2022 Hora: 8:30 AM
Procedencia: Admisión (X) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (X) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: Estatura: PA: 120/ 74 FC: 89 Lpm FR: 20 Rpm T°: 36.1 °C
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique): CA MAMA IZQUIERDA EC IV (cT4Bn1m1) x METASTASIS PULMONAR LUMINAL
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO) ERITEMA EN BORDES LATERALES DE AMBOS PIES

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( )

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N lagrimeo () urticaria () edema glotis ()
Alergias y otras reacciones: Estilos de vida/hábitos:
Fármacos ( ) especifique: Uso de tabaco: si ( ) no(x )
Cantidad /frecuencia:
Alimentos ( ) especifique:
Uso de alcohol: si ( ) no( )
 Cantidad/frecuencia:
NO
Realiza ejercicio: si ( ) no (x ) PIEL / Húmedas
Se auto medica: si ( ) no ( x ) MUCOSAS Secas
Palidez
Estado de BUENO REGULAR MALO
Ictérica
higiene
Corporal X Cianosis:
Distal ( )
Higiene oral x
Peribucal ( )
Estilo de X General ( )
alimentación Intacta
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N
Dispositivos
PESO= 70 kg, TALLA=1,70 cm, IMC=24,2
invasivos:
GLUCOSA= 80 mg/dl sí ( ) no (x)
INTEGRIDAD DE
PESO: LA PIEL Ubicación:
Delgadez (IMC <18.5) ( )
Normal (IMC >18.5<25)(x) Ictericia
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( ) Sudoración
Obesidad (IMC >30) ( )
Lesión por
Dentición completa: si (x) no ( ) venopunción
NPO Equimosis
Hematomas
NPT ( ) NE ( ) [Link] ( )
Flogosis
Tolerancia oral Incisión Qx
Dieta: D. Líquida amplia ( ) severa ( ) LPP: ESCALA DE
D. Completa ( ) D. Blanda ( X ) NORTON (14)
Grado: riesgo medio
Apetito: Normal (X) Dificultad para Localización:
deglutir ( ) SI .…/++++
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) EDEMAS NO
Cantidad/Características Donde:
Nomotermia
SNG / SOG
/SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía TERMOREGULACI Hipotermia
Sonda a gravedad: si ( ) no ( X ) ÓN Hipertermia
Características: PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
Espontánea
Blando / Sonda vesical
depresible SISTEMA Anuria
Globuloso URINARIO Talla vesical
ABDOMEN Distendido /
timpánico Oliguria
Doloroso Poliuria
PIA Características
Drenes Deposición:
Presencia de SISTEMA Estreñimiento ( )
herida operatoria GASTRO Formada ( )
RHA Aumentados INTESTINAL Blanda ( )
Dura ( )
Disminuidos
Líquida ( )
Frecuencia:
 Patrón respiratorio Frialdad distal: SI ( )
SISTEMA Ruidos NO( )
RESPIRATORIO respiratorios: Pulso radial: D ( ) I( )
Murmullo vesicular
() Pulso poplíteo: D ( )
Sibilantes ( ) I( )
Estertores ( ) Pulso pedio: D ( )
Roncos ( ) I ( )
Tos efectiva: Pulso femoral: D ( )
si ( ) no (x) I( )
Secreción Normo tensión
Bronquial: Hipertensión
Cantidad: Hipotensión
Flujo urinario,
Características: aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos
Drenaje : si ( ) no(
) Vasodilatadores
tipo:…………………… Diuréticos
…………… Respiración:
D° ( ) I° ( ) Regular (X)
Diaforesis ( ) Irregular ( )
CUTÁNEA Exudado ( ) SO2= 97%
Trasudado ( ) Disnea ( )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N Polipnea ( )
Sin déficit motor (X) Tos: SI ( )
ACTIVIDAD NO (X)
ACTIVIDAD/ RESPIRATORIA
MOTORA Paresia: Respiración:
MSD ( ) MSI ( ) Espontánea Si (X )
MID( ) MII ( ) No ( )
Plejía: Oxígeno
MSD ( ) MSI ( ) suplementario:
MID( ) MII ( ) Si ( ) No (X)
Contracturas : Ventilación
Si ( ) No ( ) Mecánica:
Flacidez : Si ( ) Si ( ) No ( )
No ( ) TET ( )
Fatiga : Si ( ) TRQ ( )
No ( ) GRADO DE DEPENDENCIA
Escala de I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Downton: V( )
Puntaje: PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M T N
Ritmo cardiaco: Horas de sueño
RS (X) TS ( )
SUEÑO/ Problemas para
BAV ( ) CVP ( )
DESCANSO dormir
Arritm. (
SI( ) NO( X )
)
Toma algo para
Marcapaso: si ( )
dormir
no (X)
SI( ) NO( X )
ACTIVIDAD Llenado capilar
Sueño Conservado
CARDIOVASC.
 Inversión COMUNICACIÓN Disartria ( )
Día/Noche Afasia ( )
SI ( ) NO ( ) Barreras:
Sedoanalgesia: Nivel de conciencia
Escala de RASS ( ) ( )
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N
Orientado: T (X) Edad ( )
ESTADO DE E(X) P(X)
CONCIENCIA Confuso / agitado
Barreras físicas ( )
Obnubilado
Soporoso Diferencia Cultural (
Comatoso )
Sedado (RASS)
ESCALA DE Respuesta ocular: Barrera Psicológica (
GLASGOW 4 32 1 )
Puntaje 15 Respuesta Verbal:
54 32 1 Medicamentos ( )
Respuesta Motora: Agudo ( )
654321 Localización:
P Isocóricas DOLOR
U Anisocóricas: D > I Crónico ( )
P I > D Localización:
I Discóricas
L EVA
Midriáticas
A PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N
Mióticas
S AUTOCONCEPTO
RFM: si (X) no Autoestima elevada ( )
( )
Autoestima media ( )
Reflejo corneal Autoestima baja ( )
Edema periorbital Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
EVALUACIÓN Parpadeo (+) (-) PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
CORNEAL Apertura ocular: Estado Civil: Casada
Completa (X) Profesión: Ama de casa
Incompleta ( ) ¿Con quién vive?
Ausentes Solo ( ) Familia (X) Otros (
Rigidez de nuca )
Fuentes de apoyo:
SIGNOS Babinski (+) (-)
Familia (X) Amigos ( ) Otros (
MENÍNGEOS Convulsión )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Cuidado personal y familiar
Espaciadas( ) Desinterés ( ) Negligencia ( )
Alteración en el proceso del Desconocimiento ( ) Cansancio (
pensamiento: )
SI ( ) NO(X) Otros: con ayuda de Esposo
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Conflictos familiares: SI ( ) NO ( X )
Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( ) PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y M T N
Otros: REPRODUCCIÓN
Alteración del Estado civil:
habla: Casado ( a) (X) Soltero (a) ( )
Cambio de vida familiar en los últimos ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE PUNT
años: FISICO O DAD NCIA OS
SI ( ) NO(X) GENERAL MENTA
L
Especifique motivo:
Aceptación de la enfermedad
Reacción frente a enfermedades y BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA 4
muerte: A ANTE
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) MEDIANO APATIC DISMIN CAMIONA OCASIONAL 3
O UIDA CON
Temor ( )
AYUDA
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) REGULAR CONFU MUY SENTADO URINARIA 2
Tristeza ( ) SO LIMITA O FECAL
Negación ( ) DA
Otros: MUY MALO ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA Y 1
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N OROSO IL O FECAL
Religión: COMA
Católico (X) Ateo ( ) Otros ( ) TOSO
CLASIFICACION DEL RIESGO:
Especifique:
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
10 a 12 = RIESGO ALTO
Restricciones religiosas: SI ( ) NO(X) 13 a 14 = RIESGO MEDI
Especifique: >14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

Solicita visita de su asesor espiritual: ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

SI ( ) NO(X)
PARAMETRO DESCRIPCION VALOR

ANEXOS
APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR
ESTADO NUTRICIONAL ORDEN VERBAL 3
DOLOR 2
IMC CLASIFICACION NO RESPONDE 1
(PESO (kg)/ ALTURA
RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
(m²) VERBAL
< 18,5 BAJO PESO DESORIENTADO Y HABLANDO 4
18,5 - 24,9 PESO NORMAL PALABRAS INAPROPIADAS 3
25.0 - 29,9 SOBREPESO SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I NINGUNA RESPUESTA 1
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III MOTORA LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRADA Y FLEXIÓN 4
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO FLEXIÓN ANORMAL 3
EXTENSION 2
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,(
2mm) NINGUNA RESPUESTA 1
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10 TEC LEVE : 13 - 15
a 15 seg, (4mm) TEC MODERADO: 9 - 12
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 TEC GRAVE : 3 -8
min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm)
PULSOS PERIFERICOS:

ESCALA DE NORTON 0 AUSENCIA

 +1 DISMINUCION NOTABLE 3. Soy capaz de hacer las cosas tan
+2 DISMINUCION MODERADA bien como la mayoría de la gente
+3 DISMINUCION LEVE 4. Tengo una actitud positiva hacia
+4 PULSACION NORMAL mí mismo/a
5. En general estoy satisfecha de mí
mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo
que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar
que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más
respeto por mí mismo
9. Hay veces que realmente pienso
que soy un inútil
10. A veces creo que no soy buena
persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
GRADO DE DEPENDENCIA Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de
DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, 1 a 4.
DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA 30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
ASITENCIA MINIMA ORIENTADA A LA EDUCACION EN SALUD,
ESTABILIDAD EMOCIONAL 26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas
ASISTENCIA PARCIAL
AYUDA PARCIAL, ENFERMEDAD significativos de autoestima
CRONOICA COMPENSADA. ALTERACION
PARCIAL DE FUNCIONES VITALES, PRE Y
POS OPERATORIO INMEDIATO EN
CIRUGIA DE BAJA COMPLEJIDAD,
MEDICACION ORAL Y/O ÑPARENTERAL
CADA 6 hrs, USO DE EQUIPOS DE
REHABILITACION Y
CONFORT. ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)
DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN
SU CUIDADO, CRONICO INESTABLE,
ASITENCIA REQUIERE DE VALORACION CONTINUA Y
INTERMEDIA MONITOREO, ALTYERACION
SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES,
MEDICACION PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE
CON COMPROMISO MULTIORGANICO
ASISTENCIA INTENSIVA SEVERO,RIESGO INMINENTE DE SU VIDA,
INCONSCIENTE, CON SEDACION Y
RELAJACION, TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE
ENFERMERIA ESPECIALIZADOS,
VALORACION, MONITOREO Y CUIODADO
PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE
ORGANOS, CUIDADOS MUY
ASITENCIA MUY ESPECIALIOZADSO, UNIDADES ESPECIALES,
ESPECIALIZADA EQUIPOS Y TYRATAMIENTO SOFISTICADO.

ESCALA DE RASS
ESCALA DE ROSENBERG

A B C D

1. Siento que soy una persona

digna de aprecio, al menos en
igual
medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo
cualidades buenas
 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR
(DOWTON)

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)

TRATAMIENTO MEDICO
Consignar el tratamiento que recibe el paciente en cuanto a nombre del medicamento,
dosis, vía y frecuencia (aquí se considera el tratamiento médico del día actual)
Ejemplo:
● Ceftriaxona 2 gr. EV cada 24 hrs
● Ciprofloxacino 200 mg. EV. Cada 12 hrs
● Metamizol 1 gr. EV. PRN dolor o T° >38 °C
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios radiográficos,
ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios realizados al paciente.
Ejemplo :
1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación
de Enfermería de la persona cuidada.
Describe de manera general a la persona cuidada y su entorno. Su importancia
radica en que despierta nuestra inquietud continuar el PAE.
En la redacción de la situación de enfermería el alumno debe consideran las siguientes
pautas:
● Comenzar con las iniciales de la persona, lugar donde se encuentra, día de
hospitalización, y/o día post operatorio grupo etareo, sexo, nivel de conciencia,
fascie, actitud, posición, estado de nutrición, estado de hidratación de la piel y
mucosas, comunicación , colocar diagnóstico médico.
 ● En segundo lugar deberá escribir en forma ordenada, una narrativa con sólo datos
significativos, según lo encontrado con las técnicas de recolección y la guía de
valoración por Dominios y clases.
Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado: sistema de
oxigenoterapia, catéteres invasivos: venoso central, periféricos, catéteres
nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc.
Al control de signos vitales, resultado de evaluación de escalas
● En tercer lugar, describir los datos subjetivos referidos por la persona, los mismos
que deben ir entre comillas.
● Por último, redactar los datos relevantes encontrados de las fuentes secundarias,
historia clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de evolución de enfermería u
otro profesional de la salud, resultados de procedimientos especiales, tratamiento
farmacológico recibido etc.) y datos significativos del personal de salud, familiares,
amigos etc.

Modelo de Conclusión de la Valoración de enfermería

Paciente con iniciales M.L.F, hospitalizado en el Servicio de Emergencia del Hospital I

“Agustín Arbulú Neyra” ESSalud Ferreñafe, en su 3° día de Hospitalización, adulto mayor de
72 años, sexo masculino, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, comunicativo,
reposando en posición decúbito dorsal, con Diagnóstico médico: Covid 19, Insuficiencia
Respiratoria Aguda, Neumonía Viral.
Al examen físico: paciente se observa, Polipnea, taquicardia, tos por momentos
persistente, a la auscultación se escuchan Crépitos 1/3 medio hemitórax derecho, murmullo
vesicular audible en ambos hemitórax, disnea.
Presencia de catéter venoso periférico en MSD permeable, perfundiendo cloruro de sodio 9 x
1000 a 20 GTS X MIN.
Al control de los signos vitales: PA: 90/60 mm/Hg FC: 110 x min FR: 28 x min T: 37.5°C
, SO2:93_ 94%
Medidas antropométricas: Peso: 55 kg Talla: 1.64 metros IMC: 20. 449
Riesgo mediano de caída según la escala de Downton, EVA 4/10.
A la entrevista: paciente refiere “tengo tos, siento que me falta el aire, perdí el gusto y el
olfato, me duele mucho el pecho y la espalda; por las noches no puedo dormir” A la
revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
 Prueba rápida: IgM (+) IgG (+)
 Ferritina :608.6 UG/ML
 PCR: 22.69 MG/L
 UREA:51.8 MG/DL
 [Link] oxalacetato: 127.1 U/L
 LACTATO: 337.3 U/I
 PCT: 0.35 NG/ML
 LINFOCITOS :5%
 SEGMENTADOS :90%
 Recuento de plaquetas :127 ul
 En la tomografía Signos sugestivos de infección por Covid 19 grado leve.

1.2. ANALISIS DE DATOS

Una vez recogido los datos el estudiante o enfermero lo transforma en información
a través de la búsqueda bibliográfica
Los datos son hechos tal cual se producen, recogidos por las enfermeras/os en sus
observaciones (datos Objetivos) y desde la información subjetiva proporcionada por
paciente / familiares (Datos subjetivos)
La información puede considerarse como los datos con un juicio clínico o
significado asignado alto o bajo, normal o anormal, importante o no
 importante. Incluye teorías de enfermerías, patología que motivo su ingreso, conceptos
de enfermería ante los datos recopilados
Debe ir con citas estilo VANCOUVER
Ejemplo: 1

1
Arévalo R. Proceso de Cuidado enfermero en formato IMRD. Primera ed. Lima; 2021.
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR
UN PATRÓN

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha trasformado
en información, la siguiente fase es considerar como la información objetiva y
subjetiva se agrupa para explicarnos algo.
Los datos objetivos se refieren a los hechos observados por la enfermera u otros
profesionales de la salud
Los datos subjetivos provienen de los informes verbales del paciente sobre sus
percepciones o pensamientos acerca de su salud, vida diaria y bienestar, relaciones,
etc.
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Dominio 1: Promoción de la
salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo

Ejemplo :

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 3: Eliminación e Incontinencia Urinaria
intercambio Uso de pañal
Dominio 4: Actividad y Reposo Necesita ayuda para
movilizarse
Cirugía operatoria de tumor
cerebral
• Cabello desalineado
• Oídos con presencia
de cerumen
• Uñas de manos y pies
sucias y largas
Dominio 9: Afrontamiento y “Mi hija se preocupó
tolerancia al estrés mucho cuando se
estaba quedando ciega
ya no
podía ver a sus hijos,
por eso se complicó”
 Dominio 11: Seguridad y Catéter EV con llave de triple
Protección vía en el miembro superior
Izquierda.
Sonda nasogástrica.
Sonda vesical
Dominio 12: Confort Cicatriz operatoria a nivel
frontal por extirpación de
tumor cerebral , el cual a la
palpación responde con
movimientos de cabeza
Postura de evitación del dolor

Pregúntese…estos datos significan

-Problema
-Fortaleza
-Vulnerabilidad o riesgo
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES

Recogidos los datos objetivos y subjetivos y los ha trasformado en información, la

siguiente fase es responder a la pregunta ¿Cuáles son las respuestas humanas del paciente?
(diagnósticos Enfermeros)
Tabla 2.. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 1: Promoción No realiza ejercicio Clase 1. Toma de 00168 Estilo de
conciencia de la vida sedentario
de la salud
salud

Diabético desde hace

Clase 2. Gestión 00276 autogestión
12 años
de la salud ineficaz de la salud
Paciente refiere “ no
recuerdo como se
llaman mis
medicamentos”
Dominio 2: Nutrición Diabetes
IMC 25,3%
Glucosa 126 mg /dl

Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:
Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad
y Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo

Ejemplo

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 3: Eliminación Incontinencia Urinaria CLASE 1: ETIQUETA:(00018)
e intercambio Uso de pañal Incontinencia
Función
urinaria refleja.
Urinaria

Dominio 4: Actividad y Necesita ayuda para CLASE 2: ETIQUETA :

Reposo movilizarse (00091) deterioro
Cirugía operatoria de actividad /
tumor cerebral
para la movilidad
• Cabello ejercicio en cama
desalineado
 • Oídos con
presencia de
cerumen
• Uñas de
manos y pies sucias y
largas
Dominio 11: Seguridad Catéter EV con llave CLASE1: ETIQUETA (00004)
y Protección de triple vía en el
miembro superior infección Riesgo de
Izquierda.
Sonda nasogástrica. infección.
Sonda vesical
Dominio 12: Confort Cicatriz operatoria a CLASE: 1 ETIQUETA(00132)
nivel frontal por Dolor agudo
Confort Físico
extirpación de tumor
cerebral , el cual a la
palpación responde
con movimientos de
cabeza
Postura de evitación
del dolor

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está

dentro de la normalidad o no, si es un problema, vulnerabilidad o una fortaleza.
Las áreas donde el paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto deben
considerarse como diagnósticos potenciales de promoción de la salud Se realiza una
ampliación de la recopilación de datos para facilitar el diagnostico especifico se debe
confrontar con la literatura existente y citar al estilo Vancouver

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
 INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO

 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
 Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados
o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el
problema?
 Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la
respuesta humana no es tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO

DE RIESGO)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo
tiene?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o
problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de
alteración?
 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE

PROMOCION DE LA SALUD)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el
estado de bienestar?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o familia
la disposición para potenciar el bienestar?
Ejemplo
ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
 INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que son la
base esencial para la supervivencia y una de ellas es la temperatura.

El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales

mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy estrechos,
entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental.

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento de

centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo compara la
temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia de 37ºC, si la
temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha mecanismos para que
disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de

emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
física, clase 6

Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas

que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios simpáticos que

inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Estas
hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el
nuevo punto de ajuste del termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento
del metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la
frecuencia cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta
beneficioso para que los
 INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO

leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la infección en este caso a
la base del pulmón. Asimismo este aumento del metabolismo hace que aumente el
consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para cubrir las necesidades
metabólicas del organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una frecuencia respiratoria
de 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’.

Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el termostato

hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El centro de
perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos eferentes a los vasos
sanguíneos de la piel, causando vaso dilatación cutánea, observándose en la persona,
piel rubicunda y caliente al tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el
exceso de calor al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el
interior del cuerpo a la piel.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?

El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio encéfalo

o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros termorreguladores. En el caso de
estudio está relacionado con el proceso infeccioso de vías respiratorias denominado
Neumonía (que viene a ser la inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia
en el aumento de leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 –
10,000 x mm3.

Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la membrana de la

célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a estas sustancias pirógenos
exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los macrófagos de los tejidos y los
grandes linfocitos granulosos, quienes los fagocitan y luego liberan la sustancia
interleucina-1, denominada también pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los
líquidos corporales.
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Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace que las

neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes estimulan al
centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían señales efectoras para
que se desencadenen los mecanismos de producción de calor, como escalofríos (los
mismos que son resultado de ciclos repetidos de contracción muscular), que indica que
la temperatura se está elevando (fase de escalofríos de la fiebre). Cuando la
temperatura corporal o de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico, los
escalofríos cesan en este momento, pero el organismo de la persona E.L.Q, continua
regulando la temperatura de 39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar si

las respuesta humana no es tratada a tiempo?

Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la necesidad de

hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las perdidas hídrica. Se
estima que por cada grado centígrado en exceso por encima del valor normal de la
temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre 300 – 500cc de agua. Por
otro lado la hipertermia también aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la
respiración como consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del
valor normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar a
un posible Déficit de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.

La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la temperatura

corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42 grados centígrados;
resultando en daño de las células parenquimatosas, en especial de las neuronas, cuyo
daño finalmente resultaría irreversible.
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1.7. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
En esta fase se confirman las características definitorias, factores
relacionados o factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo y los
problemas asociados
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para
un paciente familia y comunidad
Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)
Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten características
que llevan a que cada miembro sea susceptible a
una respuesta humana
particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2018-2020

Para la validación es importante usar términos estandarizados, siendo necesario no

solo establecer la etiqueta sino también una definición y criterios de validación
(características definitorias y factores relacionados o factores de riesgo de manera
que otros enfermeros puedan continuar validando (o quizás refutando) el
diagnóstico. Cuando no exista un diagnostico enfermero NANDA I que encaje con
el patrón que identifique es preferible describir la afección y no inventar términos
que puedan tener diferentes significados para diferentes enfermeros. Aquí se
confirman o refutan los posibles diagnósticos
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Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : 00011 estreñimiento
DOMINIO 3 Eliminación e intercambio
CLASE 2. Función intestinal
DEFINICION : evacuación de heces infrecuente o con dificultad

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

“Hija refiere mi papá no hace deposición hace Eliminación de menos de tres defecaciones por
varios días” semana

Factor relacionado población de Factor relacionado población de

riesgo/ Problemas asociados persona riesgo/ Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad Adulto mayor

Edad Deterioro de la movilidad física

Inactividad física

Diagnóstico de Enfermería: 00011 estreñimiento relacionado con Adulto mayor y Deterioro de

la movilidad física manifestado por “Hija refiere mi papa no hace deposición hace varios días”

Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA : 00303 Riesgo de caída en el adulto

DOMINIO 11 : seguridad y protección
CLASE 2. Lesión física
DEFINICION : susceptibilidad del adulto de experimentar un nuevo evento que resuelve en
acabar echado en el suelo por descuido que puede comprometer la salud
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Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Pregunta 2 valoración a profundidad Edad

Inactividad física Persona mayor de 60 años Deterioro de

la movilidad física

Diagnóstico de Enfermería: 00303 Riesgo de caída en el adulto relacionado con Persona

mayor de 60 años y deterioro de la movilidad física

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA : disposición
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2 Comparan con NANDA

Diagnóstico de Enfermería: etiqueta manifestado por

EJEMPLO
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ETIQUETA : Dolor Agudo (000132)

DOMINIO 12: Confort
CLASE : 1 Confort Físico
DEFINICION : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un
final anticipado o previsible de una duración inferior a 3 meses.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

a la palpación responde con movimientos de Expresión facial del dolor

cabeza Postura de evitación del dolor

Postura de evitación del dolor

Factor relacionado población de Factor relacionado población de riesgo/
riesgo/ Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Cáncer cerebral Agente lesivo físico

Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor Agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p
Postura de evitación del dolor.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Según modelo adjunto:

Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

Páginas web:

Forma de asiento:

Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]

Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <[Link] [Link]> [Consulta: 24 de octubre
2010]

ANEXOS
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales Anexo 2
Revisión DE TURNITIN