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Insuficiencia Cardíaca: Cuidado de Enfermería

Este caso clínico describe el cuidado de enfermería de un paciente de 67 años llamado Arthur Jackson que fue admitido en la unidad cardíaca con insuficiencia cardíaca aguda. El paciente tiene antecedentes de infarto de miocardio y cirugía de derivación coronaria. Presenta disnea, hemoptisis y falta de apetito. El examen físico revela taquicardia, crepitantes pulmonares y edema. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia e infiltrados. El proceso de enfermería incluye valoración

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BRIXYURI ALEJANDRINA AREVALO VIEIRA
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Insuficiencia Cardíaca: Cuidado de Enfermería

Este caso clínico describe el cuidado de enfermería de un paciente de 67 años llamado Arthur Jackson que fue admitido en la unidad cardíaca con insuficiencia cardíaca aguda. El paciente tiene antecedentes de infarto de miocardio y cirugía de derivación coronaria. Presenta disnea, hemoptisis y falta de apetito. El examen físico revela taquicardia, crepitantes pulmonares y edema. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia e infiltrados. El proceso de enfermería incluye valoración

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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2021

CASO INSUFICIENCIA CARDIACA


Hace 1 año Arthur Jackson, de 67 años, sufrió un IM anterior extenso y posteriormente se le
realizó una cirugía de derivación de la arteria coronaria.
Cuando recibió el alta, comenzó un régimen de tratamiento con enalapril, digoxina,
furosemida, warfarina y suplementos de cloruro potásico. En este momento está en la Unidad
Cardíaca porque presenta disnea, hemoptisis y falta de apetito desde hace una semana. Se le
diagnostica una insuficiencia cardíaca aguda.
VALORACIÓN
El Sr. Jackson se niega a recostars en la cama y prefiere estar sentado a los pies de esta en
posición de Fowler alta. Afirma: «últimamente sólo consigo respirar en esta posición».
También afirma que no es capaz de trabajar en el jardín sin sufrir disnea y se queja de que
tanto los zapatos como el cinturón se le han quedado pequeños.
Cuando la Sra. Takashi, la enfermera que atiende al paciente, realiza la anamnesis de enfermería
el paciente insiste en que se toma sus medicamentos de forma regular. Dice que trabaja en el
jardín para realizar una actividad ligera. En su historia dietética el paciente reconoce ser
aficionado al tocino y a la comida china y también que come entre horas, «aunque tiene que
adelgazar ».
Las constantes vitales del Sr. Jackson son PA 95/72 mm Hg, FC 124 y una respiración irregular a
28 respiraciones/min y laboriosa y la T es 36,5 °C. El monitor cardíaco muestra una fibrilación
auricular. Se percibe un tono S3 en la auscultación y el impulso cardíaco se palpa en la línea
medioclavicular. Muestra crepitantes y una reducción del murmullo vesicular en las bases de
ambos pulmonares. Se reconoce una notable distensión de la vena yugular, con edema con
fóvea 3+ en ambos pies y en los tobillos y distensión abdominal. El tamaño del hígado es
normal a la percusión. La piel está fría y sudorosa. La radiografía de tórax muestra
cardiomegalia e infiltrados pulmonares.
I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS


subjetivos Objetivos
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por


significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.
2.
3.
4.
5.
b. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA


DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA


CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA


V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA

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