Percusión de tórax
Orienta sobre estado físico y límites del pulmón subyacente. Suave, superficial, ligera, = intensidad
y comparativa en zonas simétricas, que suelen ser isótonas, se ponen en vibración cuerpos elásticos
que emiten ondas sonoras. Es más exacta si se aprovecha la misma fase respiratoria. Al percutir el
tórax, debe tenerse en cuenta que no se puede explorar con este método a mayor profundidad de
5 cm. Todos los procesos (neumonía central, tumores, aneurismas) situados más allá de este límite
no producen cambios en la nota de percusión. Lo propio ocurre con las lesiones de menos de 2-3
cm de diámetro, y con el líquido libre en la cavidad pleural cuyo volumen no exceda de 200-250 ml.
*La posición del enfermo durante el examen será diferente según la región que se desea percutir.
La mejor es la de pie o sentada, con los brazos caidos pasivos a lo largo del tronco, y las palmas de
las manos sobre las rodillas a fin de relajar la musculatura torácica. *En percusión de la axila y
paredes laterales, debe levantar el brazo del lado que se examine y apoyar mano sobre cabeza, de
manera palma caiga sobre el parietal del otro lado. Cuando se trata a px con hemoptisis la percusión
se lleva a cabo con el px acostado, lo cual puede producir errores, a menos que se recuerde que la
posición del px influye en nota, especialmente en decúbito lateral.
La posición del examinador es semejante a la que se adopta para practicar la palpación. Se procede
a percutir metódicamente de arriba abajo comenzando por tórax posterior, luego tórax anterior y
lateral. En cada una de las regiones se percutirá primero un hemitórax y luego el otro y después en
forma comparativa en puntos simétricos. Tradicionalmente se han establecido tres líneas
percutorias tanto para tórax posterior como para tórax anterior.
→Tipos de percusión de tórax:
1. Digito – digital / de Gerhardt:
más usada, se interpone entre el dedo que golpea (dedo percutor, golpea perpendicular al dedo
plesímetro, flexionandolo de modo que falange distal se halle en ángulo recto con metacarpiano) y
sup. cuerpo, un dedo (medio o índice) de la otra mano → dedo plesímetro (retirado con destreza
una vez obtenido el sonido, con el fin de amortiguar las vibraciones producidas), se apoya con
firmeza sobre zona y se adapta a desigualdades de las superficies. Da sonidos de gran pureza,
completa sensación auditiva con un táctil particular (percusión palpatoria de Ebstein), difiere si la
zona es mate o sonora. Movs a nivel art Metacarpofalángica con antebrazo inmóvil y rígido.
2. Ortopercusión de Plesch:
Consiste en flexionar en ángulo recto la II falange del dedo percutido sobre la I,
aplicarlo apoyándolo en la extremidad distal de la III falange aplicada verticalmente a
continuación de la II y percutir entre interlínea articular entre I y II falange. Se emplea
para demarcar zonas de reducida y limitada extensión (supraclavicular y axilar), el
extremo del dedo percutor golpea de tal manera que dirección golpe es perpendicular
al dedo plesímetro, lo que se consigue flexionándolo de modo que falange distal se
halle en ángulo recto con hueso metacarpiano; dicho golpe es una de las principales
condiciones para obtener un buen sonido regular. Movs a nivel art Metacarpofalángica
con antebrazo inmóvil y rígido.
3. Directa o inmediata de Auenbrugger: Golpea directamente con los dedos de una mano a
manera de gancho o mano de comadrón, no se usa mucho, ya que produce un sonido muy apagado
en regiones blandas y poco claro. Se recurre a ella para valorar → percusión clavículas durante
examen pulmones (directa y suave con dedo) y al iniciar la percusión de tórax, para saber si bases
se encuentran ocupadas.
4. Campos apicales de Kronig:
Médico detrás de px, se comienza a percutir entre arranque cuello y hombros hacia ambos lados,
hasta encontrar el paso del sonido pulmonar al mate, percusión debe hacerse de mediana
intensidad. Obteniendo así un área percutoria de sonido bajo, fuerte y prolongado que aumenta
de diámetro hacia adelante y atrás. En px sano franjas sonoras = en ambos lados, si en uno de ellos
se observa un acentuado estrechamiento del área, debe pensarse siempre que no existan
alteraciones de la columna vertebral en procesos retráctiles o infiltrativos vértice pulmonar.
5. Del plano anterior:
Se comienza a percutir debajo de la clavícula, colocando el dedo
plesímetro paralelamente a ésta y sobre un espacio intercostal. Al ir
descendiendo, la sonoridad disminuye a causa de la presencia de los
musculos pectorales en el hombre, y de éstos y la mama en la mujer. A
nivel del V espacio intercostal derecho, comienza la matidez hepática.
En el hemitórax izquierdo, se encuentra el corazón y por debajo, un
espacio sonoro conocido como espacio semilunar de Traube, de notoria
importancia semiológica.
6. Del plano posterior:
(fijándonos, sobre todo, en la movilidad de las bases) y determinación de la expansión del pulmón
en las bases. El sonido obtenido en este plano es de tonalidad algo más elevada, por ser las costillas
más robustas y obrar la columna vertebral y escápula con sus músculos como amortiguadores. No
olvidemos que, por su forma convexa, la pared torácica posterior es menos elástica, lo que motiva
la pérdida de una parte de la fuerza empleada para percutir (acción de las bóvedas). Se percute en
sentido descendente a partir del vértice, pasando por la parte media de la región escapulovertebral.
La sonoridad del tórax va aumentando gradualmente, siendo máxima a nivel de las bases, a medida
ye el grosor de las masas musculares y aumenta la cantidad de pulmón vibrante. Una vez alcanzado
el límite inferior del pulmón (a la altura de una horizontal que pasa por la apófisis espinosa de T10
o a unos cuatro dedos por debajo del ángulo de la escápula). Luego se procede al examen de la
movilidad de las bases; se pide al enfermo que contenga la respiración después de una inspiración
profunda, observando el nivel hasta el cual se extiende la resonancia pulmonar; acto seguido, el
paciente hace una espiración forzada se observa el nuevo límite. Normalmente, la diferencia entre
ambos es de 4-6 cm, siendo prácticamente igual en los dos lados. Si la excursión de un lado se halla
dificultada o impedida por adherencias, pleuritis, procesos dolorosos del tórax, etc. este cambio de
resonancia en la inspiración queda abolido o disminuido, mientras que en el lado normal
encontramos la diferencia habitual. Antes de terminar la exploración del plano posterior,
percutiremos la columna vertebral dorsal en toda su longitud. La mínima pérdida de tiempo que ello
representa es compensada con creces por los datos que se obtienen. En el sujeto sano, la percusión
es sonora en el tramo comprendido entre las apófisis espinosas de T1-T10. A nivel de la zona hiliar
(T4-T5) lo es algo menos, sobre todo en los sujetos de hábito leptosomático. En circunstancias
anormales, existe disminución de la sonoridad en las primeras vértebras, en las adenopatías
traqueobronquiales agudas y en los tumores mediastínicos, y en las medias y últimas vértebras, en
los derrames pericárdicos (frecuentemente de T4-T9) y pleural. Este dato semiológico sirve para
diferenciar este último de la paquipleuritis y de la atelectasia de los lóbulos basales o de todo un
pulmón, en que la matidez no alcanza la columna. El neumotórax puede transformar en timpánica
la sonoridad vertebral.
7. De las regiones axilar y lateral.
No debe omitirse nunca. Por la delgadez de la pared, son muy útiles para explorar el pulmón
subyacente. El sujeto levanta el brazo del lado que se examina y apoya la mano sobre la cabeza, de
manera que la palma cae sobre el parietal del otro lado. Se percute de abajo arriba (o viceversa)
siguiendo la línea axilar media. El dedo plesímetro se dispone paralelamente a los espacios
intercostales, excepto en el hueco axilar, en que, para eludir la dificultad que representa la
prominencia de los músculos pectorales por delante y del músculo gran dorsal por detrás, el dedo
se coloca perpendicularmente o se recurre a la ortopercusión. El límite inferior de la región lateral
derecha es muy preciso, pues corresponde a la matidez hepática; el de la región lateral izquierda
resulta bastante menos manifiesto, debido a que se continúa con la hipersonoridad del espacio de
Traube y con la matidez esplénica. La movilidad respiratoria del borde inferior del pulmón es máxima
a nivel de la región axilar, llegando incluso, si situamos al paciente en posición lateral, a valores de
6-8 cm. La percusión del hueco axilar tiene valor considerable para la exploración del vértice
pulmonar. Si percutimos en su porción más alta, caemos sobre la parte lateral del segundo espacio
intercostal.
→Valor clínico-semiológico de los sonidos a la percusión, normales y patológicos:
• Resonante pulmonar/Claro
Si se percute un área correspondiente a pulmón aereado, como por ejemplo en la región
subclavicular o a nivel de las bases en tórax posterior, se obtiene un sonido de intensidad alta,
tono bajo y duración prolongada, que se denomina Sonido Claro o Sonoridad Pulmonar. Se
obtiene por la percusión de pulmón y resulta de la vibración del aire situado entre lenguetas
tensas y elásticas con aire entre ellas del parénquima y la pared del tórax. Fuerte, resonante, baja
tonalidad y rico en armónicos, que determinan su cualidad o timbre.
Por efecto del golpe percutorio, se pondrán en vibración en forma sucesiva: los dedos, la pared
costal y el pulmón, cada uno dentro de su propia frecuencia; la zona puesta en vibración tiene la
forma de una semiesfera, y su profundidad depende de la intensidad del golpe, que en forma
aproximada es de 6 centímetros a partir de la superficie torácica. Cuando se percute directamente
sobre la superficie osea la penetración de la vibración es menor.
*Tórax niño da un sonido más intenso, más resonante y de tonalidad más elevada que el tórax del
adulto. Tono de una persona delgada con poco desarrollo muscular es más resonante que el de
una persona musculosa, con notables adiposidades o ambas.
NOTA PULMONAR NORMAL NO ES LA MISMA EN TODO EL PULMÓN.
→Vértices, cierta disminución de sonoridad, pues al desarrollo de las masas musculares se añade
la menor cantidad de tejido pulmonar vibrante.
*Sonido claro pulmonar más puro se obtiene a nivel de ambas axilas sobre todo a la derecha, le
siguen ambas bases y regiones infraclaviculares. (Antes de comenzar la percusión el médico
debe de buscar esta nota fundamental en región axilar derecha o izquierda si lesión es en
derecha y comparar con ella los signos obtenidos de otras regiones)
o Hiperresonante
Es como el resonante, pero de un tono más alto, ej: al percutir pulmones enfisematosos o un
neumotórax). Entre el sonido claro y el timpánico, existe un sonido caracterizado por ser más
intenso, más grave y más prolongado, pero desprovisto del carácter musical que posee el sonido
timpánico, es el denominado sonido hipersonoro, que puede ser observado en el enfisema
pulmonar, crisis de asma bronquial, neumotórax, y cavernas pulmonares. Su reconocimiento con
el sonido timpánico, no siempre es fácil.
→Cuanto más tenso es el tejido pulmonar, es decir, cuanto más aire contiene el sonido es más
fuerte, más grave y prolongado que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmonar. En determinadas
circunstancias, el sonido percutorio del tórax puede tener un carácter particular “como el sonido
de un tambor” denominándose Sonido Timpánico, es de carácter musical y rico en sobretonos, de
gran intensidad, tono bajo y larga duración. Ejemplo: el neumotórax.
• Mate
El sonido mate, se obtiene fundamentalmente en dos condiciones: 1) cuando el pulmón se
transforma en un medio denso privado de aire y 2) cuando se interpone entre el pulmón y la pared
torácica un medio líquido o sólido. Cuando el pulmón se halla privado totalmente de aire, el
sonido que se obtiene es de menor intensidad, tono más elevado y menor duración. A este sonido
se llama Mate y es el mismo sonido que se obtiene al percutir órganos macizos como el hígado, el
corazón, etc. Se obtiene sobre órganos sin aire, ej: grandes masas musculares de muslos (sonido
femoral), es absoluto, débil (vibraciones percibidas son poco amplias), cuando se percute tórax de
un px con derrame pleural el mate es percibido solo por quienes están cerca al ser de tonalidad
(frecuencia) alta y duración breve, el sonido claro pulmonar lo oyen bien todos los presentes.
→Causas pulmonares: La transformación del pulmón normal en un medio privado de aire, se
observa en el síndrome de condensación pulmonar, siendo el ejemplo más típico la neumonía;
puede también resultar por la reabsorción del aire alveolar debido a obstrucción bronquial, siendo
el ejemplo más típico la atelectasia. Para que el sonido sea mate, es necesario que la condensación
sea voluminosa y avance en profundidad.
→Causas pleurales: Los procesos inflamatorios pleurales, especialmente cuando producen
exudación líquida en la serosa (pleuresía con derrame) origina a la percusión un sonido mate
unido a una sensación muy marcada de resistencia al dedo. Esta matidez, localizada en la parte
inferior del tórax, mantiene un límite superior de forma y altura variables en relación con el
volumen del derrame.
o Submate
Cuanto más denso es el tejido, es decir, cuanto menor sea su contenido de aire, el sonido será
menos intenso, más agudo y más breve. A este sonido se lo denomina Submate. Ej.: zonas donde
se superponen el pulmón y el hígado. Si la condensación pulmonar es superficial y de escaso
espesor, el sonido será submate, debido a que se pone en vibración el pulmón subyacente sano. Si
la condensación pulmonar está separada de la superficie costal por una zona de tejido pulmonar
normal, el sonido también será submate.
→Sonoridad Pulmonar Normal
La sonoridad pulmonar tiene ciertas variaciones regionales, así en las fosas subclaviculares a nivel
del 1er, y 2do. espacios intercostales, presenta su máxima sonoridad, debido a la anchura de los
mismos y a la delgadez relativa de la pared torácica a ese nivel; más hacia abajo, el sonido es
menos intenso y la tonalidad más elevada. En el lado derecho, a partir del 4to. espacio intercostal,
debido a la presencia del hígado, el sonido→ submate (matidez relativa del hígado), hasta llegar a
ser completamente mate, en el sitio en que el hígado está en contacto con la pared costal→
matidez absoluta. Se establece en esta forma el denominado limite hépato-pulmonar que en
condiciones normales corresponde a los espacios 5to. 7mo. y 9no. en las líneas paraesternal,
medioclavicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitórax anterior izquierdo, por la presencia del corazón y los grandes vasos, el sonido
percutorio es menos claro a partir de la 3era. costilla, haciéndose completamente mate en el área
correspondiente a la región descubierta del corazón. Por debajo de esta zona, próxima al reborde
costal, la percusión produce un sonido timpánico, debido a la presencia de la cámara aérea
gástrica y que se lo ha denominado Espacio Semilunar de Traube.
En tórax posterior, la sonoridad pulmonar es algo mayor a nivel de las regiones interescapulo
vertebrales; en las regiones escapulares y supraescapulares, debido al grosor de la pared costal y a
la presencia de la escápula, la sonoridad es menos intensa y finalmente en las regiones
infraescapulares la percusión da un sonido claro e intenso hasta 11vo. espacio. En el lado derecho,
a veces, debido a una percusión profunda puede ponerse en vibración al hígado obteniéndose un
sonido submate.
