PEDRO DOMINGO PERMISO DE TRABAJO:
MURILLO ACTIVIDADES DE ESPECIAL PELIGROSIDAD
APROBACIÓN DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERCENCIA O INCENDIO DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO. EN CASO DE
EMERGENCIA LLAMAR A LAS SIGUIENTES EXTENSIONES O TELEFONOS o comunicar personalmente al personal de seguridad de la PDM:
2306553, 2305533 0 Fax 2306521
Validez.- Fecha de emisión: 30/09/2022 Hora: Desde 08:00 am. Hasta: 16:00 pm.
Localización exacta del trabajo: Av. Chacaltaya #1001
Entidad PDM contratante: SERCOP Responsale emisión orden de trabajo: Ing. Marco Lima
Responsable de la ejecución de trabajo: Julio Cano Entidad PDM/Empresa: Unidad de Servicios
Nombre y apellidos trabajador: Pedro Ticona Empresa: SERCOP
Nombre y apellidos trabajador: Marcelo Alave Empresa: SERCOP
Nombre y apellidos trabajador: Justo Chipana Empresa: SERCOP
Descripción del trabajo a realizar (especificar herramientas y equipos de trabajo) ventanas de aluminio
Ingletadora, fresadora,compresor de aire, taladro portatil, juego de brocas, juego de fresas, esmeril o
amoladora portatil, cinta metrica, nivel de agua, juego de limas de metal, juego de alicates, soldadora.
Riesgos asociados: cortes en partes del brazo, quemaduras, posibles caídas
Procedimientos o Instrucciones complementarias aplicables a entregadas:
Comprobaciones previas al inicio del trabajo (a realizar por el Responsable de la Ejecución
SI NO
del trabajo):
Se dispone a un procedimiento de trabajo/evaluación de riesgos específica para los trabajos
X
a realizar.
Colocadas barandillas de protección en aberturas de paredes y tabiques. X
Colocadas protecciones en aberturas en el suelo. X
Delimitada la zona de trabajo y señalizada (establecimiento de un perímetro de seguridad) X
Se dispone de sistemas anticaídas certificados y en buen estado 3: X
En caso de utilizar escaleras, éstas cumplen con las normas de seguridad X
En caso de utilizar andamios, éstos cumplen con normas de seguridad X
En caso de utilizar plataformas elevadoras, éstas cumplen con normas de seguridad X
Equipos y herramientas revisadas y en buen estado X
El trabajo se realiza como mínimo por dos trabajadores X
Los trabajadores tienen información/formación específica sobre riesgos y medidas
X
preventivas.
Presencia de recurso preventivo 4 X
Se han previsto medios de rescate en caso necesario X
Otros (especificar):
Se requiere y se dispone del siguiente Equipo de Protección Personal (marcar el csillero que corresponda)
Vista Facial Manos Pie Cabeza Respiratoria Cuerpo Auditiva
X X X X X X X
3 Los sistemas anticaídas deben estar formados por los siguientes equipos: a) Dispositivos de anclaje (fijos, móviles sobre una línea de
vida o de peso muerto); b) Subsistema de conexión: dispositivo anticaídas (retráctiles o deslizantes sobre línea de anclaje rígida o
flexible) y absorbedor de energía (solo o con elemento de amarre incorporado); c) arnés anticaídas
4 Cuando los trabajos conlleven riesgos especialmente graves de caída de altura, por las particulares características de la actividad, los
procedimientos aplicados o el entorno del puesto de trabajo, deberá realizarse con la presencia de un recurso preventivo.
PERMISO DE TRABAJO: ACTIVIDADES DE
ESPECIAL PELIGROSIDAD
1) Inspeccionada personalmente el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados certifico que se han
efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados.
El responsable de Ejecución del Trabajo
Fdo.:
Teléfono de contacto
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
indicados.
El Responsable de la Emisión de la orden de trabajo
Fdo.:
Teléfono de contacto
3) Enterado de la instrucción, de los equipos a emplear y de las medidas de seguridad El/los trabajador/es ejecutor/es del trabajo:
Fdo.: Fdo.:
Teléfono de contacto: Teléfono de contacto:
Fdo.: Fdo.:
Teléfono de contacto: Teléfono de contacto:
TERMINADO HORA:____________________
Es necesario renovación del Permiso: Sí No
4)Fdo.: Responsable de Ejecución trabajo 5)Fdo.: Responsable Emsión orden de trabajo
CODIGO: P.E.T.A.E.P.
Revisión: 05
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RMISO. EN CASO DE
ersonal de seguridad de la PDM:
Observaciones
No hay aberturas
que corresponda)
Otros
os, móviles sobre una línea de
re línea de anclaje rígida o
acterísticas de la actividad, los
curso preventivo.
CODIGO: P.E.T.A.E.P.
Revisión: 05
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cados certifico que se han
e los trabajos preparatorios
es ejecutor/es del trabajo:
