UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

Integrantes

Feria león, Diana Gianina

Calle Quinde, Lesly
Ruiz Nanquen Aurora de los Angeles
Bayona Querevalu Estrellita

Docente:

Lic. Campos Ramírez Rosalía Noemí

 CASO CLÍNICO N° 5

Paciente femenina de 81 años, vive con sus tres hijos y cinco nietos, viuda, jubilada
en ONP con nivel de educación primaria incompleta, adicionalmente percibe
ingresos económicos por el alquiler de dos departamentos y un garaje, con historia
de tres ingresos hospitalarios por pérdida de funciones.
Realiza las tareas del hogar, mantiene una funcionalidad conservada tanto en las
Actividad Básicas de la Vida Diaria (ABVD): se moviliza sin ayuda de dispositivos
no artrosis, se baña con apoyo en silla por temor de caerse, se alimenta sin ayuda
y las Actividades Instrumentadas. (AIVD): manejo de la casa, ir de compras, manejo
del dinero, transportarse. Hace veinte días revela un cambio drástico en sus
actividades cotidianas, permanece en reposo prolongado, busca ayuda constante
para deambular. Refiere no haber tenido caída previa

Se realiza una valoración geriátrica integral encontrándose lo siguiente:

Paciente con antecedentes de salud, que ha presentado en los últimos 2 meses
ingresos hospitalarios (No en servicios de Geriatría), con salida sin diagnóstico
definitivo a su pérdida de función, cuestión que es la que más importa a sus
cuidadores y a la propia paciente. Esto ha traído alteraciones en la dinámica familiar
pues ha requerido ayuda constante para sus actividades básicas de la vida diaria,
interfiriendo con la disponibilidad de cuidado. (Convive con hijos activos
laboralmente y nietos que estudian) Por todo lo anterior se decidió por consenso de
todo el equipo evaluador multidisciplinario ingresar para estudio y tratamiento.
-Factores de riesgo geriátrico
Caídas, inmovilidad, incontinencia, deterioro funcional, edad>75 años, riesgo de
úlcera por presión. Los antecedentes patológicos familiares y personales: (APF-
APP). No aportan datos de relevancia. La paciente no es portadora de ninguna
enfermedad hasta la fecha conocida. -No presenta adicciones tóxicas.

-No antecedentes de trauma, ni de intervenciones quirúrgicas, no alergia a

medicamentos , ni está consumiendo medicamentos hace 6 meses, último
medicamento suministrado: Clordiazepóxido, sin prescripción facultativa.
-Al examen físico sólo se constata positivamente: Trastornos en la marcha. No
apuntando evidencias de alguna patología, pues no esta relacionada a ninguna
marcha patológica conocida, sólo observamos un enlentecimiento marcado en inicio
y mantenimiento de la marcha habitual con una conducta muy negativa a la
realización de esta actividad, que no nos permite encuadrar el trastorno en patología
alguna, pues la paciente apenas coopera en la acción de esta actividad.
Complementarios Indicados
Hemoglobina, Eritrosedimentación, Creatinina, Glicemia, Proteínas Totales y
Fraccionadas, Colesterol y Triglicéridos, Centuria: Resultados en parámetros
normales. EKG y Rx de tórax: Sin alteraciones evidentes. Relacionado a los 4
dominios que conforman esta herramienta de trabajo, la Evaluación Geriátrica
Integral. (EGI), hacemos un breve resumen: 
Evaluación Funcional: 1. ABVD: 1, AIVD: 1. (de un parámetro máximo de 3 puntos).
Prácticamente todas los ítems evaluados correspondían a cero por lo que en escala
de 1 al 3, estaba en 1. Los cambios normales a causa del envejecimiento y los
problemas de salud de los adultos mayores, a menudo se manifiestan como
declinaciones en el estado funcional. Estos problemas de salud condicionantes de
deterioro funcional en los adultos mayores al no ser tratados pueden conducir a
situaciones de incapacidad severa: (Inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual)
y ponen al individuo en riesgo de discapacidad. Una de las mejores maneras de
evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluación
funcional, la cual provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinación
o mejoría en el estado de salud y que permite al equipo de salud intervenir de forma
apropiada, como sucedió en este caso.

Evaluación Biomédica: 3. Paciente sana, sin antecedentes patológicos personales.

Al examen físico sólo se constata trastornos en la marcha ya referidos sin un
encuadre patológico. Pero sí señalar que se trataba de una marcha lenta sin
trastornos evidentes del equilibrio, con una velocidad de la marcha. (metros que
camina el adulto mayor por cada segundo) que estuvo muy por encima del 0.60 m/s,
lo cuál es considerado patológico, en 1, 20/seg  Evaluación Psicológica: 2. Se
aplicaron las escalas requeridas: -Escala mInimental: 23 puntos. No deterioro
cognitivo. -Escala de Yesavage: 15 puntos. No depresión. -Presencia de reacción
situacional ante evento. (Miedo a caer).  Evaluación Social: 3. Cuenta con todas
las redes de apoyo necesarias. Tanto sociales como familiares. Cabe aclarar que
en los puntajes dados en los dominios correspondientes en la EGI: 3 corresponde
al máximo de no afectación y 1 al mínimo. (Total afectación). También abordamos
la evaluación según la “Clasificación Internacional del Funcionamiento de la
discapacidad y de la Salud”. (CIF). Lenguaje necesario a la hora de establecer
parámetros con otros estudios y que nos da un encuadre bien cerrado de toda esta
evaluación en la función, por lo que también ponemos a su disposición. Cabría
aclarar que la “Discapacidad” es un término genérico, que incluye deficiencias de
las funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en la actividad y restricciones
en la participación, indicando los aspectos negativos de la interacción entre el
individuo (con una indicación de salud) y sus factores contextuales (factores
ambientales y personales) En este sentido una persona con discapacidad sería
aquella persona que presenta deficiencias en sus funciones y/o estructuras
corporales, limitaciones en sus actividades y restricciones en su participación, como
resultado de la integración negativa de su condición de salud y los factores
contextuales (ambientales y personales). Valorándose el: 1. Estado negativo de la
salud. Esfera mental afectada. Ya comentada. 2. Limitaciones o dificultades en la
realización de actividades. Afectadas las ABVD y las AIVD
 I.- VALORACIÓN

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1. Patrón percepción manejo de la salud Paciente adulta
mayor, anciano viejo
de 81 años
Antecedentes de salud
Deterioro funcional
Hace 6 meses, último
medicamento
suministrado:
Clordiazepóxido
Ingresos hospitalarios
2. Patrón nutricional metabólico

3. Patrón de eliminación

4. Patrón de actividades y ejercicio - El paciente apenas coopera Trastorno en la

en la acción de esta marcha
actividad Marcha lenta
- Ha requerido ayuda No haber tenido caída
constante para sus previa
actividades básicas de la
vida diaria
- Permanece en reposo
prolongado
- Busca ayuda constantepara
deambular
- Se baña con apoyo en silla
por temor de caerse
5. Patrón de alteraciones del sueño

6. Patrón cognitivo perceptivo

7. Patrón autopercepción - autoconcepto - Miedo al caer

8. Patrón rol - relaciones

[Link]ón sexualidad – reproducción

[Link]ón adaptación –tolerancia al estrés - Miedo al caer - Recetaron

medicamento
para la Ansiedad
(Clordiazepóxido)

[Link]ón valores – creencias

ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

- Deterioro del estado funcional. DOMINIO 1: CLASE 2:

- Situaciones de incapacidad severa: Promoción de la salud. Gestión de la salud.

(Inmovilidad, inestabilidad, deterioro
intelectual).
- Trastornos en la marcha DOMINIO 4: CLASE 2:.
- Inmovilidad física Actividad/Ejercicio
Actividad/reposo

Dominio 11: Clase 2:

- Miedo de tener caídas Seguridad/ Protección Seguridad/ Ejercicio
- Cuidado en su movilidad y en su baño

2.2.- Proceso Diagnóstico Enfermero

 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E Evidenciado por

SIGNIFICATIVOS POR LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS Problema Factor relacionado (características
DOMINIOS DATOS definitorias)

DOMINIO 11:
Seguridad / protección
CLASE 2: Lesión física
DATOS
SIGNIFICATIVOS:
- El paciente apenas
coopera en la acción de
esta actividad
- Ha requerido ayuda Adulto susceptible de
constante para sus experimentar un evento Paciente de 81 años se
actividades básicas de la que resulte en caer moviliza sin ayuda de
inadvertidamente en el dispositivos no artrosis, se enfermedades musco
vida diaria Riesgo caíd esquelético.
- Permanece en reposo suelo, piso u otro nivel baña con apoyo en silla por
inferior, que puede
a
prolongado temor de caerse de en el
- Se baña con apoyo en comprometer la salud
silla por temor decaerse
adulto
- Presenta miedo al caer
DOMINIO 1: Promoción de
la salud.

CLASE 2: Gestión de la
salud.
Estado dinámico de
DATOS equilibrio inestable que
SIGNIFICATIVOS: afecta a los individuos más
- Declinaciones ancianos que experimentan
en el estado deterioro en una o más Paciente Femenina de 81 Síndrome de la
Trastornos en la marcha.
dominios de la salud años al examen físico Disminución de la
funcional. fragilidad del
(física, funcional, presenta de trastornos en energía
- Deterioro psicológica o social) que la marcha anciano
funcional. conlleva un aumento en la
susceptibilidad a efectos
- Situaciones de adversos en la salud, en
incapacidad particular a la discapacidad
severa:
(Inmovilidad,
inestabilidad,
deterioro
intelectual).
DOMINIO 4: Actividad-
reposo.
CLASE 2: actividad-
ejercicio.
DATOS
SIGNIFICATIVOS:

- El paciente apenas
coopera en laacción Paciente Femenina de 81
años revela un cambio
de esta actividad Limitación del movimiento drástico en sus actividades Deterioro de la Busca ayuda constante
- Requerimiento para independiente a pie en el cotidianas, permanece en Miedo a caerse
sus actividades entorno reposo prolongado y busca deambulación para deambular.
básicas de la vida ayuda constante para
diaria. deambular
- Reposo prolongado
- Busca ayuda
constante para
deambular
- Se baña con apoyo
en silla por temorde
caerse
 III.- PLANIFICACIÓN
a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Deterioro de la deambulación R/C fuerza muscular insuficiente M/P busca ayuda constante para deambular.
2. Síndrome de la fragilidad del anciano R/C disminución de la energía E/P trastornos en la marcha
3. Riesgo de caída en el adulto R/C enfermedades musco esquelético.
b.- Plan de Cuidados de Enfermería
 DIAGNÓSTICOS DE NOC
NIC INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y FUNDAMENTO
ENFERMERÍA EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS CIENTÍFICO

DOMINIO 1: Fisiológico básico. CLASE

2: Terapia
de ejercicio
DOMINIO 4: Actividad-
reposo.
ambulación
CÓDIGO: 0221
CLASE 2: actividad-
DOMINIO 1: Salud Mantener en 1
ejercicio. INTERVENCIONES:
funcional. aumentara a 3 .
CÓDIGO: 00088 ● Aconsejar al paciente que El deterioro de la
CLASE 3:
DX: Movilidad. CÓDIGO: use un calzado que movilidad física es una
0200. facilite la deambulación y limitación del
Deterioro de la evite lesiones. movimiento
INDICADORES:
deambulación R/C - 020002 Camina con ● Ayudar al paciente en el independiente,
marcha eficaz. traslado, cuando sea intencionado, que
fuerza muscular
- 0200015 anda por la necesario. padece la persona en el
insuficiente M/P busca casa. ● Consultar con el
conjunto de su cuerpo o
ayuda constante para fisioterapeuta acerca del
plan de deambulación, si
de una o más
deambular. es preciso. extremidades, la cabeza
● Instruir al y de la columna
paciente/cuidador acerca traumáticas pueden
de las técnicas de reducir enormemente la
traslado y deambulación movilidad
seguras.
● Fomentar una
deambulación
independiente dentro de
los límites de seguridad.
 DIAGNÓSTICOS DE NOC
NIC INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y FUNDAMENTO
ENFERMERÍA EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS CIENTÍFICO

Dominio 1: Fisiológico: básico

DOMINIO 1: Promoción de
la salud. Clase 2: Terapia de ejercicios: Mantener en 2
CLASE 2: Gestión de la Capacidad para moverse equilibrio 0222 aumentar a 4
salud. con resolución en el
CÓDIGO: 00257.
entorno independiente Intervenciones:
con o sin mecanismo de
DX:
ayuda. Determinar la capacidad del
Síndrome de la
paciente para participar en
Dominio 01: Salud
fragilidad del anciano actividades que requieran
funcional Disminución de la
R/C disminución de la equilibrio.
resistencia y de las
Clase C: Movilidad reservas fisiológicas del
energía E/P trastornos Facilitar un ambiente seguro para
adulto mayor ante
en la marcha. Indicadores: la práctica de los ejercicios.
situaciones estresantes, a
020801 Mantenimiento
del equilibrio Colaborar con los fisioterapeutas, consecuencia del
020804 Coordinación terapeutas ocupacionales acumulativo desgaste de
020810 Marcha y terapeutas recreacionales en el los sistemas fisiológicos
desarrollo y realización de un
programa de ejercicios, según
corresponda.

Proporcionar la oportunidad de
comentar los factores que influyen
en el miedo a caerse

Ayudarle a ponerse de pie (o

sentarse) y balancear el cuerpo
de lado a lado para estimular los
mecanismos del equilibrio

Vigilar la respuesta del paciente a

los ejercicios de equilibrio.
 DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC INTERVENCIONES DEENFERMERÍA
CRITE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y FUNDAMENTO
RIO DE
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS CIENTÍFICO
EVALU
ACIÓN
.

DOMINIO 4: Conocimiento
y conducta de salud. DOMINIO 4: Seguridad.
CLASE HH: seguridad. CLASE 4: control de riesgo.
CÓDIGO 1909: conducta CODIGO: 6490 Prevención de caídas
de protección de caídas.
DOMINIO 11: Seguridad / INTERVENCIONES:
protección. INDICADORES: ❖ Identificar déficits cognitivos o Mantener en 2
CLASE 2: lesión física
- 190923 pide ayuda. físicos del paciente que puedan Los Adultos Mayores aumentar a 4
- 190903 coloca aumentar la posibilidad de
barreras para prevenir corren mayor riesgo de
CÓDIGO: 00303 caídas en un ambiente dado
caídas. sufrir una caída,
DX; - 190901 utiliza ❖ Identificar conductas y factores siendo las causas más
dispositivos de ayuda que afectan al riesgo de caídas.
comunes la debilidad
Riesgo de caída en el correctamente. ❖ Controlar la marcha, el
adulto R/C equilibrio y el cansancio al muscular, las
enfermedades musco deambular alteraciones en su
esquelético. ❖ Ayudar a la deambulación de caminar y equilibrio,
.
las personas inestables. entre muchas otras.
❖ Colocar los objetos al alcance
del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos
❖ Enseñar al paciente cómo caer
para minimizar el riesgo de
lesiones
❖ Proporcionar al paciente
dependiente medios de
solicitud de ayuda (timbre o luz
de llamada) cuando el cuidador
esté ausente.
❖ Disponer una iluminación
adecuada para aumentar la
visibilidad.