FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

AUTORA:
Orellana Guerra Madeleine Yujani

ASESORA:
Lic. Lurdes Caballero

HOSPITAL:
Daniel Alcides Carrión - callao

SERVICIO:
Emergencia

Lima – Perú
2022
 1. ÍNDICE

I. INTRODUCCION
1.1. FASE DE VALORACION
1.1.1. DATOS DE OBERVACION: (ANEXO.1)
1.1.2. DATOS DE ENTREVISTA (ANEXO 2)
1.1.3. GUIA DE EXPLORACION FISICA CEFALO - CAUDAL
1.1.4. DATOS HISTORIA CLINICA:
1.1.6. SITUACION PROBLEMÁTICA:

1.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de

Enfermería)
1.2.1. BASE TEORICA

1.3. FASE DE PLANIFICACIÓN

1.3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORIZACIÓN DE
LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados
en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)
1.3.2. FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A
DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS FORMATO N°4

1.4. REGISTRO DE ENFERMERIA

SOAPIE
II. BIBLIOGRAFICAS
III. ANEXOS
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es el análisis y aplicación del método

científico en la práctica asistencial del profesional de enfermería apoyándose en
modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona
que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería,
lo cual nos permite llevar a cabo estos cuidados de enfermería de una forma racional,
lógica y sistemática.

La participación del personal de enfermería es esencial para prevenir, controlar y

reducir los daños a la salud que en un momento dado puedan poner en riesgo la vida
del paciente; por lo anterior mencionado, se considera necesario la realización de los
pasos del proceso de enfermería como la valoración, diagnostico, planteamiento,
ejecución y evaluación; permitiendo contribuir al máximo bienestar del paciente.

El PAE promueve un mayor grado de interacción entre enfermero y la persona; es el

indicador más significativo de la calidad del cuidado dado por la percepción del
paciente ya que garantiza el cuidado que ofrece enfermería porque contribuye a
aumentar la acreditación del profesional de enfermería por el reconocimiento social
apreciado por los pacientes. En este presente proceso de atención de enfermería
hablaremos sobre el caso de la menor de edad paciente se encuentra en observación
del área de emergencia en el hospital San José, con Dx. medico: Pancreatitis aguda. Se
le valoro según 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, donde se entrevistó al
paciente y se recolecto datos para hallar el problema y se trazaron objetivos para
alcanzar la resolución del problema

Se empleó esta herramienta para asegurar la atención individualizada, garantizar la

calidad de los cuidados y evaluar el impacto de la intervención de enfermería.

Es pancreatitis es una inflamación brusca del páncreas provocada por la activación

dentro de él de las enzimas que produce para la digestión. En casos graves, parte del
páncreas se destruye en un proceso que se llama necrosis, que produce una reacción
inflamatoria generalizada que puede afectar a otros órganos vitales.

 
 I.1. FASE DE VALORACION

I.1.1. DATOS DE OBERVACION: (ANEXO.1)

I.1.2. DATOS DE ENTREVISTA (ANEXO 2)

I.1.3. GUIA DE EXPLORACION FISICA CEFALO - CAUDAL

CABEZA

cráneo/cabello normo céfalo y simétrico, contorno craneal liso con ausencia de

nódulo o masas, con buena implantación de cabello

cara Simétrica, ovalada, temperatura de acuerdo al resto del cuerpo.

Movimientos faciales simétricos y ausencia de movimientos
involuntarios, ningún dolor facial a la palpación.

ojos Al examen se observa ojos simétricos con posición y bien

alineados, cejas con distribución uniforme y equivalentes en
ambas.

oídos Se observa pabellones auriculares simétricos e íntegros a la

palpación firme e indolora, la agudeza auditiva del paciente
escucha los tonos de la voz normal.

nariz Nariz centrada y simétrica a palpación de nariz la sensibilidad

es indolora no hay presencia de masas con fosas nasales
permeables, ventilando espontáneamente.

boca Mucosas blandas y secas

cuello Cilíndrico y simétrico, movimientos continuos y coordinados.

tórax y pulmones Tórax simétricos, a la expansión torácica es completa, a la

auscultación campos pulmonares bien aireados sin roncantes ni
sibilancias.

Corazón Se encuentra en los valores normales del pulso a la auscultación

no se escucha ningún ruido cardiaco
Abdomen Distentido, con dolor abdominal a la palpación

EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental Paciente responde en tiempo, espacio y persona

Habla y lenguaje El paciente se observa no colaboradora respondiendo a la

entrevista de forma somnolienta

Estado de ánimo El paciente triste, ansioso, somnolienta por dolor abdominal si

1 -2 ya que no sabe si le van a operar o no.

pensamiento y Existe lógica y congruencia en su lenguaje, sin alucinaciones.

percepciones

APARATO Movibles
LOCOMOTOR

Extremidades Extremidades asimétricas, con presencia de vellos movibles

superiores

Extremidades Extremidades asimétricas, móviles

inferiores

I.1.4. DATOS HISTORIA CLINICA:

A. FILIACION:
 NOMBRE: Mata Carranza Belén
 EDAD: 17 años
 OCUPACION: Estudiante
 ESTADO CIVIL: Soltera
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lima – 18/05/2005
 PROCEDENCIA: Callao
 DOMICILIO: Callao
 PERSONA RESPONSABLE: Lucy (mama)
 FECHA DE INGRESO: 22/09/2022
 HORA: 1:00 Pm
-
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
SINTOMAS:
- Dolor Abdominal
 - Fiebre
- Nauseas

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 día F.I: insidioso CURSO: progresivo

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace 1 mes sentía molestias las comida caía pesado se le hinchaba el
estómago y tenía gases con dolor abdominal con nauseas solo tomaba paracetamol y no lo
tomo importancia hasta que ya no aguanto el dolor en el estómago, fiebre y náuseas y se
acercó a emergencia

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 APETITO: no quiere SED: moderado SUEÑO: alterado

 ORINA: conservado DEPOSICIONES: conservado
1. ANTECEDENTES ETNICOS
 VIVIENDA: material noble
 ALIMENTACION: Predominante en grasas
 VESTIMENTA: adecuada para la estación.
 HABITOS NOCIVOS: ninguno
2. ANTECEDENTES FISIOLOGICAS
 PRENATALES: ninguna NATALES: ninguno POST NATALES: ninguno
 MENARQUIA: 12 1RA RELAC. SEXUALES: 14 años
 FUR: 20/05/22 FUP: 20/05/22 PAP: ----- G: ------
 Inmunizaciones: 3 dosis (COVID)
 Alergias: niega
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Personales: niega
 hospitalización: niega
 transfusión: niega
 medicación habitual: niega
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: ninguna
 Madre: Gastritis cronica
 Tía: ninguna
 Hijos: 2 aparentemente sanos.
C. EXAMEN FISICO GENERAL
1. Funciones vitales:
P/A: 120/70 mmhg FC: 100x´ FR: 20x´ T: 38.5°C
Sat O2: 98%

2. Estoscopia:
REG: regular estado general

REH: regular estado hidratación

REN: regular estado nutrición

3. Sistema muscular: conservado

4. Sistema ganglionar: no se palpa adenopatías
5. Columna vertebral y extremidades: no lesiones
6. Sistema neurológico: LOTEP
D. DIAGNOSTICOI MEDICO:
 Pancreatitis Aguda
E. TRATAMIENTO:
 Dieta NPO + LAV
 V.S
 Dextro 5% 1000cc
 Cl Na 9% 1000cc
 Omeprazol c/24 horas EV}
 Ranitidina 50mg c/8horas EV
 Metroclopramida 10mg c/8h EV
 Ketoprofeno 100mg c/ 8 horas EV
 Metamizol 1gr EV. PRN a fiebre y/o dolor
 Dimenhidrinato 50mg EV PRN nauseas
 CFV + BH
 1.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato n° 1
(valoración: correspondencia con los dominios organización de datos por
patrones funcionales de marjory gordón)

FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE
PATRONES ALTERADOS
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1: Percepción - Paciente refiere A la entrevista no Dominio 1: Clase 1: toma
manejo de la salud “quisiera saber qué es mucho colaboraba Promoción de de conciencia
lo que tengo” pero tenía la salud de la salud
intenciones de
poner todo se su
parte si le operaban
rápido.
Patrón 2: Nutricional - Paciente refiere Al examen físico se Dominio 2: Clase 5
metabólico “ señorita tengo observa pálida, nutrición hidratación
mucha sed”, “señorita mucosas secas
estoy mal porque
todos los días comía
mucha grasa”
Patrón 3: Eliminación Paciente refiere no Dominio 3: Clase 2
haber hecho Eliminación e función
deposición intercambio gastrointestin
al
548263Patrón 4: paciente refiere “ si Al examen físico se Dominio 4 clase 2:
Actividad - ejercicio mucho dolor en mi le observa actividad/ actividad /
barriga” EVA 7/10 en abdomen reposo ejercicio
m distendido y a la
palpación con dolor
Patrón 5: Sueño - Paciente refiere “acá Al examen se le Clase 1:
descanso en esta cama del observa Dominio 4 sueño /
hospital no puedo somnolienta. actividad/ reposo
dormir. repos
Patrón 6: Cognitivo - ” Al examen se le Dominio 5: clase 4:
perceptual observa que quiera percepción/ cognición
colaborar con cognición
intención de
aprender sobre su
enfermedad.
Patrón 7: Paciente refiere “ Se le observa Dominio 6: Clase 1:
Autopercepción - señorita tengo miedo ansiosa, temerosa y autopercepci autoconcepto
autoconcepto de que me operen pero preocupada por su ón
si me operan ya no me enfermedad
dolerá”
Patrón 8: Rol - Paciente refiere Se le observa a la Dominio 7: Clase 1: roles
relaciones “mi mama está afuera paciente alterada, rol / de cuidador
quiero que entre por gritándole a su relaciones
favor para que me mama.
traiga lo que yo
quiera”
Patrón 9: Sexualidad - Dominio 8: Clase 2:
reproducción sexualidad función
sexual
Patrón 10: Adaptación - Mama de la paciente Paciente se le Dominio 9: Clase 2:
tolerancia al estrés refiere” mi hija observa ansiosa afrontamient respuestas de
quieren que le operen con o/tolerancia afrontamient
rápido para que ya no comportamientos al estrés o
esté mal” alterados
Patrón 11: Valores - Dominio 10: Clase:
creencias principios
vitales
 1.1.6. SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente de sexo femenino adolescente de 17 años de edad se encuentra en el área de

emergencia en observación en el HDAC desde el 22/09/22 con Dx medico pancreatitis aguda.
Paciente refiere “quisiera saber qué es lo que tengo”, “señorita tengo mucha sed”, ”no haber
hecho deposición”, “ siento mucho dolor en mi barriga” EVA 7/10

Al examen paciente despierto en lotep, ventilando espontáneamente, piel caliente al tacto,

mucosas orales secas, cuello móvil con ninguna lesión con vomitando, abdomen distendido y
dolor a la palpación vía periférica salinizada, micción espontáneamente con sangrado vaginal
por que se encuentra con la menstruación, se moviliza sola.

P/A: 120/70 mmhg FC: 100x´ FR: 20x´ T: 38.5°C

Sat O2: 98%

1.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de

Enfermería)

1.2.1. BASE TEORICA

 |1PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE
VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICAT
IVOS DATOS PROBLE EVIDENCIADO
ANÁLISIS E FACTOR
PROBLEMA (DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA INTERPRETA
MA
RELACIO
POR
CLASE) Etiqueta (Características
CIÓN NADO
NANDA Definitorias)
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o descrita en tales
términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a severa.
Experiencia
DOLOR AGUDO:
DATOS sensitiva
SUBJETIVO Dominio 12. El dolor agudo es la respuesta fisiológica emocional Al examen siente
S: normal y predecible a un estímulo desagradable
Confort dolor a la palpación
nocivo (doloroso). Está claramente ocasionada por la
DATOS 00132 Lesiones por en el abdomen
enfermedad de la
Clase1: localizado y su intensidad se Dolor agente
OBJETIVOS: pancreatitis
Al examen
confort correlaciona con el estímulo. agudo biológico EVN 7/10
haciendo el
físico
siente dolor en A diferencia del dolor crónico, el dolor abdomen
el abdomen a agudo es de duración limitada y remite distendido es por
la palpación
cuando la lesión desaparece o se [Link] eso que siente
mucho dolor.
dolor agudo tiene una función de aviso
protectora: indica que se ha producido
una lesión e impide que dicha lesión se
agrave desencadenando reacciones para
evitarlo.

DATOS DOMINIO Condición en la que un individuo Las infecciones (00007) Proceso Piel caliente al tacto,
 pancreáticas son
graves y
11 requieren
tratamiento
SUBJETIVO Protección/ intensivo, como
S: seguridad una cirugía, para
DATOS eliminar el tejido
OBJETIVOS: acumula grasa excesiva o de manera infectado. Por HIPERTE
patológico T= 38.5°C
anormal para su edad y sexo. ende el RMIA
organismo
CLASE 6 responde a dicha
infección por
Termorregul medio del
ación aumento de la
temperatura
corporal.
1.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
1.3.1. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
(Escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológico evidenciado por en el examen siente dolor a la
palpación en el abdomen EVN 7/10.

2. (00007) Hipertermia relacionado con proceso patológico evidenciado por piel caliente al tacto, T= 38.5 °C
3. (00027) Déficit de volumen de líquidos relacionado con perdida activa del volumen de líquidos evidenciado por vómitos

4. (00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales relacionado con consumo de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades metabólicas evidenciado por NPO

5. (00043) Protección ineficaz relacionado con malnutrición evidenciado por paciente refiere: “señorita estoy mal porque todos
los días comía mucha grasa”

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS FORMATO N°4

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
 DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALA DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE CLASE INDICAD S CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓSTIC CÓDIGO ORES NÚMER CÓDIGO ETIQUETA NOC
OS DE ETIQUETA O
INTERVENCIONES PUNTUAC
ENFERMERÍ NOC NOMBR
NIC PUNTUACIÓN IÓN PUNTUACIÓ
A Resultados ES
DE INICIO OBJETIV N FINAL
(PRIORIZAD esperados
O
OS)
Dominio: 12 El paciente código: Dominio: (1) fisiológico Grave .Moderado Leve
confort lograra (210201) [Link] básico. (1) (3) (4)
Clase: 1 confort disminuir la indicador: [Link] Clase: (E) Fomento de la
físico etiqueta intensidad del Dolor l comodidad física
diagnóstico: dolor mediante Referido [Link] Etiqueta: (1410) manejo del
(00132) la o dolor Sustancial Moderado leve
Dolor agudo administración (210206) [Link] Actividades: (1) (3) (4)
relacionado con de analgésico expresiones [Link]  Valoración exhaustiva
lesión por agentes prescrito en un faciales de del dolor
biológico tiempo de dos dolor  Identificar el nivel del
evidenciado por horas dolor Sustancialmente Moderado Levemente
en el examen Dominio: (V) (210225)  Monitorizar el dolor comprometido (3) comprometido
siente dolor a la salud percibida lágrimas utilizando la (2) (4)
palpación en el Clase: (V) herramienta de
abdomen EVN Sintomatologí medición (EVN).
7/10. a  Observar si hay
Etiqueta: indicios no verbales de
(2102) nivel incomodidades
de dolor  Administración de
analgésicos preescrito
 Valoración exhaustiva

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALA DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE CLASE INDICAD S CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓSTIC CÓDIGO ORES NÚMER CÓDIGO ETIQUETA NOC
OS DE ETIQUETA O
INTERVENCIONES PUNTUAC
ENFERMERÍ NOC NOMBR
NIC PUNTUACIÓN IÓN PUNTUACIÓ
A Resultados ES
DE INICIO OBJETIV N FINAL
(PRIORIZAD esperados
O
OS)
(080001) Grave .Moderado Leve
temperatura Gravemen (1) (3) (4)
Dominio:11 Paciente cutánea te Dominio: (1I) fisiológico
Protección/ lograra aumentada comprome complejo
seguridad tido Sustancial Moderado leve
Clase:6 controlar la 080019) Clase: (M) (1) (3) (4)
termorregulació hipertermia [Link]
fiebre Termorregulación
n almente Sustancialmente Moderado Levemente
Etiqueta: mediante (080003) comprom Etiqueta: (3740) tratamiento comprometido (3) comprometido
(00007) etido (2) (4)
medios cefalea de la fiebre
Hipertermia
relacionado con físicos y [Link] Actividades:
proceso damente
administració - Controlar la temperatura
patológico comprom
evidenciado por n de etido y otros signos vitales.
piel caliente al antipiréticos. - Observar color de piel.
[Link]
tacto, T= 38.5
Dominio II: te - Controlar los ingresos e
°C
Comprom
salud etido egresos, observando los
fisiológica cambios de perdidas
[Link]
Clase I: comprom insensibles de líquidos,
Regulación etido
- Administrar
metabólica medicamentos prescritos.
Etiqueta: - Fomentar el consumo de
 (0800) líquidos.
termorreg
- Humedecer labios y
ulación
mucosas secas.
- Aplicar un baño tibio con
esponja.

a. REGISTRO DE ENEFERMERIA

SOAPIE

S Paciente de sexo femenino adolescente de 17 años de edad se encuentra en el área de emergencia en observación en
 el HDAC desde el 22/09/22 con Dx medico pancreatitis aguda. Paciente refiere “ siento mucho dolor en mi barriga”
EVA 7/10.
O Al examen paciente despierto en lotep, ventilando espontáneamente, piel caliente al tacto, mucosas orales secas,
cuello móvil con ninguna lesión con vomitando, abdomen distendido y dolor a la palpación vía periférica
salinizada, micción espontáneamente con sangrado vaginal por que se encuentra con la menstruación, se moviliza
sola.

A 00132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológico evidenciado por en el examen siente dolor a la
palpación en el abdomen EVN 7/10.
P Dominio: (V) salud percibida
Clase: (V) Sintomatología
(2102) nivel de dolor
I (1410) manejo del dolor

 Valoración exhaustiva del dolor

 Identificar el nivel del dolor
 Monitorizar el dolor utilizando la herramienta de medición (EVN).
 Observar si hay indicios no verbales de incomodidades
 Administración de analgésicos prescrito
 Valoración exhaustiva

E El paciente ha disminuido el dolor y permanece tranquilo sin presencia de signos de alarma.