DELEGACIÓN TLALNEPANTLA ÁREAR.F.
C
DE SERVICIOS MÉDICOS
CRM 670210 9K6
Certificado Médico N° 94008
NOMBRE: Aparicio Castillo Abril SEXO: M F EDAD: 21
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
DOMICILIO: CO. Solidaridad 8 San Mateo Cuautepec Fuentes Del Valle 54948
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: 15 / 04 / 2001 GRUPO/RH:
Día Mes Año
DERECHOHABIENTE AL: IMSS ISSSTE ISSEMYM OTRO NINGUNO
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: PARENTESCO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC_ FR T/A_ PESO 55 TALLA 82 CM
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI NO X INFECTOCONTAGIOSAS: SI NO
SARAMPIÓN RUBÉOLA_ VARICELA HEPATITIS ESCARLATINA_ OTRAS
CIRUGIAS: SI NO
ALERGIAS: SI_ NO
TRANSFUCIONES: SI NO_
ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:
MEDICACIÓN ACTUAL:
6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:
EXCELENTES (X ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS (X )
ESPECIFIQUE:
7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: _
EL QUE SUSCRIBE C: MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO NO APTO PARA
OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN
TEXCOCO MÉXICO A DE DE FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO
DUNANT 5, CENTRO, 5400 TLALNEPANTLA DE BAZ, MEX. TELS.01(55)53900840 *9554332
DELEGACIÓN TLALNEPANTLA ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS
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Certificado Médico