Universidad Andrés Bello
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Carrera Enfermería
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EFER 702, Cuidados de enfermería en salud Familiar y Comunitaria
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PERSONAS CON DEPENDENCIA SEVERA E INGRESO A PROGRAMA DE DEPENDENCIA SEVERA
Los cambios que se producen a medida que envejecemos, hacen de la persona mayor una
persona vulnerable y susceptible de llegar a algún nivel de dependencia.
Algunas personas mayores por falta o pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual
tienen necesidad de asistencia o ayudas importantes para realizar las actividades de la vida diaria
(comer, caminar, asearse, vestirse, bañarse, ir al baño) y/o instrumentales (usar el teléfono,
comprar, preparar la comida, tareas domésticas, utilizar transporte, tomar sus medicamentos,
administrar dinero, salir a la calle).
Se entiende por Persona dependiente severa a aquella que requiere de apoyo, guía y
supervisión total en actividades diarias de la Vida (según índice de Barthel), como por ejemplo
bañarse, vestirse, usar el inodoro, trasladarse, alimentarse, entre otras.
Cuando la dependencia es definitiva y se necesita de manera sistemática cuidados de otra
persona, hablamos de Cuidados a Largo Plazo.
Cuidar a las personas mayores, cuando no pueden satisfacer sus necesidades por sí solas,
como levantarse, vestirse, deambular, etc., exige una gran capacidad humana para respetar la
dignidad de ese “otro” a quien se está cuidando y una gran capacidad para mantener la autonomía
de esa persona mayor.
Pero esta labor profundamente humana de cuidar representa al mismo tiempo una gran
oportunidad en la vida de quienes la ejercen. Una gran oportunidad para expresar el cariño por los
padres, una oportunidad quizás para sanar heridas o para reestablecer lazos perdidos.
El cuidar constituye una expresión profundamente humana: vernos reflejados en el “otro”,
es decir, vernos reflejados nosotros mismos, los adultos mayores del mañana, en la persona mayor
que cuidamos hoy. De esta forma estaremos más cerca de cuidar al “otro” cómo me gustaría que
me cuidaran a mí el día de mañana.
La tarea no es fácil. La familia se enfrenta, a veces repentinamente, con un padre, madre,
abuelo o abuela, profundamente deteriorado(a). La familia debe entonces enfrentarse a una tarea
nueva, desconocida y más aún, atemorizante. Se produce un cambio de roles. Los padres necesitan
ser cuidados por sus hijos. Los hijos se ven sobre demandados, ya que a su vez tienen hijos de
quienes ocuparse.
1) Factores que Influyen en el Desarrollo de Dependencia
La dependencia de una persona mayor se produce por diversos factores:
1. Fragilidad, problemas de la movilidad y enfermedades: El deterioro de algunos sistemas
(respiratorio, cardiovascular, etc.) provoca una disminución de la fuerza física, de la
movilidad y del equilibrio. Esta suele ir asociada al deterioro o empeoramiento de la
capacidad de la persona para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria. Este declive del organismo biológico se produce en todas las personas, aunque
existen amplias diferencias en la forma en la que se envejece y en la que se afronta el
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envejecimiento. Además, el padecimiento durante la vejez de enfermedades crónicas tales
como hipertensión arterial, diabetes mellitus, accidente vascular cerebral, enfermedad
respiratoria crónica (EPOC), Parkinson, demencia, artrosis, osteoporosis y fracturas
provocadas por caídas u otros accidentes, contribuyen a la dependencia.
2. Limitaciones sensoriales: las limitaciones sensoriales (sobre todo problemas de visión y de
audición) influyen en gran medida en la dependencia de las personas mayores, porque
dificultan de manera notable su interacción con el medio físico y social.
3. Consumo de fármacos: la elevada frecuencia de enfermedades de diversos tipos entre las
personas mayores trae consigo un alto consumo de fármacos que, a su vez, suele implicar
efectos secundarios e interacciones farmacológicas no deseadas. La confusión, el deterioro
cognitivo adicional, los efectos sedantes, la toxicidad cardíaca o la hipotensión ortostática
son síntomas que provienen con frecuencia del consumo de fármacos por las personas
mayores y tienden a aumentar su dependencia.
4. Factores psicológicos: los trastornos cognitivos asociados al padecimiento de demencias
como Alzheimer o los que se desarrollan tras sufrir un accidente cerebrovascular, son los
problemas que afectan de forma más severa a la dependencia de las personas mayores
porque limitan su actividad intelectual y su capacidad de recuerdo, de comunicación con los
demás, de realización de acciones cotidianas, etc. La depresión contribuye de manera
significativa a la dependencia en la edad avanzada. Lleva al aislamiento social, provoca un
aumento de quejas sobre uno mismo y aumenta el declive cognitivo y funcional, todos ellos
factores que potencian la dependencia.
5. Factores vinculados a la personalidad: Las experiencias y aprendizajes a lo largo de la vida
hacen que con la vejez las personas puedan transformar sus demandas y su postura sobre
la aceptación de ayuda exterior ante las distintas situaciones de la vida cotidiana.
6. Factores ambientales: se refieren tanto al ambiente físico donde vive la persona mayor
como a las actitudes y comportamientos de las personas cercanas a los mayores
dependientes. Ambos pueden actuar ya sea a favor de su autonomía, o a favor de su
dependencia.
2) Consecuencias de la Dependencia
La dependencia acarrea, en esencia, dos consecuencias:
1. Un estado “anormal” para la persona. La persona que ha vivido de forma autónoma durante
toda su vida se encuentra ahora en una situación de dependencia que afecta de forma
negativa el modo en que se ve y valora a sí misma, su autonomía y bienestar.
2. Las necesidades básicas de la persona deben ser satisfechas por su entorno más próximo,
por lo general su familia, a menos que se planteen otras posibilidades (por ejemplo, ingreso
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a instituciones de larga estadía, ayuda privada). Esta labor de ayuda supone múltiples
cambios a todos los niveles (sociales, emocionales, económicos, laborales).
3) Tipos de Dependencia:
a) Dependencia Física:
Puede sobrevenir bruscamente, de manera que el entorno familiar la percibe con toda
claridad. Sin embargo, también puede aparecer de forma progresiva y lenta, cuando, por ejemplo,
surgen algunas dificultades aisladas y paulatinas: pérdida de visión o audición, dificultades para
hacer algunos movimientos como salir de la tina, abotonarse la camisa. La dependencia entonces es
más difícil de medir y de percibir, tanto por el entorno familiar como por la persona afectada.
Estas limitaciones acumuladas son con demasiada frecuencia achacadas a la edad, como si
fuera algo inevitable. Esta percepción impide buscar soluciones médicas -rehabilitación,
medicación, cirugías que permitirían superarlas o mitigar sus efectos sobre la autonomía. La
necesidad de ayuda y de cuidados físicos incide de forma básica en la familia. Es ella quien, por regla
general, asume esa responsabilidad.
b) Dependencia Psíquica o Mental:
Sobreviene de forma progresiva. Se aprecia cuando la comunicación cotidiana va perdiendo
sentido, coherencia y eficacia, y la conversación se hace casi imposible. Las personas afectadas
comienzan a ser incapaces de expresar sus necesidades y de cuidarse a sí mismas. Para las familias,
el primer paso consiste en admitir el cambio psíquico que se ha producido en el enfermo.
Esto puede resultar incluso más doloroso que el desgarro que produce observar el deterioro
de un ser querido. A los efectos que genera en la familia el esfuerzo por satisfacer las necesidades
básicas de la vida diaria de la persona dependiente se añaden en este caso los problemas
conductuales, afectivos y morales derivadas del cuidado del familiar con disfunciones mentales,
relacionadas en su mayoría a la demencia. Estos efectos se plasman en la carga psicológica que
genera la atención a estos pacientes y que debe soportarla familia.
c) Dependencia Afectiva:
Puede estar provocada por un golpe emocional que implica cambios de comportamiento.
Las desorientaciones se multiplican y las demandas de compañía, también. Estos síntomas, a veces
difíciles de descifrar, deben entenderse como llamadas de atención. Las personas mayores ven a
menudo desaparecer a sus amigos. La ausencia más grave es la del cónyuge. La sensación de soledad
que producen estas pérdidas viene acompañada por una legítima inquietud: “¿Cuándo me tocará a
mí?”. Esta forma de dependencia se manifiesta en la necesidad de la persona mayor de estar
siempre acompañada y estimulada para relacionarse con los demás. La soledad es la enfermedad
más grave de la persona mayor.
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Determinados aspectos psicológicos y socio ambientales son los responsables de que
algunas personas actúen por debajo de su capacidad real. Una parte sustancial de la incapacidad se
debe al padecimiento de enfermedades y a otras circunstancias físicas, pero otra parte debe
vincularse a factores contextuales, sobre los que se puede intervenir con cierta facilidad, incluso
desde la propia familia. Estos factores se refieren de manera fundamental a dos campos:
El entorno físico en el que viven las familias.
Las actitudes y conductas de las personas cercanas a la persona mayor que pueden
favorecer su dependencia, o su autonomía.
En definitiva, una parte sustancial de la dependencia se debe al padecimiento de enfermedades y a
otras circunstancias físicas, pero otra parte de la incapacidad que muestran las personas mayores
debe atribuirse a factores contextuales, sobre los que se puede intervenir fácilmente, incluso desde
la propia familia.
4) Mejorar el Ambiente Físico y Social de las Personas Mayores Dependientes:
El cuidado y la ayuda pueden generar en ocasiones una mayor dependencia. Es necesario
mejorar el ambiente físico y social para disminuir esta situación.
Un ambiente físico estimulante, con suficientes ayudas técnicas que conjuguen de manera
adecuada la autonomía con la seguridad, contribuye a que las personas mayores tengan un
funcionamiento óptimo en sus tareas cotidianas. En este sentido, la adaptación de la vivienda a las
características de la persona mayor adquiere una gran relevancia.
El ambiente social puede favorecer o prevenir la dependencia. Las actitudes y la forma de
comportarse de los familiares y el entorno social más próximo ante el deterioro de la salud de las
personas de edad avanzada influyen en el grado de autonomía e independencia que muestran.
Con el fin de ayudar a la persona mayor en sus problemas de autonomía, los familiares hacen
en ocasiones distintas tareas por ellos. En principio, esta situación es positiva. Sin embargo, no lo es
tanto cuando esta sustitución se produce en actividades en las que aún pueden valerse por sí
mismos, aunque sea de manera parcial.
Conductas de los familiares que pueden agudizar la dependencia son las siguientes:
Vestir a los adultos mayores para evitar complicaciones o acelerar el proceso: cuando la
persona mayor puede vestirse, aunque con lentitud y dificultad, y el cuidador lo hace por él
o ella para evitarle complicaciones. De este modo no se le da la oportunidad de demostrar
su independencia en esta tarea y si este hecho ocurre con frecuencia, es posible que acabe
perdiendo esa habilidad por desuso.
Criticar a los adultos mayores por realizar sus actividades: cuando el cuidador está
realizando otra tarea y la persona mayor se levanta sin ayuda para cambiar de asiento, el
cuidador le recrimina por no haberle llamado para que le ayude. En este caso ocurre lo
mismo que en el anterior, en el que si bien los familiares “regañan” a los mayores con cariño
y lo hacen por su bien, al mismo tiempo impiden que mantengan su grado de dependencia.
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Cuando los cuidadores tienen la presunción de que sus familiares de edad avanzada no son
capaces de realizar alguna actividad o de mejorar en algo, es posible que acaben prestando
a su familiar más ayuda de la que en realidad necesitan.
De esta forma, se priva a la persona mayor de practicar comportamientos o actividades para
las que está capacitado. Esta limitación llevará a que esta capacidad se vaya perdiendo por falta de
práctica. Este proceso provoca que las creencias iniciales de los cuidadores acerca de la incapacidad
de los mayores para realizar alguna actividad acaben siendo realidades.
Es necesario que la familia o la persona cuidadora tenga siempre en cuenta que cuidar
significa ayudar sólo lo necesario.
5) Norma Programa de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa:
El Ministerio de Salud ha creado el Programa de Atención Domiciliaria para Personas con
Dependencia Severa, cuya normativa apunta a dar apoyo a personas que sufren de dependencia
severa y son cuidados por sus familias, por lo que su ejecución es exclusiva de equipos de salud de
Atención Primaria.
Objetivo del Programa:
Entregar una atención de salud integral a la persona con dependencia severa, cuidador/a y
familia, en su domicilio, potenciando su recuperación, rehabilitación y el acompañamiento
a la persona dependiente, su cuidador/a y familia, en coordinación con la red de salud y la
red intersectorial de servicios.
Objetivos Específicos del Programa
Atender de manera integral a personas que presentan dependencia severa y su
cuidadora/or, considerando sus necesidades biopsicosociales y espirituales.
Entregar a cuidadores y familias, las herramientas necesarias para asumir el cuidado integral
de la persona con dependencia severa.
Resguardar la continuidad y oportunidad de la atención en la red asistencial, a través
realizando las coordinaciones y seguimiento pertinente en caso de referencia y contra
referencia con otros niveles de atención de salud y con la red intersectorial.
Mantener registro actualizado de personas dependientes y de las prestaciones realizadas
hacia las personas y sus cuidadoras/es.
Postular y validar la situación de dependencia en forma continua e informar cambios de
cuidadoras/es y extinciones en plataforma MIDESO.
Reconocer el rol de las y los cuidadoras/es de las personas con dependencia severa,
entregándoles capacitación y acompañamiento en su rol.
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Canasta de Prestaciones Básicas del Programas:
Para una persona con dependencia severa y su cuidador, la canasta básica recomendada
para cada año es la siguiente:
2 visitas domiciliarias integrales
Al menos 6 visitas domiciliarias de tratamiento.
Capacitación a las cuidadoras/es
Todas estas acciones, se deben reevaluar cada doce meses en cada persona dependiente
severa y su cuidador/a, en base a su condición de salud y los requerimientos que esta tenga.
Además, estas prestaciones se deben sumar a las que se encuentran contempladas, en otros
programas ministeriales y garantías explicitas en salud.
Componentes del Programa:
1. Componente I: Atención Domiciliaria Integral
Este componente se relaciona directamente con la atención de salud en el domicilio de la
persona con dependencia, para realizar prestaciones de salud relacionados con los ámbitos
promocional, preventivo, de tratamiento o de seguimiento de la persona con dependencia severa y
su cuidador(a), basada en el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario, mediante
la Visita domiciliaria Integral.
La atención domiciliaria integral es el eje fundamental de este programa, considerando que
la atención en el contexto próximo resulta más beneficiosa para la persona con dependencia severa,
su cuidador y familia, debido a que se planifica y ejecuta en un entorno próximo significativo y las
acciones que se establecen en el plan de atención tiene mayor posibilidad de ser replicadas por los
usuarios al ser aprendidas en sus contextos reales.
Es clave destacar que los equipos de salud de los establecimientos de Atención Primaria,
deben facilitar que las personas que están bajo control por el programa, accedan a todas las
prestaciones entregadas por los establecimientos de APS, que están contemplados en el Plan de
Salud Familiar, Garantías Explicitas en Salud otorgadas por el establecimiento y las prestaciones
contempladas en los Programas de Reforzamiento, Como por ejemplo: Programas asociados al
ámbito respiratorio, de salud cardiovascular, odontológicos, rehabilitación integral, salud mental y
otros.
Actividad Característica Instrumentos a Aplicar y
Documentos Asociados
Visita Domiciliaria Integral Esta evaluación tiene una Aplicación de pauta de Visita
duración de 45 a 60 minutos Domiciliaria Integral.
en el domicilio y considera la
Aplicación de Escala de Barthel
evaluación integral de la diada
y Zarit Abreviado.
persona con dependencia
severa y su cuidador/a. Firma de Compromisos del
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Se debe formular el Plan de Cuidador.
Atención Integral
Plan de Atención Integral
Consensuado de la persona
Consensuado de la persona
con dependencia severa y
con dependencia severa.
formular el Plan de Cuidado de
la cuidadora o del cuidador. Plan de Cuidado de
cuidador/a.
Inducción a Cuidadores/as Acción que orienta a la Lectura de Recomendaciones
cuidadora o cuidador de la para la cuidadora o el cuidador
persona con dependencia y firma de Carta de
severa en su rol como tal y en Compromiso.
sus derechos y deberes.
Visitas domiciliarias de Visitas planificadas en el Plan Hoja de Seguimiento del Plan
tratamiento y seguimiento de Atención Integral de Atención Integral
Consensuado de la persona Consensuado de la persona
con dependencia severa y con dependencia severa.
formular el Plan de Cuidado de
Hoja de Seguimiento del Plan
la Cuidadora o cuidador.
de cuidados a la cuidadora o el
Se recomiendan con una cuidador.
periodicidad mensual para
Otros documentos resultantes
realizar el plan de atención
de la atención brindada
eficaz, pero dada la diversidad
(recetas, interconsultas,
país se establece como meta al
informes, etc).
menos 6 al año.
Segunda Visita Domiciliaria Esta evaluación busca Hoja de Seguimiento del Plan
Integral. monitorear el estado de de Atención Integral
avance de los planes y además Consensuado de la persona
realizar adaptaciones en los con dependencia severa
objetivos si es que la situación
Hoja de Seguimiento del Plan
lo amerita.
de cuidados a la cuidadora o el
cuidador.
Actividades de coordinación y Estas actividades tienen como Hoja de Seguimiento del Plan
seguimiento. finalidad la continuidad del de Atención Integral
cuidado de la persona con Consensuado de la persona
dependencia severa y/o su con dependencia severa y su
cuidador, poniendo hincapié cuidadora o el cuidador.
en la derivación y articulación
de acciones en la red de salud,
para que la diada reciba las
atenciones que requiere.
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Elaborar y ejecutar plan de Este plan de capacitación debe Elaborar y ejecutar plan de
capacitación a las cuidadoras surgir en base a necesidades capacitación a las
y cuidadores. identificadas en los planes cuidadores/as.
individualizados de cuidados al
cuidador y busca apoyar a las
cuidadoras/es en su rol
propiamente tal, pero sobre
todo contempla entregar
herramientas para mejorar su
calidad
de vida. Los ámbitos de
capacitación son:
1. Herramientas teórico-
prácticas para prevenir el
Síndrome de sobrecarga del
cuidador.
2. Herramientas teórico-
prácticas para mejorar la
calidad de cuidado.
3. Educar entorno a derechos
sociales de la persona en
situación de dependencia, su
cuidadora y familia, que s
encuentran disponibles en el
contexto nacional y territorial.
2. Componente II: Participación en la Red Intersectorial de Servicios para Personas
Dependientes, sus Cuidadoras/es y Familias.
Este componente tiene directa relación con la participación del equipo de salud en la red
intersectorial de beneficios y servicios destinados a las personas dependientes, sus cuidadoras/es y
familias. Dentro de este componente es el equipo de salud quien evalúa y valida las situaciones de
dependencia, apoyos y cuidados que presenta la población beneficiaria del sistema público de salud,
que se encuentre inscrita en los servicios de salud de la red pública y que pertenezcan al Programa
de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa.
Para la ejecución de este componente se requiere de la coordinación con el intersector local,
principalmente con aquellos servicios involucrados en el área de desarrollo social, con quienes el
sector salud debe articularse para dar cuenta y fortalecer la oferta integrada local para personas
dependientes, cuidadoras/es y familias.
Con respecto al beneficio de pago a cuidadoras/es, desde enero del 2016 es entregado por
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el Ministerio de Desarrollo Social, pero es el equipo de salud del Programa de Atención Domiciliaria
para Personas con Dependencia Severa, quienes deben efectuar la evaluación de la dependencia e
informar de sus resultados y de los antecedentes de la persona con dependencia y su cuidador/a al
Ministerio de Desarrollo Social, mediante la postulación al Pago de Cuidadores de Pacientes con
Dependencia Severa en la plataforma web del Ministerio de Desarrollo Social.
Actividad Característica
Postular al pago de estipendio a cuidadoras y Se debe verificar que la persona que va a
o cuidadores. postular cumpla con los requisitos establecidos
mediante el decreto N°28 del Ministerio de
Desarrollo social, que aprueba el pago a
cuidadores, mediante la aplicación entrevista y
evaluación realizada a la persona con
dependencia, el cuidador y los antecedentes
contenidos en la ficha clínica de la persona con
dependencia.
Actividades de coordinación y seguimiento Estas actividades tienen como finalidad la
con la red intersectorial. continuidad del cuidado de la persona con
dependencia severa y/o su cuidador, poniendo
hincapié en la derivación y articulación de
acciones en la red intersectorial, para que la
diada reciba el acompañamiento que requiere.
Mantener un registro actualizado de las Esta tarea se encuentra dentro del deber de los
personas que presenten Dependencia Severa equipos de APS, en relación con monitorear el
y sus cuidadoras o cuidadores. estado de salud de las personas con
dependencia severa y las condiciones de
cuidado que se encuentra.
En el caso del estipendio, el monitoreo permite:
1. Validar que la persona con dependencia
reciba los apoyos y cuidados necesarios por
parte de la cuidadora o el cuidador.
2. Verificar el estado de salud compatible de la
cuidadora o el cuidador con los apoyos y
cuidados entregados a la persona con
dependencia.
3. Informar de situaciones en que la persona
con dependencia o su cuidador/a presenten
criterios de extinción del beneficio.
4. Informar de situaciones de cambio de
cuidador/a y entregar los antecedentes
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necesarios.
5. Informar los resultados de la postulación a la
persona con dependencia y su cuidador/a, en
forma oportuna.
Pago de Cuidadores de Pacientes con Dependencia Severa o Estipendio:
Subsidio a aquellas familias que cumplan con los criterios de inclusión biomédicos y
socioeconómicos
Permite a cuidadores/as de personas con dependencia severa acceder a un beneficio
denominado estipendio, que consiste en un pago mensual de $ 31.589 pesos por la prestación de
sus servicios (año 2022).
El beneficio lo postula el establecimiento de atención primaria al Ministerio de Desarrollo
Social (MIDESO) por medio del ingreso de los requisitos de la persona en una plataforma web. El
beneficio lo otorga el MIDESO, y el pago lo efectúa mensualmente el Instituto de Previsión Social
(IPS) a nombre del cuidador, a través de depósito bancario. Además, accede automáticamente a
un subsidio mensual de $ 700 pesos para cubrir parte de los costos por uso de la cuenta.
Para escoger a los beneficiarios del total de postulantes, MIDESO aplica los siguientes
criterios:
1) Severidad de la dependencia de la persona según Índice de Barthel.
2) Antigüedad de la postulación de la persona.
3) Clasificación socioeconómica conforme al Registro Social de Hogares.
Requisitos para ingresar al beneficio de pago de estipendio:
a. Estar inscrito en el Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa
del establecimiento de atención primaria correspondiente a su domicilio (CESFAM, CECOSF,
posta rural, otro).
b. Ser FONASA A o B.
c. Si no es beneficiario FONASA A o B, debe estar clasificado en las siguientes alternativas:
Estar encuestado en el Registro Social de Hogares.
Pertenecer al Sistema Intersectorial de Protección Social (Chile Solidario).
Ser beneficiario o beneficiaria de una Pensión del Pilar Solidario.
d. Tener un cuidador no remunerado.
e. Que no se encuentre institucionalizado en un establecimiento de larga estadía para adulto
mayor o en otra institución de larga estadía para personas de menor edad.
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3. Gestión del Programa:
La enfermera debe realizar el ingreso de la persona dependiente severa al programa,
incorporándolo en la Ficha Clínica Electrónica. Además, deberá confeccionar la tarjeta de
ingreso y seguimiento, la cual es incorporada al tarjetero de Población Bajo Control.
Definir los criterios diagnósticos de la situación de la persona dependiente severa y
cuidador/a, definiendo concentración y rendimiento de los recursos humanos, los registros
y el monitoreo.
El equipo informará mensualmente a MIDESO, el cumplimiento de los criterios antes
definidos para la continuidad del estipendio.
MIDESO una vez recibida la información por parte de los equipos de salud, de cumplimiento
de los criterios de continuidad, procederá a PAGAR EL ESTIPENDIO.
6) Visita Domiciliaria de Enfermería a Personas con Dependencia Severa:
a) Objetivos Generales:
Mejorar la calidad del cuidado de la persona postrada.
Aliviar a la familia y/o al cuidador, disminuyendo su carga, impidiendo la
institucionalización.
b) Objetivos Específicos
Evaluar la condición general del paciente.
Establecer un plan de cuidados de enfermería.
Supervisar la ejecución del plan de cuidados de enfermería por parte del cuidador.
Educar al cuidador.
c) Visita Domiciliaria de Ingreso al Programa de Atención Domiciliaria para Personas con
Dependencia Severa:
Durante la Primera Visita Domiciliaria Integral, se debe realizar el ingreso al programa por
el Profesional de Enfermería. Las actividades que el profesional ejecutará son las siguientes:
Diagnosticar grado de dependencia de la persona por la aplicación del Índice de Barthel. En
caso de ser persona mayor aplicar EFAM e Índice de Barthel para determinar funcionalidad
y grado de dependencia.
Determinar requerimientos de Ayudas Técnicas.
Verificar cumplimiento de criterios para pago de estipendio.
Aplicar pauta de VDI.
Aplicar ficha de ingreso y abrir tarjetón de seguimiento.
Elaborar Plan de Atención Integral Consensuado, para ser ejecutado por el/la cuidador/a y
la familia.
Aplicar Zarit al cuidador/a.
Elaborar Plan de Cuidados del cuidador/a.
Educar a la familia y al cuidador/a en temas más relevantes pesquisados durante la visita.
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Se sugiere en esta visita educar sobre alimentación, higiene, prevención de UPP, cambios
de posición, incontinencia, dinámicas posturales, cuidados del cuidador/a.
Firma de compromisos del cuidador/a.
Preparar antecedentes para presentación del caso en reunión de sector.
Determinar necesidad de coordinación con otros profesionales del establecimiento para
fortalecer apoyo, conocimientos y herramientas familiares.
d) Visitas Domiciliarias de Tratamiento y Seguimiento del Profesional de Enfermería:
Las actividades para realizar por el profesional de enfermería en estas visitas son:
Verificar cumplimiento de indicaciones médicas y de enfermería y sobrecarga del cuidador.
Verificar cumplimiento del Plan de Atención Integral Consensuado y registrarlo en hoja de
Seguimiento.
Verificar cumplimiento del Plan de cuidados al cuidador/a y registrarlo en la hoja de
Seguimiento.
Evaluar ajustes del Plan de Cuidados ejecutado por el Cuidador/a.
Supervisión del cuidador/a.
Realizar procedimientos de enfermería si corresponden (Fleboclisis, Sonda Foley, Punción
Arterial, administración de medicamentos, etc).
Educar a la familia y al cuidador/a.
Ejecutar la entrega de otros documentos resultantes de la atención brindada qe sean
relevantes (recetas, interconsultas, informes, etc).
Informar al equipo de salud de cualquier alteración relevante.
Determinar requerimientos de Ayudas Técnicas, sobre todo si anteriormente aún no era
necesario (silla de ruedas, andador, bastón, cojín de flotación, colchón antiescaras).
Bibliografía
1. Ministerio de Salud (2018). Manual orientación técnica programa de atención domiciliaria
a personas con dependencia severa. Chile.
2. Ministerio de Salud (2014). Orientación Técnica Programa de Atención Domiciliaria a
Personas con Dependencia Severa. Chile.
3. Ministerio de Salud, SENAMA (2014). Manual de Cuidados de Personas mayores
Dependientes y Con Pérdida de Autonomía. Chile.
4. Ministerio de Salud. SENAMA (2009). Manual del Cuidado de Personas Mayores
Dependientes y con Pérdida de Autonomía. Chile.
5. Ministerio de Salud (2006). Norma de Cuidados Domiciliarios de Personas que Sufren de
Discapacidad Severa. Chile.
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ANEXO
ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR ZARIT
Versión Original (todos los ítems) y Abreviada (ítems en gris)
Establecimiento: Fecha:
Nombre del Cuidador/a:
Edad: Rut Cuidador/a:
Nombre Pers Dependiente:
Puntaje: Clasificación:
