DEMENCIA
Dr. Juan C. Salazar Pajares
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Facultad de Medicina
DEMENCIA- causas
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia asociada a Enf. de Parkinson Demencia con cuerpos de Levy Demencias frontotemporales Tauopatas: degeneracin corticobasal y parlisis supranuclear progresiva Demencia y Enf. de Huntington Hidrocefalia normotensiva
Dr. Juan C.Salazar Pajares
DEMENCIA- causas
1.- Enf. Alzheimer y otras demencias primarias: 2.- Demencia vascular y mixta: 3.- Alcoholismo y enf. carenciales: 4.- Procesos expansivos e hidrocefalia: 5.- Encefalopata metablica: 6.- Uso crnico de frmacos: 7.- Miscelnea (post traumtica, infecciosa, etc.: 50-80% 5-15% 1-10% 1-2% 1-5% 1-2% 1-5%
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DEMENCIA- clasificacin
CLASIFICACIN 1. Demencias corticales : EA 2. Demencias subcorticales : PSNP CONSIDERACIONES Amnesia Deterioro cognitivo leve Amnesia global transitoria
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DEMENCIA- clasificacin topogrfica Corticales: Enfermedad de Alzheimer
Alteracin de la memoria, lenguaje, praxias
Subcorticales: Corea de Huntington
Enf. de Parkinson
Cortico- Subcorticales:
Demencia vascular Demencia por Cuerpos de Lewy
FUNCION ALTERADA
FUNCION COGNITIVA
DEMENCIA- clasificacin
Alterada Lenta Normales, nominacin normal Normal , generalmente Alteracin en recuperacin de recuerdos Normal Normal Alterada Alterada
DEMENCIA SUBCORTICAL
DEMENCIA CORTICAL
Atencin y concentracin Velocidad de procesamiento mental Habilidades del lenguaje Orientacin en TE Memoria a corto plazo FUNCION MOTORA
Alteracin de almacenamiento
Rapidez del movimiento
Marcha Equilibrio Marcha
Lento
Lenta Desequilibrio Encorvada
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Normal
Normal Normal Normal
DEMENCIA- clasificacin etiolgica
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Enfermedad de Alzheimer Demencia por cuerpos de Lewy Enfermedad de Wilson Corea de Huntington
DEMENCIAS VASCULARES
Infartos mltiples o nico Enfermedad de pequeo vaso Hemorragias Hipoperfusin
DEMENCIAS SINTOMTICAS
Infecciosas Txicas
Metablicas Patologa neurolgica
DEMENCIA- clasificacin evolutiva
Reversibles
Hidrocefalia normotensiva Hipotiroidismo Dficit de Vitamina B12 Encefalopata infecciosa Hematoma subdural crnico Demencia tipo Alzheimer Demencia Vascular
Irreversibles
El primer sntoma que se nota en la enfermedad, mostrado por esta mujer de 51 aos de edad, fue una sospecha de su marido. [A veces] creyendo que afuera haba personas que queran asesinarla, [ella] empezaba a chillar. A veces ella. . .parece tener alucinaciones auditivas.
A. Alzheimer (1907)
Jarvik LF.A., Alzheimer 1907., Alz Dis Assoc Disord, 1987, 1: 78., Unknown
Alois Alzheimer - cientfico, neuropatlogo, neurlogo
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DEFINICIN: -Enfermedad degenerativa de inicio insidioso, curso progresivo , caracterizadas por prdida de memoria y alteracin de una o mas reas cognitivas : afasia, apraxia, agnosia o de la funcin ejecutiva. -Criterios : 1.- Presencia de: a.- Deterioro de la memoria b.- Deterioro de eficiencia cognitiva global 2.- No hay alteracin del nivel de vigilia (alerta) 3.- Deterioro de la conducta social, control emocional y la motivacin 4.- Evolucin no menor de 6 meses
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Epidemiologia -Demencia mas frecuente ,la prevalencia es 5% en mayores de 60 aos y en el 50% en mayores de 85 aos. Etiologa: desconocida, pero se ha encontrado una escisin anormal de la protena precursora de amiloide(PPA) de la membrana celular y un acmulo anormal de placas de amiloide . Anatomopatologa -Presencia de ovillos neurofibrilares y placas neurticas de amiloide.
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ENF. DE ALZHEIMER- Epidemiologa
Enfermedad de Alzheimer
5% 5%
DCL pura 3%
Demencia vascular Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Otras demencias demencias por lesiones que afectan la sustancia blanca demencias subcorticales secundarias encefalopatas transmisibles 60%
DCL con EA 12%
EA
Demencia vascular combinada y EA 10% Demencia vascular pura 5%
Gearing y col. (1995); Kosunen y col. (1996); Nagy y col. (1998)
ENF. DE ALZHEIMER- Epidemiologa
Prevalencia (%)
40 35 30 25
20
15 10 5 0
30-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
Grupo de edad (aos)
Hofman y col. (1991)
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ENF. DE ALZHEIMER- Epidemiologa
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ENF. DE ALZHEIMER- Anatomopatologa
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ENF. DE ALZHEIMER- Anatomopatologa
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
Circunvolucin del hipocampo Trgono o fornix Cuerpo mamilar Fascculo mamilotalmico Ncleo anterior del tlamo Circunvolucin del cngulo Circunvolucin del cngulo Corteza entorrinal , se proyecta a Formacin hipocmpica.
ENF. DE ALZHEIMER- Anatomopatologa
Normal E.A.
PA
ONF
PA=placa amiloide ; ONF=ovillo neurofibrilar Cortesa de George Grossberg M.D.; St. Louis University.
DIFERENTES GRADOS DE ATROFIA CORTICAL EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENF. ALZHEIMER- Anatomopatologa
PLACAS AMILOIDES O NEURITICAS: EXTRACELULARES. PROTEINA beta AMILOIDE CON FRAGMENTOS CELULARES
ENF. DE ALZHEIMER- Anatomopatologa Placas
Ncleo amiloide central Neuritas perifricas degenerantes
Contenido de una placa
Evolucin de una placa
Distribucin de las placas
OVILLOS NEUROFIBRILARES: INTRACELULARES. PARES DE FILAMENTOS HELICOIDALES CON PROTENA TAU MUY FOSFORILADA
PROTEOLISIS DE LA PROTEINA PRECURSORA DE AMILOIDE. APARICIN DEL PEPTIDO BETAAMILOIDE Y FORMACIN DE LA PLACA
Distribucin regional de la atrofia en las demencias comunes
Enfermedad de Alzheimer
predominantemente parietal y temporal
Demencia frontotemporal
Demencia con cuerpos de Lewy Demencia vascular
predominantemente frontal y temporal
igual que en la EA, pero con patologa subcortical aadida distribucin vascular
Funciones ejecutivas
Praxia
Regiones funcionales DFT EA
Lenguaje Memoria
Funcin de percepcin espacial
E.ALZHEIMER - PATOGENIA
A. FACTORES GENTICOS -Trastorno genticamente heterogneo -Los genes autosmicos dominantes determinan una EA de inicio temprano ( antes de 60 aos) -Las mutaciones o genes responsables de los casos autosmicos dominantes, constituyen menos del 5% de todos los casos de EA. -El gen PSEN1 es el ms frecuente, de inicio mas temprano y con cuadro de crisis epilpticas, mioclonas y alteraciones del lenguaje. -Las mutaciones del gen PSEN2 , se encontr en pocas familias a nivel mundial. -El gen de la PPA se asocia con EA tpica
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PPA en Enfermedad de Alzheimer
E.ALZHEIMER - PATOGENIA
A. FACTORES GENTICOS -La causa de la EA es compleja, resultado de la interaccin de la susceptibilidad gentica con los factores medioambientales. -El gen APOE 4, es el ms frecuente de los genes de susceptibilidad, pero no constituyen una causa suficiente ni necesaria para producir EA, sus cifras de riesgo es variable y clnicamente no se usa. -Pruebas genticas para diagnstico y prediccin se usa solo para EA de inicio temprano.
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Enf.de Alzheimer y APOE -E
E.ALZHEIMER - PATOGENIA
GEN TIPO DE EA RIESGO ASOCIADO
PRESENILINA 1 (PSEN1)
PRESENILINA 2 (PSEN 2) PROTENIA PRECURSORA DE AMILOIDE( PPA)
Autosmica dominante de inicio temprano
Autosmica dominante de inicio temprano Autosmica dominante de inicio temprano
100 % si hay mutacin
95 % si hay mutacin
100 % si hay mutacin
APOLIPOPROTEINA Familiar y espordica Dr. Juan C.Salazar E 4 ( APOE 4) de inicio tardoPajares
Aumento del riesgo en 3 veces por cada copia de
ENF. DE ALZHEIMER -PRESENILINAS
E.ALZHEIMER - PATOGENIA
B. FACTORES DE RIESGO - Enfocan una asociacin de Enfermedad vascular, factores de riesgo vascular y el riesgo de Enfermedad de Alzheimer. -Uso de estrgenos posterior a la menopausia, reduce el riesgo en 50% en estudios observacionales, pero en estudios clnicos de tratamientos sustitutivos aumenta el riesgo en casi dos veces en mujeres mayores de 65 aos.
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E.ALZHEIMER - PATOGENIA
B. FACTORES MODIFICADORES DE RIESGO
FACTORES ADVERSOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. FACTORES BENEFICIOSOS Accidentes cerebrovasculares 1.Consumo moderado de OH Hipertensin arterial 2. Educacin Diabetes mellitus 3.Actividades de ocio intelectual Tabaquismo 4.Ejercicio fsico Hiperlipidemia 5.Consumo de pescado y grasas Enfermedad vascular sistmica poliinsaturadas. Estrgenos posmenopusicos +/progesterona 8. Aumentos de la ingesta de caloras y grasas 9. Traumatismo encfalo craneano 10.Aumento de los niveles de homocistena Dr. 11.Niveles bajos de vitamina B12 Juan C.Salazar Pajares
E.ALZHEIMER - PATOGENIA
Factores que modifican el riesgo de EA
edad antecedentes familiares lesin craneal factores vasculares diabetes educacin depresin factores dietarios metales pesados edad de la maternidad consumo de tabaco ?
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E.ALZHEIMER - CLINICA
A.- ANAMNESIS Y ESTADO MENTAL 1.- Presencia de testigos 2.- Inicio, duracin y curso del deterioro 3.- Indagar la capacidad funcional del paciente en su actividad cotidiana 4.- Examen clnico del estado mental y uso de tests como el MMSE y otros. 5.- Indagar sobre cambios de conducta 6.- Si hay evidencia de deterioro cognitivo, investigar la etiologa
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E.ALZHEIMER - CLINICA
B.- EXAMEN NEUROLOGICO: en busca de signos focales, alteraciones al caminar o signos extrapiramidales C.- PRUEBAS AUXILIARES DE LAB. CLNICO E IMGENES NEURORADIOLGICAS D.- REEVALUACIN despus de tres meses en caso de duda diagnstica. DEMENCIA (LEVE, MODERADA, GRAVE) DETERIORO COGNITIVO LEVE DECLIVE COGNITIVO ASOCIADO A LA EDAD
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E.ALZHEIMER - CLINICA
1.Deterioro intelectual gradual y progresivo 2. Alteraciones de memoria, juicio, resolucin de problemas, lenguaje y percepcin 3. Sntomas Cognitivos: -Alteraciones de memoria a corto plazo olvidos frecuentes posteriormente se afecta memoria a largo plazo. -Alteracin de al menos otra funcin: juicio, razonamiento abstracto, lenguaje ( anomia ), praxia, atencin ,orientacin.
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E.ALZHEIMER - CLINICA
4. Sntomas Conductuales: -Alteraciones de personalidad, estado anmico : apata, aislamiento , depresin. -Alteraciones del comportamiento: desconfianza, ideacin paranoide, delirios, crisis de agresividad, agitacin psicomotora, caminatas errantes inmotivadas, alucinaciones, ilusiones, alteraciones del ciclo sueo vigilia 5. Resto de examen neurolgico es normal 6.En etapas tardas: -Signos pre frontales : gabelar, prensin, succin, hociqueo, -Mioclonas -Signos extrapiramidales: rigidez, bradicinesia - deterioro rpido 7.Presencia de signos focales sugiere otros diagnsticos: hemiparesia, hemianestesia, hemianopsias, reflejos asimtricos, signo de Babinski (ECV )
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Sntomas clnicos de la EA
Amnesia la prdida de la memoria es precoz e invariable la prdida de la memoria reciente antes que de la memoria remota Afasia disfasia nominal precoz disfasia expresiva y receptiva en los estadios moderados discurso con interrupciones graves en los ltimos estadios Apraxia dificultades funcionales, instrumentales al principio y, a continuacin, en las actividades bsicas cotidianas dispraxias especiales, inclusive dispraxia topogrfica Agnosia dificultad para hacer evaluaciones, pero probablemente de mayor prevalencia que la que se conoce Incluye la autoprosopagnosia (una causa del 'signo del espejo') Sntomas conductuales y psiquitricos (BPSD) depresin rasgos psicticos cambio de personalidad trastorno de la actividad
Enfermedad de Alzheimer- historia natural
Aparicin Progresin Duracin
Funcin cognitiva
gradual, probablemente imperceptible lenta y gradual, pero no lineal; la amnesia progresiva es muy frecuente menos de 10 aos, en promedio, desde el diagnstico hasta la muerte
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia con cuerpos de Lewy
Tiempo
E.ALZHEIMER CLINICA-Estadas
-
Para el estadiaje del EA, evolucin, consejera de la familia, tratamiento Escalas : Clinical Dementia Rating (CDR ) de Hughes Global Dementia Scale (GDS)
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E.ALZHEIMER CLINICA-Estadas
1-EA LEVE -Alteracin de las actividades laborales y sociales -Viven independientemente , adecuado juicio e higiene -Pueden presentar olvidos, anomia, dificultad para tareas complejas ( seguir instrucciones, control de economa, horario de medicacin, planificar comidas, comprar, conducir ), mantener aficiones, resolver problemas. 2-EA MODERADA: -Necesita supervisin, ayuda para AVD , secuencias, seleccin de ropa -Alteraciones de memoria reciente, desorientacin , introspeccin -Manifestaciones conductuales: andar errante, perderse, agitacin , delirio. Puede alterarse el sueo
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E.ALZHEIMER CLINICA-Estadas
3-EA GRAVE -Importante deterioro de las actividades instrumentales de la vida diaria (AVD) . Pueden ser capaces de comer solos, vestirse, baarse, control de esfnteres, requieren ayuda para caminar . -Supervisin constante y continuo cuidado de la persona. -Lenguaje muy limitado. -En estadios finales , los pacientes estn confinados a la cama , con deformidades, mutismo, incapacidad para deglutir , perdida de peso.
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CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR ) de Hughes
rea Sanos (CDR 0) Cuestionable (CDR 0,5) Olvidos consistentes leves: recuerdo parcial de "benignos". acontecimientos. Olvidos Leve (CDR 1) Prdida moderada, de Moderada (CDR 2) Grave prdida de memoria; retencin de material muy de material nuevo. importante; prdida rpida Grave (CDR 3)
Memoria
E.ALZHEIMER CLINICA-Estadas
Sin prdida de memoria.
Olvidos de poca
importancia.
acontecimientos recientes; interfiere con actividades diarias.
Grave prdida de memoria, slo quedan fragmentos.
Desorientacin temporal; Orientacin Completamente orientado. Completamente orientado desorientacin geogrfica.
Habitualmente Solo Orientacin personal. menudo espacial
orientados EP, puede haber desorientacin temporal, a
Resuelve bien problemas Juicio y resolucin de problemas cotidianos; juicio bueno en relacin al rendimiento pasado. Funcin independiente en Vida social trabajo habitual, compras, negocios y finanzas, grupos sociales y voluntarios.
Slo deterioro dudoso en la resolucin de problemas. Similitudes/ diferencias
Dificultad para manejar problemas complejos; juicio social suele mantenerse.
Alteracin grave en el manejo de problemas , Similitudes/diferencias; juicio social No puede realizar funcin independiente fuera del hogar. Incapaz de intentar juicios o resolver problemas.
Deterioro dudoso o leve si es que existe, en estas actividades.
Incapaz de funcionar independientemente , ax puede realizar algunas / N.
No puede realizar funcin independiente fuera del hogar.
Leve y o definitivo deterioro Vida domstica, aficiones, El hogar y las aficiones intereses intelectuales se mantienen bien. Vida domstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen , ligero deterioro de funcin domstica; abandono de tareas , aficiones e intereses complejos. Totalmente capaz de
Slo conserva las tareas ms sencillas; intereses muy limitados. Mantenimiento pobre. Necesita asistencia para vestirse, lavarse y cuidar de sus efectos personales.
Ninguna funcin domstica significativa fuera de la habitacin propia.
Cuidado personal
Dr. Juan C.Salazar Pajares Totalmente capaz de Necesita estimulacin cuidarse de s mismo. ocasional.
Requiere mucha ayuda para el cuidado personal; a menudo incontinente.
cuidarse de s mismo.
E.ALZHEIMER Criterios de Dx
-
En 1984 National Institute of Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) : EA confirmada: confirmados por autopsia EA probable: pacientes de 40-90 aos, sin manifestaciones clnicas atpicas. EA posible: cuando puede haber adems una etiologa secundaria como causa de demencia. Dr. Juan C.Salazar Pajares
E.ALZHEIMER Evaluacin
Valoracin neurolgica - Valoracin neuropsicolgica - Valoracin psiquitrica - Valoracin de neuroimagen - Valoracin de laboratorio - No son necesarios en pacientes con historia clnica clara y en estadios avanzados
-
Dr. Juan C.Salazar Pajares
E.ALZHEIMER Evaluacin
1.Valoracin del Estado mental - Minimental de Folstein: prueba estructurada de discriminacin sistemtica del estado mental : informacin, conocimiento, orientacin, memoria, clculo, lenguaje, atencin. Puntuacin de 0 30 :Demencia leve 20- 24 , Moderada: 10-19, Grave: 0-9 2.Pruebas de laboratorio: para descartar alteracin metablica u otros -Exmenes hematolgicos: hemograma completo, electrolitos, urea, creatinina, funcin heptica, funcin tiroidea, niveles de Vitamina B12. -Reagina plasmtica rpida o VDRL / FTA ,VSG, HIV, serologa de Lyme. -En menos de 13% de pacientes con demencia y alteracin cognitiva, Pueden identificarse casos tratables: metablico, infeccioso, estructural
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TESTS COGNOSCITIVOS DE USO FRECUENTE
1.- EXAMEN MINIMO DEL ESTADO MENTAL (FOLSTEIN) 2.- DIBUJO DE LA ESFERA DE UN RELOJ, MARCANDO LA HORA INDICADA POR EL EXAMINADOR
3.- EVALUACION DE LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS DEL EXAMINADO
TESTS COGNOSCITIVOS DE USO FRECUENTE
1.- EXAMEN MINIMO DEL ESTADO MENTAL (FOLSTEIN)
* Orientacin * Memoria inmediata * Atencin y clculo * Memoria reciente * Lenguaje * Habilidad visuoespacial mximo 30 puntos 23 o menos, posible demencia sensibilidad 87% y especificidad 82%
PUNTAJE MAXIMO 30. MENOS DE 23 POSIBLE DEMENCIA. SENSIBILIDAD 87%. ESPECIFICIDAD 82%
TESTS COGNOSCITIVOS DE USO FRECUENTE
2.-TEST: DIBUJAR LA ESFERA DE UN
RELOJ, CON LAS MANECILLAS MARCANDO 11:10 calificacin 1.- El 12 en su sitio: 3 puntos 2.- Nmeros completos : 2 puntos 3.- Las dos manecillas: 2 puntos 4.- Hora correcta (11:10): 2 puntos evaluacin: 0 a 6 puntos: deterioro cognitivo 7 a 9 puntos: funcionamiento normal
Evaluacin: 2 puntos de 9 posibles = deterioro cognitivo severo
TESTS COGNOSCITIVOS DE USO FRECUENTE
3.-EVALUACIN DE ACTIVIDADES COTIDIANAS (LAWTON Y
BRADY, MODIFICADA) 1.- Utiliza el telfono 2.- Hace compras habituales 3.- Toma alimentos sin ayuda 4.- Mantiene su arreglo personal 5.- Cumple obligaciones laborales o sociales 6.- Usa medios de transporte 7.- Se responsabiliza de su entorno 8.- Maneja sus asuntos econmicos ________________________________________ mxima afectacin de los 8 items = o puntos
E.ALZHEIMER Evaluacin
3. Puncin lumbar: opcional en casos de cncer, infeccin del SNC, VDRL / FTA positiva en suero, demencia rpidamente positiva, inmunosupresin, HIV , vasculitis del SNC por conectivopatas, < 55 a. -LCR: marcadores de EA , tau total (T-tau), fosfo - tau ( P- tau) , y amiloide (1-42). - EA - LCR : niveles bajos de amiloide (1-42) y altos de T-tau , P-tau tienen una alta especificidad y sensibilidad. 4.Estudios de neuroimagen: d/ patologa tratable , como :tumores, hematomas, hidrocefalia, ECV , que pueden dar demencia. -TAC cerebral: detecta lesiones grandes , atrofia cortical es un dato inespecfico y no es diagnstico que se asocia con la edad. -RM: se ven mejor , incluso las lesiones pequeas.
-PET: metabolismo regional de glucosa, lobs. temporal y parietal -SPECT: flujo sanguneo
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CEREBRO DE UNA PERSONA DE 71 AOS NO DEMENTE Y OTRO DE LA MISMA EDAD CON E.A.
TAC EN ENF.ALZHEIMER
PET y riesgo gentico de E.A.
Memoria Normal Demencia
Imagen en PET
-6%
Riesgo Gentico
-14%
-28%
-31%
No APOE -4
APOE -4
Small GW, Ercoli LM, Silverman DH. Proc Natl Acad Sci. USA. 2000(May) 23);97(11):6037-6042 .
PET EN ALZHEIMER
E.ALZHEIMER Evaluacin
5. Pruebas neuropsicolgicas: es opcional. Son pruebas que valoran la orientacin, memoria ( recuerdo y reconocimiento) lenguaje, praxia constructiva, atencin, percepcin visual , resolucin de problemas. -tiles para identificar problemas de denominacin de diferentes categoras y de memoria verbal , predictivas de demencia. -Ayudan a diagnosticar demencia precoz y valoran la evolucin de la demencia. -Para diferenciar depresin vs demencia.
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E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
Otras Demencias Demencias Fronto-temporales Enf. De Creutzfeldt-Jakob Degeneracin Corticobasal P.S.P. Muchas otras Demencia con c. de Lewy Enfermedad de Parkinson Enf. por C. De Lewy difusa Variante con C. De L. De E.A. E.A. Y D.L.B. E.A.
Demencias Vasculares Demencia por Multi-infarto Enfermedad de Binswanger
Demencia Vascular y E.A.
5% 10%
65%
5%
7% 8%
Small et al, 1997; APA, 1997; Morris, 1994.
E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
-Alteracin cognitiva y funcional de inicio agudo o subagudo con signos focales sospechar demencia diferente a EA, como : demencia vascular , hidrocefalia normotensiva , demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy , demencia asociada a E. Parkinson , etc. - Deterioro cognitivo y funcional rpido , con niveles de alerta y atencin fluctuantes sugiere estado confusional agudo , que debe evaluarse y tratarse antes de hacer dx. De demencia. En ancianos : infecciones, deshidratacin, medicacin, hipoperfusin cerebral. -Deterioro cognitivo y funcional agudo (en das o semanas sugiere infecciones, ECV, intoxicaciones o trastornos metablicos. -Deterioro cognitivo y funcional subagudo ( en semanas o meses) sugiere proceso expansivo, Enfermedad de Creutzfeldt Jakob e hidrocefalia.
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E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DETRERIORO COGNITIVO LEVE: transicin a EA -Quejas de mala memoria, pruebas objetivas de alteracin de memoria. - Funcionamiento de actividades cotidianas normal - Funcin cognitiva generalmente conservada DEMENCIA VASCULAR : -Demencia o alteraciones cognitivas de tipo subcortical -ECV clnicos con imagen de infartos -Pruebas de la relacin entre demencia y los ECV -Disfuncin motora, trastorno de la marcha -Incontinencia o frecuencia urinaria
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E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Inicio insidioso Evolucin sin oscilaciones Deterioro homogneo Alt. De las funciones simblicas Indiferencia frente al deterioro Reacciones emocionales frente al dficit
DEMENCIA VASCULAR
Inicio brusco Evolucin irregular Deterioro heterogeneo
E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA VASCULAR : Demencia (conforme al CIE10) ECV evidente en antecedentes, exmenes o imgenes Dos trastornos relacionados por aparicin de demencia en el plazo de tres meses o progresin abrupta, fluctuante o paso a paso Trastorno de la marcha precoz (marche petit pas) Cadas frecuentes Incontinencia urinaria o necesidad frecuente de orinar en el trastorno Parlisis seudobulbar Cambios de personalidad y estado del nimo
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DEMENCIA MULTINFARTO
Demencia vascular- dos patologas
Demencia multinfarto Microangiopata
Dao vascular
infartos completos desmielinizacin de la sustancia blanca
Normal
Englund (1998); Golomb y col. (1995); Gutirrez-Molina y col. (1994)
E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (Conductual ) - Cambios notables de personalidad y comportamiento - Afasia expresiva progresiva ( primaria ) - Afasia de comprensin progresiva , con prdida del conocimiento semntico de los objetos del entorno ( Demencia semntica) - Disfuncin frontal y temporal : alteracin de la personalidad, lenguaje, memoria - Conservacin de funcin parietal : habilidades visuoespaciales. - Atrofia frontal y temporal en la RM , o hipoperfusin hipometabolismo en pruebas funcionales SPECT o PET - Diferentes alteraciones patolgicas subyacentes
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Demencia Fronto-Temporal Mutaciones TAU
E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA ASOCIADA A ENFERMEDAD DE PARKINSON - Paciente parkinsoniano que responde a levodopa, con deterioro cognitivo o demencia. - Dficit cognitivo: disfuncin ejecutiva, bradifrenia , disfuncin visuoespacial y conservacin relativa de la memoria e reconocimiento. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY: - Demencia o deterioro cognitivo que precede o se asocia al comienzo de un parkinsonismo. - Niveles de atencin y alerta fluctuantes. - Alucinaciones visuales recurrentes, alucinaciones auditivas, delirios - Sueo interrumpido, ensueos muy vividos, de agresin nocturna, sonambulismo
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Demencia con cuerpos de Lewy
Tronco enceflico y cuerpos corticales de Lewy caractersticas fundamentales Neuritas relacionadas con los cuerpos de Lewy comunes Patologa de Alzheimer casi invariable Cambio espongiforme frecuente Ovillos neurofibrilares neocorticales menos comunes
Carter y col. (1996); McKeith y col. (1996)
E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA EN LA PSNP ( PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA): - Demencia o deterioro cognitivo que aparece en paciente con rigidez axial , parlisis vertical supranuclear de la mirada y parlisis seudobulbar. - Demencia tipo subcortical de dficit cognitivo , con conservacin relativa de la memoria de reconocimiento. DEMENCIA EN LA DEGENERACIN SUBCORTICAL: -Demencia o deterioro cognitivo asociado a signos corticales y extrapiramidales asimtricos y progresivos -Deterioro cognitivo de funciones corticales ( apraxia, afasia, agnosia ) y subcorticales ( bradifrenia, de fluencia verbal, memoria de reconocimiento normal). -Ausencia de psicosis y de alteracin de memoria importante
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E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON: - Patrn subcortical de dficit cognitivos: deterioro de funcin ejecutiva, no pueden planificar, organizar, control de conducta ,datos de disfuncin frontoestriada. - Parecen no tener alteracin de memoria de retencin , pero son incapaces de obtener nueva informacin ,no afecta notoriamente el lenguaje. DEMENCIA EN LA HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA: - Trastorno de la marcha, con amplia base se sustentacin, marcha imantada de pasos cortos. - Incontinencia urinaria o urgencia - Demencia subcortical generalmente - Ventrculomegalia sin surcos muy agrandados
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La Enfermedad de Huntington es otro ejemplo de demencia primaria (degenerativa o abiotrfica). Es una afeccin hereditaria autosmica dominante.
La hidrocefalia con presin normal de LCR es un ejemplo de demencia reversible, mediante el diagnstico y la terapia quirrgica apropiada
E.ALZHEIMER Diagnstico diferencial
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON: 47/100.000 personas
Causada por expansin de la repeticin de tripletes (dominante autosmico) Aparece generalmente a los 3045 aos, pero puede hacerlo a los 1580 Se caracteriza por movimientos coreiformes, depresin, psicosis y demencia
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OTRAS CAUSAS DE DEMENCIA
E.ALZHEIMER Tratamiento
A. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA: -Potencian la funcin colinrgica , bloqueando la degradacin de Ach 1.Tacrina: EA leve a moderada -Mecanismo de accin: reversible de Ach-colinesterasa , perifrico y central -Dosis: 160 mg/d , mejora en pruebas cognitivas -Efectos adversos: aumento de transaminasas, se da 4 x /da 2. Cloruro de donepezilo: en EA leve a moderada -Mecanismo de accin: reversible especfico de Ach-colinesterasa , central -Dosis: 5- 10 mg / d - SD , mejora en pruebas clnicas -Efectos adversos: alteracin del sueo
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E.ALZHEIMER Tratamiento
A. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA: 3.Tartrato de rivastigmina: EA leve a moderada -Mecanismo de accin: selectivo de la Ach-colinesterasa y de la butilcolinesterasa. -Dosis: 1.5 mg BID hasta 3 6 mg BID , mejora en pruebas -Efectos adversos: nauseas, vmitos, mareo, diarrea, cefalea, peso, anorexia 4. Hidrobromuro de Galantamina: en EA leve a moderada -Mecanismo de accin: selectivo y competitivo de Ach-colinesterasa , central -Dosis: 8 mg SD, hasta 16- 24 mg SD , mejora en pruebas. -Efectos adversos: nauseas, vmitos, diarrea, peso, anorexia
Dr. Juan C.Salazar Pajares
E.ALZHEIMER Tratamiento
B. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL NMDA: -El receptor de N- metil-D- aspartato (NMDA) , es receptor de glutamato, que puede producir alteraciones anantomopatolgicas en la EA -El bloqueo del receptor del glutamato, puede proteger de la toxicidad mediada por aminocidos excitadores que pueden inducir a muerte celular. Memantina: EA moderada a severa -Mecanismo de accin: antagonista no competitivo del receptor NMDA de moderada afinidad , que puede bloquear efectos excitotxicos que se asocian con la transmisin anormal del glutamato y permite la transmisin fisiolgica normal de la clula. -Dosis: 5- 10 mg BID , detiene progreso de enfermedad -Efectos adversos: mareo, cefalea, estreimiento, confusin
Dr. Juan C.Salazar Pajares
MEMANTINA, BLOQUEADOR NO COMPETITIVO DEL RECEPTOR NMDA DEL GLUTAMATO
E.ALZHEIMER Tratamiento
C. ANTIOXIDANTES: Tocoferol ( Vitamina E) : EA leve a moderada , resultados dudosos. - En dosis de 2000 UI / da, prolong el tiempo necesario para alcanzar objetivos. Otros estudios sin beneficios , otros aumentan la mortalidad por los efectos adversos cardiacos de dosis elevadas. - Limitar el uso a dosis prudentes, pacientes sin cardiopata. D. ANTIINFLAMALTORIOS : resultados dudosos , para la prevencin y tratamiento de la EA - Prednisona , AINES, inhibidores de la ciclooxigenasa 2 E. ESTROGENOS : dudosos, estudios cohortes sugieren que tratamiento hormonal sustitutivo en posmenopusicas disminuye riesgo de EA; estudios clnicos no mejora de funcin cognitiva
Dr. Juan C.Salazar Pajares
AchE APROBADOS POR LA FDA
APROBADOS POR LA FDA EN EA MODERADA A SEVERA
ESTRATEGIA NO FARMACOLGICA, EN DETERIORO COGNITIVO LEVE Y FORMAS LEVES O MODERADAS DE LA EA
*Terapia musical incluyendo canto
*Ejercicios fsicos sistemticos *Actividades individuales basadas en el mtodo educativo Montessori *Controlar factores de riesgo cardiovascular *mantener la actividad mental y fsica *Adecuacin alimentaria (dieta mediterrnea)
E.ALZHEIMER Pronstico
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Duracin de la enfermedad de 3 20 aos, promedio 7- 10 aos. - Progresin lenta , fase temprana : 1-2 aos , fase media : 2-12 aos y fase tarda : 1-2 aos. El MMSE disminuye 2-3 puntos c/ ao. La rigidez, alucinaciones, delirios predicen deterioro cognitivo y funcional rpido. Pacientes EA propensos a lesiones involuntarias , infecciones Muerte asociada a neumona, malnutricin, deshidratacin y sepsis secundaria a ulceras de decbito infectadas, infeccin urinaria.
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