EL CASO DE LEONEL

Cuando era joven, Leonel Niño siempre se mantuvo un tanto aislado, incluso de sus dos
hermanos y su hermana. Durante los primeros años de escuela, adquirió una actitud de
sospecha si otros niños le hablaban. Rara vez parecía sentirse cómodo, incluso con quienes
lo habían conocido desde el preescolar. Nunca sonreía o mostraba demasiada emoción, de
modo que, cuando cumplió 10 años, incluso sus hermanos pensaban que era extraño. Los
adultos decían que era “nervioso”. Durante algunos meses de su adolescencia, se interesó
en la magia y en lo oculto; leía mucho sobre brujería y formulación de hechizos. Más tarde,
decidió que le gustaría ser pastor. Pasaba muchas horas en su habitación aprendiéndose
de memoria los pasajes de la Biblia. Leonel nunca había estado demasiado interesado en
el sexo, pero a los 24 años, cuando aún acudía a la Universidad, se sintió atraído por una
chica en su clase de poesía. María era rubia y tenía ojos azul oscuro, y él se dio cuenta de
que su corazón dejó de latir momentáneamente cuando la vio por primera vez. Ella
siempre le decía “Hola” y sonreía cuando se encontraban. Él no quería demostrar
demasiado interés, así que esperó una tarde, varias semanas después, para invitarla a una
fiesta de Año nuevo. Ella rechazó su invitación, de manera educada pero firme. Como le
mencionó Leonel a un entrevistador meses después, pensó que esto era extraño. Durante
el día, María era amistosa y abierta con él, pero cuando se la encontraba por la noche, se
mostraba reservada. Él sabía que en esto había algún mensaje que se le escapaba, y lo
hacía sentirse muy tímido e indeciso. También observó que sus pensamientos se habían
acelerado tanto que no podía ordenarlos. “Observé que mi energía mental se había
reducido”, le dijo al entrevistador, “así es que fui a ver al médico. Le dije que se me estaba
formando gas en los intestinos, y yo pensaba que eso me producía erecciones. Y todos mis
músculos parecían flácidos. Me preguntó si utilizaba drogas o si me estaba sintiendo
deprimido. Le dije que ninguna de las dos. Me prescribió unos tranquilizantes, pero yo tiré
la receta”. Leonel era anormalmente delgado, incluso para una persona de constitución
tan ligera, y su piel tenía un color blanco pastoso. Vestido en forma casual, se sentaba en
silencio y sin moverse durante la entrevista. Su lenguaje era del todo ordinario; un
pensamiento desembocaba de manera lógica en el siguiente, y no existían palabras
inventadas. Para el verano, se había convencido de que María pensaba en él. Había
resuelto que algo debía estarlos manteniendo separados. Cada vez que tenía esta
sensación, sus pensamientos parecían alcanzar un volumen tan alto que se sentía seguro
de que otras personas eran capaces de escucharlos. Se negó a buscar un trabajo de verano
ese año y volvió a mudarse a la casa de sus padres, donde se mantuvo en su habitación,
pensativo. Le escribió largas cartas a María, la mayor parte de las cuales destruyó. En el
otoño, Leonel se dio cuenta de que sus parientes estaban tratando de ayudarlo. Si bien le
guiñaban un ojo o le daban golpecitos con un dedo para hacerle saber cuando ella estaba
cerca, esto no ayudaba. Ella seguía eludiéndolo, en ocasiones sólo por algunos minutos. A
veces, escuchaba un zumbido en su oído derecho, que le hacía preguntarse si se estaba
quedando sordo. Su sospecha pareció confirmarse por lo que llamó en privado “un signo
claro”. Un día, mientras conducía, observó, como si fuera por primera vez, el botón de
encendido del desempañante del medallón del auto. Decía “rear def”(en español
desempañante trasero), que para él significaba en inglés “right-ear deafness” (sordera del
oído derecho). Cuando avanzó el invierno y se aproximaron las vacaciones, Leonel supo
que tendría que entrar en acción. Condujo hasta la casa de María para definir las cosas con
ella. Mientras iba cruzando el pueblo, las personas que dejaba atrás inclinaban la cabeza
en señal de consentimiento y le guiñaban el ojo como señal de que entendían y le daban
su aprobación. La voz de una mujer, que hablaba con claridad justo detrás de él en el
asiento trasero, dijo: “¡Da vuelta a la derecha!” y “¡Bien hecho, chico!”

HAY SÍNTOMAS PSICÓTICOS? CUÁLES, CUANTOS

SI HAY ALUCINACIONES SON DE QUÉ TIPO. CUÁNTO TIEMPO?
SI HAY IDEAS DELIRANTES SON DE QUÉ TIPO. CUANTO TIEMPO?
HUBO UNA AFECTACIÓN DE SU DESEMPEÑO SOCIAL/LABORAL?
HUBO SÍNTOMAS PRODRÓMICOS?
QUÉ DIAGNÓSTICO DARÍAN? ¿POR QUÉ NO OTRO DIAGNÓSTICO?
EN CUANTO A LOS EPISODIOS ES EL PRIMERO O ES MÚLTIPLE, ES AGUDO O EN REMISIÓN?
LA FASE PREMÓRBIDA PODRÍA TENER QUÉ DIAGNÓSTICO?
 EL CASO DE ARNOLDO

Cuando tenía tres años, la familia de Arnoldo había entrado a un programa de protección
de testigos. Por lo menos eso fue lo que le dijo al entrevistador de salud mental. Arnoldo
era delgado, de estatura mediana y bien afeitado. Llevaba una escarapela que indicaba
que era estudiante de Medicina. Su contacto visual era directo y estable, y permanecía
sentado tranquilamente mientras describía sus experiencias. “Eso se debió a mi padre”,
explicó. “Cuando vivíamos en Medellín, él pertenecía al cartel”. El padre de Arnoldo, el
informante principal, indicó más adelante, “OK, soy un banquero dedicado a las
inversiones. Usted puede pensar que eso es muy malo, pero no es un cartel. Bueno, en
todo caso, no es un cartel de narcotraficantes”. Las ideas de Arnoldo le habían llegado
como una revelación dos meses antes. Estaba en su escritorio, estudiando para un examen
de fisiología, cuando escuchó una voz justo detrás de él. “Brinqué, y pensé que debía
haber dejado abierta mi puerta, pero no había nadie en el cuarto conmigo. Revisé la radio
y mi celular, pero todo estaba pagado. Luego volví a oírla”. La voz le era conocida. “Pero no
puedo decirle de quién era. Ella me dijo que no lo hiciera”. La voz de la mujer le hablaba
con mucha claridad y parecía desplazarse mucho. “En ocasiones parecía que estaba justo
detrás de mí. En otras, se paraba afuera de cualquier habitación en la que yo estuviera”. Él
aceptaba que ella hablaba utilizando oraciones completas. “En ocasiones, párrafos
completos. ¡Qué persona tan habladora!”, señaló con una risa. Al principio, la voz le decía
que “necesitaba cubrir mis huellas, lo que fuera que eso significara”. Cuando trató de
ignorarla, ella se puso “muy enojada, me dijo que le creyera o...”. Arnoldo no terminó la
oración. La voz señaló que su apellido, antes de tener 3 años, era italiano. “Ya sabe, estaba
comenzando a tener sentido”. “La parte del cambio del nombre es real”, explicó su padre.
“Cuando me casé con su madre, Arnoldo fue parte del acuerdo. Su padre biológico había
muerto de cáncer renal. Los dos pensamos que sería mejor si yo lo adoptaba”. Eso había
ocurrido hace 20 años. Arnoldo había tenido dificultades en la secundaria. Su atención
vagaba, y también él. Por ello pasaba mucho tiempo con el consejero del colegio. Aunque
varios maestros se desesperaban por su actitud, en la preparatoria le fue muy bien. Ahí
tuvo calificaciones excelentes, ingresó a una buena Universidad y luego fue aceptado en
una facultad de Medicina prestigiosa. Justo antes de comenzar su primer año, su
exploración física (y una serie de pruebas en sangre) había sido del todo normal. Dijo que
su compañero de habitación podía atestiguar que no había utilizado drogas o alcohol. “Al
principio fue confuso; me refiero a la voz. Me preguntaba si estaba volviéndome loco. Pero
luego lo hablamos, ella y yo. Ahora parece claro”. Cuando Arnoldo hablaba sobre la voz, se
animaba, y hacía gestos apropiados con las manos e inflexiones orales. Todo el tiempo
prestó atención al entrevistador, excepto en una ocasión en que giró su cabeza, como si
estuviera escuchando algo. O a alguien.

¿HAY SÍNTOMAS PSICÓTICOS? ¿CUÁLES? ¿POR CUÁNTO TIEMPO?

¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO?
¿QUÉ DIAGNÓSTICO APLICAN?
 EL CASO DE REGINA PÉREZ

Regina era una pequeña mujer de 65 años parecida a un gorrión, estaba sentada sobre el
borde de su silla en la sala de espera. En su regazo sostenía con fuerza una bolsa de mano
negra desgastada; su cabello negro estaba atrapado en un pequeño moño detrás de su
cabeza. A través de unos anteojos tan gruesos como los vasos de licor, echaba miradas
miopes y desconfiadas a la habitación. Ya había pasado 45 min con el médico a puerta
cerrada. Ahora estaba esperando mientras era el turno de su esposo Miguel.
Michael confirmó gran parte de lo que Regina había dicho. La pareja había estado casada
durante más de 40 años, tenían dos hijos y habían vivido en el mismo barrio (la misma
casa) durante casi toda su vida de casados. Los dos estaban retirados de una compañía
telefónica y compartían su interés en la jardinería. “Fue ahí donde todo comenzó, en el
antejardín”, dijo Miguel. “Fue el año pasado, cuando estaba podando los rosales en el
antejardín de la casa. Regina dijo que lo había sorprendido mirando la casa que está al otro
lado de la calle. La viuda que vive ahí es más joven que nosotros, quizá tenga 50. Nos
saludamos con la cabeza y nos decimos ‘Hola’, pero en 10 años nunca he entrado por la
puerta principal”. Sin embargo, Regina dice que me estaba tardando demasiado con las
rosas, que estaba esperando que nuestra vecina, su nombre es Sra. Ana, saliera de su casa.
Por supuesto, lo negué, pero ella insistió. Siguió hablando sobre eso durante varios días”.
En los meses siguientes, Regina siguió la idea de la relación extramarital supuesta de
Miguel. Al principio sólo sugería que había estado tratando de convencer a la Sra. Ana para
encontrarse con ella. En el transcurso de algunas semanas, ella “sabía” que habían estado
juntos. Pronto esto se había transformado en una orgía. Regina había hablado de pocas
cosas más y había comenzado a incorporar muchas observaciones cotidianas a sus
sospechas. Un botón abierto en la camisa de Miguel significaba que acababa de regresar
de una visita a “la mujer”. El ajuste de las persianas de la sala le decía si él había tratado de
enviar mensajes por medio de señales la noche anterior. Un detective privado que había
contratado Regina para vigilar sólo se detuvo a conversar con Miguel, envió una cuenta
por $500.000 y renunció. Regina siguió cocinando y lavando para sí misma, pero ahora
Miguel tenía que hacerse cargo de sus propias comidas y de lavar. Ella dormía con
normalidad, comía bien y, cuando no estaba con él, parecía estar de buen humor. Miguel,
por su parte, se estaba volviendo un manojo de nervios. Regina escuchaba sus llamadas
telefónicas y sus correos electrónicos. Una vez le dijo que quería divorciarse, pero que “no
quería que los hijos se enteraran”. Él había despertado un par de veces durante la noche y
la había encontrado envuelta en su bata de baño y parada junto a su cama mirándolo,
“esperando a que yo entrara en acción”, dijo. La semana anterior había esparcido
tachuelas en el pasillo exterior de su habitación, de manera que él gritara y la despertara
cuando se escurriera para ir a su cita sexual ya avanzada la noche. Miguel sonrió y dijo con
tristeza: “Sabe, no he tenido relaciones sexuales con nadie durante casi 15 años. Desde
que me operaron la próstata, ya no puedo hacerlo”.

¿HAY ALGÚN SÍNTOMA PSICÓTICO? ¿SI HAY IDEAS DELIRANTES, DE QUÉ TIPO SON? ¿QUÉ
ASPECTOS DE LA VIDA DE REGINA ESTÁN SIENDO AFECTADOS?
¿QUÉ TRASTORNOS SE PUEDEN DESCARTAR? ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
 EL CASO DE DIANA

Los labios de Diana se torcieron hacia arriba, pero la sonrisa no tocó sus ojos. “Realmente
lo siento”, dijo a su terapeuta, “pero me imagino; bueno, no lo sé”. Estiró el brazo para
alcanzar la bolsa grande de compras que había llevado a la oficina y sacó un cuchillo de
cocina de 15 cm de longitud. Primero, lo tomó con su mano y pasó el dedo pulgar sobre el
filo. Luego, trató de apretarlo con el puño. El terapeuta pensó en que debía protegerse
consciente de otro cambio en la evolución de la historia multifacética de esta paciente. Un
mes antes de su cumpleaños 18, Diana se había unido al Ejército. Su padre, un coronel de
infantería había querido un hijo, pero Diana era su única hija. A pesar de las débiles
protestas de su madre, la crianza de Diana había sido estricta y casi militar. Después de
trabajar tres años en la enfermería del batallón donde, Diana acababa de ser ascendida a
sargento cuando enfermó. Su padecimiento comenzó con dos días en la enfermería por lo
que parecía ser una bronquitis, pero al tiempo que la penicilina comenzó a hacer efecto y
la fiebre disminuía, empezó a escuchar voces. Al principio, parecían ubicarse detrás de su
cabeza. Pocos días después se habían desplazado al vaso de agua que se encontraba al
lado de su cama. En la medida en que ella podía decirlo, el tono de las voces dependía del
contenido del vaso: si el vaso estaba casi vacío, las voces eran femeninas; si estaba lleno
hasta el borde, hablaban como un rico barítono. Eran discretas y educadas. Con frecuencia
le hacían recomendaciones acerca de su comportamiento, pero en ocasiones decía “casi
me vuelven loca” por los constantes comentarios sobre lo que ella hacía. Un psiquiatra le
diagnosticó esquizofrenia y le prescribió neurolépticos. Las voces disminuyeron, pero
nunca desaparecieron del todo. Ella ocultaba el hecho de que “había descubierto” que su
enfermedad le había sido generada por su sargento primero, quien durante meses había
tratado de llevarla a la cama sin éxito. También escondía el hecho de que durante varias
semanas había estado bebiendo casi medio litro de crema de whiskey todas las noches. El
Ejército la dio de baja como no apta para el servicio, 100% inhabilitada. Para recibir
tratamiento, Diana fue atendida en el servicio de Salud Mental del Hospital Militar. Ahí, su
nuevo terapeuta verificó (1) la persistencia (en ese momento de casi ocho meses) de sus
alucinaciones apenas audibles y (2) sus síntomas cada vez más intensos de depresión: baja
autoestima y desesperanza (mucho mayor en la mañana que en la noche), pérdida del
apetito, pérdida ponderal de 5 kg en las últimas ocho semanas, insomnio que le hacía
despertar temprano la mayor parte de las mañanas y la convicción culposa de que había
decepcionado a su padre al “desertar” del Ejército antes de que su servicio terminara. Ella
negaba pensar en lesionarse o lesionar a otros. El terapeuta del Hospital Militar aplazó
primeramente el establecimiento de un diagnóstico al observar que ella había estado
enferma demasiado tiempo para tener un trastorno esquizofreniforme y que sus síntomas
del estado de ánimo parecían oponerse a la esquizofrenia. La exploración física y las
pruebas de laboratorio descartaron afecciones médicas generales. Si bien Alcohólicos
Anónimos le ayudó a dejar de beber, sus síntomas depresivos y psicóticos continuaron.
Puesto que los síntomas depresivos de Diana posiblemente se debieran a una psicosis
tratada de manera parcial, se aumentó su dosis de neurolépticos. Esto eliminó por
completo las alucinaciones y las ideas delirantes, pero los síntomas depresivos
continuaron casi sin cambios. El antidepresivo imipramina en dosis de 200 mg/día sólo
generó efectos colaterales; después de cuatro semanas se le agregó litio. Una vez que se
alcanzó el nivel terapéutico del fármaco en sangre, sus síntomas depresivos
desaparecieron por completo. Durante seis meses se mantuvo con buen estado de ánimo
y libre de psicosis; no obstante, nunca consiguió un empleo o hizo mucho con su tiempo.
Ahora parecía que Diana pudiera estar sufriendo, en efecto, un trastorno depresivo mayor
con características psicóticas. En ese momento, su psiquiatra se sintió inquieto por la
posibilidad de que el neuroléptico pudiera generarle efectos colaterales como la discinesia
tardía. Con el consentimiento de Diana, se redujo de manera gradual la dosis del
neuroléptico a cerca de 20% por semana. Después de tres semanas, ella comenzó a
escuchar de nuevo voces que le ordenaban escapar de casa. Durante este periodo, su
estado de ánimo siguió siendo bueno; a excepción de cierta dificultad para dormir en la
noche, no desarrolló los síntomas vegetativos que había presentado antes con la
depresión. Con rapidez se le restituyó la dosis previa del fármaco neuroléptico. Después de
varios meses de estabilidad renovada, Diana y su terapeuta decidieron intentarlo de
nuevo. Esta vez comenzaron de manera cautelosa a reducir la imipramina, 25 mg cada
semana. Todas las semanas se reunían para valorar su estado de ánimo y verificar los
síntomas de psicosis. Para diciembre había estado sin el antidepresivo durante dos meses
y había permanecido asintomática (excepto por su afecto sonriente e insulso). Entonces,
su terapeuta tomó aire y le redujo la dosis de litio a una tableta por día. La semana
siguiente, Diana regresó al consultorio alucinando y preguntándose si debía sostener un
cuchillo de cocina en su mano o empuñarlo.

¿QUÉ ALTERACIONES PRESENTA DIANA? ¿CUÁL ES LA DURACIÓN DE DICHAS

ALTERACIONES? ¿PODRÍA O NO DECIRSE QUE SU TRASTORNO ES CONSECUENCIA DEL
CONSUMO DE ALCOHOL? ¿QUÉ DIAGNÓSTICO ASIGNARÍAN?