Dolor crónico: Propuesta de intervención desde el punto de vista de la

psicología Clínica y de la Salud

Elizabeth Noguera Flor

Profesoras: Dra. Antonia Cardozo de Millot y Dra. Fanny Noemí Gabriaguez
Universidad Nacional del Este

Facultad de Filosofía, Doctorado en Psicología

Trabajo presentado a la Universidad Nacional del Este como requisito para aprobar el módulo
de: Psicología Clínica y de la Salud
[email protected]

Ciudad del Este - Paraguay

2021
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Tabla de contenido
Tabla de ilustraciones .............................................................................................................. iii
Introducción ............................................................................................................................... 5
Presentación del caso ................................................................................................................. 6
Identificación del paciente ..................................................................................................... 6
En la entrevista inicial ............................................................................................................ 6
Diagnóstico clínico ................................................................................................................. 7
Marco teórico ............................................................................................................................. 8
Dolor crónico.......................................................................................................................... 8
La causa del dolor crónico ..................................................................................................... 9
La evolución del dolor crónico............................................................................................... 9
El Pronóstico del dolor crónico ............................................................................................ 10
Las consecuencias en la salud mental del paciente ............................................................. 11
Hipótesis .................................................................................................................................. 12
Metodología ............................................................................................................................. 13
Método de trabajo................................................................................................................. 13
Técnicas dentro de la terapia cognitivo-conductual a trabajar ............................................. 14
Propuesta de tratamiento, recomendaciones y pronóstico ....................................................... 15
Plan de intervención ............................................................................................................. 15
Primera sesión: contacto psicológico ............................................................................... 15
Segunda sesión: evaluación de la problemática del paciente ........................................... 16
Tercera sesión: Técnica de relajación y respiración ......................................................... 18
Cuarta sesión: Estrategias de relajación ........................................................................... 18
Quinta sesión: Reestructuración cognitiva ....................................................................... 18
Sexta sesión: Solución de problemas................................................................................ 19
Sétima sesión: Manejo de emociones y comunicación asertividad .................................. 19
Octava sesión: Valores y establecimientos de objetivos (Psicoeducación) ...................... 20
Novena sesión: Organización del tiempo y actividades reforzantes (Psicoeducación) .... 20
Decima sesión: Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas
(Psicoeducación) ............................................................................................................... 21
Decimoprimera sesión: seguimiento ................................................................................ 21
Decimosegunda sesión de terminación del tratamiento ................................................... 21
Conclusión ............................................................................................................................... 22
 iii

Bibliografía .............................................................................................................................. 23

Tabla de ilustraciones

Tabla 1. Estructura de la intervención Cognitivo Conductual .............................................................. 14

Tabla 2. Indicadores de Evaluación ...................................................................................................... 24
iv
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Introducción

El presente trabajo se encuadra dentro de un caso presentado de un paciente

hospitalizado con Diagnósticos médicos (fractura de discal versus hernia discal L5-S1), a
causa del mismo padece el dolor crónico con sus consecuencias psicológicas en cuanto a la
capacidad de enfrentar dicho dolor.

Teniendo en cuenta el caso que se presenta a continuación en forma breve, se realiza

una revisión bibliográfica entrono al tema como primera fase de la metodología del presente
trabajo, con el objetivo de conocer los diferentes conceptos en torno al dolor crónico, sus
posibles causa, su evolución, pronóstico, propuesta de tratamiento dentro de la terapia
Cognitivo Conductual y la consecuencia en la salud mental del paciente.

En un segundo momento se propone la metodología de trabajo, las técnicas a trabajar

con la estructura de intervención propuesta, donde se describe los objetivos que se pretende
lograr con cada técnica y los cambios esperados como predictores de la evolución de los
síntomas.

Y como cierre de la propuesta de intervención psicológica dentro del contexto Clínico

y de la salud, se presenta un plan de intervención con una descripción de doce sesiones en
donde se establece primeramente contacto psicológico, evaluación de la problemática del
paciente, la historia clínica y la evaluación, así como la aplicación de la técnica de relajación
y respiración, reestructuración cognitiva, psicoeducación, el seguimiento y la propuesta del
término de la sesión.
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Presentación del caso

Identificación del paciente

Nombre: Enrique
Edad: 63 años
Actividad laboral: Jubilado
Nivel Educativo: concluyo la secundaria donde se formó como técnico metalúrgico
Estado civil: casado
Cantidad de hijos: tres
Paciente: hospitalizado
Motivo de la internación: Diagnósticos médicos (fractura de discal versus hernia
discal L5-S1)
Motivo de consulta: Dolor Crónico (por derivación médica)

En la entrevista inicial

Niega atención psiquiátrica previa a su hospitalización. Refiere haber asistido hace

20 años a atención psicológica debido a sintomatología depresiva (sentirse triste la mayor
parte del día); sin embargo, sólo asistió a una sesión porque «no confiaba en el trabajo de ese
psicólogo»; al respecto, el paciente no comenta haber presentado episodios depresivos
últimamente.

Durante su estancia en el Hospital recibió apoyo psicológico, se reportaron tres

sesiones individuales y una sesión con familiar del paciente. Al ser reubicado en ortopedia,
con afección de dolor continúa con atención psicológica

Durante la entrevista inicial se obtienen como datos relevantes que Enrique está en su
undécimo día de estancia intrahospitalaria, refiere dolor incidental de tipo postural punzante,
localizado en cadera y miembros pélvicos. Menciona sentirse ansioso, presenta sentimientos
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de tristeza debido a la perdida de movilidad y dependencia instrumental.

Se detectan respuestas de ansiedad que exacerban percepción de dolor en los tres

niveles de respuesta (motor, cognitivo y fisiológico).

Diagnóstico clínico

Derivado de la evaluación multiaxial del DSM 5 (American Psychiatric Association,

2014) se identifica como «diagnóstico principal» 309.28 (F43.23) trastorno adaptativo mixto
con ansiedad y estado de ánimo deprimido agudo: predomina una combinación de depresión
y ansiedad y problemas económicos.

Ante la problemática se decide la implementación de una intervención cognitivo-

conductual basada en las técnicas de psicoeducación, respiración y relajación, y
reestructuración cognitiva, con el objetivo de que el paciente enfrente de forma adaptativa
aquellas situaciones que le generan ansiedad, disminuyendo así su percepción de dolor.

Debido a que se detectó un déficit de habilidades de comunicación asertiva y toma de

decisiones, se añadieron técnicas de comunicación asertiva y solución de problemas con la
finalidad de disminuir cogniciones ansioso-depresivas.
 8

Marco teórico
Dolor crónico

El caso presentado se centra en el Dolor crónico del paciente hospitalizado con base
en una dolencia de diagnóstico médico de fractura de discal versus hernia discal, su evolución
se ve afectada por factores emocionales y psicológicos del dolor, por lo que es necesario
conocer las diferentes conceptualizaciones al respecto.

El dolor se define como la percepción de un estímulo potencialmente lesivo; el cual,

conjunta a diversas experiencias no placenteras (sensoriales, emocionales y cognitivas),
mismas que son causadas por un daño tisular (real, potencial o descrito en términos de dicho
daño), y que se manifiestan por ciertas reacciones fisiológicas, autonómicas y conductuales
según (Covarrubias Gómez, et al, 2010, p.208)

Mientras que Martínez Pérez (2012) menciona que el dolor crónico puede aparecer en
cualquier parte del cuerpo y suele causar una serie de sensaciones similares en aquellos que
lo padecen. El dolor crónico puede causar de forma progresiva una pérdida del apetito, que
suele ir acompañado de una pérdida del gusto en la comida. Poco a poco, el dolor interfiere
en la vida del paciente, impidiendo que ésta se desarrolle con normalidad.

Covarrubias Gómez (et al., 2010, p.209) menciona que dolor crónico es aquel que se
mantiene más allá de 3 ó 6 meses desde su inicio y se manifiesta en forma persistente,
episódica o recurrente su intensidad o severidad afecta la funcionalidad o las condiciones de
vida del enfermo que lo padece.

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor citado por Puebla Díaz,
(2005) definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a
una lesión tisular real o potencial"
 9

La causa del dolor crónico

Según Aranda (2019) un dolor que persiste aunque haya pasado la causa que lo
originó. El origen es el mismo que para el resto de tipos de dolor, ese mecanismo de
estimulación de nociceptores que van hasta el sistema nervioso central, hasta el encéfalo, y
ahí generan las sensaciones dolorosas. Hoy día el dolor crónico ya está tipificado como
enfermedad y no como síntoma, como ocurre con el resto de los dolores.

Lo que ocurre con el dolor crónico es que puede durar toda la vida y puede conducir
muchas veces a situaciones de depresión, a estados anímicos bajos porque es muy persistente
y se mantiene siempre en el tiempo. Mientras que el dolor agudo desaparece cuando se
elimina la causa que lo provoca, el dolor crónico es una sensación que se establece. Hay
gente que confunde el dolor crónico con fibromialgia, pero son enfermedades distintas. En el
caso de la fibromialgia es un dolor de tipo reumatoide producido por una inflamación
generalizada con molestias totales que a veces llega a causar parálisis (Aranda, 2019).

El sitio y la distribución del dolor no siguen ningún patrón neuroanatómico normal y

se cree que son originados por alteraciones psicológicas o psiquiátricas, si bien no se trata de
simulación ( Cid C et al., 2014, p.690).

En el dolor crónico producen alteraciones en sistemas a cambios conductuales,

determinadas por modificaciones en circuitos neurales causadas por un procesamiento
psicológico alterado ( Ortíz & Velasco, 2017).

La evolución del dolor crónico

Es la cronicidad de la misma, como lo mencionan Ortíz & Velasco (2017, p.868) los
estados psicológicos previos pueden determinar un alto riesgo para la cronificación del dolor,
debido a procesos como sensibilización cruzada, donde la exposición a un estrés en el pasado,
confiere mayor sensibilidad a otros estímulos aparentemente no relacionados, como un
trauma infantil, pérdida de uno de los progenitores o una adicción.

Los trabajos pioneros de Fordyce (1976) citado por Esteve & Ramírez (2013) abrieron
el camino a los modelos teóricos que actualmente explican el proceso por el que el dolor se
hace crónico. De acuerdo con su propuesta, el dolor se perpetuaría a través del
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condicionamiento operante: después de producirse una lesión, el comportamiento de

evitación del movimiento se vería reforzado por el alivio inmediato del dolor. En algunos
individuos, el comportamiento de evitación primero se mantiene por contingencias de
reforzamiento negativas (el alivio del dolor) y posteriormente éstas son sustituidas por otras
positivas (atención del prójimo) y negativas (disminución de responsabilidades laborales y
familiares).

Estudios epidemiológicos citado por Ortíz & Velasco (2017) muestran una
prevalencia a 12 meses de 37% en países desarrollados y 41% en vías de desarrollo. Si sólo
se considera dolor moderado y severo, la prevalencia por vida es del 25% para la población
general

El Pronóstico del dolor crónico

Una vez que el paciente es diagnosticado con dolor crónico, puede asumir que tendrá
que aprender a vivir con él, al menos durante un tiempo Martínez Pérez (2012) y que depende
de su conducta de dolor puede adaptarse o desadaptarse.

Las respuestas características frente al dolor crónico son miedo, desesperación y

desesperanza. En cuanto al tratamiento, el manejo cognitivo conductual es fundamental y está
validado en múltiples patologías con dolor persistente ( Ortíz & Velasco, 2017).

Dentro de las terapias psicológicas para el dolor crónico, es la terapia Cognitivo

Conductual con técnicas cognitivo-conductuales, muy empleadas en el tratamiento del dolor
crónico y han demostrado ser efectivas Eccleston (1999) citado por ( Moix & Casado, 2011).

El dolor interfiere en la vida del paciente, impidiendo que ésta se desarrolle con
normalidad. El paciente suele perder peso, acompañado de otros signos como una falta de
deseo sexual y una constante fatiga, interfiriendo en la vida de la persona, causando
problemas de autoestima y depresión al verse incapaz de hacer frente a su situación comenta
Martínez Pérez (2012) esta situación puede desencadenar problemas de salud mental si no es
atendido y acompañado por profesionales de la salud mental como los psicólogos.
 11

Las consecuencias en la salud mental del paciente

Las consecuencias son las siguientes según Ortíz & Velasco (2017):
La alteración en la Cognición y atención: La evidencia sugiere que el dolor tendría un
efecto negativo en el desempeño cognitivo y en el procesamiento atencional y este
afectaría las regiones cerebrales involucradas en la cognición y por consecuente la
alteración en la percepción

La alteración en la percepción de su entorno y la interocepción: la percepción

individual de la condición fisiológica del propio cuerpo, va a depender del estado
emocional y los niveles de estrés a que esté sometido ese individuo. La sensibilidad
interoceptiva, además de intensificar la sensibilidad al dolor agudo y disminuir la
tolerancia al dolor, sería uno de los mecanismos de desarrollo del temor aprendido en
los pacientes de dolor crónico.

Dificultades en el Aprendizaje y la memoria: el dolor es un prominente estresor

emocional que puede facilitar la consolidación mnésica y el aprendizaje. Procesos de
aprendizaje, tanto implícitos como explícitos, han sido vinculados a la mantención del
dolor crónico, donde los procesos implícitos son predominantes, los que debido a su
naturaleza inconsciente, son más difíciles de extinguir entre estos está el
condicionamiento operante, el aprendizaje social y el condicionamiento clásico.

Disfunción social: se ha visto que la exclusión social, el aislamiento y la pérdida de

redes de apoyo, contribuirían a una sensibilización cruzada, afectando la percepción
del dolor físico.

Catastrofización del pensamiento: es un estado cognitivo caracterizado por un

pensamiento negativo, magnificación y rumiación acerca del dolor. La
catastrofización es un factor cognitivo de vulnerabilidad, que puede precipitar
síntomas depresivos.

Tensión muscular: el dolor provoca tensión muscular y ésta a su vez incrementa el

dolor.
 12

De acuerdo a la clasificación del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014), el

dolor crónico corresponde a un “Trastorno por síntomas somáticos, con predominio de
dolor”, definición que viene a reemplazar a tres de los trastornos somatomorfos del DSM-IV
(trastorno por dolor, trastorno por somatización y trastorno somatomorfo indiferenciado, y en
algunos casos, hipocondriasis), p.309-311.

Varios autores ven un riesgo importante de subdiagnosticar el dolor crónico con los
criterios del DSM-5. Hasta que estos no sean apropiadamente revisados, el diagnóstico de
“Trastorno adaptativo” da mejor cuenta y es más seguro para clasificar a estos individuos.

Entre los numerosos factores psicológicos que pueden afectar al dolor según (Van-der
Hofstadt & Quiles (2001):
- Los pensamientos y emociones pueden influir directamente sobre las respuestas
fisiológicas; así por ejemplo, los pensamientos estresantes pueden conducir al
dolor en las partes del cuerpo que son vulnerales.
- Los factores psicológicos afectan también al enfrentamiento del dolor, con
aspectos como los sentimientos de indefensión que pueden incrementar el dolor, o
las interacciones con otras personas que pueden reforzarlo.

Los seres humanos, frente a los cambios del medio, tanto interno como externo,
presentan respuestas fisiológicas y conductuales, las que pueden ser adaptativas o
desadaptativas. En el dolor crónico, las alteraciones en sistemas físicos pueden llevar a
cambios conductuales, determinados por modificaciones en circuitos neurales causadas por
un procesamiento psicológico alterado 15. El control de este procesamiento puede entenderse
como un balance entre eventos excitatorios e inhibitorios, que van a actuar en un “terreno”
sensibilizado o desensibilizado ( Ortíz & Velasco, 2017).

Hipótesis
- El dolor que provoca la tensión muscular disminuye utilizando la técnica de respiración y
relajación
- Los pensamientos, conductas y emociones trabajados desde la reestructuración cognitiva
mejora la capacidad de afrontamiento del sufrimiento en el dolor crónico
 13

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica entre las principales Guías Clínicas de difusión
global y en los estudios controlados y aleatorizados sobre la temática.

Se utilizaron las bases de datos de revistas y publicaciones científicas en formato

electrónicos; utilizando las siguientes palabras claves: “dolor crónico”, “dolor neuropático”,
“dolor sensitivo central”, “tratamiento psicológico dolor crónico”, “tratamiento psicosocial
dolor crónico”, “tratamiento combinado dolor crónico”, “psicoterapia dolor crónico”,
“psicología dolor crónico”, “terapia cognitivo conductual dolor crónico”, “tratamiento
multimodal dolor crónico”.

Se incluyeron los estudios de resultados publicados hasta la actualidad, realizados con

población adulta. Se excluyeron los estudios realizados sobre población infanto-juvenil.

Luego de las revisiones bibliográficas sobre el tema se, propone técnicas de

intervención dentro de la terapia Cognitivo Conductual y un plan de intervención con un
pronóstico de la evolución del paciente propuesto para este análisis.

Método de trabajo

Se trabaja globalmente con la persona (biografía, situación personal, relaciones

sociales, personalidad, situación laboral, etc) con el fin de entender el origen de la
problemática y así poder desarrollar una terapia personalizada que se ajuste a las necesidades.

La pretensión está orientada a establecer una relación de colaboración con el paciente

y el psicólogo, analizar junto lo que siente, porque piensa lo que piensa y porque actúa como
actúa, cual es el origen de la situación, en ese momento comienza la terapia, con el análisis de
lo que le sucede, podremos establecer objetivos a lograr.
 14

Técnicas dentro de la terapia cognitivo-conductual a trabajar

a) Respiración y relajación
b) Reestructuración cognitiva:
- Solución de problemas
- Manejo de emociones y comunicación asertividad
c) Psicoeducación

Tabla 1. Estructura de la intervención Cognitivo Conductual

Técnica Objetivos Cambios esperados, predicción

de la evolución del síntoma
Entrevista conducta Evaluar demanda del paciente, Paciente masculino de edad
examen mental, estado de ánimo, aparente igual a la
noción de enfermedad y estilo de Cronológica.
afrontamiento. Consciente, alerta y con
adecuada respuesta al
ambiente. Atención,
concentración y memorias
conservadas. Lenguaje
coherente, congruente y fluido.
Pensamiento concreto
centrado en el dolor.
Sin alteraciones aparentes en
sensopercepción.
Juicio conservado. Impresiona
clínicamente inteligencia
promedio.
Con noción de enfermedad.
Locus de control externo.
Estilo de afrontamiento
emocional revalorativo
Respiración Disminuir sintomatología El paciente generalizó la
diafragmática profunda ansiosa que exacerba percepción respiración diafragmática ante
y relajación de dolor eventos ansiógenos y
Disminuir cogniciones que estresantes de su vida
aumentan niveles de ansiedad y cotidiana
depresión. El paciente empleó la técnica
Mantener al paciente en estado en situaciones en las que
de relajación durante estuvo solo y para evitar el
procedimientos médicos que aumento de sintomatología
involucren una posición fija mixta.
El paciente aplicó esta técnica
durante su hospitalización y en
su vida cotidiana ante la
necesidad de mantener
una posición fija
Reestructuración cognitiva Poner a prueba cogniciones El paciente fue capaz de
Entrenamiento en relacionadas a la falta de apoyo expresar de manera
solución de problemas social y que incrementan asertiva sus peticiones
Manejo de emociones y sintomatología ansiosa. El paciente fue capaz de tomar
 15

comunicación asertividad Que el paciente tome de manera decisiones informadas sobre su

activa decisiones informadas. tratamiento y autocuidado
Que el paciente genere durante su hospitalización y en
alternativas de solución, las su vida cotidiana.
evalúe y decida cuál opción es la
más adecuada para alcanzar su
objetivo.
Poner a prueba cogniciones
relacionadas con la incapacidad
de control sobre las situaciones
que se le presentan y que
incrementan sintomatología
ansiosa y depresiva.
Psicoeducación Que el paciente conozca los El paciente identificó la
componentes emocionales del relación bidireccional entre su
dolor. estado de ánimo y percepción
Que el paciente conozca las de dolor.
técnicas de distracción cognitiva El paciente identificó la
y de relajación para controlar utilidad de las estrategias de
dolor, niveles de ansiedad y relajación y distracción en el
depresión. control de sus niveles
de dolor y sintomatología
mixta

Propuesta de tratamiento, recomendaciones y pronóstico

Plan de intervención

Es fundamental que los pacientes comprendan en qué consiste la terapia y qué

beneficios pueden alcanzar. Es usual que las personas que son derivadas a tratamientos
psicológicos crean que lo son porque se considera que su estado psicológico ha sido la causa
de su dolor.

Primera sesión: contacto psicológico

Se les aclara que suele ser su dolor el que origina el malestar anímico y que estas
emociones pueden aumentar su dolor. Para ello se les enseña a nivel metafórico la teoría de la
puerta. Esto es, se les explica que existe "una puerta" que puede estar abierta o cerrada y por
tanto dejar pasar o no su dolor. A continuación se realiza un ejercicio en el que los pacientes
deben indicar en su caso qué emociones, conductas o pensamientos abren o cierran la puerta.

Una vez comprendida la relación entre los aspectos psicológicos y el dolor, se les
 16

explica que la terapia va a ir dirigida a tratar los pensamientos, conductas y emociones que
incrementan su sufrimiento.

Esta fase alude a la habilidad para establecer un clima mínimo de confianza que
favorezca la conversación:
- Invitar a la persona a hablar.
- Escuchar los hechos y sentimientos.
- Sintetizar y reflejar los hechos y sentimientos.
- Ofrecer estrategias psicológicas que permitan, a la persona en crisis, ganar control o
calma.

Segunda sesión: evaluación de la problemática del paciente

Llenado de historia clínica

Continuar con el registro de la información requerida en la Historia Clínica. La cual
comprende: Motivo de consulta, Presentación y evolución de síntomas, Vínculos afectivos y
ambiente familiares, Antecedentes e historia de vida, Historia escolar, Examen mental
pensamientos, descripción de comportamientos disfuncionales, características del paciente en
sus diferentes dimensiones, realizar diagnósticos o impresión diagnóstica contrastando con
los criterios establecidos en el DSM V y CIE 10.

Evaluación de indicadores:
A. Síntomas clínicos:
Ansiedad/depresión
Mala autoestima y pobre percepción de sí mismo
Alteraciones del sueño, del apetito, de la libido
Pérdida de la propositividad vital, del sentido de vida
Juicio de realidad alterado

B. Variables cognitivas
Ideas y creencias en torno a la enfermedad, que con frecuencia son erradas o están
hipertrofiadas por experiencias pasadas del sujeto o personas cercanas a él.
Temores asociados y pensamientos catastróficos en relación al pronóstico.
Especialmente en aquellos pacientes con rasgos de personalidad obsesivos y tendencia a la
 17

“rumiación”, que se caracterizan por ver el “peor de los escenarios” o la situación menos
frecuente e improbable como el desenlace de su cuadro.

C. Rasgos de personalidad: pueden ser facilitadores de una mayor tendencia a la

somatización y cronificación de los síntomas.
1. Alexitimia: es la dificultad para identificar y describir sentimientos; son individuos
con un pensamiento práctico, concreto, sin un correlato emocional.
2. Sobreadaptación : son aquellos sujetos hipereficaces, con altos niveles de
autoexigencia, con gran capacidad de trabajo, que asumen roles y responsabilidades
desmedidas. Se adaptan rígidamente a la realidad, “pase lo que pase, siga adelante”.

D. Historia de vida, que incluye el historial médico y sintomatológico

• Enfermedades, dolencias, síntomas previos y respuesta a los tratamientos; tiempos
de recuperación.
• Carencias afectivas en la primera infancia, vivencias traumáticas, violencia
intrafamiliar, abuso sexual, pérdidas, duelos no resueltos.
•Capacidad de resiliencia, dada por la posibilidad de adaptarse a situaciones de estrés.
•Redes de apoyo, referidas al medio familiar, social o laboral en que se encuentra
insertado el paciente. Si tiene o no contacto con su familia de origen, las relaciones con su
familia nuclear; el tipo de trabajo y el ambiente en que se desempeña; la pertenencia a grupos
de amigos o comunidades. Estas redes son fundamentales en el acompañamiento y la
contención que necesita el paciente, a lo largo de todo su tratamiento.
•Impacto que ha producido el dolor en la calidad de vida, en la relación de pareja, en
el entorno familiar, social y laboral.

F. Patrones relacionales
El modo en que el paciente se relaciona en su vida, también estará presente en la
relación con el equipo o médicos tratantes.
•Roles de los profesionales, que deben ser definidos explícitamente, impidiendo la
actitud paternalista y haciendo al paciente responsable de su tratamiento.
•Limitar las demandas y adecuar las expectativas del paciente, que pueden ser muy
irreales y lo llevarán a experimentar intensos sentimientos de abandono y frustración.
•El psiquiatra y/o psicólogo debe alertar y apoyar al equipo tratante cuando se trata de
un paciente con rasgos de personalidad muy anormales, que van a obstaculizar el trabajo. Por
 18

ejemplo, aquellos pacientes desconfiados, maltratadores, muy inseguros, obsesivos,

excesivamente demandantes o autorreferentes, lo que se describe como “paciente difícil”.

Tercera sesión: Técnica de relajación y respiración

En la parte teórica de esta sesión se explica el círculo vicioso entre dolor y tensión. Es
decir, cómo el dolor provoca tensión muscular y ésta a su vez incrementa el dolor. Así mismo
se comentan todos los posibles beneficios que suelen suponer la práctica de la relajación.

La parte práctica de la sesión se inicia enseñando la respiración abdominal y a

continuación se enseña a los pacientes cómo relajarse a través de la técnica de Jacobson.

Al finalizar la sesión, se entrega un CD con las instrucciones de relajación para que

practiquen diariamente.

Cuarta sesión: Estrategias de relajación

Los procesos atencionales están claramente implicados en la percepción del dolor.

Utilizando la teoría de la puerta ya explicada, se comenta cómo la atención puede abrir "la
puerta". Igualmente se enseña en qué medida la atención es un proceso controlable.

En la parte práctica de la sesión, se realizan una serie de ejercicios donde los sujetos
deben redireccionar su atención hacia estímulos externos, propioceptivos o hacia imágenes
mentales.

Para finalizar se les indica las tareas que deben practicar en casa que consistirán en
prestar atención con todos los sentidos a la situación que ellos escojan (la ducha, un paseo,...).

Quinta sesión: Reestructuración cognitiva

En primer lugar, se explican las distorsiones cognitivas que las personas solemos
realizar al interpretar la realidad. Los ejemplos que se emplean para ilustrar las
interpretaciones subjetivas e irracionales son situaciones que típicamente viven los pacientes
con dolor crónico. En esta parte teórica, se subraya el gran peso que poseen estas
interpretaciones en la generación de diferentes tipos de emociones. Igualmente se enumeran
 19

las características de los pensamientos automáticos para que resulten más fáciles de
identificar.

La parte práctica consiste en la identificación y registro de los pensamientos que

provocan emociones negativas. Los pacientes deben realizar un ejercicio donde analicen la
situación y los pensamientos que tuvieron la última vez que sintieron alguna emoción
negativa (ansiedad, ira, etc.).

Para acabar se les entrega un registro que deben cumplimentar en casa cuando
experimenten estados emocionales negativos. En ellos, deben anotar en qué situación los han
sentido y cuáles han sido sus pensamientos.

Sexta sesión: Solución de problemas

A nivel teórico se detallan las diferentes fases de la solución de problemas: la actitud,

la definición del problema, la generación de soluciones, la toma de decisiones y la ejecución
y verificación. Para cada una de las fases, se comenta los errores que solemos comentar, así
como cuál es la mejor forma de evitarlos.

El ejercicio que se realiza al respecto se basa en un problema que voluntariamente

expone algún paciente o en alguna situación problemática típica de los pacientes con dolor.
El objetivo de esta práctica, es que se compruebe los distintos enfoques y estrategias con las
que se puede tratar una misma situación problemática.

Sétima sesión: Manejo de emociones y comunicación asertividad

Esta sesión se encuentra dividida en dos grandes temáticas.

La primera tiene como objetivo identificar las emociones desagradables (enfado,
ansiedad, miedo, culpa, vergüenza y tristeza) y entender su relación con el dolor.

Para practicar, se realiza un ejercicio en el que se entrega una descripción de lo que

siente un paciente con dolor de espalda en distintas situaciones, y los sujetos deben
especificar el nombre de la emoción en cada caso.
 20

Seguidamente, se explica el distanciamiento como forma de manejar dichos estados

emocionales. Y se reflexiona sobre el mismo a través de una metáfora.

La segunda gran temática que se aborda en esta sesión es la asertividad. La

incomprensión es una de las quejas más habituales de los pacientes con estas dolencias. El
dolor, en ocasiones, dificulta la comunicación con los demás. Por ello, se enseñan los tres
pasos de la asertividad como técnica para mejorar las relaciones.

Con el objetivo de practicar la asertividad se llevan a cabo algunos role-playings.

Como tareas para casa, se pide a los sujetos que cuando se encuentren en situaciones
conflictivas, pongan en práctica los tres pasos de la asertividad que se han explicado durante
la sesión.

Octava sesión: Valores y establecimientos de objetivos (Psicoeducación)

El dolor supone, en bastantes ocasiones, un cambio radical del estilo de vida. Muchas
personas han de abandonar su puesto de trabajo, y no pueden mantener sus aficiones. Por
ello, la sensación de sentirse perdido es bastante habitual. Esta técnica tiene como propósito
trabajar los valores vitales a través de varias metáforas básicamente mediante la reflexión.

Para que estas reflexiones se traduzcan a nivel práctico, se anima a los pacientes a que
establezcan objetivos concretos para sus vidas. Primero se explica qué características deben
poseer los objetivos para que resulten fáciles de llevar a la práctica y en segundo lugar se
realiza un ejercicio donde cada paciente debe anotar en un listado los objetivos que quiere
lograr.

En la sesión este listado no suele acabarse de redactar y por ello las tareas para casa
consisten en completarlo.

Novena sesión: Organización del tiempo y actividades reforzantes (Psicoeducación)

Muchas actividades se ven enlentecidas cuando se experimenta dolor. Por ello, la

sensación de falta de tiempo suele ser habitual. En esta sesión se explican diferentes
estrategias para organizar el tiempo. Y dentro de la planificación se trasmite la necesidad de
 21

reservar espacios del día para la inclusión de actividades de ocio que suelen ser las primeras
que se suprimen cuando se tiene la sensación de falta de tiempo.

Además de discutir las dificultades que suele conllevar la organización del tiempo de
forma adecuada, se presenta un listado con diferentes actividades reforzantes para que
identifiquen cuáles les gustaría llevar a cabo.

Como actividades para realizar en casa, se les anima a que piensen cómo podrían
incluir esas actividades lúdicas en su vida.

Decima sesión: Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas
(Psicoeducación)

Además de resaltar la importancia del ejercicio físico, la higiene postural y del sueño
para reducir el dolor, se dan una serie de pautas recomendables. Cada una de ellas es
discutida por todo el grupo.

Es usual que mientras los pacientes acuden a las sesiones terapéuticas se sientan
mejor, pero es posible que una vez finalizadas en algún momento aparezcan contratiempos.
Por ello al acabar, se explica cuáles son las señales de aviso de las recaídas y qué pasos dar en
el caso de que se detecten.

Decimoprimera sesión: seguimiento

El seguimiento es el procedimiento que evalúa la eficacia de una medida de

intervención psicoterapéutica para prevenir las recaídas en los pacientes. Este seguimiento se
hace con la finalidad de evaluar la evolución y desarrollo de la crisis y busca asegurar la
identificación de la información o establecer los circuitos de retroalimentación.

Decimosegunda sesión de terminación del tratamiento

El tratamiento se dará por terminado cuando se dé en el paciente uno o dos de las

siguientes variables:
- Control de los síntomas.
- Vinculación productiva en actividades cotidianas.
 22

- Presencia de pensamientos adaptativos y funcionales.

- Presencia de estrategias de afrontamiento para resolución de problemas.

Conclusión

El trabajo realizado permite destacar la importancia de una adecuada evaluación para,

a partir de ella, seleccionar el tipo de tratamiento que se considere más conveniente según las
características del paciente. Este es un requisito fundamental y necesario para poder evaluar
su efectividad, comparando los aspecto que aquejan al paciente con los resultados que se van
obteniendo en el desarrollo de la intervención, siempre deberá valorarse caso a caso y no de
forma global.

La intervención ante problemas de dolor crónico pasa por la aplicación de paquetes

integrados de tratamiento que pudimos ver en muchas bibliografías al respecto donde se
incluyen, los tratamientos médicos y las técnicas psicológicas adaptadas a cada caso
individual. Este parece ser el camino correcto para contribuir a paliar este problema de salud
en un contexto hospitalario, el trabajo multidisplinario ha demostrado ser muy eficaz.

Otro punto a tener en cuenta es la importancia potenciar la investigación desde la

psicología, un aspecto prioritario a considerar y fomentar. Lo que pone de manifiesto la
necesidad de abordar desde un enfoque multidisciplinar muchos de los problemas
tradicionalmente médicos, entre los que se incluye el dolor y otras patologías que deterioran
la salud mental de los pacientes y esto influye en la evolución favorable o desfavorable de la
enfermedad de base que los aqueja.

Una práctica interdisciplinar a la comprensión y tratamiento del dolor parece lo

indicado, pues el resultado de programas conjuntos de tratamiento será más beneficioso que
la aplicación de tratamientos independientes de forma descoordinada y muchas veces
desconocida e incluso, en ocasiones, desconsiderada por parte de “los otros” profesionales de
la salud.
 23

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psychology.pdf
 24

Tabla 2. Indicadores de Evaluación

Establece hipótesis Las preguntas o Las preguntas o las

verificables sobre hipótesis pueden hipótesis causan
relaciones funcionales y presentar pocas confusión y no se
acordes al marco teórico. relacionan con el
dificultades entre la
problema.
relación de los juicios
Establecimiento clínicos y el marco
de hipótesis teórico, pero se
según el modelo relacionan con el
de intervención problema y son
psicológica verificables.

Describe de manera
general los métodos,
Detallada descripción de Confusión e
técnicas y
los métodos, técnicas y incongruencia entre
procedimientos para procedimientos
el sustento teórico, las
Metodología a realizar la intervención para realizar la
hipótesis, los
utilizar intervención
psicológica en métodos, técnicas y
congruencia con el marco psicológica en procedimientos de
teórico y la hipótesis congruencia con el evaluación.
marco teórico. y las
hipótesis.
 25

En su totalidad, utiliza un En su mayoría, utiliza Presenta serias

lenguaje formal apropiado un lenguaje formal deficiencias en el uso de
comprende y aplica los apropiado, lenguaje formal y no
conceptos centrales comprende y aplica los comprende ni
Lenguaje, asociados al problema de conceptos centrales aplica correctamente los
comprensión y manera correcta. asociados al conceptos.
aplicación de problema de manera
conceptos correcta.

Construye una propuesta Construye una propuesta Presenta solamente

Propuesta de de tratamiento o plan de escueta de tratamiento propuesta de tratamiento
tratamiento, acción integral basado en basada en el marco o recomendaciones y las
recomendaciones y el marco teórico, teórico y en coherencia describe de manera
pronóstico. jerarquizando las con los resultados de la insuficiente, con pocos
necesidades de atención. evaluación realizada. elementos.
Las recomendaciones Las recomendaciones
deberán ser realistas y deberán ser realistas y
 26

estar asentadas en las estar asentadas en las

condiciones personales, condiciones personales,
relacionales y relacionales y
contextuales actuales del contextuales actuales del
Paciente. paciente.
El pronóstico contiene No establece un
una predicción de la pronóstico.
evolución del síntoma o
queja, basada en el tipo de
alteración, la gravedad,
recursos personales y
sociales
El relato sigue un hilo El relato respeta las El texto no sigue un hilo
conductor y respeta las normas sintácticas de conductor y tiene
Calidad de normas sintácticas. manera suficiente, sigue bastantes errores
redacción un hilo conductor sintácticos
irregular.

TOTAL DE PUNTOS: 40

PUNTOS LOGRADOS: