TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL

VIDEOCONFERENCIA 2

Mar Molés Amposta

15/07/2021
 TEMA 2: PROGRAMA DE TRATAMIENTO -
TERAPIA INDIVIDUAL

2.1. Objetivos
2.1. Estrategias terapéuticas

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 FASES PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO

PRE-TRATAMIENTO

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 PRETRATAMIENTO
• Objetivos del pre-tratamiento:

1. Clarificar las metas del paciente: La DBT pone énfasis no solo en disminuir las
conductas que atentan contra la vida sino en explorar con el consultante qué significaría
tener una vida valiosa para el/ella. Enfocarse en qué cosas quiere que estén en su vida.
(Ej., Dejar de querer morirse no es una meta, la meta podría ser estudiar en la
universidad)

2. Determinar las conductas problema: Las conductas problemas son las que se
interponen entre el consultante y sus metas. Son conductas que ocurren en exceso
(consumir drogas, cortarse) o conductas que deberían ocurrir pero que están muy poco
presentes (ir a la universidad, salir de la cama). Es importante acordar cuáles son estas
conductas porque estás deben ser monitorizadas para poder trabajar con ellas durante
las sesiones de terapia individual.
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 PRETRATAMIENTO
3. Socializar el modelo: El terapeuta explica la teoría biosocial y la vulnerabilidad a la
desregulación emocional utilizando ejemplos de la vida del propio paciente. También
debemos presentar al paciente nuestras hipótesis acerca de la función de las conductas
problemas y como vamos a trabajar con ellas durante la terapia

4. Obtener un compromiso para la terapia: En DBT requerimos un compromiso

explícito para trabajar sobre las conductas problema, para disminuirlas y para entrenar
conductas alternativas.

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 EL MODELO

Disfunción emocional

Ambiente invalidante

Interpersonal Comportamental
Identidad Inestabilidad Emocional
Cognitivo

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 EL PROBLEMA

EVITACIÓN O ESCAPE

PROBLEMAS CTA. PROBLEMA

REGULACIÓN
ESTÍMULO EMOCIONAL

ALIVIO MOMENTÁNEO

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 DBT INTERVIENE
Enseña solución/control
de problemas para EVITACIÓN O ESCAPE
afrontar esas señales
X
PR REGULACIÓN CTA. PROBLEMA
EMOCIONAL Enseña cómo
“distraerse” sin
ESTÍMULO realizar
Enseña cómo detenerla
conducta
Enseña cómo problema
Tolerar malestar X
Enseña cómo cambiar esta
ALIVIO MOMENTÁNEO
asociación mediante

Exposición o control de
estímulos Detener la cta. Problema
Enseña cómo regular Impide el refuerzo
Las emociones

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 COMPROMISO ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTA

• Paciente: • Terapeuta:
– Un año de terapia renovable – Esfuerzos “razonables y posibles”
anualmente
– Acuerdo ético
– Asistencia a las sesiones
– Asistencia sesiones, consultas
– No realizar conductas suicidas telefónicas
durante tratamiento
– Respeto al paciente
– Conductas que interfieran en la
– Confidencialidad
terapia
– Información en sesiones clínicas
– Entrenamiento en HH
– Investigación y pago

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 ESTRATEGIAS DE COMPROMISO
Estrategia Definición Ejemplo
Evaluar los pros y contras sin apegos y sin tratar de ejercer control sobre el consultante. Debemos vincular
Pros y contras los “pros” a las metas del consultante.
El terapeuta argumenta en contra del cambio “Me gusta que estés dispuesto a trabajar conmigo, y al
(compromiso), mientras que le pide al consultante mismo tiempo creo que quizá lo que te estoy pidiendo
Abogado del diablo que argumente a favor. Es conveniente utilizarla, sea demasiado en este momento”
solo si tenemos un compromiso inicial.
Pie en la puerta: primero hago un pedido fácil, y Pie en la puerta: pido compromiso para estar en terapia
una vez tengo el acuerdo, voy por más. 6 meses y cuando el paciente acuerda digo: “la
Puerta en la cara: primero hago un pedido difícil y evidencia dice que el tratamiento funciona de la mejor
luego puedo disminuirlo. manera si se mantiene durante un año, ¿crees que
Pie en la Puerta,
podrías comprometerte a eso?”
Puerta en la cara “¿Podrías comprometerte a no hacer CP durante
un año?” Puerta en la cara: pido compromiso por mantenerse en
terapia 1 año y si el paciente me dice que no, lo rebajo
a 6 meses.
Por un lado, hay elección y por otro no hay “No tengo problema con qué te vayas, solo quiero
Libertad de
opción en ese mismo momento. La DBT es un hacerte una pregunta: ¿Cuándo salgas de aquí crees
elección y ausencia tratamiento voluntario y empezarlo debe ser una que tus posibilidades de que tus padres te ingresen
de alternativas opción libre. aumentan o disminuyen?”
Al inicio del tratamiento tomamos pequeños compromisos, para luego obtener compromisos más grandes.
Moldeamiento
Comprometerse a algo sin tener la esperanza de que voy a poder hacerlo puede ser muy muy difícil.
Generar esperanzas Debemos reforzar pequeños pasos.

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 FASES PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO

FASE I TRATAMIENTO

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 FASE 1
Objetivos:
1. Reducir conductas suicidas
2. Reducir conductas que interfieran en la terapia
3. Reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente
4. Incrementar habilidades comportamentales (se aprenden en t. grupal y se repasan
en [Link])
• Habilidades de toma de conciencia
• Efectividad interpersonal
• Regulación emocional
• Tolerancia al malestar
• Auto-manejo de situaciones

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 FASE 1
TERAPIA INDIVIDUAL

• La terapia individual no está manualizada. La DBT es una intervención basada en

principios terapéuticos y no una intervención basada en un manual de tratamiento.
• Lo que guía la terapia es la jerarquía de metas terapéuticas que se abordan en
función de su importancia:
• Disminuir conductas suicidas y parasuicidas.
• Disminuir conductas que interfieran con la terapia.
• Disminuir conductas que interfieran en la calidad de vida.
• Aumentar habilidades comportamentales.
• Los objetivos terapéuticos específicos para cada paciente se organizan en función
de esa jerarquía de prioridades. Esta jerarquía aporta orden y claridad tanto al
paciente como el terapeuta.

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 FASE 1
TERAPIA INDIVIDUAL

• El listado de prioridades ayuda al terapeuta y al paciente a centrar los objetivos en

cada sesión → los pacientes TLP tienden a ser muy inestables con respecto a la
terapia. Los objetivos que se establecen en una sesión y que al paciente le parecen
fundamentales, pueden parecerle superfluos y sin importancia en la siguiente. La
estructura de la DBT permite que exista un orden pre-establecido respecto a los temas
a tratar en la sesión.

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 FASE 1 – Terapia individual
– Reducir conductas suicidas
– Reducir conductas que interfieran en la terapia
– Reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente
– Incrementar habilidades comportamentales
• Habilidades de toma de conciencia
• Efectividad interpersonal
• Regulación emocional
• Tolerancia al malestar
• Auto-manejo de situaciones

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS

“Ninguna psicoterapia es eficaz con un paciente muerto”

(Mintz, 1968)

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
• La prioridad de la terapia individual es la reducción de las conductas suicidas.
• Las conductas suicidas incluyen distintos aspectos: actos suicidas con intención de acabar
con la vida; conductas parasuicidas con las que el paciente se infringe daño, pero no suele
haber intención de muerte; e ideación suicida y comunicación de la intención de hacerlo.
• DBT: Ve el suicidio como un problema y el paciente lo ve como una solución.
– Ayudar al paciente a tener una vida que valga la pena vivir por medio del tratamiento
– Reemplazar intentos desadaptativos de solución de problemas por conductas de
solución de problemas adaptativas
• La DBT no es un tratamiento para evitar el suicidio, sino que es un tratamiento
para ayudar a las personas a construir una vida que valga la pena ser vivida y,
por tanto, no tener que recurrir a acabar con ella.

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
• Cuando un paciente presenta conductas suicidas → el primer paso es poner en marcha un
protocolo que comprenda una evaluación detallada del problema y que bloquee la opción del
suicidio como una “salida” posible.
• La DBT es la única psicoterapia que cuenta con un Protocolo de Suicidio específico, llamado
LRAMP (Linehan Risk Assessment and Management Protocol)
• De esta manera, el suicidio y las conductas que interfieren con la vida, constituyen la primera
área problemática en la que se interviene y se incluye dentro de los compromisos del programa.
Una vez el paciente acepta la terapia como una solución alternativa al suicidio se elicita un
compromiso para que, durante el tiempo que dura la terapia el paciente intente respetar el
acuerdo de no cometer conductas suicidas.

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
La DBT establece tres reglas básicas respecto a la intervención en crisis suicidas:
1. Los actos parasuicidas/suicidas siempre deben ser analizados en profundidad.
2. Un paciente que realiza un acto suicida no puede llamar a su terapeuta hasta
que hayan pasado 24 horas después de la conducta suicida. Puede acudir a
los servicios de urgencia.
3. A los pacientes potencialmente suicidas no se le administran fármacos
potencialmente peligrosos.

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
Pautas de cómo actuar ante distintos tipos de amenaza suicida:
• Cuando el paciente comunica un acto suicida previo a su terapeuta durante el tratamiento
individual:
• El paciente no contacta con el terapeuta hasta 24 horas después. Es importante que la
conducta suicida no sea reforzada de forma inmediata por el terapeuta ya que
podemos producir un aumento de estas conductas debido al efecto que produce el apoyo
del terapeuta.
• Se evalúa la frecuencia, intensidad y gravedad de la conducta suicida, se discuten
conductas alternativas
• Se presta atención a los aspectos negativos de la conducta suicida para determinar que
no ha servido como solución a sus problemas.

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
• Cuando el paciente contacta con su terapeuta y amenaza con un acto suicida:
• Evaluar el riesgo de suicidio o parasuicidio inminente en función de algunos factores
como disponibilidad de medios y se actúa en consecuencia.
• Se le pide que deje los objetos o medios potencialmente letales, se le da la instrucción de
forma empática de que no lo haga, manteniendo la postura de que el suicidio no es una
buena solución y elicitando soluciones alternativas.
• El terapeuta mantiene el contacto cuando el riesgo de suicidio es inminente y alto,
siendo más activo y analizando la conducta.
• Se buscan conductas alternativas y adaptativas que sean contingentes y que formen parte
del plan de tratamiento. Al mismo tiempo el terapeuta proporciona una contingencia
aversiva, una respuesta terapéutica no reforzante.

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
• Cuando el paciente realiza una conducta parasuicida en presencia del terapeuta o
le llama inmediatamente después de haberla realizado:
• En este caso, se evalúa el posible riesgo médico, consultando con servicios de
urgencia.
• Se evalúa la accesibilidad del paciente a los servicios de urgencia. Si existe una
urgencia médica, se alerta a las personas cercanas y se llama a los servicios
médicos.
• El terapeuta se mantiene en contacto con el paciente hasta que lleguen los servicios.
• Se utilizan estrategias de solución de problemas para que el paciente acepte la
intervención médica, analizando y reestructurando los posibles miedos a ser
hospitalizado.
• Una vez acuden los servicios de urgencia, se mantiene la regla de no contactar con
el terapeuta hasta que no hayan pasado 24 horas.

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 REDUCIR CONDUCTAS SUICIDAS
• Cuando el paciente informa de una conducta suicida o parasuicida a un terapeuta
auxiliar:
• En este caso, la función del terapeuta auxiliar es mantener el contacto con el
paciente hasta que se pueda contactar con el terapeuta primario.
• Mientras tanto se utilizan estrategias de intervención en crisis y de solución de
problemas para mantenerlo a salvo.

Las pautas que se establecen para el manejo de las conductas suicidas son tácticas
comportamentales, teniendo en cuenta las contingencias asociadas e intentando,
siempre desde la premisa de la validación, reemplazar el valor reforzante de esas
contingencias por otras que pertenezcan a las habilidades que se van entrenando en
la terapia

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 PROTOCOLO LRAMP
• Protocolo estándar para evaluar y manejar el riesgo de suicidio.
• El protocolo incluye la evaluación estructurada de factores de riesgo para el
suicidio e intervenciones breves que se pueden realizar durante la entrevista
clínica para disminuir estos factores de riesgo.
• La LRAMP se puede utilizar en diversas situaciones
a) el comienzo del tratamiento
b) cualquier otro momento durante el tratamiento donde el paciente realice una
conducta suicida
c) conductas para suicidas
d) o reporte ideación suicida con urgencias de acción.

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 PROTOCOLO LRAMP
• Preguntar directamente: ¿Has tenido o tienes ganas de matarte?, ¿Has tenido
o tienes ganas de lastimarte o hacerte daño de alguna forma?

• Es importante aclarar que si el consultante verbaliza que realizo una conducta

autolesiva sin intencionalidad suicida (es decir, que quería dormir,
tranquilizarse, etc.), no se debe inferir intencionalidad suicida y corresponde
realizar un análisis en cadena.

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 PROTOCOLO LRAMP
• La LRAMP podría definirse como una “guía clínica” que contiene 4 áreas.

1: Detallar las razones para poner en marcha el protocolo

2: Evaluación detallada de factores de riesgo y protectores (ambientales,

personales) de larga data y otros más inminentes. Es indispensable explorar:
• la disponibilidad de medios letales;
• estresores de tipo social como la pérdida de empleo;
• la presencia de desesperanza, los trastornos psiquiátricos,
• y la ausencia de habilidades de resolución de problemas.

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 PROTOCOLO LRAMP
3: Se proponen estrategias para el manejo del riesgo suicida que incluyen hablar
abiertamente sobre el suicidio, evitar comentarios invalidantes por parte del
terapeuta y no validar la conducta suicida, pero si las emociones o razones del
consultante. Es aconsejable presentar la conducta suicida como una respuesta
ineficaz.

→ Posteriormente, realizamos un análisis en cadena de la conducta suicida,

focalizándonos en solución de problemas, formulando un plan de crisis y
evaluando posibles obstáculos para ponerlo en práctica.

4: Recoge las disposiciones finales como producto de haber aplicado el protocolo.

Estas disposiciones pueden variar desde concluir que el paciente no está en
riesgo inminente, hasta derivar a servicios de urgencias o consultar con otro
profesional
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 FASE 1 – Terapia individual
– Reducir conductas suicidas
– Reducir conductas que interfieran en la terapia
– Reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente
– Incrementar habilidades comportamentales
• Habilidades de toma de conciencia
• Efectividad interpersonal
• Regulación emocional
• Tolerancia al malestar
• Auto-manejo de situaciones

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 REDUCIR CONDUCTAS QUE INTERFIEREN CON LA TERAPIA

Tipos:

1. Conductas que interfieren con el hecho de recibir terapia (no asistencia, no

colaboración en sesión, no cumplimiento tareas)
2. Conductas que interfieren con otros pacientes (grupo)
3. Conductas que desgastan al terapeuta (llegar tarde, hacer comentarios negativos
sobre su eficacia, demandas excesivas, etc.)

Conductas que interfieren en la terapia: Evidencia de un problema del tratamiento

mismo, no es evidencia de que estas conductas se deben a rasgos indeseables del
paciente.

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 REDUCIR CONDUCTAS QUE INTERFIEREN CON LA TERAPIA

1. Definir la conducta que interfiere

2. Realizar un análisis conductual: hipótesis de los factores relacionados con
la conducta que interfiere, pero no hacer juicios de valor
3. Adoptar un plan de solución de problemas
4. Responder al paciente que se niega a modificar la conducta que
interfiere:
1. Discutir los objetivos de terapia
2. Evitar luchas de poder innecesarias
3. Considerar dejar la terapia durante un tiempo o derivar a
otro profesional

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 FASE 1 – Terapia individual
– Reducir conductas suicidas
– Reducir conductas que interfieran en la terapia
– Reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del
paciente
– Incrementar habilidades comportamentales
• Habilidades de toma de conciencia
• Efectividad interpersonal
• Regulación emocional
• Tolerancia al malestar
• Auto-manejo de situaciones

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 REDUCIR CONDUCTAS QUE INTERFIEREN EN LA CALIDAD DE VIDA

TLP se caracteriza por presentar problemas importantes en la mayoría de las

áreas de funcionamiento.
• Suelen presentar otros problemas del eje I (APA, 2000).
• Debido a su patrón de funcionamiento disfuncional suelen también estar bajo
el influjo de estresores psicosociales importantes como problemas
económicos, laborales o familiares.
Estos problemas actúan deteriorando la calidad de vida de los pacientes, por lo
que se convierten también en objetivo terapéutico.
• Evaluar:
– Gravedad: Ejes I y V del DSM-IV
– Efecto en la posibilidad del paciente de progresar en terapia.

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 REDUCIR CONDUCTAS QUE INTERFIEREN EN LA CALIDAD DE VIDA

• Abuso de sustancias
• Conductas alimentarias desaptativas
• Conductas sexuales de alto riesgo
• Dificultades económicas serias
• Conductas ilegales
• Relaciones interpersonales muy disfuncionales
• Conductas laborales disfuncionales
• Conducta de enfermedad disfuncional
• Conductas relacionadas con la forma de vivir
• Conductas disfuncionales de salud mental
• Otros trastornos en el eje I
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 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA TERAPIA INDIVIDUAL

La DBT incluye diversas estrategias terapéuticas que se utilizan en la terapia

individual:
- Estructura de las sesiones
- Estrategias centrales: solución de problemas (cambio) y validación (aceptación)
- Estrategias de manejo de contingencias
- Estrategias de exposición
- Estrategias cognitivas
- Estrategias de estilo: comunicación recíproca y comunicación irreverente
- Estrategias dialécticas

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 ESTRUCTURA DE LAS SESIONES TERAPIA INDIVIDUAL
La estructura de las sesiones constituye un aspecto fundamental en la DBT. Las
sesiones se estructuran a partir de la información que el paciente recoge en el
diario.

Diario DBT
Jerarquía de objetivos terapéuticos:
1. Reducir conductas atentan contra la vida
2. Reducir conductas que interfieran en la terapia
3. Reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente
Practicar habilidades comportamentales aprendidas en el grupo para tratar
los objetivos terapéuticos.
Tareas para casa (a veces utilizar coaching con teléfono)

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 EJEMPLO DIARIO DBT

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 ESTRUCTURA DE LAS SESIONES TERAPIA INDIVIDUAL
• En el diario se establecen los objetivos específicos para cada paciente de
acuerdo a la jerarquía de prioridades.
• Lo primero que se hace en una sesión es revisar y dar importancia al
progreso conseguido desde la última sesión mediante el uso del diario.
• El tiempo de la sesión se organiza de acuerdo a la jerarquía de metas que
establece la DBT.
• Durante la sesión, el terapeuta debe focalizarse en las emociones del
paciente que interfiera seriamente con la terapia.
• Es necesario que el terapeuta utilice estrategias para dar por terminada la
sesión, y concrete la siguiente cita dando una sensación de continuidad de la
terapia.

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 ESTRATEGIAS CENTRALES: CAMBIO Y ACEPTACIÓN
Solución de problemas →CAMBIO

Las estrategias de “solución de problemas” tiene dos partes:

• Una primera parte donde se evalúa la conducta problema y que llamaremos
“análisis en cadena”
• Una segunda parte donde se buscan conductas alternativas para la próxima
vez que el consultante se encuentre en una situación similar “análisis de
solución”.

15/07/2021
 ESTRATEGIAS CENTRALES: CAMBIO Y ACEPTACIÓN
Solución de problemas →CAMBIO

• El análisis en cadena busca evaluar una CP específica que el terapeuta y el

paciente van a trabajar en terapia en un momento determinado
• El objetivo es evaluar la CP para determinar que factores están relacionados
con su aparición y su mantenimiento.
• El AC se realiza sobre una conducta específica que tuvo lugar en una
situación particular.
• Las CP que monitorizamos en el diario son aquellas conductas sobre las que
realizaremos los AC. Es por eso, que lo primero que haremos será recoger el
diario para determinar sobre qué conducta haremos la intervención.

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 ESTRATEGIAS CENTRALES: CAMBIO Y ACEPTACIÓN
Solución de problemas →CAMBIO

• El primer paso consiste en realizar una “topografía” de la CP para conocer los detalles de la
misma: dónde, cómo, con quién cuándo ocurrió .
• Una vez definida esta conducta el terapeuta realizará algunas preguntas con la intención de
determinar cual fue el estímulo inicial, cuales fueron los “links” o “eslabones” de la cadena
(eventos privados o públicos que ocurrieron entre el estímulo inicial y la CP).
• Para entender cuales pueden ser los factores que mantienen la CP deberemos entender sus
consecuencias a corto y a largo plazo.
• Por último, se identifican los factores de vulnerabilidad, eventos más lejanos
temporalmente al estímulo desencadenante que puedan haber activado la vulnerabilidad
emocional del consultante, haciéndolo/a más propenso/a a realizar la conducta problema (ej
no dormir bien)

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 ANÁLISIS CONDUCTUAL (DE CADENA)

VULNERABILIDAD CONDUCTA
PROBLEMA

EVENTO
DISPARADOR
UNIONES
CONSECUENCIAS

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 ANÁLISIS CONDUCTUAL (DE CADENA)
ALGUNAS CUESTIONES QUE AYUDAN:

1. TOPOGRAFÍA: ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuántos?

2. EVENTO DESENCADENANTE: ¿Cuándo fue la primera vez que pensaste en hacer la CP? ¿Si no
hubiera sucedido X hubieras hecho la CP? Siempre que pasa X haces la CP? ¿Qué fue exactamente
lo que viste/oíste/sucedió?
3. VULNERABILIDAD ¿Cuándo empezó la situación que terminó en CP¿ Que paso antes que pudo
hacerte vulnerable o afectar en el control de impulsos?
4. ANTECEDENTES: ¿Qué paso inmediatamente después del evento desencadenante¿ Que pensaste?
¿Qué hiciste? Que sensaciones tuviste? ¿Qué paso después?
5. CONDUCTA ALTERNATIVA:¿Pensaste en hacer alguna otra cosa? ¿Qué paso después? ¿Qué
interfirió con que lo realices?
6. CONSECUENCIAS CORTO PLAZO: ¿Qué pasó inmediatamente después de realizar la CP? ¿Qué
hizo la CP por ti?¿SI entrara en la situación justo antes dela CP, que vería? Y justo después? ¿Si
entrara en tu cabeza que escucharía antes y después? ¿Qué hacían o no hacían los demás justo antes
después de la CP?
7. CONSECUENCIAS LARGO PLAZO: ¿Esta CP te aleja o te acerca a tus metas?
15/07/2021
 EJEMPLO DE ANÁLISIS DE CADENA

Sentirse muy agobiada Se prepara para el

suicidio

Se mencionó el mes
que la madre murió
DESESPERACIÓN

“Si no me siento bien Sentirse

para el aniversario, alividada
me mataré”

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 ESTRATEGIAS CENTRALES: CAMBIO Y ACEPTACIÓN
Solución de problemas →CAMBIO

• El análisis en cadena se realiza conjuntamente con un análisis de solución.

• Una vez realizado el AC el terapeuta ayuda al paciente a generar y analizar posibles
soluciones y orienta hacia la solución óptima: ¿Que podrías haber hecho diferente?
• Cuando es adecuado el terapeuta proporciona información didáctica que sea relevante,
enseña o modela conductas o habilidades nuevas, instruye y utiliza información para
corregir, moldear y delinear conductas e intenta conseguir un fuerte compromiso por
parte del paciente para llevar a cabo la solución.

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 ESTRATEGIAS CENTRALES: CAMBIO Y ACEPTACIÓN
Validación →ACEPTACIÓN

La técnica central de aceptación es la Validación. Linehan (1993a) describe 6 tipos de Validación:

• Validación 1: manifestar interés por el consultante, adoptar una actitud de escucha ante su
discurso. No solo con nuestras palabras, sino con una actitud corporal que esté en sintonía con este
interés.
• Validación 2: reflejar los sentimientos, pensamientos y las conductas verbales y no verbales del
paciente por medio de observaciones, resúmenes y repeticiones.
• Validación 3: expresar los pensamientos, sentimientos, impulsos que no han sido expresados
explícitamente por el paciente →mindreading (leer la mente). Ej., Parece que estés enfadado…
• Validación 4: el terapeuta explica la conducta del paciente de acuerdo a factores biológicos o de
aprendizaje en el pasado→ utiliza el modelo teórico de la DBT para dar una explicación a los
problemas del paciente.

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 ESTRATEGIAS CENTRALES: CAMBIO Y ACEPTACIÓN

Validación →ACEPTACIÓN

• Validación 5: el terapeuta encuentra y articula la validez de las respuestas del paciente de

acuerdo a acontecimientos presentes. Ej; Mediante el análisis conductual se ha visto que la
función de una conducta autolesiva es escapar de un sufrimiento emocional extremo; es decir, el
paciente no se autolesiona porque quiere llamar la atención o manipular a otros, sino porque esa
conducta produce un alivio en el sufrimiento emocional. De esta forma, el terapeuta valida y enfatiza
las dificultades primarias del paciente, que no es la conducta autolesiva, sino las dificultades para
regular las emociones

• Validación 6: la interacción con el paciente es radicalmente genuina. Se trata de una actitud general
hacia el paciente, más que una validación explícita y verbal. El terapeuta se muestra espontáneo,
trata al paciente con respeto y como a una persona del mismo estatus, comunicando de forma
implícita confianza en las capacidades del paciente para cambiar.
Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021
 ESTRATEGIAS DE MANEJO DE CONTINGENCIAS

La DBT enfatiza el establecimiento de contingencias claras en el tratamiento

del TLP → El modelo teórico de Linehan señala como factor del desarrollo de
este trastorno el patrón de crianza que proporciona contingencias no adecuadas

La DBT establece contingencias adecuadas a las respuestas del paciente en el

proceso terapéutico, lo que contribuye a crear un ambiente de validación.

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 ESTRATEGIAS DE EXPOSICIÓN
Las estrategias de exposición se utilizan habitualmente en la DBT individual.
Se distingue entre exposición informal y formal.
La exposición formal supone utilizar un protocolo de exposición basado en un
protocolo estandarizado (por ejemplo, exposición en vivo ante un estímulo fóbico).
La exposición informal suele utilizarse con más frecuencia que la formal para el
tratamiento de emociones concretas. Se presentan estímulos que puedan
elicitar la respuesta emocional y se bloquean las conductas de escape, de forma
que el paciente se exponga a la emoción. Esto se hace de forma repetida hasta
que la intensidad de las emociones disminuya y el paciente tenga una percepción
de mayor control sobres sus emociones

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 ESTRATEGIAS COGNITIVAS
La DBT incluye entre sus estrategias la terapia cognitiva.
se puede utilizar protocolos formales de restructuración cognitiva, pero lo más
habitual es utilizar distintas tácticas cognitivas de manera informal: clarificas
contingencias observadas en la conducta del paciente, ayudar al paciente a
identificar y describir cogniciones, reta los pensamientos del paciente y ayuda al
paciente en el cambio de pensamientos.

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 ESTRATEGIAS ESTILO: COMUNICACIÓN RECÍPROCA Y
COMUNICACIÓN IRREVERENTE
La DBT incluye dos tipos de comunicación: la comunicación recíproca y la irreverente.

• La comunicación recíproca consiste en que el terapeuta se toma en serio las

preocupaciones del paciente y se muestra vulnerable a la influencia del mismo, es
colaborador y flexible. También realiza autorrevelaciones respecto a la terapia, aspectos
autobiográficos, y modelado mediante la comunicación de experiencias propias. También es
posible utilizar un estilo de comunicación irreverente en algunos casos.

• Una forma de comunicación irreverente es, por ejemplo, comentar las conductas
disfuncionales del paciente de forma explícita, manteniendo una conversación normal sobre
las mismas y confrontar esas conductas disfuncionales de forma directa. Otra forma es
utilizar respuestas inesperadas, irreverentes e incluso cómicas con el fin de llamar la atención
del paciente. El uso de estrategias irreverentes requiere un grado importante de formación y
experiencia clínica y sólo se utilizan en momentos donde es necesario “descolocar” al
paciente para captar su atención y poder trabajar en un problema determinado.
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 ESTRATEGIAS DIALÉCTICA
La perspectiva dialéctica asume que los pacientes límite presentan patrones de
funcionamiento dicotómicos, que constituyen opuestos que no son capaces de
integrar.
La DBT tiene entre sus objetivos la resolución o integración de dichos patrones.
Un modo de conseguirlo es equilibrar el uso de estrategias de aceptación y
estrategias de cambio en el curso de la terapia, fomentando el uso de
soluciones que promuevan el término medio.
Una forma de hacerlo es magnificar la tensión entre los polos dialécticos, lo
que facilita el movimiento y el cambio. Se trata de subrayar la contradicción
entre dos polos utilizando estrategias como por ejemplo hacer de abogado del
diablo. El terapeuta trabaja para conseguir síntesis y modela el pensamiento y
comportamiento dialéctico.

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

 CONSULTAS TELEFÓNICAS

• Los terapeutas individuales están disponibles por teléfono

• Los entrenadores en habilidades pueden cubrir al terapeuta si este no
está en la ciudad
• Los terapeutas individuales de DBT deberán contar con teléfonos móviles u
otros dispositivos similares todo el tiempo
• Las llamadas se contestan considerando los límites personales del
terapeuta
• Considerar sistemas atención crisis.

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 OBJETIVO CONSULTAS TELEFÓNICAS

• Para el Terapeuta Individual

– AUMENTAR la generalización de habilidades conductuales DBT
– DISMINUIR las conductas que llevan a crisis suicidas
– DISMINUIR la sensación de conflicto, alienación, distancia con el
terapeuta

• Para el Entrenador en Habilidades

– AUMENTAR el contacto inmediato con el terapeuta
– AUMENTAR la asistencia a las sesiones de habilidades
– DISMINUIR conductas que atentan contra la terapia

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 CASO CLINICO
Edad: 38 Mujer Separada Baja laboral

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:
Eje I: 307.51 Bulimia Nerviosa tipo purgativo
Eje II: 301.83 Trastorno Limite de la personalidad Eje III: Sin
diagnóstico
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Eje V: EAAG 31

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:

Trastorno de la conducta alimentaria: Restricción Alimentaria
Atracones: 3-5 al día seguidos de vómitos autoinducidos
Gran insatisfacción corporal, gran deseo de bajar el peso, no tolerancia al cuerpo

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 CASO CLINICO
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:
TLP: Presenta gran inestabilidad emocional: irritabilidad, tristeza, ira
Ideación suicida recurrente, conductas autolesivas poco frecuentes
(arañarse), solo un intento suicida.
Sensación de vacío, confusión respecto a la identidad sexual Dificultad para
tomar decisiones vitales
Impulsividad grave:
Conductas sexuales; masturbación impulsiva (2-3 veces por semana
varias horas); relaciones sexuales sin protección.
Consumo de alcohol y cannabis sobretodo fines de semana. Actividad diaria
totalmente reducida
Disociación.

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 CASO CLINICO

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:

PROBLEMAS INTERPERSONALES.
Establecimiento de relaciones de pareja basadas en la dependencia y la
sumisión. Dificultades en dar por terminadas relaciones de pareja
Separación traumática de su marido Dudas respecto a relación actual
No relaciones de amistad significativas
Familia: Invalidante, caracterizada por la restricción de la expresión
emocional.

CONCIENCIA DEL PROBLEMA:

Conciencia del problema alimentario Poca conciencia del TLP
Poca adherencia al tratamiento farmacológico
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 CASO CLINICO
HISTORIA DEL PROBLEMA.
Infancia y adolescencia: Problemas con el grupo primario de apoyo. Entorno invalidante. Intensidad
emocional desde la infancia no comprendida ni atendida por los padres (mucha restricción en la
expresión emocional).
En la adolescencia comienza a realizar conductas sexuales de alto riesgo, en las que sufre abusos.
Consumo de sustancias. Comienza también el problema alimentario.
Edad adulta: Mismo patrón de conducta mientras realiza estudios universitarios. Se hace cargo de uno
de los negocios familiares. Varias relaciones de pareja, caracterizadas por la dependencia, sumisión y
maltrato psicológico. Poco apoyo social y familiar. Se casa pero la relación es inestable desde
el principio con utilización mutua e infidelidades frecuentes.
El último episodio significativo en su vida es la separación traumática de su marido que la sume en un
estado emocional muy inestable. Las conductas impulsivas aumentan significativamente
TTOS. PSICOLÓGICOS Y FARMACOLOGICOS: Desde hace 20 años.
Psicológicos: Destinados al problema alimentario y al estado de ánimo deprimido. Farmacológicos:
problema alimentario, impulsividad e inestabilidad emocional grave: Zeldox, Fluoxetina, Diazepan,
Topamax.

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 CASO CLINICO
SITUACIÓN CLÍNICA

Debido a la gravedad de las conductas impulsivas se determina un ingreso en la Unidad

de Atención Continuada de lunes a jueves.
Control de lunes a jueves pero no generaliza a periodos fuera del centro en los
que siguen manifestándose las conductas impulsivas.
Las características y el estado clínico de la paciente la hacen una buena
candidata para recibir DBT.

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 CASO CLINICO
PRETRATAMIENTO
IDENTIDAD COGNITIVO
Vacío, ineficacia, Soy un bicho raro
indefensión aprendida,
INESTABILIDAD Soy incapaz, todos me
Confusión identidad EMOCIONAL utilizan
sexual
Tristeza Pensamientos
Distorsión imagen Rabia/odio
negativos respecto al
corporal cuerpo/peso/comida
Ansiedad
Disociación
Culpa
Alegría
COMPORTAMENTAL
INTERPERSONAL
Impulsividad extrema:
Relaciones de pareja inestables
Atracones + vómitos
No círculo de amigos Separación
traumática marido Abuso de alcohol y cannabis
Discusiones con los padres Sexo impulsivo
Miedo al rechazo social Conductas autolesivas: “arañarse”

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 CASO CLINICO

Tratamiento Fase I
• Terapia individual:
– Diario.
– Análisis conductual de situación asociada a jerarquía de objetivos.
– Solución de problemas: entrenamiento/aplicación de técnicas cognitivo-
comportamentales y técnicas aprendidas en terapia grupal.
– Tarea dirigida a practicar técnicas.

• Terapia grupal:
Entrenamiento en HH DBT

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 CASO CLINICO

Metas principales del tratamiento

Fase 1:

-Reducir conductas suicidas y parasuicidas

No existe ideación suicida recurrente, ni intentos de suicidio, sólo deseo de
morir
Conductas autolesivas: Arañarse, arrancarse el pelo.
Conductas alimentarias: Atentar contra el cuerpo (atracón + vómito)

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 CASO CLINICO
Metas principales del tratamiento

Fase 1:
Reducir conductas que interfieran en la terapia
– Acudir a terapia puntual
– Realización del diario DBT
– Adherencia al tratamiento farmacológico
– No acudir sobre medicada o drogada

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 CASO CLINICO

Metas principales del tratamiento

Fase 1:
Reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente.
•Conductas sexuales de alto riesgo
•Área social: Aislamiento social, inactividad; problemas con ex-marido, pareja actual.
•Funcionamiento independiente y autónomo: Salir del Centro de atención continuada.
•Abuso de sustancias

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 Salgo el sábado y me
hablan de mi ex “Yo tuve la culpa de
nuestro fracaso”.
“Es la pna que más
Tristeza, culpa quiero en el mundo”
Relacionar
situaciones
Bebo y fumo hasta específicas con
descontrolarme Me patrón general de
acuesto con alguien ESCAPARSE funcionamiento
que no conozco

Malestar físico
Euforia Angustia, tristeza,
Alivio del malestar soledad, culpa, vacío

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 RELACIONAR CONDUCTAS CON ACONTECIMIENTOS
QUE OCURREN EN EL PRESENTE

Realizar hipótesis para determinar qué mantiene las conductas problema: Alivio del malestar.
(Validación)
Consecuencias no beneficiosas: Poner en una balanza Solución de problemas: ¿Qué podemos
hacer? Alternativas Aplicar técnicas para detener la conducta problema: Tácticas de tolerancia
al malestar/control de estímulos/ exposición más prevención de respuesta

Aplicar técnicas para tratar la emoción: Aburrimiento, vacío: Llenar el tiempo con actividades
significativas: búsqueda de empleo adecuado a su estado clínico.
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 ADQUIRIR HABILIDADES: TERAPIA DE GRUPO

TERAPIA GRUPAL: 24 SESIONES

SESIÓN DE INTRODUCCIÓN AL ENTRENAMIENTO.
MINDFULNESS (SES. 2-5)
REGULACIÓN EMOCIONAL (SES 6-16)
TOLERANCIA AL MALESTAR (17-20)
EFICACIA INTERPERSONAL (21-24)

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 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO
Información Clínica Relevante PR POS
EJEV E T
30 50
Nº Ingresos Hospitalarios
Urgencias/año 1 0
Nº Intentos de 0 0

Suicidio/año Nº Ctas. 3 0
4 1
Parasuicidas/mes
Frecuencia Abuso Tóxicos/Mes
Conductas Desadaptativas de 2 2
Regulación del Afecto 1 1
Vómitos/Semana 1 0
Atracones/Sema 4
0
na 2
Sexo Impulsivo/Semana 6
7
Mala Utilización de
Medicación/Semana 8

Terapia Dialéctica Conductual Gravedad Percibida por el Clínico 15/07/2021

 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO

Funcionamiento general:
Ya no está en Centro de Atención continuada, sino en Hospital
de Día de lunes a jueves sólo por las mañanas.
Trabaja por las tardes Vive sola

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO

Área comportamental:
Reducción significativa de las conductas impulsivas:
Atracones: 1/semana Vómitos:
2/semana Sexo impulsivo: 0
Arañarse: 0
Abuso alcohol/cannabis: 1 vez/mes

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO

Área interpersonal:
Se ha divorciado
Ha roto con su última pareja definitivamente.
Relación sentimental con un chico.
Mejora en las relaciones familiares

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO

Área cognitiva:
Disminución de la sintomatología disociativa.
Se mantiene activa la insatisfacción corporal aunque ha disminuido.
Mayor sentimientos de autoeficacia

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO

Área emocional:
Disminución de la inestabilidad y la intensidad emocional,
aunque persiste el malestar emocional

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

 RESULTADOS TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO

Área identidad:
Más claridad en metas vitales y disminución de la sensación de
vacío. Aunque persiste la visión de su vida con poco significado.

Terapia Dialéctica Conductual 15/07/2021

Mar Molés Amposta