9 3 Rellenar Formulario 4 :

Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Rendimientos del trabajo y de actividades económicas, premios y
MINISTERIO
DE ECONOMIA
Teléfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta
Autoliquidación
111
Y HACIENDA

Devengo
Modelo vigente para periodos de liquidación posteriores a 1 de enero de

(2)
2011 hasta 2013 incluido. Ejercicio ... Período .....
Declarante (1)

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

111260151479 6

öóE1;;J1c_ëWõ
Espacio reservado para la numeración por código de barras

Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuación.

NIF Apellidos y nombre o razón social

I. Rendimientos del trabajo

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 02 03
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06

II. Rendimientos de actividades económicas

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 07 08 09
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 10 11 12

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Liquidación (3)

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24

V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27

Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28
A deducir (exclusivamente en caso de autoliquidación complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores autoliquidaciones por el mismo concepto, ejercicio y período ................... 29

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Autoliquidación negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)

(casilla 30 )

Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta autoliquidación es complementaria de otra autoliquidación anterior
correspondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

con una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

Autoliquidación complementaria

En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la autoliquidación anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para el declarante
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Autoliquidación
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Devengo
(2)
Ejercicio ... Período .....
Declarante (1)

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

111260151479 6
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öóE1;;J1c_ëWõ
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuación.
NIF Apellidos y nombre o razón social

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Autoliquidación negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)

(casilla 30 )
Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta autoliquidación es complementaria de otra autoliquidación anterior
correspondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

Entidad Sucursal DC Número de cuenta con una "X" esta casilla.

Autoliquidación complementaria

En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la autoliquidación anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para la Entidad colaboradora – AEAT

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Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuación.

NIF Apellidos y nombre o razón social

I. Rendimientos del trabajo

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 02 03
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06

II. Rendimientos de actividades económicas

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 07 08 09
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 10 11 12

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Liquidación (3)

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24

V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27

Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28
A deducir (exclusivamente en caso de autoliquidación complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores autoliquidaciones por el mismo concepto, ejercicio y período ................... 29

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Autoliquidación negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)

Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta autoliquidación es complementaria de otra autoliquidación anterior
correspondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

con una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

Autoliquidación complementaria

En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la autoliquidación anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para la Administración
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